CC BY
28
зателей: глюкозы плазмы натощак [5,63+0,49; 95% доверительный интервал (ДИ) 5,48-5,79 vs 5,03+0,42; 4,92-5,15 ммоль/л, p<0,001]; глюкозы плазмы через 2 ч после перорального глюкозотолерантного теста (7,04+0,93; 95% ДИ 6,74-7,34 vs 6,23+0,82; 6,01-6,46 ммоль/л, p<0/001); HbAlc (5,5+0,31; 95% ДИ 5,39-5,59 vs 5,2+0,25; 5,15-5,29%, p <0,001), индекса HOMA-B [116,56; межквартильный размах (IQR, англ. Interquartile range): 88,55-197,44 vs 217,85; 144,44-301, 20%, p<0,001], индекса DI (35,68; IQR: 30,35-47,57 vs 51,13; 44,04-88,56%, p<0,001). По показателям инсулина натощак (13,26; IQR: 9,54-17,67 vs 15,19; 10,5722,23 мкМЕ/мл, p=0,263), индекса HOMA-IR (3,48; IQR:2,20-4,56 vs 3,16; 2,16-5,12, р=0,892) группы не различались. При оценке зависимости развития предиабета от индексов HOMA-B, HOMA-IR, DI получена статистически значимая регрессионная модель (р<0,001). Индекс HOMA-IR имеет прямую связь с вероятностью развития предиабета. При увеличении показателя HOMA-IR на 1 шансы развития предиабета увеличиваются в 1,7 раза (95% ДИ 1,16-2,51). Индексы HOMA-B и DI имеют обратную связь с вероятностью развития предиабета. При уменьшении показателей HOMA-B и DI на 1%, шансы развития предиабета увеличивались в 1,01 раза (отношение шансов = 0,99; 95% ДИ 0,98-0,99) и 1,06 раза (0,94; 0,91-0,97) соответственно.
Заключение
Предиабет выявлен практически у половины подростков с ожирением, в большинстве случаев он представлен одним критерием и в порядке встречаемости в следующей последовательности: пограничная гипергликемия натощак, HbA1c >5,7%, нарушенная толерантность к глюкозе. В сравнении с группой подростков без нарушения углеводного обмена при сопоставимом уровне инсулинорезистентности в группе подростков с нарушениями углеводного обмена значимо снижена секреторная функция в-клеток, что считается ведущим патогенетическим механизмом в развитии предиабета и неблагоприятным прогностическим фактором.
Сведения об авторах
Минькова Надежда Бадмаевна (Nadezhda B. Minkova) - ординатор 2-го года кафедры детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: nadejda.minckova@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-2456-0753
Ромайкина Дарья Сергеевна (Darya S. Romaykina) - студент VI курса ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: dasharmk@icloud.com https://orcid.org/0000-0003-0281-3104
Научный руководитель
Самсонова Любовь Николаевна (Lyubov' N. Samsonova) - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детской эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация
Феномен «метаболической памяти» у больных сахарным диабетом и его значение (обзор литературы)
Коршунов М.А._
Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации (Сеченовский Университет), 119991, г. Москва, Российская Федерация
Обзор литературы посвящен вопросам значения феномена «метаболической памяти» для пациентов, страдающих сахарным диабетом 1-го и 2-го типа. На базе крупных рандомизированных исследований были изучены последствия формирования позитивной и негативной «метаболической памяти», которые определяют развитие опасных осложнений и прогноз заболевания. Помимо факта хорошего или неудовлетворительного контроля уровня глюкозы крови с гликированным гемоглобином, важное значение для достижения клинически значимого эффекта имеют сроки и темпы поддержания целевых значений, которые рассматривались в исследованиях. Ключевые слова: сахарный диабет; феномен «метаболической памяти»; клинические исследования
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки. Конфликт интересов. Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Коршунов М.А. Феномен «метаболической памяти» у больных сахарным диабетом и его значение (обзор литературы) // Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2022. Т. 11, № 3. C. 107-109. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-107-109
Статья поступила в редакцию 29.07.2022. Принята в печать 12.09.2022.
The "metabolic memory" phenomenon in patients with diabetes mellitus and its significance (literature review) Korshunov M.A.
I.M. Sechenov First Moscow State Medical University of Ministry of Healthcare of the Russian Federation (Sechenov University), 119991, Moscow, Russian Federation
The literature review is devoted to the significance of the «metabolic memory» phenomenon in patients with type 1 and type 2 diabetes mellitus. Based on large randomized trials the consequences of positive and negative «metabolic memory», which determine the development of dangerous complications and the prognosis of the disease, were studied. Besides the fact of good or poor glycemic control with glycated hemoglobin, the timing and pace of maintaining the target values, that were considered in the studies are important for achieving a clinically significant effect.
Keywords: diabetes mellitus; "metabolic memory" phenomenon; clinical trials
Funding. The study had no sponsor support.
Conflict of interest. The author declares no conflict of interest.
For citation: Korshunov M.A. The "metabolic memory" phenomenon in patients with diabetes mellitus and its significance (literature review). Endokrinologiya: novosti, mneniya, obuchenie [Endocrinology: News, Opinions, Training]. 2022; 11 (3): 107-9. DOI: https://doi.org/10.33029/2304-9529-2022-11-3-107-109 (in Russian) Received 29.07.2022. Accepted 12.09.2022.
Сахарный диабет (СД) - одна из социально и экономически значимых проблем современности, ведущих к резкому снижению качества жизни пациентов и росту доли сердечно-сосудистых заболеваний в структуре причин смерти. Согласно данным национальных регистров, в экономически развитых странах мира около 60% всех больных СД умирают вследствие сердечно-сосудистых заболеваний [1]. В структуре смертности пациентов РФ с сахарным диабетом (по непосредственной причине смерти), по данным Федерального регистра пациентов с сахарным диабетом за 2021 г., основная доля приходится на сердечно-сосудистые причины: при СД 1-го типа (СД1) - 38,1%, при СД 2-го типа (СД2) - 52,0% [2].
Один из значимых факторов риска развития микрососудистых (диабетические нефро-, невро-, ретинопатия) и макрососу-дистых (инфаркт миокарда, ишемический инсульт, сердечная недостаточность) осложнений СД - хроническая гипергликемия как следствие неудовлетворительного контроля уровня глюкозы крови (УГК), ведущая к повышению уровня гликированного гемоглобина (НЬА1с). С этим обстоятельством связан феномен позитивной и негативной «метаболической памяти», который объясняется сохранением эффекта предшествующего гликемического контроля (хорошего или неудовлетворительного) на развитие и прогрессирование сосудистых осложнений при СД [1]. С точки зрения этиопатогенеза механизм «метаболической памяти» объясняется биохимическими последствиями окислительного стресса, воздействием конечных продуктов гликирования (гликотоксинов) на ткани-мишени и эпигенетическими изменениями.
Впервые эффект «метаболической памяти» был доказан у больных СД1 в исследовании DCCT (англ. Diabetes Control and Complications Trial). В него включили 1441 пациентов с СД1 без сосудистых осложнений или с самыми начальными проявлениями диабетической ретино- и нефропатии. Выделили 2 группы: группу интенсивной инсулинотерапии, в которой достигали УГК, максимально приближенного к нормальным значениям, с НЬА1с 7,2% и группу стандартной инсулинотерапии с менее строгой компенсацией неудовлетворительного УГК с НЬА1с 9,1%. Через 6,5 лет в группе интенсивного контроля по сравнению с группой стандартного контроля УГК произошло снижение риска развития ретинопатии на 76%, нефропатии - на 50% и невропатии - на 60%, что побудило перевести всех больных на интенсивный режим лечения [3]. Пациентов продолжили наблюдать еще в течение последующих 17 лет в исследовании EDIC (англ. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications), в ходе которого НЬА1с сравнялся в обеих группах на уровне 8%. Но риск развития микро- и макроальбуминурии у группы с предшествующим интенсивным контролем по сравнению со стандартной группой был снижен на 59 и 84% соответственно, ретинопатии и невропатии - более чем на 30%. Более того, именно спустя 17 лет наблюдения в группе, ранее получавшей интенсивное лечение, впервые отмечено достоверное снижение на 57% частоты развития сердечно-сосудистых осложнений, включающих инфаркт миокарда (ИМ), мозговой инсульт и смерть от сердечно-сосудистых заболеваний [3, 4].
Еще один пример проявления феномена «метаболической памяти» - 30-летнее наблюдение 5102 больных СД2 без сердечно-сосудистых осложнений в исследованиях UKPDS (англ. United Kingdom Prospective Diabetes Study), длившемся 20 лет, и UKPDS-ptm, длившемся последующие 10 лет [5, 6]. Пациентов разделили на 2 группы: с применением интенсивной медикаментозной сахароснижающей терапии и с применением монодиетотерапии, которая в годы проведения исследований входила в стандарты оказания медицинской помощи больным СД. Во время исследований, в первые 10 лет в группе интенсивного контроля уровень НЬА1с снизился до 7%, в то время как в группе стандартного контроля он был равен 7,9%. Наблюдения показали, что эта разница в 0,9% ассоциирована со значительным снижением риска развития микроангиопатий на 25%, но никак не тормозила развитие макроангиопатий с их исходами. В последующие 10 лет НЬА1с сравнялся в обеих группах на уровне 8%, но, несмотря на это, в группе интенсивного контроля сохранялось ангиопротективное действие. А последние 10 лет наблюдений показали в группе интенсивного контроля снижение риска развития ИМ и смерти от всех причин, что доказывает возможность профилактики не только микро-, но и макрососудистых осложнений СД 2 [1].
108
Журнал для непрерывного медицинского образования врачей
Помимо примеров позитивной «метаболической памяти», есть и примеры негативной. К ним относятся результаты исследований ACCORD (англ. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) и VADT (англ. Veterans Affairs Diabetes Trial), целью которых было выяснить возможность снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений у длительно болеющих и плохо компенсированных больных при нормализации углеводного обмена и достижения целевых значений УГК и HbA^ в короткие сроки [7, 8]. Пациенты также были поделены на 2 группы: группу интенсивного контроля УГК с целевым уровнем HbA^ <6% и группу стандартного контроля с целевым уровнем HbA^ 8-9%. В итоге исследование ACCORD было остановлено через 3,5 года (раньше срока) из-за увеличения летальности в группе интенсивного контроля на 22% по сравнению с группой стандартного контроля. Вместе с этим не было отмечено достоверного снижения риска развития микро- и макрососудистых осложнений ни в одном из этих исследований. Причины данных результатов обсуждаются.
Таким образом, «метаболическая память» имеет важное значение для прогнозирования состояния больных СД, так как определяет сроки и степень развития сердечно-сосудистых осложнений, ведущих к ухудшению состояния или летальному исходу. Как позитивная, так и негативная «метаболическая память» формируется годами (10-20 лет) и сохраняется на протяжении десятков лет, даже при активной коррекции УГК и достижении целевых значений HbA1a Этот факт позволяет профилактировать не только микро-, но и макрососудистые осложнения, поскольку защитный эффект может сохраняться на протяжении долгих лет в случае, если удается достичь и поддержать целевой контроль УГК, начиная с дебюта заболевания и как минимум в течение последующих 7-10 лет, как это было показано в исследованиях UKPDS и UKPDS-ptm. Использовать краткосрочные и агрессивно-интенсивные методы достижения идеального контроля и его удержание менее целесообразно, так как это увеличивает риск летальных исходов и развития сердечнососудистых осложнений, как это было показано в исследованиях ACCORD и VADT.
Сведения об авторе
Коршунов Максим Александрович (Maksim A. Korshunov) - студент ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация E-mail: gaag5551@mail.ru
Научные руководители
Аметов Александр Сергеевич (Alexander S. Ametov) - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой эндокринологии, заведующий сетевой кафедрой ЮНЕСКО по теме «Биоэтика сахарного диабета как глобальная проблема» ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, Российская Федерация E-mail: alexander.ametov@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7936-7619
Доскина Елена Валерьевна (Elena V. Doskina) - кандидат медицинских наук, доцент кафедры эндокринологии ФГБОУ ДПО РМАНПО, Москва, Российская Федерация E-mail: Evd-evd2008@yandex.ru https://orcid.org/0000-0002-0940-3469
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Дедов И.И., Шестакова М.В. Феномен «метаболической памяти, в прогнозировании риска развития сосудистых осложнений при сахарном диабете // Терапевтический архив. 2015. Т. 87, № 10. С. 4-10. [Dedov I.I., Shestakova M.V. The metabolic memory phenomenon in predicting a risk for vascular complications in diabetes mellitus. Terapevticheskii arkhiv [Therapeutic Archive]. 2015; 87 (10): 4-10. DOI: https://doi.org/10.17116/terarkh201587104-10 (in Russian)]
2. http://sd.diaregistry.ru/ (in Russian)
3. Nathan D.M.; DCCT/EDIC Research Group. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care. 2014; 37 (1): 9-16. DOI: https://doi.org/10.2337/dc13-2112
4. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC) Research Group. Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (EDIC). Design, implementation, and preliminary results of a long-term follow-up of the Diabetes Control and Complications Trial cohort. Diabetes Care. 1999; 22 (1): 99-111. DOI: https://doi.org/10.2337/diacare.22.199
5. King P., Peacock I., Donnelly R. The UK prospective diabetes study (UKPDS): clinical and therapeutic implications for type 2 diabetes. Br J Clin Pharmacol. 1999; 48 (5): 643-8. DOI: https://doi.org/10.1046/j.1365-2125.1999.00092.x
6. Holman R.R., Paul S.K., Bethel M.A., Matthews D.R., Neil H.A. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008; 359 (15): 1577-89. DOI: https://doi.org/10.1056/NEJMoa0806470
7. ACCORD Study Group, Buse J.B., Bigger J.T., Byington R.P., Cooper L.S. et al. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) trial: design and methods. Am J Cardiol. 2007; 99 (12A): 21i-33i. DOI: https://doi.org/10.1016/j.amjcard.2007.03.003
8. Tran K., Reaven P. Review of the veteran affairs diabetes trial: Lessons learned. Rev Endocr Metab Disord. 2020; 21 (4): 537-46. DOI: https://doi.org/10.1007/s11154-020-09558-5
Сахарный диабет в исходе тотальной пилоросохраняюшей панкреатдуоденэктомии (тактика лечения)
Поливцева А.И.1, Голодников И.И.2, Амикишиева К.А.2, Аметов А.С.2, Пашкова Е.Ю.1, 2
1 Государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Городская клиническая больница имени
С.П. Боткина Департамента здравоохранения города Москвы», 125284, г. Москва, Российская Федерация
2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 125993, г. Москва, Российская Федерация
