CC BY
40CONSILIUM
MEDICUM
ISSN 2075-1753 (PRINT) ISSN 2542-2170 (ONLINE)
VOL. 24, NO. 5, 2022
consilium.orscience.ru
Peer-reviewed scientific and practical periodical publication for health care professionals. The Journal was founded in 1999.
The Journal publishes national and foreign recommendations, original works, reviews, as well as lectures, materials of conferences, congresses, forums, clinical cases on the most pressing scientific and practical problems of modern medicine.
The Journal has been included in the list of Russian Peer-Reviewed Scientific Journals, which publish major scientific results of dissertations for PhD degree. The Journal has been included in the Abstract Journal and VINITI databases, Ulrich's International Periodicals Directory, Scientific Electronic Library (elibrary.ru), EBSCO, CyberLeninka Electronic Library.
The Journal is indexed in Russian Science Citation Index (RSCI), Directory of Open Access Journals (DOAJ), Dimensions.
Editor-in-Chief: Victor V. Fomin,
M.D., Ph.D., Professor, Corresponding Member of the Russian Academy of Sciences, Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russia
Editor-in-Chief of the issue: Igor V. Maev,
M.D., Ph.D., Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
Deputy Editor-in-Chief of the issue: Dmitrii N. Andreev,
M.D., Ph.D., Associate Professor, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
Editorial Board, Consilium Medicum, 2022, Volume 24, No. 5
Oleg N. Minushkin,
M.D., Ph.D., Professor, Central State Medical Academy of the President of the Russian Federation, Moscow, Russia
Asfold I. Parfenov,
M.D., Ph.D., Professor, Loginov Moscow Clinical Scientific Practical Center, Moscow, Russia
Sergei I. Pimanov,
M.D., Ph.D., Professor, Vitebsk State Medical University, Vitebsk, Republic of Belarus
Magomed D. Dibirov,
M.D., Ph.D., Professor, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia
Aleksandr I. Kirienko,
M.D., Ph.D., Professor, Academician of the Russian Academy of Sciences, Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow, Russia
The Journal is registered in Federal Service for Supervision
of Communications, Information Technology and Mass Media.
Registration number: ni/l №®C77-63969.
Publication frequency: 12 times per year.
FOUNDER: MEDITSINSKIE IZDANIYA
The Journal content is free. Subscribe form is on the website.
Circulation: 27 500 copies.
Catalogue "Pressa Rossii" 29571.
Authors should acquaint themselves with the author guidelines and the publishing agreement before submitting an article: consilium.orscience.ru
The articles present authors' point of view that may not coincide with the Editorial official standpoint. The Editorial Office assumes no responsibility for promotional material content. According to Roskomnadzor recommendations publication and distribution of this practical edition are allowed without content rating system sign.
Reproduction of published materials in whole or in part is prohibited without the prior written consent of the copyright owner.
All rights reserved. 2022.
PUBLISHER: CONSILIUM MEDICUM
Address: P.O. box 106, Moscow, Russia Website: omnidoctor.ru
Sales Department E-mail: sales@omnidoctor.ru Phone: +7 (495) 098-03-59
Subscribtion:
subscribe@omnidoctor.ru
EDITORIAL OFFICE
Address: 13k1 Alabiana st., Moscow, Russia Phone: +7 (495) 098-03-59 E-mail: editor@omnidoctor.ru
Editor-in-Chief of the Publishing House:
Boris Filimonov
Science Editor: Yulia Astrakhantseva
Literary Editor-Proofreader:
Polina Pravdikova
Design and Layout:
Sergey Sirotin
Printing House:
Radugaprint 28A Varshavskoe hw, Moscow, Russia
CONSILIUM
MEDICUM
OmniDoctcir.ru
РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ ЖУРНАЛА
АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ Аполихина И.А., профессор, д.м.н. (Москва) Кузнецова И.В., профессор, д.м.н. (Москва) Макацария А.Д., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Подзолкова Н.М., профессор, д.м.н. (Москва) Прилепская В.Н., профессор, д.м.н. (Москва) Серов В.Н., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
АЛЛЕРГОЛОГИЯ И ИММУНОЛОГИЯ Ильина Н.И., профессор, д.м.н. (Москва) Феденко Е.С., профессор, д.м.н. (Москва) Хаитов Р.М., | академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГИЯ
Карпищенко С.А., профессор, д.м.н. (Санкт-Петербург)
Косяков С.Я., профессор, д.м.н. (Москва) Крюков А.И., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Лопатин А.С., профессор, д.м.н. (Москва) Морозова С.В., профессор, д.м.н. (Москва) Овчинников А.Ю., профессор, д.м.н. (Москва) Рязанцев С.В., профессор, д.м.н. (Санкт-Петербург) Свистушкин В.М., профессор, д.м.н. (Москва)
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ Бабанов С.А., профессор, д.м.н. (Самара) Верткин А.Л., профессор, д.м.н. (Москва) Дворецкий Л.И., профессор, д.м.н. (Москва) Драпкина О.М., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Козловская Н.Л., профессор, д.м.н. (Москва) Леонова М.В., профессор, д.м.н. (Москва) Морозова Т.Е., профессор, д.м.н. (Москва) Сыркин А.Л., профессор, д.м.н. (Москва) Сычёв Д.А., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Трухан Д.И., профессор, д.м.н. (Омск) Ушкалова Е.А., профессор, д.м.н. (Москва) Ших Е.В., профессор, д.м.н. (Москва)
ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЯ И ДИЕТОЛОГИЯ Андреев Д.Н., к.м.н. (Москва) Бордин Д.С., профессор, д.м.н. (Москва) Ивашкин В.Т., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Ливзан М.А., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Омск)
Маев И.В., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Минушкин О.Н., профессор, д.м.н. (Москва) Надинская М.Ю., доцент, к.м.н. (Москва) Парфенов А.И., профессор, д.м.н. (Москва) Пиманов С.И., профессор, д.м.н. (Витебск, Республика Беларусь) Погожева А.В. профессор, д.м.н. (Москва) Подымова С.Д., профессор, д.м.н. (Москва) Щербаков П.Л., профессор, д.м.н. (Москва)
ГЕРОНТОЛОГИЯ И ГЕРИАТРИЯ
Конев Ю.В., профессор, д.м.н. (Москва) Лазебник Л.Б., профессор, д.м.н. (Москва) Ткачева О.Н., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГИЯ
Адаскевич В.П., профессор, д.м.н. (Витебск, Республика Беларусь) Гаджигороева А.Г., д.м.н. (Москва) Жучков М.В., к.м.н. (Рязань) Корсунская И.М., профессор, д.м.н. (Москва) Олисова О.Ю., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Тамразова О.Б., профессор, д.м.н. (Москва) Халдин А.А., профессор, д.м.н. (Москва)
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ Блохин Б.М., профессор, д.м.н. (Москва) Бутров А.В., профессор, д.м.н. (Москва) Молчанов И.В., профессор, д.м.н. (Москва) Руднов В.А., профессор, д.м.н. (Екатеринбург) Цыпин Л.Е., профессор, д.м.н. (Москва) Шифман Е.М., профессор, д.м.н. (Москва)
ИНФЕКЦИИ И АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИЯ
Белобородов В.Б., профессор, д.м.н. (Москва) Сидоренко С.В., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Санкт-Петербург)
Яковлев С.В., профессор, д.м.н. (Москва) КАРДИОЛОГИЯ
Аронов Д.М., профессор, д.м.н. (Москва) Барбараш О.Л., академик РАН, профессор, д.м.н. (Кемерово)
Беленков Ю.Н., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Бойцов С.А., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Бунин Ю.А., профессор, д.м.н. (Москва) Мартынов А.И., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Никифоров В.С., профессор, д.м.н. (Санкт-Петербург)
Остроумова О.Д., профессор, д.м.н. (Москва) Терещенко С.Н., профессор, д.м.н. (Москва) Чазова И.Е., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Шляхто Е.В., академик РАН, профессор, д.м.н. (Санкт-Петербург)
ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА
Коков Л.С., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Синицын В.Е., профессор, д.м.н. (Москва)
Трофимова Т.Н., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н.
(Санкт-Петербург)
Тюрин И.Е., профессор, д.м.н. (Москва) НЕВРОЛОГИЯ
Бойко А.Н., профессор, д.м.н. (Москва) Воробьева О.В., профессор, д.м.н. (Москва) Гринь А.А., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Гусев Е.И., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Дамулин И.В., профессор, д.м.н. (Москва) Демина Т.Л., профессор, д.м.н. (Москва) Камчатнов П.Р., профессор, д.м.н. (Москва) Крылов В.В., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Левин О.С., профессор, д.м.н. (Москва) Лихтерман Л.Б., профессор, д.м.н. (Москва) Скворцова В.И., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Федин А.И., профессор, д.м.н. (Москва)
Яхно Н.Н., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
НЕФРОЛОГИЯ
Котенко О.Н., к.м.н. (Москва) Лысенко Л.В., профессор, д.м.н. (Москва) Моисеев С.В., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Чеботарева Н.В., профессор, д.м.н. (Москва)
ОНКОЛОГИЯ, ЛУЧЕВАЯ ТЕРАПИЯ
Артамонова Е.В., профессор, д.м.н. (Москва) Каприн А.Д., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Колядина И.В., профессор, д.м.н. (Москва)
Огнерубов Н.А., профессор, д.м.н. (Тамбов) Поддубная И.В., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Семиглазова Т.Ю., профессор, д.м.н. (Санкт-Петербург)
ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
Авдеев С.Н., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Белевский А.С., профессор, д.м.н. (Москва) Визель А.А., профессор, д.м.н. (Казань) Зайцев А.А., профессор, д.м.н. (Москва) Илькович М.М., профессор, д.м.н. (Санкт-Петербург) Княжеская Н.П., доцент, к.м.н. (Москва) Курбачева О.М., профессор, д.м.н. (Москва) Овчаренко С.И., профессор, д.м.н. (Москва) Синопальников А.И., профессор, д.м.н. (Москва) Степанян И.Э., профессор, д.м.н. (Москва) Чучалин А.Г., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
РЕВМАТОЛОГИЯ
Алексеева Л.И., профессор, д.м.н. (Москва) Насонов Е.Л., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Шостак Н.А., профессор, д.м.н. (Москва)
РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНАЯ ХИРУРГИЯ Ерошкин И.А., профессор, д.м.н. (Москва) Коков Л.С., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Семитко С.П., профессор, д.м.н. (Москва)
УРОЛОГИЯ И АНДРОЛОГИЯ
Аляев Ю.Г., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Забиров К.И., профессор, д.м.н. (Москва) Коган М.И., профессор, д.м.н. (Ростов-на-Дону) Кривобородов Г.Г., профессор, д.м.н. (Москва) Лоран О.Б., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Пушкарь Д.Ю., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
ФТИЗИАТРИЯ
Борисов С.Е., профессор, д.м.н. (Москва) Мишин В.Ю., профессор, д.м.н. (Москва) Шмелев Е.И., профессор, д.м.н. (Москва)
ХИРУРГИЯ
Богачев В.Ю., профессор, д.м.н. (Москва) Дибиров М.Д., профессор, д.м.н. (Москва) Золотухин И.А., профессор, д.м.н. (Москва) Кириенко А.И., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Кошкин В.М., профессор, д.м.н. (Москва) Покровский А.В., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Стойко Ю.М., профессор, д.м.н. (Москва)
ЭНДОКРИНОЛОГИЯ
Аметов А.С., профессор, д.м.н. (Москва) Дедов И.И., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Демидова И.Ю., профессор, д.м.н. (Москва) Демидова Т.Ю., профессор, д.м.н. (Москва) Мельниченко Г.А., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Петунина Н.А., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Трошина Е.А., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
Фадеев В.В., чл.-кор. РАН, профессор, д.м.н. (Москва) Шестакова М.В., академик РАН, профессор, д.м.н. (Москва)
EDITORIAL COUNCIL
GBSTETRICS AND GYNECOLOGY
Inna A. Apolikhina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Irina V. Kuznetsova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Alexandr D. Makatsariya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Natalia M. Podzolkova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Vera N. Prilepskaya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir N. Serov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
ALLERGOLOGY AND IMMUNOLOGY
Natalia I. Ilina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Elena S. Fedenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Rahim M. Khaitov, | prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
OTORHINOLARYNGOLOGY
Sergey A. Karpishchenko, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
Sergei Ya. Kosyakov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei I. Kriukov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei S. Lopatin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Svetlana V. Morozova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei Yu. Ovchinnikov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Sergey V. Ryazancev, prof., MD, PhD
(Saint Petersburg, Russia)
Valery M. Svistushkin, prof., MD, PhD (Moscow,
Russia)
INTERNAL MEDICINE
Sergei A. Babanov, prof., MD, PhD (Samara, Russia) Arkadii L. Vertkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Leonid I. Dvoretsky, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Oksana M. Drapkina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Natalia L. Kozlovskaya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Marina V. Leonova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Tatiana E. Morozova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Abram L. Syrkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Dmitrii A. Sychev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Dmitry I. Trukhan, prof., MD, PhD (Omsk, Russia) Elena A. Ushkalova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Evgenia V. Shikh, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
GASTROENTEROLOGY
Alla V. Pogozheva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Dmitrii N. Andreev, PhD (Moscow, Russia) Dmitrii S. Bordin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir T. Ivashkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Maria A. Livzan, prof., MD, PhD (Omsk, Russia) Igor V. Maev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Oleg N. Minushkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Maria Yu. Nadinskaia, PhD (Moscow, Russia) Asfold I. Parfenov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Sergei I. Pimanov, prof., MD, PhD (Vitebsk, Republic of Belarus) Svetlana D. Podymova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Petr L. Shcherbakov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
GERONTOLOGY AND GERIATRICS
Yurii V. Konev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Leonid B. Lazebnik, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Olga N. Tkacheva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
DERMATOVENEROLOGY
Vladimir P. Adaskevich, prof., MD, PhD
(Vitebsk, Republic of Belarus)
Aida G. Gadzhigoroeva, MD, PhD (Moscow, Russia)
Mikhail V. Zhuchkov, PhD (Ryazan, Russia)
Irina M. Korsunskaya, prof., MD, PhD (Moscow,
Russia)
Olga Iu. Olisova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Olga B. Tamrazova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Aleksei A. Khaldin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
INTENSIVE THERAPY
Boris M. Blokhin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei V. Butrov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Igor V. Molchanov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir A. Rudnov, prof., MD, PhD (Ekaterinburg, Russia)
Leonid E. Tsypin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Efim M. Shifman, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
INFECTION AND ANTIMICROBIAL THERAPY
Vladimir B. Beloborodov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Sergei V. Sidorenko, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
Sergei V. Iakovlev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) CARDIOLOGY
David M. Aronov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Olga L. Barbarash, prof., MD, PhD (Kemerovo, Russia) Yurii N. Belenkov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Sergey A. Boytsov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Yurii A. Bunin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Anatolii I. Martynov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Victor S. Nikiforov, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
Olga D. Ostroumova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Sergey N. Tereshchenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Irina E. Chazova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Evgenii V. Shliakhto, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
DIAGNOSTIC RADIOLOGY
Leonid S. Kokov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Valentin E. Sinitsyn, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Tatiana N. Trofimova, prof., MD, PhD
(Saint Petersburg, Russia)
Igor E. Tyurin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
NEUROLOGY
Aleksei N. Boiko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Olga V. Vorobeva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei A. Grin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Evgenii I. Gusev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Igor V. Damulin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Tatiana L. Demina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Pavel R. Kamchatnov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir V. Krylov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Oleg S. Levin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Leonid B. Likhterman, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Veronika I. Skvortsova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Anatolii I. Fedin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Nikolai N. Iakhno, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
NEPHROLOGY
Oleg N. Kotenko, PhD (Moscow, Russia)
Lidia V. Lysenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Sergey V. Moiseev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Natalia V. Chebotareva, prof., MD, PhD (Moscow,
Russia)
ONCOLOGY
Elena V. Artamonova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrey D. Kaprin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Irina V. Kolyadina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Nikolai A. Ognerubov, prof., MD, PhD (Tambov, Russia)
Irina V. Poddubnaya, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Tatiana Iu. Semiglazova, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
PULMONOLOGY
Sergei N. Avdeev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Andrei S. Belevskii, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Aleksandr A. Vizel, prof., MD, PhD (Kazan, Russia) Andrei A. Zaitsev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Mikhail M. Ilkovich, prof., MD, PhD (Saint Petersburg, Russia)
Nadezhda P. Kniazheskaia, PhD (Moscow, Russia) Oksana M. Kurbacheva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Svetlana I. Ovcharenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Aleksandr I. Sinopalnikov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Igor E. Stepanyan, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Aleksandr G. Chuchalin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
RHEUMATOLOGY
Ludmila I. Alekseeva, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Evgenii L. Nasonov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Nadezhda A. Shostak, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
ENDOVASCULAR SURGERY
Ivan A. Eroshkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Leonid S. Kokov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Sergey P. Semitko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
UROLOGY AND ANDROLOGY
Yurii G. Aliaev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Konstantin I. Zabirov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Mihail I. Kogan, prof., MD, PhD (Rostov-on-Don, Russia)
Grigori G. Krivoborodov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Oleg B. Loran, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Dmitrii Yu. Pushkar, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
PHTHISIOLOGY
Sergei E. Borisov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Vladimir Yu. Mishin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Evgenii I. Shmelev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
SURGERY
Vadim Yu. Bogachev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Magomed D. Dibirov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Igor A. Zolotukhin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Aleksandr I. Kirienko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Valery M. Koshkin, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Anatolii V. Pokrovskiy, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Yurii M. Stoyko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) ENDOCRINOLOGY
Aleksandr S. Ametov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Ivan I. Dedov, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Irina Yu. Demidova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Tatiana Yu. Demidova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Galina A. Melnichenko, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Nina A. Petunina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Ekaterina A. Troshina, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Valentin V. Fadeev, prof., MD, PhD (Moscow, Russia) Marina V. Shestakova, prof., MD, PhD (Moscow, Russia)
Содержание
ОБЗОР
Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: классификация, механизмы развития и критерии диагностики
И.В. Маев, Е.В. Баркалова, М.А. Овсепян, Д.Н. Андреев 277
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Трудности дифференциальной диагностики туберкулеза кишечника и болезни Крона. Клиническое наблюдение
О.В. Князев, А.В. Каграманова, Н.А. Фадеева, И.Г. Пелипас, А.А. Лищинская, М.Ю. Звяглова, А.И. Парфенов 287
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Соматические мутации при колоректальном раке: опыт региона
Н.А. Огнерубов, Е.Н. Ежова 291
ОБЗОР
Синдром раздраженного кишечника: актуальные аспекты этиологии, патогенеза, клиники и лечения
Д.И. Трухан, В.В. Голошубина 297
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Клинические особенности и пищевые предпочтения у лиц с синдромом раздраженного кишечника на фоне избыточной массы тела и ожирения
М.М. Федорин, М.А. Ливзан, О.В. Гаус 306
ОБЗОР
Профилактика и лечение отдельных желудочно-кишечных осложнений после бариатрической хирургии
Т.А. Ильчишина, Ю.А. Кучерявый, Т.Н. Свиридова 312
ОБЗОР
Адипсин - подводя масштабные итоги
В.В. Салухов, Я.Р. Лопатин, А.А. Минаков <:> 317
ОБЗОР
Метаболически ассоциированная жировая болезнь печени - заболевание XXI века
И.В. Маев, Д.Н. Андреев, Ю.А. Кучерявый 325
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Эффективность включения ребамипида в схемы эрадикационной терапии инфекции Helicobacter pylori в России: метаанализ контролируемых исследований
Д.Н. Андреев, И.В. Маев, Д.С. Бордин, С.В. Лямина, Д.Т. Дичева, А.К. Фоменко, А.С. Багдасарян 333
ОРИГИНАЛЬНАЯ СТАТЬЯ
Индекс висцеральной чувствительности у больных, сформировавших синдром раздраженного кишечника после перенесенной инфекции COVID-19
Я.Ю. Феклина, М.Г. Мнацаканян, А.П. Погромов, О.В. Тащян ■■■ 339
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ
Желтуха как атипичное проявление новой коронавирусной инфекции. Клинический случай
И.М. Пичугина, И.М. Огольцова ■■■ 343
ОБЗОР
Изменения органов и тканей полости рта при новой коронавирусной инфекции (COVID-19)
Д.И. Трухан, А.Ф. Сулимов, Л.Ю. Трухан 349
ОБЗОР
Актуальные вопросы профилактики рака желудка
Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова, А.А. Краснов, С.В. Петленко, В.А. Апрятина 358
■■■ Электронная статья. Полную версию номера читайте на сайте consilium.orscience.ru
Contents
REVIEW
Phenotypes of gastroesophageal reflux disease: classification, pathogenesis and diagnostic criteria: A review
Igor V. Maev, Elena V. Barkalova, Mariia A. Ovsepian, Dmitry N. Andreev 277
CASE REPORT
Difficulties in differential diagnosis tuberculosis and Crohn's disease. Case report
Oleg V. Knyazev, Anna V. Kagramanova, Nina A. Fadeeva, Irina G. Pelipas, Albina A. Lishchinskaya, Maria Iu. Zvyaglova,
Asfold I. Parfenov 287
ORIGINAL ARTICLE
Somatic mutations in colorectal cancer: regional experience
Nikolai A. Ognerubov, Elena N. Ezhova 291
REVIEW
Irritable bowel syndrome: current aspects of etiology, pathogenesis, clinic and treatment: A review
Dmitry I. Trukhan, Viktoriia V. Goloshubina 297
ORIGINAL ARTICLE
Clinical features and food preferences in persons with irritable bowel syndrome against
the background of overweight and obesity
Maksim М. Fedorin, Maria A. Livzan, Olga V. Gaus 306
REVIEW
Prevention and treatment of some gastrointestinal complications after bariatric surgery: A review
Tatiana A. Ilchishina, Yury A. Kucheryavyy, Tatiana N. Sviridova 312
REVIEW
Adipsin - summing up large-scale results
Vladimir V. Salukhov, Yaroslav R. Lopatin, Alexey A. Minakov (0 317
REVIEW
Metabolically associated fatty liver disease - a disease of the 21st century
Igor V. Maev, Dmitry N. Andreev, Yury A. Kucheryavyy 325
ORIGINAL ARTICLE
Effectiveness of Rebamipide as a part of the Helicobacter pylori eradication therapy in Russia:
a meta-analysis of controlled trials
Dmitry N. Andreev, Igor V. Maev, Dmitry S. Bordin, Svetlana V. Lyamina, Diana T. Dicheva, Aleksei K. Fomenko,
Armine S. Bagdasarian 333
ORIGINAL ARTICLE
Visceral sensitivity index of patients with irritable bowel syndrome after COVID-19 infection
Iana Yu. Feklina, Marina G. Mnatsakanyan, Alexander P. Pogromov, Olga V. Tashchyan 339
CASE REPORT
Jaundice as an atypical manifestation of the new coronavirus infection. Case report
Irina M. Pichugina, Irina M. Ogoltsova v; 343
REVIEW
Changes in the organs and tissues of the oral cavity in the new coronavirus infection (COVID-19): A review
Dmitry I. Trukhan, Anatoly F. Sulimov, Larissa Yu. Trukhan 349
REVIEW
Topical issues of prevention of stomach cancer
Yury P. Uspenskiy, Natalia V. Baryshnikova, Alexey A. Krasnov, Sergey V. Petlenko, Vera A. Apryatina 358
■■ Published online. Read the full version of the journal on the website consilium.orscience.ru
ИЩЩЭ ОБЗОР
Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: классификация, механизмы развития и критерии диагностики
И.В. Маев, Е.В. Баркалова, М.А. Овсепян, Д.Н. Андреев*
ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России, Москва, Россия
Аннотация
Обзор литературы посвящен современным представлениям о механизмах возникновения висцеральной гиперчувствительности в пищеводе. Подробно освещены механизмы периферической и центральной сенсибилизации и их связь с возникновением симптома изжоги. Представлены критерии и алгоритмы диагностики неэрозивной рефлюксной болезни, функциональной изжоги и гиперчувствительного пищевода на основании данных рН-импедансометрии и манометрии пищевода высокого разрешения.
Ключевые слова: изжога, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная рефлюксная болезнь, функциональная изжога, гиперчувствительный пищевод, висцеральная гиперчувствительность, рН-импедансометрия, манометрия пищевода высокого разрешения Для цитирования: Маев И.В., Баркалова Е.В., Овсепян М.А., Андреев Д.Н. Фенотипы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: классификация, механизмы развития и критерии диагностики. Consilium Medicum. 2022;24(5):277-285. DOI: 10.26442/20751753.2022.5.201703 © ООО «КОНСИЛИУМ МЕДИКУМ», 2022 г.
REVIEW
Phenotypes of gastroesophageal reflux disease: classification, pathogenesis and diagnostic criteria: A review
Igor V. Maev, Elena V. Barkalova, Mariia A. Ovsepian, Dmitry N. Andreev* Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry, Moscow, Russia Abstract
The literature review focuses on the current understanding of visceral hypersensitivity mechanisms in the esophagus. Mechanisms of peripheral and central sensitization and their relation to heartburn symptoms are covered in detail. Diagnostic criteria and algorithms for non-erosive reflux disease, functional heartburn, and esophagus hypersensitivity based on pH-impedance testing and high-resolution esophageal manometry data are presented.
Keywords: heartburn, gastroesophageal reflux disease, nonerosive reflux disease, functional heartburn, hypersensitive esophagus, visceral hypersensitivity, pH-impedance testing, high-resolution esophageal manometry
For citation: Maev IV, Barkalova EV, Ovsepian MA, Andreev DN. Phenotypes of gastroesophageal reflux disease: classification, pathogenesis and diagnostic criteria: A review. Consilium Medicum. 2022;24(5):277-285. DOI: 10.26442/20751753.2022.5.201703
Информация об авторах / Information about the authors
Андреев Дмитрий Николаевич - канд. мед. наук, доц. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, науч. сотр. лаб. функциональных методов исследования в гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: dna-mit8@mail.ru; ORCID: 0000-0002-4007-7112
Маев Игорь Вениаминович - акад. РАН, д-р мед. наук, проф., зав. каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова», засл. врач РФ, засл. деят. науки РФ. E-mail: igormaev@rambler.ru; ORCID: 0000-0001-6114-564X
Баркалова Елена Вячеславовна - ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, рук. лаб. функциональных методов исследования в гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: maslovaalena@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5882-9397
Овсепян Мария Александровна - ассистент каф. пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, науч. сотр. лаб. функциональных методов исследования в гастроэнтерологии ФГБОУ ВО «МГМСУ им. А.И. Евдокимова». E-mail: solnwshko_@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4511-6704
*Dmitry N. Andreev - Cand. Sci. (Med.), Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: dna-mit8@mail.ru; ORCID: 0000-0002-4007-7112
Igor V. Maev - D. Sci. (Med.), Prof., Acad. RAS, Yevdokimov Moscow
State University of Medicine and Dentistry.
E-mail: igormaev@rambler.ru; ORCID: 0000-0001-6114-564X
Elena V. Barkalova - Assistant, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: maslovaalena@mail.ru; ORCID: 0000-0001-5882-9397
Mariia A. Ovsepian - Assistant, Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry. E-mail: solnwshko_@mail.ru; ORCID: 0000-0003-4511-6704
ОБЗОР
https://doi.org/10.26442/20751753.2022.5.201703
Введение
Изжога характеризуется чувством жжения или дискомфорта за грудиной, которое распространяется от подложечной области вверх (по ходу пищевода) и так или иначе связано с гастроэзофагеальным рефлюксом, т.е. забросом содержимого желудка в пищевод [1]. В настоящее время отмечается высокая распространенность данного симптома среди пациентов терапевтического и гастроэнтерологического профиля с тенденцией к неуклонному росту (рис. 1) [2, 3]. Среди городских жителей России, обратившихся за первичной медицинской помощью, изжога отмечается у 59,5% пациентов, при этом 22,7% испытывают изжогу 2 раза в неделю, а у мужчин она возникает в большем проценте случаев, чем у женщин [4]. Изложенные эпидемиологические тренды диктуют необходимость тщательного подхода к диагностике таких пациентов.
Известно, что изжога входит в типичный симптомо-комплекс гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) [5]. В настоящее время ГЭРБ рассматривается как спектр состояний, который включает в себя различные фенотипы заболевания: эрозивный эзофагит, неэрозивную рефлюксную болезнь (НЭРБ), пищевод Барретта (ПБ), гиперчувствительный пищевод (ГП), функциональную изжогу (ФИ). Начиная с первых исследований в 1974 г. в патогенезе рефлюксной болезни кислота играла главную роль, однако в соответствии с новыми данными о роли гиперчувствительности пищевода старая аксиома «больше кислоты, больше поражений», все еще правильная для эрозивного эзофагита (ЭЭ) и НЭРБ, заменяется более широкой концепцией роли восприятия, что означает гиперчувствительность к меньшему патологическому или физиологическому количеству рефлюксов из-за активации периферической и центральной чувствительности. Так, генез симптомов при ЭЭ и НЭРБ преимущественно обусловлен патологическим воздействием кислоты, в то время как симптомы при ГП и ФИ чаще всего вызваны гиперчувствительностью слизистой оболочки пищевода (рис. 2) [6].
В клинической практике пациенты с изжогой повсеместно оказываются в категории ГЭРБ, но важно понимать, что, хотя большинство пациентов с ГЭРБ действительно страдают рефлюксными симптомами, у многих пациентов с этими симптомами ГЭРБ нет [7, 8] и, как следствие, доля истинной НЭРБ у пациентов с симптомами ГЭРБ оказывается значительно меньше, а последние данные по ее распространенности могут быть значительно завышены, что ввиду отсутствия дифференцированного подхода в диагностике к пациентам с изжогой приводит к значительному снижению качества жизни таких пациентов [9] и неверным терапевтическим решениям [8].
Классификация
«Спектр» ГЭРБ
Эрозивный эзофагит
ЭЭ характеризуется различной степенью тяжести поражения пищевода (А, В, С, Б), что определяется при эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) согласно классификации Лос-Анджелеса. Выявление признаков ЭЭ класса С/Б, ПБ (с морфологическим подтверждением), пептических стриктур является высоко достоверным свидетельством наличия ГЭРБ и чаще всего исключает диагноз ФИ, ГП, кроме случаев перекреста этих состояний и ГЭРБ. В 70% случаев эндоскопическая картина демонстрирует интактность слизистой пищевода или эзофагит класса А/В по Лос-Анджелесской классификации, что согласно Лионскому консенсусу от 2018 г. требует дальнейшей дифференциальной диагностики между НЭРБ, ГП и ФИ [10].
НЭРБ
НЭРБ диагностируется у 85% пациентов с симптомами ГЭРБ [11] и является самой частой формой ГЭРБ в мире [12].
Рис. 1. Распространенность симптомов гастроэзофагеальной рефлюксной болезни во всем мире, % [3].
<10
10-14,9 15-19,9 20-24,9 >25
Нет данных
Как показывают недавние исследования, у пациентов с НЭРБ в отличие от пациентов с ЭЭ успех антисекреторной терапии менее предсказуем, облегчение симптомов при приеме ингибиторов протонной помпы (ИПП) менее выражено, а терапевтическая эффективность снижена приблизительно на 20%, что связано с их патофизиологической гетерогенностью [13, 14]. Одной из многочисленных причин сохранения изжоги у таких пациентов является наличие функциональных заболеваний - ГП ФИ, распространенность которых у пациентов с симптомами ГЭРБ составляет 21-39% [15, 16].
Функциональная изжога
Термин ФИ введен в литературу в конце 1980 - начале 1990-х годов с появлением Римских критериев для функциональных расстройств пищевода [17]. Согласно Римским критериям IV ФИ представляет собой отдельную нозологию и определяется как чувство жжения за грудиной или боль, рефрактерные к стандартной антисекреторной терапии. Диагноз ФИ может быть установлен при условии исключения ГЭРБ как причины изжоги, отсутствия патологических изменений слизистой оболочки пищевода (в том числе эозинофильного эзофагита) и значимых расстройств пищеводной моторики. Симптомы должны наблюдаться как минимум в течение 6 мес с наибольшей выраженностью в последние 3 из них, с частотой как минимум 2 раза в неделю [1].
Истинную распространенность ФИ среди населения определить трудно, поскольку без проведения дифференциальных диагностических методик пациенты с ФИ нередко могут быть отнесены к группе пациентов с НЭРБ и получать без необходимости антисекреторные препараты, не имеющие терапевтической точки приложения [18]. При обследовании пациентов с изжогой в объеме как эндоскопического исследования, так и суточного мониторинга рН частота выявления ФИ колеблется от 10 до 40% [19]. Более 50% пациентов с изжогой, а по некоторым данным -75%, имеют нормальную эндоскопическую картину. Примерно 1/2 из этих пациентов также имеют нормальные
Рис. 3. Механизмы периферической и центральной сенсибилизации в пищеводе [27].
Кислота, трипсин с желчными кислотами/без таковых
Эпителий
TRPV1 EP1
Подслизистый слой TRPA1 P2X
Нейропептиды (SP/CGRP)
ASICs Спинномозговой ганглий (DRG)
Периферическая сенсибилизация Спинной мс
Glu SP 5-HT PGs NMDA
4h AMPA NK
BDNF GCPR
Нейроны заднего рога
Центральная сенсибилизация
показатели воздействия кислоты на слизистую оболочку пищевода согласно суточной рН-импедансометрии. Среди этой группы пациентов с нормальной эндоскопией и нормальной ацидификацией пищевода около 40% имеют ГП (положительная корреляция между симптомами и событиями рефлюкса), а 60% имеют ФИ (отрицательная корреляция между симптомами и событиями рефлюкса). Таким образом, на долю ФИ приходится 21% всех пациентов с изжогой [16, 18].
Гиперчувствительный пищевод
Римские критерии IV рассматривают ГП как отдельную нозологическую форму и определяют его как комплекс пищеводных симптомов (изжога, боль за грудиной), возникающий в ответ на физиологические гастроэзофа-геальные рефлюксы при нормальной эндоскопической картине и отсутствии патологической ацидификации пищевода [1].
Точную распространенность ГП установить сложно. Однако в исследовании V. 8ауаппо и соавт. показано, что из 329 пациентов с предполагаемой НЭРБ по клиническим и эндоскопическим данным после проведения рН-импе-дансометрии 36% продемонстрировали связь изжоги с рефлюксами при нормальных параметрах ацидификации пищевода и отнесены к группе с ГП, 24% - к группе с ФИ (нормальная ацидификация и отсутствие связи симптомов с рефлюксами) и лишь у 40% пациентов достоверно диагностирована НЭРБ [20].
Механизмы развития симптомов
Исследования, проведенные к настоящему времени, показали, что важную роль в возникновении симптомов при НЭРБ, ФИ и ГП играет висцеральная гиперчувствительность [21].
Интересной является гипотеза R. Souza и соавт., которые предположили, что кислота при НЭРБ повреждает эпителий пищевода не напрямую, а скорее по нейроим-мунологическому механизму через воспалительные ци-токины интерлейкин (ИЛ)-8 и ИЛ-lb, секретируемые из эпителия слизистой оболочки пищевода [22]. В работах T. Kondo и соавт. и H. Sei и соавт. медиатор воспаления простагландин Е2 (PGE2) и провоспалительный цитокин ИЛ-33 активировались при воздействии кислоты на эпителий пищевода у пациентов с изжогой [23, 24]. Исследования с использованием модели многослойного плоского эпителия пищевода показали, что воздействие на него слабой кислоты приводит к продукции аденозинтрифос-фата (АТФ), а желчные кислоты и трипсин индуцируют продукцию ИЛ-8 в эпителии слизистой оболочки пищевода [25]. Учитывая, что уровень простагландина Е2 в слизистой оболочке пищевода коррелирует с выраженностью симптома изжоги, предполагается, что, контролируя его уровень, возможно управлять выраженностью симптома изжоги, обусловленного воздействием кислого рефлюксата [23].
Таким образом, у пациентов с НЭРБ слизистая оболочка пищевода становится не более проницаемой для кислоты и трипсина, а более восприимчивой к стимуляции периферических нервов воспалительными цитокина-ми ИЛ-8, ИЛ-lb и ИЛ-33 или медиаторами воспаления, включая простагландин E2 или АТФ, высвобождающимися из эпителия пищевода при повторном кислотном воздействии, что в свою очередь приводит к формированию вялотекущего воспаления в подслизистом слое (рис. 3) [22, 26, 27].
Слабовыраженное микровоспаление слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) часто наблюдается и у пациентов с функциональными заболеваниями ЖКТ и может объяснять появление и персистирование симптомов у пациентов с ФИ.
Механизмы развития висцеральной гиперчувствительности сложны и постоянно изучаются. Среди них большое внимание уделяют воздействию нейротрансмиттеров боли, раздражению кислоточувствительных рецепторов, а также влиянию психоэмоциональных факторов и составу микробиоты (рис. 4).
Рис. 4. Механизмы развития висцеральной гиперчувствительности [21].
Влияние:
• Перистальтика кишечника
• Пищеварение и секреция
• Баланс микрофлоры
Головной мозг
Стресс
Влияние:
• Передача нейронного сигнала
• Стресс/беспокойство
• Эмоции
• Поведение
Химическое, механическое, термическое и другое воздействие
Воздействие
Кора головного мозга
Кислота + расширение межклеточных пространств, желчь и др.
ЧГ]
Кишечная флора
Чувствительные нервные окончания пищевода
I
TRPV1, ASIC3, PAR-2Т
I
Нейрогенное воспаление, электрофизиологические нарушения слизистой оболочки пищевода
I
Т субстанция Р и кальцитонин-ген-связанного пептида
I
TRPV1, ASIC3, PAR-2Т TRPV1, ASIC3, PAR-2Т
I
Гипервозбудимость спинного мозга, воспаление, иммунный ответ, нарушение кишечной микробиоты, гипералгезия
I
Висцеральная гиперчувствительность
Нейротрансмиттеры боли
Известно, что субстанция P и кальцитонин-ген-связан-ный пептид (calcitonin gene-related peptide - CGRP), располагаясь в различных органах и тканях организма, являются нейротрансмиттерами боли и играют ключевую роль в опосредовании гипералгезии, в том числе и при НЭРБ [28]. Так, в пищеводе субстанция Р, локализуясь в основном в подслизистом нервном сплетении, может высвобождаться при активации ваниллоидных рецепторов 1-го типа (transient receptor potential vanilloid type 1 - TRPV1) в результате воздействия химических и механических раздражителей, что повышает чувствительность нервных окончаний. Наряду с этим субстанция Р увеличивает проницаемость сосудов слизистой оболочки пищевода, что вызывает локальный отек тканей, дополнительно повышает чувствительность ноцицептивных рецепторов и приводит к высвобождению медиаторов воспаления, факторов роста, цитокинов [29]. P. Wang и соавт. [30] обнаружили, что уровень субстанции Р в слизистой оболочке пищевода у пациентов с НЭРБ значительно повышен (р<0,05), что положительно коррелировало с рефлюксными симптомами при НЭРБ.
Кальцитонин-ген-связанный пептид широко распространен в центральной и периферической нервной системе, включая высокую концентрацию в задних рогах спинного мозга, а также в органах ЖКТ. Данный белок может усиливать или пролонгировать действие субстанции Р, что оказывает синергетическое действие в отношении висцеральной гиперчувствительности. Оба белка могут активировать тучные клетки, вызывая их дегрануляцию и, как следствие, высвобождение медиаторов воспаления и цито-кинов [31]. Так, в исследовании X. Xu и соавт. [32] обнаружено, что экспрессия кальцитонин-ген-связанного пептида в эпителии слизистой оболочки пищевода у пациентов с НЭРБ значительно выше, чем у здоровых пациентов.
Кислоточувствительные рецепторы
Помимо нейротрансмиттеров в возникновении висцеральной гиперчувствительности при НЭРБ, ФИ и ГП играют роль ваниллоидные рецепторы 1-го типа, кислото-чувствительные ионные каналы и рецепторы, активируемые протеазами (TRPV1; acid-sensitive ion channels - ASIC; рrotease-аctivated receptor 2 - PAR2). При воздействии на нервные окончания химических, механических и термических раздражителей чувствительность этих рецепторов к кислоте возрастает, что дополнительно влияет на высвобождение нейротрансмиттеров и приводит к развитию воспаления и гипералгезии (рис. 5) [33, 34].
Поступающие потенциалы действия приводят к высвобождению различных нейротрансмиттеров и ней-ромодуляторов, которые действуют через GPCR, про-стагландины (PG), 5-HT, нейрокининовыерецепторы (суб-станция-P), тирозинкиназу, BDNF и лиганд-управляемые ионные каналы (глутамат). Последующие внутриклеточные системы обмена сообщениями (преимущественно через увеличение внутриклеточного кальция и активацию протеинкиназ А и С) приводят к NMDA и потенцируют чувствительность магния к глутамату, что способствует центральной сенсибилизации в соответствующем нейроне и расположенных рядом с ним нейронах (вторичная гипералгезия) [34].
Так, TRPV1 представляет собой неселективный лиганд-управляемый рецептор, который широко распространен во внутренних органах и сенсорных нейронах. В исследовании R. Silva и соавт. [35] показано, что экспрессия TRPV1 в слизистой оболочке пищевода у пациентов с НЭРБ значительно выше, чем у пациентов с ЭЭ.
В семействе кислоточувствительных ионных каналов выделяют два подтипа - ASIC1 и ASIC3, которые играют важную роль в возникновении чувствительности ЖКТ
Рис. 5. Молекулярные механизмы центральной сенсибилизации в пищеводе.
GPCR
Neurokinin receptors Tyrosine kinase receptors
I
Центральная сенсибилизация
Примечание. ВйЫР - мозговой нейротрофический фактор,
БиЬ8!апсе-Р - субстанция Р, 5-НТ - 5-гидрокситриптамин, вРСЯ - рецептор,
связанный с в-белком, сАМР - циклический аденозинмонофосфат,
РКА - протеинкиназа А, РКС - протеинкиназа С, АМРА - а-амино-3-гидрокси-
5-метил-4-изоксазолпропионовая кислота, ЫМЭА - Ы-метил-
Р-аспартат.
Рис. 6. Распространенность депрессии и тревоги по шкале тревоги и депрессии ИАРБ при НЭРБ, ФИ, ГП [40].
70
60
50
2 30
20
10
ФИ ГП НЭРБ
□ Шкала оценки депрессии (HADS)
□ Шкала оценки тревоги (HADS)
Примечание. HADS (Hospital Anxiety and Depression Scale) - шкала оценки тревоги и депрессии; *р=0,04 по сравнению с НЭРБ,**р=0,011 по сравнению с НЭРБ.
к кислоте [36]. ЛБ1С3 активно экспрессируется в периферических ноцицепторах при воздействии кислоты на эпителий, что приводит к развитию нейроэлектрофизио-логических нарушений в слизистой оболочке пищевода и болевому ощущению, обусловленному нарушением электрофизиологической стимуляции чувствительных нервных окончаний [37].
В свою очередь РЛЯ2 также играет ключевую роль в возникновении висцеральной гиперчувствительности и представляет собой рецептор, активируемый сериновой проте-азой, который, стимулируя секрецию ИЛ-8, способствует развитию нейрогенного воспаления.
Психоэмоциональные факторы
В настоящее время многочисленные исследования подтверждают взаимосвязь между функциональными желудочно-кишечными заболеваниями и психосоциальными факторами ввиду существования тесной связи между головным мозгом и ЖКТ. Известно, что как стресс влияет на функцию ЖКТ, способствуя возникновению желудочно-кишечных симптомов и заболеваний, так и состояние органов ЖКТ может влиять на эмоциональный статус человека [38]. Часто повторяющиеся симптомы НЭРБ, ФИ, ГП нарушают не только физическое, но и психическое состояние пациентов, вызывая длительную тревогу и
к
£ 40
0
