CC BY
48
УДК 617.713-007.64-08
Ю.Ю. КАЛИННИКОВ, И.Э. ИОШИН, А.Р. ГРИГОРЯН, А.И. БЕЗЗАБ0ТН0В
Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации, 107150, г. Москва, ул. Лосиноостровская, д. 45
Фемтолазерная кератопластика с использованием кольцевидного роговичного имплантата 3590 в лечении кератоконуса
Калинников Юрий Юрьевич — доктор медицинских наук, врач офтальмолог офтальмологического отделения, тел. +7-916-675-17-95, e-mail: ykalinnikov@gmail.com
Иошин Игорь Эдуардович — профессор, доктор медицинских наук, заведующий офтальмологическим отделением, тел. +7-903-265-02-94, e-mail: igor.ioshin@gmail.com
Григорян Алла Рубиковна — врач-офтальмолог офтальмологического отделения, тел. +7-965-331-90-93, e-mail: gralru24@mail.ru Беззаботнов Андрей Игоревич — врач-офтальмолог офтальмологического отделения, тел. +7-967-087-78-45, e-mail: magnawer@ya.ru
В исследовании оценивались клинико-функциональные результаты использования разомкнутого роговичного кольца 359° в лечении кератоконуса с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромально-го тоннеля. Оперированы 57 глаз 51 пациентов с кератоконусом 2-3 стадии. Срок наблюдения — 24 месяца. После имплантации разомкнутого кольца цилиндрический компонент рефракции уменьшился на 70,5%, сферический — на 83%. Функциональные результаты свидетельствуют о заметном улучшении ОЗБК и ОЗСК на 33 и 40% соответственно.
Ключевые слова: кератоконус, интраламеллярная кератопластика, имплантация роговичного разомкнутого кольца 359.
Yu.Yu. KALINNIKOV, I.E. IOSHIN, A.R. GRIGORYAN, A.I. BEZZABOTNOV
Clinical Hospital of the Executive Office of the President of the Russian Federation, 45 Losinoostrovskaya Str., Moscow, Russian Federation, 107150
Femto-laser keratoplasty using a ring-shaped corneal implant 3590 in the treatment of keratoconus
Kalinnikov Yu.Yu. — D. Med. Sc., ophthalmologist of the Ophthalmology Department, tel. +7-916-675-17-95, e-mail: ykalinnikov@gmail.com Ioshin I.E. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Ophthalmology Department, tel. +7-903-265-02-94, e-mail: igor.ioshin@gmail.com Grigoryan A.R. — ophthalmologist of the Ophthalmology Department, tel. +7-965-331-90-93, e-mail: gralru24@mail.ru Bezzabotnov A.I. — ophthalmologist of the Ophthalmology Department, tel. +7-967-087-78-45, e-mail: magnawer@ya.ru
The study evaluated the clinical and functional results of the use of open corneal ring 359° in the treatment of keratoconus using a femtosecond laser for the formation of an intrastromal tunnel. 57 eyes of 51 patients were operated with keratoconus of 2-3 stage. Follow-up comprised 24 months. After the open corneal ring implantation, the cylindrical component of refraction decreased by 70.5%, the spherical component — by 83%. The functional results showed significant improvement of visual acuity without correction by 33% and with correction — by 40%.
Key words: keratoconus, intralamellar keratoplasty, implantation of 359° open corneal ring.
Кератоконус является двусторонним, прогрессирующим, невоспалительным заболеванием роговицы, которое часто приводит к миопии высокой степени с неправильным астигматизмом. На ранних стадиях заболевания с целью улучшения остроты зрения, используются очковая и контактная кор-
рекция. До недавнего времени, у пациентов с кератоконусом, у которых аметропия не корригировалась очковыми и жесткими контактными линзами, применялись глубокая сквозная или глубокая послойная кератопластика. Однако данный инвазив-ный метод лечения приводит к таким осложнениям,
42 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
как иррегулярный астигматизм, васкуляризация, отторжение трансплантата [1-3].
В 1987 г. Fleming J. и соавт. разработали разомкнутые роговичные кольца из полиметилметакри-лата (ПММА) для интрастромальной кератопластики с целью коррекции миопии и гиперметропии [4, 5]. Позже появились модификации интрастромаль-ных разомкнутых колец с разными параметрами, которые отличались по высоте, диаметру, длине дуги [6-8]. Впервые применение интрастромаль-ных роговичных сегментов в лечении кертоконуса предложил Ferrara P. в 1995 г. Интраламеллярная кератопластика с применением роговичных сегментов рассматривается, как многообещающий метод лечения кератоконуса, которая значительно улучает клинико-функциональные и рефракционные результаты [9-11].
В 2010 г. Daxer А. предложил имплантацию ро-говичного полного кольца (MyoRing) в лечении ке-ратоконуса. Имплантация производится с помощью микрокератома собственной конструкции (Pocker Maker), формируя роговичный карман механически или посредством фемтосекундного лазера [12-15].
На сегодняшний день перспективным направлением является применение фемтосекундного лазера (ФСЛ) для формирования роговичного кармана. Фемтосекундный лазер позволяет производить наиболее точный выбор параметров (размер, форму и глубину расположения), тем самым снижая риск
Рисунок 1.
Разомкнутое (359°) интрастромальное рого-вичное кольцо
(Цветная иллюстрация на стр. 117)
Таблица 1. Номограмма
А. Рефракционный эффект sph, Д
Высота сегмента, мк Диаметр, мм
5,0 5,5 6,0 6,5
150 1,5 1,2 0,9 0,7
200 2,7 2,2 1,8 1,5
250 3,9 3,2 2,7 2,2
300 5,2 4,3 3,6 3,0
интра- и послеоперационных осложнений [16-18]. В отечественной клинической практике имплантируются интрастромальные разомкнутые кольца длиной дуги 359°, изготовленные из полиметилме-такрилата (ООО «НЭП Микрохирургия глаза») с использованием фемтосекундного лазера для формирования роговичного кармана или туннеля [19, 20].
Цель работы — оценить эффективность имплантации разомкнутого кольца 359 в лечении керато-конуса с применением фемтосекундного лазера для формирования интрастромального туннеля на основании керато-рефракционных и функциональных результатов.
Материал и методы
В исследование вошли 51 пациент (57 глаз) в возрасте от 16 до 45 лет. Среди обследуемых 33 мужчин 28 женщин с кератоконусом II (32 глаз — 56,1%) и III (25 глаз — 43,9%) стадии по классификации Amsler-Krumeich (1998 г.). Кератоконус был диагностирован по результатам визометрии, рефрактометрии, кератотопографии, оптической пахиметрии и биомикроскопии глаза. Критериями включения в данное исследование являлись: прозрачная роговица, первичная кератэктазия, снижение остроты зрения, прогрессирование болезни в течение 1 года, непереносимость контактных линз, кератопахиметрия не менее 400 мкм в планируемой зоне имплантации колец, кератометрия не более 65 Дптр. Противопоказанием для проведения данной операции являлся кератоконус IV стадии, острый кератоконус, помутнения и рубцы в оптической зоне роговицы, центральная толщина роговицы менее 350 мкм.
Во всех случаях проводили имплантацию разомкнутого кольца изготовленного из полиметилмета-крилата (ПММА) с длиной дуги 359° производства ООО «НЭП Микрохирургия глаза» с применением-фемтосекундного лазера для формирования интра-стромального туннеля (рис. 1). Разомкнутые кольца на поперечном срезе имеют форму полусферы с шириной основания 0,5 мм. Внутренний диаметр составляет 5,0 мм, 5,5 мм, 6,0 мм, 6,5 мм, а высота 150 мкм, 200 мкм, 250 мкм и 300 мкм.
Расчет диаметра и высоты разомкнутого кольца проводили по разработанной номограмме (табл. 1), для которой основными исходными параметрами служат кератотопографическая форма эктазии, а так же показатели сферического и цилиндрического компонента рефракции. Согласно проведенным перед операцией расчетам имплантировали 37 кольца с диаметром 5,5 мм и 20 с диаметром 6,0 мм.
Б. Рефракционный эффект cyl, Д
Высота сегмента, мк Диаметр, мм
5,0 5,5 6,0 6,5
150 0,7 0,5 0,4 0,3
200 1,2 1,0 0,8 0,7
250 1,8 1,5 1,2 1,0
300 2,4 2,0 1,7 1,4
ОФ
Таблица 2.
Функциональные результаты импалнтации разомкнутого кольца 359° до и в период после операции
До операции 1 нед. 6 мес. 12 мес. 24 мес.
ОЗБК 0.19±0,03 0,36±0,08 0,43±0,04 0,50±0,04 0,50±0,04
ОЗСК 0,55±0,04 0,56±0,04 0,64±0,03 0,72±0,02 0,73±0,02
СЭ (D) 9,61±0,7 3,09±0,6 2,17±0,48 2,08±0,65 2,14±0,48
Sphere (D) -5,5±0,95 -1,42±0,81 -1,16±0,48 -0,93±0,37 -0,93±0,40
Cylinder (D) 4,11±0,48 2,2±0,35 2,08±0,37 1,15±0,23 1,21±0,22
Таблица 3.
Динамика изменения кератотопографических данных
период D Кератометрия^"^^^^ До операции 1 нед. 6 мес. 12 мес. 24 мес.
K max 50,07±0,77 46,65±0,74 46,88±0,7 46,66±0,68 46,59±0,67
K min 47,28±0,61 44,68±0,72 44,59±0,67 44,34±065 44,38±0,66
K среднее 48,68±1,4 45,67±0,99 45,74±1,15 45,5±1,16 45,49±1,11
Рисунок 2.
Глаз пациента Д. через 6 месяцев после имплантации разомкнутого интрастромального роговичного кольца (Цветная иллюстрация на стр. 117)
Рисунок 3.
ОКТ роговицы через 24 месяца после имплантации разомкнутого интрастромального рого-вичного кольца
'Ä
« Г ■я Т'
Техника операции
Операции выполнялись под местной поверхностной анестезией (Алкаин 0,5%). Во всех случаях интраламеллярная кератопластика проводилась с помощью фемтосекундного лазера VisuMax (Carl Zeiss Meditec, Германия). С помощью программного обеспечения установки производился выбор параметров, которые соответствовали размеру и форме имплантатов на различной глубине.
При имплантации разомкнутого кольца с помощью фемтосекундного лазера формировался ин-трастромальный кольцевидный туннель шириной 0,7-0,8 мм. Глубина и ширина туннеля имели прямую зависимость от высоты кольца и данных пахи-метрии. При этом минимальная толщина остаточной стромы роговицы была не менее 100 мкм. Диаметр роговичного кольцевидного туннеля соответствовал диаметру кольца. Роговичный входной разрез
формировали длиной 1,0 мм. Разрез выполняли в 30° от сильного меридиана, располагая концы разомкнутого кольца в стороне от разреза. Имплантацию разомкнутого кольца в туннель осуществляли при помощи двух пинцетов.
В послеоперационном периоде всем пациентам назначали местные кортикостероидные и антибактериальные препараты на 2-3 недели. Клинико-функциональные и рефракционные исследования проводились до и после лечения — на 1-е сутки после операции, через 6, 12 и 24 мес. после имплантации разомкнутого кольца 359.
Результаты исследования
Во всех случаях операция прошла без осложнений. Показатели остроты зрения (ОЗ), рефракции и офтальмометрии исследуемых глаз до операции и в различные сроки послеоперационного периода представлены в таблице 2.
Высокий функциональный результат отмечался уже в первые сутки после имплантации кольца. Острота зрения без коррекции (ОЗБК) в данный период наблюдения повысилась, составив от 0,1 до 0,8 (в среднем 0,39±0,08), острота зрения с коррекцией (ОЗСК) — от 0,2 до 1,0 (в среднем, 0,56±0,04).
Анализ данных показали, что ОЗБК через 6 месяцев наблюдения улучшилась с 0,19±0,03 до 0,43±0,04 (р<0,001), а ОЗСК — с 0,55±0,04
44 практическая медицина
'9 (110) август 2017 г. / том 1
Рисунок 4.
Кератотопография пациента Д. (Цветная иллюстрация на стр. 118) А. До операции
Б. Через 6 месяцев после имплантации разомкнутого кольца 359
до 0,64±0,03 (р<0,001). Сферический компонент уменьшился с -5,5±0,95 Дптр до -1,16±0,48 Дптр (р<0,05), а цилиндрический компонент — с 4,11±0,48 Дптр до 2,08±0,37 Дптр (р=0,01).
Через 24 месяца наблюдения показатели значительно улучшились: ОЗБК возросла до 0,5±0,04, а ОЗСК — до 0,73±0,02. Сферический компонент уменьшился до 0,93±0,4 Дптр, а цилиндрический — до 1,21±0,22 Дптр. Сфероэквивалент уменьшился с 9,61±0,7 Дптр до 2,14±0,48 Дптр (р<0,001).
После имплантации разомкнутого кольца керато-топографические показатели достигли относительно стабильных значений через 3-6 месяцев (табл. 3). Показатели кератометрии к 6 месяцам уменьшились в сильном меридиане с 50,07±0,77 Дптр до 46,88±0,7 Дптр (р=0,001), в слабом меридиане —
с 47,28±0,6 Дптр до 44,59±0,67 Дптр (р=0,002), и в среднем — с 48,68±1,4 Дптр до 45,74±1,15 Дптр (р=0,005). Кератометрические данные существенно не изменились в период с 6 до 24 месяцев (р<0,005).
Средний показатель центральной пахиметрии после стабилизации процесса превышал предоперационные значения на 10,13±3,5 мкм (р<0,001). В течение оставшегося периода наблюдения никаких существенных изменений толщины роговицы в центральной области не обнаружено. Результаты пахиметрии можно объяснить биомеханическим воздействием интрастромального кольца на перераспределение и смещение коллагеновых фибрилл из парацентральной зоны к более центральной области роговицы.
Оф
По данным ОКТ (OKT — Carl Zeiss) переднего отрезка глубина расположения колец соответствовали запланированной (погрешность составляла не более 10 мкм).
Клинический пример
Пациент Д., 29 лет. Диагноз: кератоконус III стадии (по классификации Amsler-Krumeich, 1998 г.). В анамнезе — непереносимость контактной коррекции жесткими линзами. На левом глазу выполнена кератопластика с имплантацией интрастромального разомкнутого кольца 359.
Предоперационная рефракция: sph -6,0 cyl -3,5 ах 130. ОЗБК=0,04; 03CK=0,3. Центральная толщина роговицы = 413 мкм. Кератометрия: K1 = 56,50 Дптр; K2 = 53,25 Дптр (рис. 4).
Имплантировано интрастромальное роговичное разомкнутое (359°) кольцо высотой 250 мкм, с диаметром 5,5 на глубину 300 мкм (рис. 3).
Интра- и послеоперационных осложнений не выявлено.
Через 6 месяцев после операции глаз спокоен, роговица прозрачная, имплантат в правильном положении (рис. 2). ОЗБК = 0,5; ОЗСК = 0,7 (cyl -2,0 ax 110). Кератометрия: K1=50,87 Дптр; K2=48,00 Дптр. Результаты оставались стабильными в течения всего периода наблюдения (24 месяца).
В результате операции сфероэквивалент уменьшился на 7,5 Дптр, а острота зрения без коррекции стала выше остроты зрения с максимальной коррекцией в предоперационном периоде. В данном случае цилиндрический компонент уменьшился на 1,5 Дптр, а сферический — на 6,0 Дптр.
Обсуждение
Имплантация кольцевидных интрастромальных роговичных имплантатов в лечении кератоконуса приводит к деформации роговой оболочки, придавая более плоскую форму в зоне кератоконуса. При имплантации разомкнутых роговичных колец вследствие неоднородности их биомеханических свойств появляется возможность деформировать роговицу с коррекцией астигматизма.
Применение фемтосекундного лазера дает возможность имплантировать разомкнутое кольцо (359°) в строму роговицы, формируя роговичный туннель на расстоянии 3,0 мм от центра роговицы, не затрагивая линию взора. Имплантация разомкнутого кольца (359°) с расположением концов на стороне 30° от входного роговичного разреза значительно снижает риск протрузии имплантата.
После имплантации разомкнутого (359°) кольца острота зрения без коррекции и с коррекцией улучшилась во всех случаях и через 3 месяца после операции увеличилась в среднем на 3-5 строк, оставаясь стабильной в течение всего срока наблюдения. Через 7 дней после имплантации разомкнутого 359 кольца цилиндрический и сферический компоненты рефракции уменьшились на 2,9±0,35 Дптр и 4,57±0,67 Дптр, соответственно. Через 24 месяца после имплантации разомкнутого кольца цилиндрический компоненты рефракции уменьшился на 70,5%, а сферический компонент — на 83%. Функциональные результаты наших исследований свидетельствуют о заметном улучшении ОЗБК и ОЗСК на 33 и 40% соответственно.
Заключение
Применение фемтосекундного лазера VisuMAX позволяет имплантировать разомкнутое роговичное кольцо в интрастромальный тоннель, не затрагивая
оптическую зону роговицы. Учитывая высокие показатели цилиндрического компонента роговицы при керотконусе, имплантация разомкнутого ро-говичного кольца дает возможность значительно улучшить рефракционный эффект за счет изменения радиуса кривизны роговицы. Интраламелляр-ная кератопластика с имплантацией роговичного разомкнутого кольца 359 с применением фемтосекундного лазера позволяет получить стабильный, быстрый, предсказуемый рефракционный и функциональный результат, повышая качество жизни пациентов с кератоконусом.
Никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует.
ЛИТЕРАТУРА
1. Севостьянов Е.Н., Горскова Е.Н. Кератоконус плюс. — Челябинск: ПИРС, 2006. — С. 6-61.
2. Rabinovitz Y.S. Definition, etiology and diagnosis of keratoconus // Highl. Ophthalmol. — 2004. — №21. — P. 241-260.
3. Дронов М.М. Кератоконус: диагностика и лечение. — СПб: МедиКа, 2008. — C. 120.
4. Fleming J.F., Reynolds A.E., Kilmer L. The intrastromal corneal ring: two cases in rabbits // J. Refract. Surg. — 1987. — №3. — P. 227-32.
5. Fleming J.F., Wan W.L., Schanzlin D.J. The theory of corneal curvature change with the intrastromal corneal ring // CLAO J. — 1989. — №15. — P. 146-150.
6. Burris T.E., Baker P.C., Ayer C.T., et al. Flattening of central corneal curvature with intrastromal corneal rings of increasing thickness: an eye- bank eye study // J. Cataract Refract. Surg. — 1993. — №19. — P. 182-187.
7. Burris T.E. Intrastromal corneal ring technology: results and indications // Curr. Opin. Ophthalmol. — 1998. — №9. — P. 9-14.
8. Nose W., Neves R.A., Schanzlin D.J., Belfort R. Intrastromal corneal ring — one-year results of first implants in humans: a preliminary nonfunctional eye study // Refract. Corneal Surg. — 1993. — №9 (6). — P. 452-458.
9. Ferrara de A., Cunha P. Tecnicacirurgicaparacorrecao de miopia; Anelcorneano intra-estromal // Rev. Bras. Oftalmol. — 1995. — №54. — P. 577-588.
10. Colin J., Cochener B., Savary G., Malet F., Holmes-Higgin D. INTACS inserts for treating keratoconus // Ophthalmalogy. — 2001. — №108 (8). — P. 1409-1144.
11. Калинников Ю.Ю., Мороз З.И., Ковшун Е.В., Гурбанов Р.С. Клинико-функциональные результаты имплантации новой модели интрастромальных роговичных сегментов у пациентов с керато-конусом // «Федоровские чтения-2008». Vll Всерос. науч. практ. конф. с междунар. участием. — М., 2008. — С. 321-322.
12. Daxer A. Adjustable intracorneal ring in a lamellar pocket for keratoconus // J. Refract. Surg. — 2010. — №26. — P. 217-221.
13. Daxer A., Mahmoud H., Venkateswaran R.S. Intracorneal continuous ring implantation for keratoconus: one-year follow-up // J. Cataract Refract Surg. — 2010. — №36. — P. 1296-302.
14. Alio J.L., Pinero D.P., Daxer A. Clinical Outcomes After Complete Ring Implantation in Corneal Ectasia using the Femtosecond Technology // Ophthalmology. — 2011. — №118. — P. 1282-1290.
15. Mahmoud H., Venkateswaran R.S., Daxer A. Implantation of a complete corneal ring in an intrastromal pocket for keratoconus // J. Refract. Surg. — 2011. — №27. — P. 63-68.
16. Маслова Н.А., Сусликов С.В. Формирование интрастромальных роговичных туннелей для имплантации роговичных сегментов у пациентов с кератоконусом с помощью фемтосекундного лазера IntraLase // Бюллетень СО РАМН. — 2009. — №4 (138). — С. 75-79.
17. Нероев В.В., Оганесян О.Г., Пенкина А.В., Ханджян А.Т. Результаты имплантации интрастромальных роговичных сегментов с использованием фемтосекундного хирургического лазера FEMTO LDV пациентам с кератоконусом II-III стадии // III Российский общенациональный офтальмологический форум: Сборник научных трудов. — Москва. — 2010. — №1. — С. 137-141.
18. Shabayek M.H., Alio J.L. Intrastromal corneal ring segment implantation by femtosecond laser for keratoconus correction // Ophthalmology. — 2007. — №114. — P. 1643-1652.
19. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Леонтьева Г.Д., и др. Первые результаты опыт использования кольцевидных интрастромальных роговичных имплантатов у пациентов с кератоконусом // XIV Научно-практическая конференция «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии»: Сборник научных статей. — 2013. — C. 232-237.
20. Калинников Ю.Ю., Иошин И.Э., Григорян А.Р. Имплантация интрастромального роговичного кольца в коррекции астигматизма высокой степени после передней послойной глубокой кератопластики // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2015. — №15 (4). — С. 30-34.
