CC BY
93
Ушакова Т.М., Курасов Е.С.
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
Ушакова Т.М., Курасов Е.С. УДК: 616.89-008.454/.437-07
Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург
PHENOMENOLOGICAL FEATURES OF EMOTIONAL DISTURBANCES AT NEUROTIC AND AFFECTIVE DISORDERS (ANALYSIS OF THE PROBLEM)
Ushakova T.M., Kurasov E.S.
Депрессия - психопатологический феномен, характеризующийся патологически сниженным настроением (гипотимией) с пессимистической оценкой себя и своего положения в окружающей действительности, торможением интеллектуальной и моторной деятельности, снижением побуждений и соматовегетативными нарушениями. Понятие депрессии охватывает широкий круг психопатологических проявлений, различающихся как по типологической структуре, так и по продолжительности и степени выраженности аффективных расстройств. На своеобразие клинической картины депрессий влияет также нозологическая принадлежность психической патологии [7, 8].
Депрессивные состояния являются одними из наиболее распространенных среди психических расстройств и имеют неуклонный рост в популяции. По данным ВОЗ (2006) к 2020 году депрессии выйдут на первое место в мире, обогнав сердечно-сосудистые заболевания. Уже в настоящее время ими страдает до 20% населения развитых стран. Среди больных поликлинической сети около 60% обнаруживают депрессивные расстройства различной степени тяжести [7].
Как известно, депрессивные нарушения наблюдаются не только при аффективных, но и при целом ряде других расстройств: реакциях на тяжелый стресс и нарушениях адаптации, симптоматических депрессиях, нарушениях, обусловленных дегенеративно-дистрофическими и атрофическими процессами головного мозга, аддиктивной патологии и т. д. Важным является то, что клинический полиморфизм проявлений аффективных нарушений зачастую затрудняет постановку диагноза, особенно специалистами общемедицинской сети. При этом нозологическая принадлежность определяет особенности лечебной тактики: необходимость выбора методов лечения психического расстройства, а также, при наличии основного заболевания, являющегося этиопатогенетиче-ской основой депрессивных нарушений [2, 10].
В этой связи особую актуальность представляет дифференциальная диагностика аффективных нарушений при депрессивном эпизоде (как проявлении эндогенной
психической патологии) и при расстройстве адаптации. При этом в зависимости от нозологической принадлежности определяется объем фармакотерапии, а также направление психотерапевтической работы.
Таким образом, особую актуальность приобретают вопросы изучения особенностей психопатологических нарушений при депрессивных расстройствах различной этиологии и их своевременной эффективной диагностики.
Первые описания аффективных расстройств можно встретить в древнегреческих трудах, относящихся к 2600 г. до н.э., а саму депрессию называли меланхолией. Медицинская характеристика «меланхолии» - как болезни с необычайно длительной подавленностью, определенными гуморальными и соматическими сдвигами - принадлежит Гиппократу (460-370 гг. до н.э.). В это понятие вкладывалось «уныние, задумчивость, душевная болезнь», «чувство страха, малодушия, печали, не вызванные житейскими причинами», а «происходящие от черной желчи». Гиппократом также описаны симптомы, характерные для меланхолии: отвращение к пище, уныние, бессонница, раздражительность и беспокойство [12].
В XI в. Константин Африканский обозначил меланхолию как состояние, при котором «человек верит в наступление лишь неблагоприятных событий». В XVIII веке в трудах германских врачей она описывалась такими симптомами, как «свинцовая тяжесть в руках и ногах», «пудовый груз на плечах».
Дальнейшее изучение закономерностей этиопатоге-неза аффективных нарушений тесно связало меланхолию с манией в рамках «циркулярного психоза». Сам термин депрессия (от лат. «depression» - подавление) появился сравнительно недавно - в XIX веке. Тогда же Э. Крепели-ном (1899) было введено понятие «маниакально-депрессивного психоза», под которым он объединил описанные ранее «циркулярное помешательство» и «двойственное помешательство», простые мании и меланхолические состояния, большинство аменций и легких (циклотими-ческих) расстройств настроения. В дальнейшем исследователи все большее значение стали придавать полярности
Ушакова Т.М., Курасов Е.С.
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
аффективных расстройств с описанием маниакальных и депрессивных фаз [12].
Но, несмотря на значительный период изучения, в современной отечественной литературе не существует единственно возможной точки зрения на то, что принимать за основу классификации аффективных, и, в первую очередь, депрессивных расстройств.
Так, в исследовании, посвященном изучению феноменологии аффективных нарушений, А.О. Бухановский и соавт. (2003) [4, 8] предложили применять три «ключевых» параметра в качестве основы классификации синдромов аффективных расстройств: аффективный полюс, структуру и степень выраженности синдрома. Согласно этому типичный депрессивный синдром включает равномерно представленную триаду обязательных симптомов: расстройство эмоций (тоска), воли (гипобулия) и замедление течения ассоциативного процесса. При этом ведущим среди них является эмоциональный компонент.
Указывается, что дополнительными симптомами выступают пониженная самооценка (достигающая уровня голотимических сверхценных или бредовых идей), суицидальные мысли, тенденции и действия, угнетение влечений. В структуре типичного эндогенного депрессивного эпизода равномерно представлены обе группы симптомов. Помимо этого обязательны, как признак «эндогенности», соматовегетативный симптомокомплекс В.П. Протопопова (склонность к артериальной гипер-тензии, тахикардии, запорам, миозу, гипергликемии, нарушениям менструального цикла, изменениям массы тела), суточные колебания выраженности симптоматики (самочувствие обычно улучшается во второй половине дня), сезонность и аутохтонность возникновения. Нередко обнаруживается наследственная отягощенность аффективными расстройствами и суицидами.
По мнению А.О. Бухановского (2003), об атипич-ности депрессивных синдромов свидетельствуют: 1) появление в его структуре факультативных симптомов, которые приобретают значительный удельный вес (тревога, страх, сенестопатии, астении, фобии, обсессии, дереализация, деперсонализация, бред неголотимическо-го характера, галлюцинации, кататонические симптомы и т.д.); 2) неравномерность выраженности обязательных симптомов; 3) значительное изменение содержание ведущего симптома.
Психотический уровень депрессивного синдрома характеризуется выраженностью эмоциональных нарушений, включением в структуру дополнительных симптомов, отсутствием контроля за поведением, неполным осознанием болезни с парциальностью критики или полным ее отсутствием [4, 8].
Иная оценка типичности и атипичности депрессивных проявлений была предложена А.Б. Смулевичем (2007) [11]. В его исследовании представлена бинарная (двухуровневая) типологическая модель депрессии, согласно которой психопатологические проявления подразделяются на позитивную и негативную аффективность.
К признакам позитивной (патологически продуктивной) гиперестетической аффективности отнесены:
а) тоска, которая представляет собой неопределенное, диффузное (протопатическое) ощущение непереносимого гнета в груди или эпигастрии (так называемая, прекардиальная, надчревная тоска) с подавленностью, унынием, безнадежностью, отчаянием. Указывается, что она носит характер тяжелого психического страдания («душевная боль», «мука»);
б) тревога, проявляющаяся беспочвенным неопределенным волнением, предчувствием опасности, грозящей катастрофы с ощущением внутреннего напряжения, боязливого ожидания. Во многих случаях, она может осознаваться как беспредметное, недифференцированное беспокойство;
в) интеллектуальное и двигательное торможение в виде трудности сосредоточения, концентрации внимания, замедленности реакций, движений, инертности, утраты спонтанной активности;
г) патологический циркадный ритм, который представляет собой колебания настроения в течение дня с максимумом плохого самочувствия ранним утром и некоторым улучшением состояния в послеобеденное и вечернее время;
д) идеи малоценности, греховности, ущерба (неотвязные размышления о собственной никчемности, порочности, с негативной переоценкой прошлого, настоящего, перспектив на будущее и представлениями об иллюзорности реально достигнутых успехов, обманчивости высокой репутации, неправедности пройденного жизненного пути, виновности);
е) суицидальные мысли - психологически невыносимое желание умереть с идеями бессмысленности существования, желательности несчастного случая со смертельным исходом или намерение покончить с собой. Подчеркивается, что они могут приобретать характер навязчивых представлений или непреодолимого влечения, упорного стремления к самоубийству (суицидомания);
ж) ипохондрические идеи - доминирующие представления об опасности (обычно сильно преувеличенной) и бесперспективности лечения соматической болезни, о ее неблагоприятном исходе и социальных последствиях;
з) тревожные опасения (вплоть до клинически очерченных фобий), не связанные с актуальным соматическим заболеванием либо адресованные мнимой болезни и относящиеся к функционированию внутренних органов и организма в целом).
Отмечается, что расстройства круга позитивной аффективности, как правило, представлены в полном объеме и своей максимальной выраженности в структуре типичного депрессивного эпизода при витальной (тоскливой) депрессии.
Ушакова Т.М., Курасов Е.С.
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
В свою очередь, клиническими проявлениями выделяемой А.Б. Смулевичем негативной аффективности являются:
а) болезненное бесчувствие (мучительное чувство утраты эмоций, невозможности воспринимать природу, испытывать любовь, ненависть, сострадание, гнев);
б) явления моральной анестезии (сознание психического дискомфорта с чувством умственного оскудения, бедности воображения, изменения эмоциональной сопричастности к внешним объектам, угасания фантазии, потери интуиции, позволявшей прежде безошибочно улавливать нюансы интерперсональных отношений);
в) депрессивная девитализация (чувство ослабления или исчезновения влечения к жизни, инстинкта самосохранения, соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо);
г) апатия (дефицит побуждений с утратой жизненного тонуса, вялостью, безразличием ко всему окружающему);
д) дисфория (мрачная угрюмость, брюзжание, ожесточенность, сварливость с претензиями к окружающим и демонстративным поведением);
е) ангедония (утрата чувства наслаждения, способности испытывать удовольствие, радоваться, сопровождающаяся сознанием внутренней неудовлетворенности, психического дискомфорта).
Автором подчеркивается, что негативная аффектив-ность реализуется явлениями девитализации и психического отчуждения, максимально выраженными при так называемых атипичных депрессиях категории «А» (апатической, адинамической, астенической, анестетической (деперсонализационной) депрессий, депрессий с отчуждением соматочувственных влечений (сна, аппетита, либидо).
В свою очередь, атипичные депрессии категории «Б1» формируются путем усиления (акцентуации) одной из облигатных составляющих аффективного синдрома, к которым относятся тревожная, самоистязающая и ипохондрическая депрессии. Среди атипичных депрессий категории «Б2», формирующихся за счет присоединения психопатологических проявлений неаффективных регистров, выделяют депрессию с на-вязчивостями (обсессиями), депрессию с бредом и истерическую депрессию.
Иной взгляд на проблему аффективных синдромов представлен в исследовании Ю.С. Савенко (2011) [8]. Автором предложено характеризовать аффективные нарушения с точки зрения следующих модусов психики: 1) феноменологическая структура аффективности; 2) сознание себя и мира; 3) уровень побуждений; 4) когнитивный, «идеаторный» модус; 5) двигательная активность; 6) поведенческие акты, отличные от собственных стереотипов; 7) формы течения. Применительно этих характеристик меланхолический и тревожный синдромы имеют свои особенности.
С позиции модуса «феноменологическая структура аффективности» меланхолический и тревожный синдромы существенно разнятся по таким параметрам как качество переживания, переживание времени, преобладающее содержание и психическая (витальная) глубина. С позиции же модуса «сознание себя и мира», меланхолический синдром характеризуется переживанием «ничтожности и ненужности в омертвелом мире», тревожный - «незащищенностью и уязвимостью в катастрофическом мире».
«Уровень побуждений» при меланхолическом синдроме отличается апатией, отсутствием побуждений, торможением витальной активности. Одновременно ис-пытываются переживания бессилия, полного истощения сил, утраты инициативы и спонтанности. В свою очередь, для тревожного синдрома свойственны неиссякаемое беспокойство, побуждение к бегству, защите, переживание внутренней и общей напряженности.
С позиции «когнитивного, «идеаторного» модуса меланхолический синдром характеризуется замедление, уменьшением и упрощением когнитивной продукции, тревожный, напротив, ее ускорением, стереотипией и примитивностью. «Двигательная активность» при меланхолическом синдроме отличается адинамией и заторможенностью, при тревожном - двигательным беспокойством. «Поведенческим актам» при меланхолическом синдроме свойственно стремление к уединению, отгороженности, при тревожном - аппеляция к помощи, потребность в общении. «Формы течения» при меланхолическом синдроме характеризуются хроническим, стереотипным застыванием, монотонностью (фазами), при тревожном - пароксизмальностью, приступообраз-ностью.
Следует отметить, что по мнению Ю.С. Савенко, за тоскливым синдромом стоят различные формы, глубина и степени угнетения, торможения, тогда как за тревожным - функциональная неустойчивость регулирующих механизмов разного уровня.
Группа «тревожного психотического синдрома» включает в себя синдром тревожной заторможенности, тревожно-дисфорический, тревожно-фобический, тревожно-экстатический и синдром «застывшей тревоги». «Меланхолический синдром» - анестетическую депрессию, астено-депрессивный, ажитированную меланхолию, адинамическую, ступорозную и апатическую депрессию, синдром депрессивного бреда.
В исследованиях феноменологии аффективных нарушений, выполненных В.Н. Красновым и соавт. (2010, 2011), структура эндогенного депрессивного синдрома описана с точки зрения возможной трансформации аффективных расстройств с течением времени или при развитии повторных эпизодов - от преобладающих тревожных симптомов к смешанным тревожно-депрессивным, и, далее, к собственно депрессивному синдрому. По мнению автора, депрессия имеет несколько стадий развития:
Ушакова Т.М., Курасов Е.С.
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
1) продромальный период с неспецифическими симптомами эмоционально и вегетативной неустойчивости; 2) стадия тревоги, включающая последовательную смену ситуационной тревоги с конкретным поводом, свободноплавающей тревоги с меняющимися случайными объектами и тревоги беспредметной; 3) собственно депрессивная стадия, включающая три этапа: депрессия с элементами тревоги в сочетании с тоскливым аффектом; депрессия с доминированием тоски, при наличии скрытой тревоги и депрессия с гипо - (а-) реативностью и психомоторной заторможенностью [4, 7].
Следует особо отметить, что практически всеми авторами подчеркиваются характерные для эндогенного депрессивного эпизода аутохтонность его развития (без связи с явными, психологически понятными стрессовыми факторами) и «закрытость» его структуры (т.е. относительная нечувствительность и неизменчивость под влиянием различных внешних воздействий).
В свою очередь, в исследовании А.А. Марченко (2009) указывается, что расстройство адаптации (РА) развивается, как правило, в течение трех месяцев после воздействия психосоциальных стрессоров. К ним относятся события, не достигающие количественных и качественных характеристик чрезвычайного (экстремального) стресса, но вызывающие необходимость психологической адаптации. Наиболее часто это конфликты в межличностных отношениях, профессиональные неудачи, либо болезнь индивидуума. При этом отмечается, что клинические проявления адаптационного расстройства крайне вариабельны.
По данным О.В. Воробьевой (2009) в клинической картине РА можно выделить психопатологические симптомы, а также сопряженные с ними вегетативные расстройства. Дисфункция вегетативной системы, как ответ на стресс, проявляется в виде симптомов вегетативной лабильности: тахикардия (постоянного и пароксиз-мального характера), приступы жара и озноба, чувство «стеснения в груди», пустоты в подложечной области, потливость, холодные и влажные ладони, сухость во рту, ощущение кома в горле, чувство нехватки воздуха, боли в животе, диарея, учащенное мочеиспускание, головокружение, предобморочное состояние, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, дрожь, повышение тонуса скелетных мышц, миалгия [5].
По мнению Ю.А. Александровского (2007) вегетативные нарушения могут проявляться преимущественно в одной системе (чаще в кардиоваскулярной), но в большинстве случаев включают, пусть и в меньшей степени, симптомы со стороны нескольких систем организма. С течением заболевания вегетативные нарушения приобретают отчетливый полисистемный характер. Указывается, что закономерным для вегетативной дисфункции при РА является замена одних симптомов на другие.
Вместе с вегетативной дисфункцией у этих пациентов довольно часто отмечаются полиморфные инсомни-ческие нарушения (трудности засыпания, поверхностный
сон с частыми пробуждениями, устрашающие сновидения, ранние пробуждения с чувством необъяснимой тревоги, неудовлетворенность сном и отсутствие ощущения отдыха после сна), нарушения пищевого поведения (колебание аппетита, в том числе в течение суток), астенический симптомокомплекс, аффективная неустойчивость и нейроэндокринные нарушения [2, 3].
По мнению А.Б. Смулевича (2003) вегетативную дисфункцию облигатно сопровождают психопатологические проявления, которые является решающими в диагностике РА. Как правило, проявлением психической дисфункции являются тревожная и/или депрессивная симптоматика [10].
Тревожный синдром при РА чаще всего характеризуется тревожным настроением, ощущением неспособности справиться с ситуацией и снижением способности функционировать в повседневной жизни. Тревожность проявляется диффузным, крайне неприятным, часто неопределенным ощущением опасения чего-то, ощущением угрозы, чувством напряжения, беспокойства, нервозности, повышенной раздражительностью, возбуждением, нетерпеливостью, тревожными мыслями, снижением концентрации внимания, нарушением сна, частыми ночными пробуждениями и ночными кошмарами. В то же время тревога может проявляться и конкретными страхами, в первую очередь опасениями по поводу собственного здоровья: возможность тяжелого заболевания, опасения перед возможными его медицинскими (инвалидизация) и социальными последствиями (негативная оценка окружающих, обуза для семьи).
Депрессивный синдром при РА характеризуется сниженным фоном настроения (достаточно редко достигающим уровня тоски), ограничением привычных интересов, желаний, пессимистическими мыслями в отношении текущих событий, однообразно негативной интерпретацией любых событий, обвинением себя и/ или окружающих в невозможности влиять на события, пессимистической оценкой перспектив. Характерны умственное и физическое истощение, снижение концентрации внимания, ухудшение памяти, утрата интересов. Основной симптом депрессии - сниженное настроение (в том числе, тоска) зачастую активно отрицается пациентом или рассматривается им, как малозначимый вторичный симптом, связанный с соматической патологией. В ряде случаев депрессивной аффект может скрываться за дополнительными психическими симптомами: раздражительностью, ипохондрическими идеями, тревогой и фобическими симптомами [9].
В исследовании А.Б. Смулевича и В.Г. Ротштейна (2003) отмечается, что невротические депрессии могут проявляться как в виде острой депрессивной реакции, так и в виде затяжных, медленно развивающихся состояний. Острые депрессивные реакции непосредственно связаны с внезапным воздействием индивидуально значимого выраженной психической травмы. Эти состояния характеризуются чрезмерной силой аффективных проявлений
Ушакова Т.М., Курасов Е.С.
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
в виде характерных эксплозивных вспышек. В структуре психопатологических нарушений доминируют страх, глубокое отчаяние, мысли о смерти (вплоть до самоповреждений или суицидальных попыток). В остром начале невротической депрессии, дебютирующей аффективно-шоковыми реакциями, характерны явления психомоторного возбуждения с нецеленаправленной суетливостью, заламыванием рук, тремором конечностей, либо двигательная и идеаторная заторможенность (мутизм, безучастность к происходящему вокруг, застывшая поза и взгляд, все необходимое делается как бы автоматически), в сочетании с конверсионной и диссоциативной истерической симптоматикой. Отмечается, что такие состояния, как правило, кратковременны [1, 10].
В свою очередь, для клинической картины затяжного типа невротического состояния наряду с подавленностью, чувством безнадежности, слезливостью, вегетативными расстройствами и инсомнией более всего характерна концентрация всего содержания сознания на событиях стрессовой ситуации. Особо отмечается, что витальные проявления при невротической депрессии достаточно неотчетливы, а больные скорее «разочарованы» и «ранены» жизнью, чем тоскливы. Критика, сознание заболевания, как правило, сохранены. Самооценка этих больных обычно понижена, но выраженные, клинически очерченные идеи самообвинения наблюдаются достаточно редко. Чувство вины чаще обращено не на себя (как при эндогенной депрессии), а на окружающее.
В зависимости от преобладающих психопатологических явлений авторы выделяют четыре основных типа невротических депрессий: меланхолический (истинные депрессивные реакции), тревожно-депрессивный, истеро-депрессивный и астено-депрессивный.
Меланхолический тип характеризуют подавленность, тоскливое настроение, эпизоды тоски, воспринимаемой как мучительное физическое страдание, пессимистическая оценка прошлого, настоящего и будущего, идеи самообвинения. Но, в отличие от эндогенных аффектив -ных расстройств, в клинической картине, как правило, прослеживается связь с психотравмирующей ситуацией. В динамике депрессивного состояния могут возникать кратковременные экзацебрации психопатологической симптоматики, сопровождающиеся тревогой, ощущением безысходности, идеями бессмысленности дальнейшего существования, суицидальными мыслями.
Суточные колебания аффекта этих больных менее выражены, но ощущение тоски может доминировать по утрам, а зачастую - во вторую половину дня. В целом, аффективные нарушения менее продолжительны, и, по мере дезактуализации стрессовой ситуации, полностью редуцируются, не оставляя после себя никаких патологических изменений.
Тревожно-депрессивный тип обычно возникает в связи с событиями, угрожающими здоровью, социальному благополучию или служебному положению. Аффективная симптоматика у этих пациентов характе-
ризуется тревожной обеспокоенностью по повода исхода сложившейся ситуации. Тревожные опасения (чаще ипохондрического содержания) могут приобретать окраску фобий либо овладевающих представлений и сочетаются с массивными соматовегетативными нарушениями (сердцебиения, чувство удушья, гипергидроз). В период наибольшей остроты состояния тревога сопровождается двигательным беспокойством, иногда достигающим ажитации.
Аффективные расстройства истеро-депрессивного типа отличаются демонстративностью проявлений, с оттенком оттенок нарочитости и карикатурности (рыдания со стонами, заламывания рук, обмороки, драматические рассказы об утрате), в сочетании с конверсионной (аста-зия-абазия, комок в горле, афония) и диссоциативной симптоматикой (амнезией, признаками пуэрилизма, псевдодеменции). Также характерно резкое несоответствие между массивными проявлениями депрессии и сравнительно небольшой дезадаптацией больных. Нередко отмечается демонстративное стремление к самоповреждениям (поверхностные порезы, угрозы и попытки покончить с собой). При приступах отчаяния с ощущением невыносимости сложившейся ситуации возможны истинные суицидальные попытки.
Астено-депрессивный тип невротической депрессии чаще всего возникает в ситуации длительного эмоционального напряжения, мучительной тревожной неопределенности (семейные или служебные конфликты, изменение социального статуса вслед за разводом или смертью близкого родственника). В этих случаях преобладают астенические нарушения (разбитость, постоянная физическая усталость, раздражительность, гиперестезия, головные боли), тревожные опасения по поводу своего физического благополучия, многообразие вегетативных расстройств и телесных ощущений. Инсомнические нарушения и засыпание нарушены из-за неотвязных мыслей о психотравмирующей ситуации. Сон этих больных поверхностный, не приносит отдыха, с вялостью и разбитостью по утрам и сонливостью в течение дня. Среди собственно аффективных расстройств доминируют апатия, чувство тягостного бессилия, ощущение собственной несостоятельности, неспособности разрешить возникшие проблемы. Невротический симптомоком-плекс сосуществует с внешней безучастностью, общей медлительностью, заторможенностью.
Сложную диагностическую задачу представляет собой феноменологическая оценка депрессивных проявлений при невротической депрессии с затяжным течением. По мнению Ю.А. Александровского (2008), В.Н. Краснова (2010) данное состояние можно отнести либо к тяжелым формам РА, либо, в отдельных случаях, к первичному депрессивному эпизоду. Ранее отмечалось, что невротические депрессии связаны с тяжелыми психотравмирующими событиями. Их отличительной особенностью является «открытость», т.е. изменчивость состояния под влиянием различных внешних влияний. В
Ушакова Т.М., Курасов Е.С.
ФЕНОМЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ПРИ НЕВРОТИЧЕСКИХ И АФФЕКТИВНЫХ РАССТРОЙСТВАХ
противоположность типичной для эндогенных депрессий «закрытой» для внешних воздействий структуре депрессивного синдрома здесь обнаруживается более широкий спектр реагирования (хотя в основном гипотимного) на внешние факторы и поведенческие реакции, наблюдается перспектива временной компенсации болезненных переживаний, в то же время их астеническая генерализация и связь с истощаемостью [6, 7].
Наряду с доминирующей в эмоциональном звене депрессии тоской или тревогой нередко отмечаются дисфорические включения, признаки раздражительной слабости и сенсорной гиперестезии. Практически всегда в картине болезненного состояния присутствуют явления вегетативной лабильности: колебания АД, изменчивость частоты пульса, потливость в сочетании с сухостью слизистой рта. Телесные сенсации, принимающие форму «вита-лизации» депрессивного аффекта, проявляют частичную зависимость от выраженности вегетативно-сосудистых колебаний, усиливаются в ситуации эмоционального напряжения, при физическом напряжении, более отчетливо выступая во второй половине дня. Снижение побуждений и витальных влечений, идеи малоценности представлены рудиментарно и колеблются по своей выраженности. Анестетические переживания в основном ограничиваются анестезией витальных эмоций (диффузная телесная ангедония, утрата чувства сна) и обеднением интереса к происходящему, потерей прежних увлечений и заинтересованности в работе, при этом сочетаются с обостренным эмоциональным реагированием в рамках особо значимых отношений личности, в частности связанных с психо-травмирующими обстоятельствами [2, 3, 7].
Таким образом, анализ современной литературы, посвященной феноменологическим особенностям аффективных нарушений при депрессивном эпизоде и РА, свидетельствует о неоднозначности взглядов на особенности психопатологических нарушений аффективного (в частности, депрессивного) круга. В связи с этим, дальнейшее изучение вопросов феноменологии тревожных и депрессивных проявлений вышеописанных расстройств будет способствовать повышению точности диагностических заключений, назначению более адекватного лечения и сокращению сроков госпитализации этих больных.
Литература
1. Абабков В.А., Пере М. Адаптация к стрессу. Основы теории, диагностики, терапии. - СПб.: Речь, 2004. - 166 с.
2. Александровский Ю.А. Пограничные психические расстройства. - М.: ГЭО-ТАР - Медиа, 2007. - 720 с.
3. Александровский Ю.А. Психические расстройства. Диагностика и терапия в общемедицинской практике.- М.: ГЭОТАР - Медиа, 2007. - 272 с.
4. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология: Пособие для врачей - 3-е изд., перераб. и доп. - Ростов н/Д: Изд-во ЛРНЦ «Феникс», 2003. - 416с.
5. Воробьева О.В. Стресс и расстройство адаптации. Медицинский вестник - № 25 (494) - 2009. - С. 24-29.
6. Краснов В.Н., Довженко Т.В., Бобров А.Е. Совершенствование методов ранней диагностики психических расстройств (на основе взаимодействия со специалистами первичного звена здравоохранения). М.: Медпрактика, 2008.
- 136 с.
7. Краснов В.Н. Расстройства аффективного спектра. - М.: Практическая медицина, 2011. - 432 с.
8. Лыткин В.М., Нечипоренко В.В. Семиология психических расстройств (краткий клинико-исторический экскурс). - М.: Б.и., 2014. - 232 с.
9. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине.- М.: Медицинское информационное агентство, 2001. - 782с.
10. Смулевич А.Б. Депрессии при соматических и психических заболеваниях.
- М.: Медицинское информационное агентство, 2003. - 434 с.
11. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. - М.: МЕД-пресс - информ, 2011. - 720 с.
12. Тиганов А.С. Руководство по психиатрии/Под ред. А.С. Тиганова. - М.: Медицина, 1999. - 712 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
194044, Санкт-Петербург, ул. Боткинская, д. 17 e-mail: doc4678@yandex.ru
