CC BY
51
'5 (90) сентябрь 2015 г. ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 11
УДК 616.831-005.1-009.17-06
мл кутлубаев12, в.д. менделевич3, л.р. ахмадеева2
1республиканская клиническая больница им. Г.Г. куватова, 450005, г. Уфа, ул. достоевского, д. 132 2Башкирский государственный медицинский университет, 450000, г. Уфа, ул. Ленина, д. 3 3казанский государственный медицинский университет, 420012, г. казань, ул. Бутлерова, д. 49
Феноменология постинсультной усталости
Кутлубаев мансур Амирович — кандидат медицинских наук, врач неврологического отделение, ассистент кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 228-75-00, e-mail: mansur.kutlubaev@yahoo.com менделевич владимир Давыдович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской и общей психологии, тел. (843) 238-60-74, e-mail: mend@tbit.ru
ахмадеева лейла ринатовна — доктор медицинских наук, профессор кафедры неврологии с курсами нейрохирургии и медицинской генетики, тел. (347) 272-56-64, e-mail: la@ufaneuro.org
У 227 человек через 1 месяц после инсульта исследован феномен постинсультной усталости (ПИУ), проведена сравнительная оценка частоты и корреляций ПИУ и схожих феноменов (апатии, депрессии). Признаки ПИУ были выявлены у 46,7% пациентов, в то время как частота апатии и депрессии составила примерно по 20%. У 21% пациентов ПИУ развивалась самостоятельно, в остальных случаях — в сочетании с апатией и/или депрессией. Развитие ПИУ было связано с инсультами в вертебробазилярной системе, женским полом, а также с наличием острой или некомпенсированной хронической соматической патологии. Развитие апатии коррелирует с признаками хронического структурного поражения головного мозга, а депрессии — с выраженностью неврологического дефицита. Таким образом, ПИУ — низкоспецифичный гетерогенный феномен, может развиваться в связи с поражением определенных церебральных структур, а также в рамках других психоневрологических и соматических осложнений инсульта. На основании этого предложено подразделять ПИУ на первичную, вторичную и связанную с патологической утомляемостью.
Ключевые слова: психоневрологические расстройства, патологическая усталость, астения, апатия, депрессия, инсульт.
M.A. KUTLUBAEV12, V.D. MENDELEVICH3, L.R. AKHMADEEVA2
1 Republican Clinical Hospital named after G.G. Kuvatova, 132 Dostoevskiy St., Ufa, Russian Federation,
450005
2Bashkir State Medical University, 3 Lenin St., Ufa, Russian Federation, 450000
3Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
Phenomenology of post-stroke fatigue
Kutlubaev MA — Cand. Med. Sc., physician of a Neurology Department, Assistant of the Department of Neurology with courses of Neurosurgery and Medical Genetics, tel. (347) 228-75-00, e-mail: mansur.kutlubaev@yahoo.com Mendelevich V.D. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Medical and General Psychology, tel. (843) 238-60-74, e-mail: mend@tbit.ru
Akhmadeeva L.R. — D. Med. Sc., Professor at the Department of Neurology with courses of Neurosurgery and Medical Genetics, tel. (347) 272-56-64, email: la@ufaneuro.org
Within one month after stroke 227 people were examined for post-stroke fatigue phenomenon (PSF), had a comparative assessment of the frequency and correlations of PSF and similar phenomena (apathy, depression). Symptoms of PSF have been identified in 46,7% of patients, while the frequency of depression and apathy was approximately 20%. In 21% of patients PSF developed independently, in other cases — in conjunction with apathy and / or depression. Development of PSF was associated with strokes in the vertebrobasilar system, female sex, and the presence of acute or uncompensated chronic somatic pathology. Development of apathy is correlated with signs of chronic structural brain damage and depression — with the severity of neurologic deficit. Therefore, PSF is low-specific, heterogeneous phenomenon which may occur in connection with lesions of certain cerebral structures, as well as in other neuropsychiatric and somatic stroke complications. On this basis, it is proposed to divide PSF on primary, secondary and associated with abnormal fatigue.
Key words: psychoneurological disorders, fatigue, asthenia, apathy, depression, stroke.
Таблица 1.
Основные показатели у обследованных пациентов (п=227)
Параметр Показатель
Пол (м/ж) 140/87 (62/38%)
Возраст, лет 65 (55-73)
Сосудистая система инсульта* 83/80/64 (37/35/28%)
Тип инсульта (ишемический/геморрагический) 194/33 (85,5/15,5%)
Тяжесть неврологического дефицита по NIHSS, баллы 2 (0-3)
Степень инвалидизации по mRs, баллы 1 (0-2)
Повторность инсульта (первые/повторные) 193/34 (85/15%)
Когнитивный статус по MoCA, баллы 23 (20-25)
Примечание: * — правая каротидная/левая каротидная/вертебробазилярная системы
Постинсультная усталость (ПИУ) представляет собой хроническое состояние нервно-психической слабости, которое не связано с физическими или интеллектуальными нагрузками и не уменьшается после отдыха или сна. По оценкам различных авторов, частота ПИУ колеблется от 30 до 70%, что значительно выше частоты любого другого постинсультного психоневрологического расстройства, включая депрессию [1, 2]. Показано, что ПИУ оказывает негативное влияние на исходы инсульта и снижает качество жизни пациентов [1, 2]. Механизмы развития ПИУ включают как биологические (поражение церебральных структур, нейроиммунные и нейроэндокринные нарушения), так и психологические (тревога, выбор нерациональных копинг-стратегий) факторы [3]. Однако многие вопросы патогенеза ПИУ остаются спорными. Например, одни авторы указывают на прямую связь между выраженностью ПИУ и неврологического/когнитивного дефицита, а также наличием сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, артериальная гипер-или гипотензия), в то время как другие не находят какой-либо связи между ними [4].
Лечение ПИУ в настоящее время разработано недостаточно [5]. Опубликованы единичные работы по эффективности психостимуляторов, ноотропов, ней-ропротекторов, а также немедикаментозных подходов (когнитивная психотерапия в сочетании с лечебной физкультурой, релаксационные техники, реабилитация в условиях санатория) в лечении ПИУ [5]. Имеющихся данных по эффективности названных лекарственных средств и немедикаментозных подходов недостаточно для их широкого внедрения в клиническую практику. В связи с этим поиск эффективных методов коррекции ПИУ остается актуальной проблемой [5].
Постинсультная депрессия — хорошо изученный феномен. Апатия и ПИУ, которые вместе с тревожными и эмоциональными расстройствами объединяются некоторыми авторами в группу парадепрессивных или псевдодепрессивных расстройств, изучены значительно меньше [6, 7]. Не проводились сравнительные исследования упомянутых феноменов. Нет общепринятой классификации форм ПИУ, которая отражала бы клинико-патогенетическую гетерогенность данного феномена.
Цель исследования — проанализировать частоту и корреляции ПИУ, сопоставить ПИУ с апатией и депрессией для уточнения ее феноменологии.
Методы исследования
Обследованы 227 пациентов через 4 недели (+/- 1 неделя) после любого инсульта, за исключением су-
барахноидального кровоизлияния без формирования гематомы. Критериями исключения также были хронические психические расстройства в анамнезе, включая деменцию. Диагноз церебрального инсульта устанавливался в соответствии с критериями Всемирной организации здравоохранения и подтверждался методами нейровизуализации [8]. В ходе обследования у всех пациентов регистрировались тип, подтип, бассейн и повторность инсультов.
Тяжесть неврологического дефицита оценивалась по шкале инсульта Национальных институтов здоровья США (NIHSS) [9], уровень функциональных возможностей — по модифицированной шкале Рэнкина (mRS) [10]. О выраженности когнитивных нарушений судили по Монреальской шкале когнитивной оценки (MoCA) [11].
Для выявления патологической усталости использовалось клиническое определение (проводилось структурированное интервью), для оценки ее тяжести
— Шкала оценки усталости (ШОУ) [12]. Для оценки апатии использовались диагностические критерии, предложенные R.S. Marin (в редакции S. Starkstein) и Шкала оценки апатии [13]. Депрессия диагностировалась у пациентов с помощью критериев DSM-IV, выраженность симптомов депрессии оценивалась по подшкале депрессии Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) [14]. Дополнительно оценивались тревога по соответствующей подшкале HADS и дневная сонливость по Шкале Epworth.
На сканах компьютерной томографии (КТ) головного мозга оценивалась выраженность поражения белого вещества (лейкоареоза) в передних и задних отделах головного мозга и корковой и центральной церебральной атрофии. В подгруппе из 120 пациентов исследовалась роль острой и некомпенсированной хронической соматической патологии и определенных лекарственных препаратов в развитии ПИУ.
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета программ IBM SPSS Statistics 21. Данные представлены в виде медианы и межквартиль-ного размаха. Бинарные данные сравнивались с помощью параметра хи-квадрат или теста Крускала
— Уоллеса, категориальные данные сравнивались с помощью теста Манна - Уитни. Для выявления взаимосвязи между различными параметрами проводился корреляционный анализ Спирмена. С целью выявления независимых предикторов развития и тяжести делирия, патологической усталости, апатии, депрессии, ПТСР после инсульта был проведен мультивариантный логистический и линейный регрессионный анализ. Все пациенты были осведомлены о сути исследования и дали информированное согласие на участие в нем [15].
ПСИХИАТРИЯ. НЕВРРЛ
Таблица 2.
Результаты сравнительного анализа пациентов в группах с патологической усталостью, апатией и депрессией после инсульта
Патологическая усталость Апатия Депрессия
Присутствует Отсутствует Р Присутствует Отсутствует Р Присутствует Отсутствует Р
Возраст, годы 65 (57-73,5) 62 (53-72) 0,375 65 (57,25-74,75) 64 (53-72) 0,165 66 (58-74) 64 (53,25-72) 0,081
Пол, м/ж 76/59 64/28 0,050 33/19 107/68 0,447 41/30 99/57 0,462
Тип инсульта § 117/18 77/15 0,568 44/8 150/25 0,825 59/12 135/21 0,544
Бассейн инсульта + 41/49/45 42/31/19 0,035 16/16/20 67/64/44 0,172 20/32/19 63/48/45 0,086
Тяжесть инсульта по ШНББ 2 (1-3) 1 (0-3) 0,06 2 (0-3) 1,5 (0-3) 0,373 2 (1-4) 1 (0-3) 0,001
Инвалидизация — тЯэ 1 (0-2) 1 (0-1) 0,005 1 (0-2) 1 (0-2) 0,647 1 (1-2) 1 (0-1,75) 0,001
МоСА 23 (20-24) 23 (20-25) 0,499 23 (20-24) 23 (20-24) 0,46 22 (19-24) 23 (21-25) 0,117
Патологическая усталость 30/105 91/1 0,000 43/9 63/112 0,000 14/57 78/78 0,000
Патологическая усталость по ШОУ 29 (26-34) 16 (13-19) 0,000 64 (53,5-72) 33 (28-36) 0,000 30 (23-35) 21,5 (15-28) 0,000
Апатия 93/42 90/2 0,000 38/14 6/169 0,000 41/30 134/22 0,000
Апатия по ШОА 11 (5-16) 5(3-8) 0,000 17 (15-19) 5 (3-9) 0,000 11 (6-17) 6 (3-10,75) 0,000
Депрессия 95/40 83/9 0,000 21/31 28/147 0,000 25/46 153/3 0,000
НАОБ-О 5 (3,5-8) 3 (1-4) 0,000 8 (4-9,75) 4(2-7) 0,000 9(8-11) 3 (1-4) 0,000
НАОБ-А 7 (4-9) 5 (2-8) 0,008 7 (4-9) 5 (3-8) 0,002 7 (3-9) 5 (3-8) 0,000
Дневная сонливость 7(4-11) 5 (3-7) 0,001 8 (5-11,75) 5 (4-8) 0,000 7 (5-13) 5 (3-8) 0,000
Усталость до инсульта, ВАШ 1 (2-6) 1 (1,25-5) 0,06 3 (3-7) 3 (2-5) 0,035 4(2-5) 3 (2-7) 0,014
Лейкоареоз передний 1 (0,25-2) 1 (0-2) 0,369 1 (1-2) 1 (0-2) 0,050 1 (1-2) 1 (0-2) 0,174
Лейкоареоз задний 1 (0-2) 1 (0-2) 0,512 1 (1-2) 1 (0-2) 0,512 1 (1-2) 1 (0-2) 0,114
Атрофия корковая 1 (1-2) 1 (0-2) 0,384 1,5 (1-2) 1 (0-2) 0,384 1 (0-2) 1 (0-2) 0,893
Атрофия центральная 1 (1-2) 1 (0-2) 0,176 1 (1-2) 1 (0-2) 0,176 1 (1-2) 1 (0-2) 0,437
Примечание: § — ишемический/геморрагический; Т — правая каротидная/левая каротидная/вертебробазилярная системы
Результаты исследования
Основные характеристики обследованных пациентов приведены в табл. 1. В данной выборке ПИУ была диагностирована по клиническому определению у 106 (46,7%) пациентов. Частота депрессии и апатии составили 21,6 и 19,4% соответственно. У 17% пациентов наблюдались депрессия и патологическая усталость, у 15% — апатия и патологическая усталость, у 6,6% — отмечались все три феномена.
По результатам сравнительного анализа все три феномена были связаны между собой и с выраженностью тревоги по HADS и дневной сонливости по шкале Epwoгth, а также с выраженностью степени инвалиди-зации по mRs. Патологическая усталость была связана с женским полом и инсультом в вертебробазилярной системой (ВБС); апатия была связана с выраженностью усталости до инсульта и переднего лейкоареоза по КТ головного мозга; а депрессия — с выраженностью неврологического дефицита по NIHSS (табл. 2).
Корреляционный анализ тяжести патологической усталости по ШОУ, апатии по ШОА и депрессии по HADS показал наличие прямой связи между тремя названными феноменами (г=0,2-0,6; р<0,0001). Выраженность всех трех феноменов была слабо и прямо связана с выраженностью функциональных ограничений по шкале mRs — в большей степени для депрессии (г=0,3; р=0,0001), в меньшей — для апатии (г=0,15; р=0,03) и патологической усталости (г=0,2; р=0,003). В одинаковой степени выраженность всех трех феноменов была связана с выраженностью дневной сонливости (г=0,3; р<0,0001).
Тяжесть неврологического дефицита по шкале NIHSS коррелировала только с выраженностью депрессии (г=0,3; р=0,0001). Выраженность апатии была прямо слабо связана с возрастом пациентов (г=0,02; р=0,001) и выраженностью патологической усталости до инсульта (г=0,02; р=0,001). Выраженность переднего и заднего лейкоареоза, а также корковая и центральная церебральная атрофия были слабо и прямо связаны с выраженностью апатии (г=0,1-0,2; р=0,05).
По результатам логистического регрессионного анализа развитие патологической усталости согласно клиническому определению было связано с женским полом (в=1,098; р=0,001) и уровнем депрессии по HADS (в=0,304; р<0,0001), а также вовлечением ВБС (в=0,542; р=0,007). Модель объясняла 36% ^2=0,36) вариабельности развития патологической усталости после инсульта. По данным линейного регрессионного анализа выраженность патологической усталости по ШОУ была связана с принадлежностью к женскому полу (в=3,04; р<0,0001) и тяжестью симптомов депрессии по HADS-D (в=1,15; р<0,0001). Модель объясняла 29% (R2=0,29) вариабельности тяжести патологической усталости после инсульта.
В подгруппе из 120 пациентов острые или хронические некомпенсированные соматические заболевания отмечались у 32 (26,6%). У них выраженность симптомов патологической усталости была значительно выше, чем в группе без таковых: 29 (19,25-33,23) и 23 (18,80-27) балла; р=0,027.
Для уточнения роли лекарственных средств в формировании патологической усталости был проведен сравнительный анализ выраженности ПИУ в зависимости от приема центральных миорелаксантов. Сравнение групп пациентов, принимавших толперизон, ти-занедин и баклофен (п=15) более 3 дней и не принимавших препараты данной группы (п=92) не выявило различий в выраженности патологической усталости
| ПСИХИАТРИЯ. НЕВРОЛОГИЯ
по ШОУ: 23 (19-29,75) и 24 (18-28) баллов; р=0,660. Другие препараты, которые потенциально могли вызвать развитие патологической усталости (трицикли-ческие антидепрессанты, неселективные бета-адрено-блокаторы, антиконвульсанты и прочие), либо не назначались, либо назначались коротким курсом, либо были назначены единичным пациентам. В целом в данной выборке не было выявлено связи между развитием ПИУ и приемом определенных лекарственных препаратов. Однако эти данные не исключают роль лекарственных препаратов в патогенезе некоторых случаев ПИУ.
Обсуждение
Патологическая усталость представляла собой наиболее распространенный и специфичный психоневрологический феномен после инсульта. Она наблюдалась у 80% пациентов с депрессией, у 77% — с апатией, а также как самостоятельный феномен — у 21% от общего числа пациентов.
Все три феномена были тесно связаны между собой, а также со степенью инвалидизации после инсульта по mRs. Последнее указывает на то, что именно инсульт является запускающим фактором в их развитии. Однако, выявленные различия в коррелятах указывают на гетерогенность этих феноменов. Патологическая усталость чаще наблюдалась у пациентов с инсультами в ВБС, что свидетельствует о важной роли в ее развитии поражения восходящей активирующей ретикулярной формации, локализованной в стволе головного мозга. В основе связи между женским полом и развитием ПИУ, вероятно, лежат нейроэндокринные механизмы. В тоже время апатия была связана с факторами хронического поражения головного мозга (преклонный возраст, лейкоареоз, церебральная атрофия), а депрессия — с неврологическим дефицитом, чего не наблюдалось при ПИУ. Однако ранее проведенные исследования показали, что с неврологическим дефицитом связан феномен патологической утомляемости, который представляет собой преходящее состояние изнеможения, сопровождавшееся объективным снижением производительности, развивающееся после различных нагрузок, и уменьшающееся после сна или отдыха
Учитывая эти данные, ПИУ можно подразделить на несколько форм: первичную, вторичную и связанную с патологической утомляемостью. Первичная ПИУ в чистом виде может наблюдаться у пациентов с минимальным неврологическим дефицитом, без выраженных психических нарушений (аффективных, апатических, когнитивных) или острой/хронической некомпенсированной соматической патологии. В основе ее развития лежит поражение восходящей активирующей ретикулярной формации, лимбико-ретику-лярного комплекса. Вторичная пИу является проявлением других патологических процессов. У пациентов с клинически значимым неврологическим дефицитом имеет место патологическая утомляемость, связанная с определенным видом деятельности. Возможно сочетание нескольких форм у одного пациента.
Таким образом, патологическая усталость представляет собой неспецифичный феномен нервно-психической слабости после инсульта, которая может развиваться как самостоятельное последствие инсульта или как проявление других его проявлений/осложнений/ коморбидностей. Подходы к диагностике и лечению ПИУ должны учитывать гетерогенность данного феномена.
'5 (90) сентябрь 2015 г.
ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА ^ 15
ЛИТЕРАТУРА
1. Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р. Постинсультная усталость // Журнал неврологии и психиатрии. — 2010. — №110 (4). Прил. 2. - С. 60-6.
2. Duncan F., Wu S., Mead G.E. Frequency and natural history of fatigue after stroke: a systematic review of longitudinal studies // J Psychosom Res. 2012. — Vol. 73. — Р. 18-27.
3. Wu S., Barugh A., Macleod M., Mead G. Psychological associations of poststroke fatigue: a systematic review and meta-analysis // Stroke. — 2014. — Vol. 45. — Р. 1778-83.
4. Kutlubaev M.A., Duncan F.H., Mead G.E. Biological correlates of post-stroke fatigue: a systematic review // Acta Neurol Scand. — 2012. — Vol. 125. — Р. 219-27.
5. Wu S., Kutlubaev M.A., Chun H.Y.Y. et al. Interventions for post-stroke fatigue. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 7. Art. No.: CD007030. DOI: 10.1002/14651858.CD007030.pub3.
6. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова Е.А., Савина М.А. Депрессия и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте: эпидемиология, патогенез и факторы риска // Журнал неврологии и психиатрии. — 2009. — №109. — С. 4-10.
7. Bogousslavsky J. William Feinberg lecture 2002: emotions, mood, and behavior after stroke // Stroke. — 2003. — Vol. 34. — Р. 1046-50.
8. Hatano S. Experience from a multicentre stroke register: a preliminary report // Bull World Health Organ. — 1976. — Vol. 54. — Р. 541-53.
9. Spilker J., Kongable G., Barch C. et al. Using the NIH Stroke Scale to assess stroke patients. The NINDS rt-PA Stroke Study Group // J Neurosci Nurs. — 1997. — Vol. 29. — Р. 384-92.
10. Rankin J Cerebral vascular accidents in patients over the age of 60. II. Prognosis // Scott Med J. 1957. — Vol. 2. — Р. 200-15.
11. Кутлубаев М.А., Саитграеева А.Р., Ахмадеева Л.Р. Когнитивные нарушения в остром периоде церебрального инсульта: сравнительный анализ Краткой шкалы оценки психического статуса, Монреальской шкалы когнитивной оценки и Теста рисования часов // Российские медицинские вести. — 2014. — №2. — С. 63-7.
12. De Vries J., Michielsen H., Van Heck G.L., Drent M. Measuring fatigue in sarcoidosis: the Fatigue Assessment Scale (FAS) // Br J Health Psychol. — 2004. — Vol. 9. — Р. 279-91.
13. Кутлубаев М.А., Ахмадеева Л.Р. Постинсультная апатия // Журнал неврологии и психиатрии. — 2012. — №112. — 4. — С. 99-102
14. Zigmond A.S., Snaith R.P.: The Hospital Anxiety and Depression Scale // Acta Psychiatr Scand. — 1983. — Vol. 67. — Р. 361-370.
15. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета программ Statistica. — М.: МедиаСфера, 2006. — 312 с.
новое в медицине. интересные факты
у людей, пытавшихся совершить или замышлявших суицид, в крови и мозге повышен уровень цитокинов, участвующих в иммунном ответе
новое исследование показало, что у людей, пытавшихся совершить или замышлявших суицид, в крови и мозге повышен уровень цитокинов, участвующих в иммунном ответе. Согласно данным предыдущих исследований, цитокины высвобождаются в условиях психологического стресса. Специалисты из Университета джорджии проанализировали данные 18 исследований. в общей сложности они изучили 583 пациентов психиатрических больниц с высоким суицидальным риском, 315 человек с психическими расстройствами, не думавших о суициде, и 845 здоровых добровольцев. Ученые заметили: у пациентов с высоким суицидальным риском были значительно повышены уровни интерлейкина-1в и интерлейкина-6 (цитокинов, являющихся маркерами воспаления) в крови или мозге после смерти по причине суицида. По словам исследователей, проблема в том, что обнаруженная связь не является специфической. то есть она не поможет определить, совершит ли конкретный человек самоубийство в определенный момент времени. Поэтому, скорее всего, тест для точной оценки суицидального риска появится еще не скоро. однако подобные исследования приближают ученых к созданию такого теста.
Источник: Meddaily.ru
