CC BY
117
УДК 616.12-007-053.2-07
Е.В. ПШЕНИЧНАЯ, Н.А. ТОНКИХ, Н.А. УСЕНКО, В.В. СОСНА
Донецкий национальный медицинский университет имени М. Горького, г. Донецк
Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: особенности обследования и наблюдения
Контактная информация:
Пшеничная Елена Владимировна - кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой педиатрии ФИПО Адрес: 283003, г. Донецк, пр. Ильича, д. 16, тел. +3(8099)-492-55-54, e-mail: pshenichnayal@yandex.ru.
Цель работы. Представить литературные данные и клинический пример феномена Вольфа-Паркинсона-Уайта у ребенка, занимающегося в спортивной секции.
Материал и методы. Описан клинический случай наблюдения ребенка с феноменом WPW. Нарушение проводимости сердца впервые выявлено во время осмотра кардиолога, к которому пациент с родителями обратились для решения вопроса о возможности продолжения занятий в спортивной секции. Представлены результаты комплексного обследования, включавшего стандартную ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочное тестирование, чреспищеводную электрокардиостимуляцию.
Результаты. По данным стандартной ЭКГ и мониторирования ЭКГ по Холтеру констатировано чередование синусового ритма с нормальным атриовентрикулярным проведением и комплексов QRS, измененных по типу WPW, эпизоды с их соотношением 1:1. При проведении тредмилл-теста во время нагрузки регистрировался преимущественно синусовый ритм с нормальным атриовентрикулярным проведением, а в периоде реституции - с синдромом преэкзитации. Во время неинвазивного электрофизиологического исследования пароксизм суправентрикулярной тахикардии не индуцирован. Эффективный рефрактерный период дополнительного атриовентрикулярного соединения составил 320 мс.
Выводы. Полученные данные позволили расценить риск развития фибрилляции предсердий и внезапной смерти пациента как невысокий. Ребенку рекомендованы низкостатические физические нагрузки с низким и средним динамическим компонентом. Детям с феноменом Вольфа-Паркинсона-Уайта, посещающим спортивные секции, показано проведение комплексного обследования для определения степени риска возникновения неотложных состояний и оптимального режима тренировок.
Ключевые слова: феномен WPW, спорт, дети.
(Для цитирования: Пшеничная Е.В., Тонких Н.А., Усенко Н.А., Сосна В.В. Феномен Вольфа-Паркинсона-Уайта у детей: особенности обследования и наблюдения. Практическая медицина. 2019, Том 17, № 5, С. 38-42)
DOI: 10.32000/2072-1757-2019-5-38-42
E.V. PSHENICHNAYA, N.A. TONKIKH, N.A. USENKO, V.V. SOSNA
Donetsk National Medical University named after M. Gorkiy, Donetsk, Ukraine
Wolf-Parkinson-White pattern in children: features of examination and observation
Contact details:
Pshenichnaya E.V. - PhD (medicine), Associate Professor, Head of the Department of Pediatrics
Address: 16a prospekt Ilyicha, 283003, Donetsk, Ukraine, tel.: +3(8099)-492-55-54, e-mail: pshenichnayal@yandex.ru
Objective. To present a review of the literature and a clinical example of the Wolf-Parkinson-White phenomenon in a child involved in sports.
Methods. A clinical example of the Wolf-Parkinson-White phenomenon in a child is described. A lesion of heart conductivity was initially found by cardiologist examination where the patient applied to solve the question whether he could continue doing sports. The results of a complex examination are presented: standard ECG, daily monitoring ECG, load test, intra-esophageal electrophysiology study.
Results. According to standard ECG and Holter monitoring ECG, we found alteration of of sinus rhythm with normal atrioventricular conductivity and QRS complexes of the WPW type, with a frequency of 1: 1. Under the load we registered mainly sinus rhythm with normal atrioventricular conductivity and under restitution - preexcitation syndrome. During non-invasive electrophysiology study, the paroxysm of supraventricular tachycardia was not induced. Effective refractrory period of additional atrioventricular connection was 320 ms.
Conclusions. The obtained data enabled to estimate the risk of atrial fibrillation and sudden death as low. The child was recommended low-static physical load with low and middle dynamic component. Children with Wolf-Parkinson-White syndrome engaged in sports are recommended to undergo complex examination to determine the degree of risk of emergency states and optimal training regime.
Key words: WPWpattern, sport, children.
(For citation: Pshenichnaya E.V., Tonkikh N.A., Usenko N.A., Sosna V.V. Wolf-Parkinson-White pattern in children: features of examination and observation. Practical Medicine. 2019, Vol. 17, № 5, P. 38-42)
Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW) - состояние, характеризующееся документированной суправентрикулярной тахикардией (СВТ) или наличием симптомов СВТ у пациентов с предвозбуж-дением желудочков во время синусового ритма [1]. Для феномена WPW характерны только электрокардиографические изменения: дельта-волна, короткий интервал PQ, расширенный комплекс QRS, дис-кордантные изменения реполяризации - депрессия сегмента ST и инверсия зубца Т (рис. 1).
Предвозбуждение желудочков при феномене/ синдроме WPW связано с наличием дополнительных атриовентрикулярных соединений (ДАВС). Согласно электрокардиографическим признакам, выделяют манифестирующий, интермиттирующий, латентный и скрытый тип синдрома WPW [2]. При манифестирующем типе ДАВС могут функционировать как антероградно с возникновением предвоз-буждения желудочков на ЭКГ в стандартных отведениях, так и ретроградно, никак не проявляясь на стандартной ЭКГ. Скрытый тип характеризуется наличием скрытых дополнительных предсердно-же-лудочковых соединений, которые способны только на ретроградное проведение, т. е. в направлении от желудочков к предсердиям [1, 2, 3].
Частота появления предвозбуждения желудочков в виде феномена WPW на ЭКГ в общей популяции составляет от 9,1 до 0,3% [4], а у спортсменов выявляется в 1 случае из 250 [5]. Актуальность «безобидного» феномена WPW заключается в развитии жизнеугрожающих состояний и внезапной сердечной смерти (ВСС). В проведенном N.Cain и соавторами ретроспективном исследовании 446 пациентов младше 21 года с WPW-феноменом было показано, что у 20% пациентов симптомы развились в последующем при наблюдении и включали в себя: СВТ (38%), сердцебиение (22%), боль в груди (5%), синкопе (4%), фибрилляцию предсердий (0,4%) и внезапную сердечную смерть (0,2%) [6]. Риск фибрилляции желудочков или ВСС, связанный с WPW в детстве, составляет от 1,3 до 1,6%, является самым высоким в первые два десятилетия жизни [7]. В ретроспективном мультицентровом педиатрическом исследовании (S.P. Etheridge с со-авт.) оценивался риск ВСС у 912 детей с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. Было показано, что пациентам, перенесшим жизнеугрожающее состояние (фибрилляция предсердий, прерванная внезапная сердечная смерть и вСС), ранее проводились два и более электрофизиологических исследования (ЭФИ). По данным ЭФИ в 37% случаев повышенный риск не определялся, а в 25% не получено характеристик дополнительного пути проведения и не была индуцирована атриовентрикулярная реци-прокная тахикардия [8]. Частота внезапной сердечной смерти у больных с синдромом Вольфа-Паркин-сона-Уайта составляет от 0,15 до 0,39% в течение 3-22 лет [3]. На протяжении всей жизни риск внезапной сердечной смерти у пациентов с синдромом WPW повышается до 4% [9].
За последние годы увеличилось число публикаций с рекомендациями о необходимости проведения углубленного обследования у детей с феноменом WPW. Учитывая тот факт, что для диагностики синдрома WPW необходимо документально подтвердить наличие СВТ, а с помощью стандартной ЭКГ редко удается зарегистрировать пароксизм, рекомендуется проведение суточного мониториро-вания ЭКГ [2, 10]. При этом важно тщательно вести дневник самочувствия для сопоставления субъективных ощущений и ЭКГ-данных с целью подтверждения или опровержения СВТ [2].
В звено диагностического алгоритма синдрома WPW входит проба с физической нагрузкой (вело-эргометрия, тредмилл-тест) как с целью индукции СВТ [2], так и оценки других параметров. Например, резкое исчезновение дельта-волны во время нагрузочного теста обозначает путь с низким риском [5]. Для исключения сопутствующей структурной сердечно-сосудистой патологии детям с феноменом WPW рекомендовано проведение ЭхоКГ [3, 5, 11].
Электрофизиологическое исследование - метод, используемый у пациентов с феноменом WPW для оценки эффективного рефрактерного периода ДАВС, минимального интервала ЯЯ между комплексами с признаками преждевременного возбуждения желудочков, числа дополнительных путей проведения [3, 7-12]. Всероссийское научное общество специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (2013 г.) рекомендует проведение ЭФИ асимптомным пациентам с семейным анамнезом внезапной сердечной смерти или с предвозбуждением желудочков, но без спонтанных аритмий, чья работа связана с повышенным риском и у которых знание электрофизиологических характеристик дополнительных путей или индуцируемой тахикардии может способствовать определению рекомендаций по дальнейшему образу жизни или терапии (класс II) [3]. Согласно современным рекомендациям по ЭФИ (2018 г.), данное исследование при феномене WpW проводится для стратификации риска аритмических событий и относится к классу 11а с уровнем доказательности В [12]. S. Sharma и соавт. рекомендуют проведение ЭФИ спортсменам, если низкий риск дополнительного пути не может быть подтвержден неинвазив-ным тестированием (проба с физической нагрузкой) и в случае занятий спортом средней и высокой интенсивности [5]. Национальные российские рекомендации по допуску спортсменов с нарушениями сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу предлагают включать в исследования 12-канальную ЭКГ, стресс-тест, в некоторых случаях суточное мониторирование ЭКГ, ЭхоКГ и ЭФИ. Спортсмены без структурных отклонений со стороны сердца, жалоб на сердцебиение или тахикардию могут быть допущены к занятиям всеми видами спорта. Асимптомным спортсменам с WPW необходимо рекомендовать РЧА, в случае от-
Рисунок 1. ЭКГ-изменения, характерные для феномена WPW: 1 - дельта-волна, 2 - укорочение интервала PQ, 3 - расширение комплекса QRS, 4 - инверсия зубца Т
Fig. 1. ECG-changes characteristic for WPW syndrome: 1 - delta wave, 2 - shortened PQ interval, 3 - dilated QRS complex, 4 - inversion of Т wave
каза от проведения РЧА спортсмен не должен быть допущен к занятиям теми видами спорта, при которых повышен риск синкопе. У бессимптомных детей до 12 лет риск развития фибрилляции предсердий и внезапной смерти относительно невелик и проведение ЭФИ может быть отложено. Рекомендуется ежегодный осмотр [11].
У пациентов с феноменом/синдромом WPW существуют критерии повышенного риска внезапной смерти: укороченный интервал ЯК (менее 250 мс) при предвозбуждении желудочков во время спонтанной или индуцированной фибрилляции предсердий; симптоматическая тахикардия в анамнезе; наличие множественных дополнительных путей проведения; аномалия Эбштейна [1, 10, 11, 12].
В качестве примера приводим клинический пример появления феномена WPW у ребенка, последующие этапы диагностики и особенности ведения пациента.
Ребенок А., 9 лет, обратился на консультативный прием детского кардиолога ИНВХ им. В.К. Гусака с целью решения вопроса о возможности посещения спортивной секции. Во время осмотра жалоб не предъявляет. Из анамнеза известно, что в течение 4-х лет посещал различные спортивные секции: один год - по плаванию, два года - самбо, в течение последнего года занимался борьбой с кратностью тренировок 3 раза в неделю. Ежегодно проходил профилактический осмотр у детского кардиолога с исследованиями ЭКГ (12 отведений) и ЭхоКГ, по результатам которых, совместно с объективными
данными, отклонения со стороны сердечно-сосудистой системы не определялись. Год назад при смене спортивной деятельности выявлены изменения на ЭКГ в виде феномена WPW. Дальнейшее обследование не проводилось, ребенок продолжил занятия борьбой. Анамнез жизни - без особенностей.
При объективном осмотре состояние ребенка удовлетворительное. Гиперстеническое телосложение, повышенное питание. Физическое развитие выше среднего, дисгармоничное. Кожные покровы смуглые, чистые. Видимые слизистые розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание ритмичное, средней глубины. Перкуторно над легкими - ясный легочный звук, аускультатив-но - везикулярное дыхание. ЧД - 18 в мин. Границы относительной сердечной тупости в норме. Деятельность сердца ритмичная, тоны умеренно приглушены. ЧСС - 78 уд. в мин, АД - 90/62 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Отрезки кишечника обычных пальпаторных свойств. Печень на уровне реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется.
Мальчику было проведено углубленное обследование: ЭхоКГ, холтеровское мониторирование (Хм ЭКГ), тест с дозированной физической нагрузкой (тредмилл-тест), чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭКС).
По данным ХМ ЭКГ в течение времени наблюдения регистрировался синусовый ритм с преходящим феноменом WPW (рис. 2). ЧСС в пределах возрастной нормы: ЧСС средняя днем - 1о5 уд./мин, ЧСС
Рисунок 2. ХМ ЭКГ: синусовый ритм с преходящим феноменом WPW (каждый второй комплекс)
Fig. 2. HM ECG: sinus rhythm temporary WPW phenomenon (every second complex)
средняя ночью - 71 уд./мин. В течение суток субмаксимальная ЧСС достигнута. Наджелудочковая эктопическая активность в пределах нормы. Желудочковая эктопическая активность не обнаружена. Ишемические изменения ЭКГ не обнаружены. Зна-
чимых изменений QT-интервала в течение суток не выявлено.
При проведении тредмилл-теста приступ су-правентрикулярной тахикардии не индуцирован. Продолжительность нагрузки составила 12 минут (4 ступени) и была прекращена по причине достижения субмаксимальной ЧСС и отказа ребенка продолжать тест из-за боли в икроножных мышцах. Восстановительный период составил 6 минут. Толерантность к физической нагрузке расценена как средняя, реакция гемодинамики - нормотони-ческая. На первой ступени нагрузочного тестирования постоянно регистрировались комплексы QRS, измененные по типу WPW, со 2-й ступени и до 1-й минуты восстановительного периода - синусовый ритм с нормальным атриовентрикулярным проведением. В конце 1-й минуты реституции появились преходящие изменения QRS-комплекса, со 2-й минуты и до окончания исследования они регистрировались постоянно (рис. 3).
Во время ЧПЭКС при учащающейся и программируемой предсердной стимуляции пароксизм СВТ не индуцирован, периодически отмечалось сужение
Рисунок 3. ЭКГ во время проведения тредмилл-теста: а - феномен WPW на 1-й ступени; б -синусовый ритм с нормальным атриовентрикулярным проведением на 3-й ступени; в - преходящий феномен WPW на 2-й минуте восстановления; г - феномен WPW
Fig. 3. ECG during treadmill resting: a - WPW phenomenon at the 1st stage; b - sinus rhythm with normal atrioventricular conductivity at the 3rd stage; c - temporary WPW phenomenon at the 2nd minute of restitution; d - WPW phenomenon
комплексов QRS и исчезновение дельта-волны. Эффективный рефрактерный период дополнительного атриовентрикулярного соединения составил 320 мс.
ЭхоКГ выявила аберрантную косорасположен-ную левожелудочковую хорду.
Таким образом, у ребенка имеет место преходящий феномен WPW.
Учитывая отсутствие жалоб, индукции пароксизма суправентрикулярной тахикардии при проведении тредмилл-теста и неинвазивного электрофизиологического исследования, сопутствующей сердечно-сосудистой патологии по данным ХМ ЭКГ и ЭхоКГ, а также рефрактерный период ДАВС более 240 мс и возраст пациента, риск развития фибрилляции предсердий и внезапной смерти был расценен как невысокий. Ребенку было разрешено посещение спортивной секции. Мальчику рекомендованы низкостатические физические нагрузки с низким и средним динамическим компонентом (настольный теннис, теннис, волейбол, фехтование, плавание, велосипедный спорт) под контролем ЧСС в режиме общеоздоровительных тренировок: 3 раза в неделю по 1,5 часа.
Определен алгоритм действий при возникновении приступов учащенного сердцебиения - вызов бригады скорой медицинской помощи, подсчет ЧСС, проведение вагусных проб, регистрация ЭКГ. Рекомендован осмотр кардиолога по месту жительства с регистрацией ЭКГ 1 раз в 6 месяцев, осмотр в специализированном центре (ИНВХ им. В.К. Гусака) - 1 раз в год.
Несмотря на то, что феномен WPW - это только электрокардиографические изменения, его появление связано с наличием дополнительного атриовентрикулярного соединения. Последний факт повышает риск возникновения пароксизмов СВТ, фибрилляции предсердий и внезапной сердечной смерти. Учитывая существующие рекомендации, важным является углубленное обследование детей с феноменом WPW для выявления степени риска развития неотложных состояний, взвешенный подход к определению объема и интенсивности физических нагрузок.
ЛИТЕРАТУРА
1. Page R.L., Joglar J.A., Caldwell M.A. et al. 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: Executive Summary // Journal of the American College of Cardiology. - 2016. - Vol. 67 (13). - P. 1575-623.
2. Диагностика и лечение нарушений ритма и проводимости сердца у детей: Учебное пособие / под редакцией М.А. Школьни-ковой, Д.Ф Егорова - СПб.: Человек, 2012. - 432 с.
3. Рекомендации всероссийского научного общества специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и кардиостимуляции (ВНОА) - М., 2013. - 596 с.
4. Lu C.W., Wu M.H., Chen H.C. et al. Epidemiological profile of Wolff-Parkinson-White syndrome in a general population younger than 50 years of age in an era of radiofrequency catheter ablation // Int. J. Cardiol. - 2014. - Vol. 174. - P. 530-534.
5. Sharma S., Drezner J.A., Baggish A., et al. International recommendations for electrocardiographic interpretation in athletes // European Heart Journal. - 2018. - Vol. 39 (16). - P. 1466-1480, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehw631
6. Cain N., Irving C., Webber S. et al. Natural history of Wolff-Parkinson-White syndrome diagnosed in childhood // Am. J. Cardiol. - 2013. - Vol. 112 (7). - P. 961-965. doi: 10.1016/j. amjcard.2013.05.035
7. Pappone C., Vicedomini G., Manguso F. et al. Wolff-Parkinson-white syndrome in the era of catheter ablation: insights from a registry study of 2169 patients // Circulation. - 2014. - Vol. 130. -P. 811-819.
8. Etheridge S.P., Escudero C.A., Blaufox A.D., et al. Life-threatening event risk in children with Wolff-Parkinson-White syndrome: a multicenter international study // JACC Clin. Electrophysiol. - 2018. -Vol. 4 (4). - P. 433-444. doi: 10.1016/j.jacep.2017.10.009.
9. Al-Khatib S.M., Arshad A., Balk E.M., et al. Risk Stratification for Arrhythmic Events in Patients With Asymptomatic Pre-Excitation: A Systematic Review for the 2015 ACC/AHA/HRS Guideline for the Management of Adult Patients With Supraventricular Tachycardia: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society // J. Am. Coll. Cardiol. - 2016. - Vol. 67 (13). -P. 1624-1638. doi: 10.1016/j.jacc.2015.09.018.
10. Пшеничная Е.В., Паршин С.А., Тонких Н.А. Повышение эффективности диагностики синдрома WPW у детей // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2016. - Т. 1, № 1. -C. 115-118.
11. Национальные рекомендации по допуску спортсменов с отклонениями со стороны сердечно-сосудистой системы к тренировочно-соревновательному процессу // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. - 2011. - № 7 (6). - C. 1-59.
12. Muresan L., Cismaru G., Martins R.P. et al. Recommendations for the use of Electrophysiological Study: Update 2018 // Hellenic Journal of Cardiology. - 2018. doi: https://doi.org/10.1016/j. hjc.2018.09.002.
www.pmarchive.ru
САЙТ ЖУРНАЛА «ПРАКТИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА»
