CC BY
44
Б.А. ЕРАЛИЕВА, Г. МОЛДАFАЛИЕВ, М. КДСЕНОВ, Д. КУБЕГЕНОВА
С.Ж. Асфендияров атындагы К,аз¥МУ, Клиникалыц фармакология жэне фармакотерапия кафедрасы
ПЕДИАТРИЯДАГЫ АНТИБАКТЕРИАЛЬДЫ ЕМНЩ ЕРЕКШЕЛ1КТЕР1
УДК 616-0532-08: 615281
Мацалада педиатрияда антибиотиктердi утымды цолданудыц езектмт атап керсетыган. Бала агзасындагы физиологиялыц урд^тердщ антибактериалды препараттардыц фармакодинамикасы мен фармакокинетикасына эсер етуi айтылады. Антибактериалды терапия жyргiзер алдында дэршк заттыц фармакодинамикасы мен фармакокинеткасына аса кецш белу, утымды емге экелетт сез болады.
ТYйiндi свздер: педиатрия, антибиотиктер, анатомиялыц жэне физиологиялыц ерекшелктер, фармакодинамика, фармакокинетика
бзекплт: Педиатрияда, эаресе, неонатологияда атибиотикотерапияныц ^ар^ынды дамуы 70 жылдардан басталады. Осы уак;ытк;а дешн балаларды ересек адамныц юшкентай моделi ретшде ;арастырып келдь Кейiнiрек гылымныц дамуы, eсiп жат;ан агзаныц бул мэселеге бас;аша кез;араспен ;арауга MYMкiндiк бердi.
Балаларда, эаресе ерте жастагы балаларда инфекциялы; аурулардыц этиологиялы; ;урылымыныц ерекшелiктерiн аны;тап берген клиникалы; микробиологияныц ;ар;ынды дамуыныц да мацызы зор болды. Кец спектрлi жаца антибиотиктердi ;олдану, эдеттегi емдеу эдiсi мен антибактериалды терапияны TYпкiлiктi ;айта ;арауды талап еттi. Педиатриялы; фармакология деген угым ;алыптасты.
Мацсаты: Баланыц гестациялы; жэне хронологиялы; жасы дэрiлiк препараттардыц сщршуше, таралуына, метаболизмше,
экскрециясына эсер етедi.
Агзалар мен ЖYЙелердiц мацызды функцияларыныц ;алыптасуы кебше 3 жас;а дейiн ;ар;ынды
ЖYредi, бала неFYрлым жас болса, согурлым бул eзгерiстер ай;ын кeрiнедi. Мысалы 1 жаста 2-3 жас;а, ал 1 айда 11 айга Караганда аны; кeрiнедi. Мерзiмiне жетпей туган балалардыц агзаларыныц ;ызмет жетiлiп туылган балаларга ;араганда езгеше болады. Yнемi eсiп жэне дамып жат;ан бала агзасындагы физиологиялы; YPДiстер антибактериалды
препараттардыц фармакодинамикасы мен
фармакокинетикасына былайша эсер етед^
1. Сiцiрiлу мeлшерi шке ;абылдаганда ас;азан-шек жолыныц жагдайына, ал парентеральды енгiзгенде гемодинамика жэне метаболизм гарсеткштерше;
2. Экстрацеллюлярлы; суйы;ты;тыц галемше;
3. Кдн плазмасындагы а;уыздыц концентрациясына;
4. Сырт;а шыгару ЖYЙелерiнiц жетiлуiне ^йрек, бауыр);
5. Ферменттiк ЖYЙелердiц белсендшпне. Баланыц, эсiресе нэрестелердiц ас;азан шек жолы ас;азан сeлiнiц ;ыш;ылдыгы тeмен болгандьщтан, рН жогары болуымен ерекшеленедь Бул макролид секiлдi препараттардыц эсерш тура;тандырады, пенициллиндердiц сiцiрiлуiнiц жогарылауына, хлорамфениколдыц сiцiрiлуi тeмендеуiне эсер етедi.
¡шектщ узындыгы мен дене салмагыныц ара-;атынасы, ересектерге ;араганда балаларда ас;азан-iшек жолында антибиотиктердiц сiцiрiлуiне Yлкен эсер кeрсетедi. 6йткенi, iшектiц узындыгы мен дене салмагыныц ара-;атынасы ересектерге ;араганда, балаларда Yлкен болып келедь Сонды;тан, алгаш;ы айдагы балалар мен нэрестелерде дэршк заттардыц сiцiрiлу MYмкiндiгi жогары. Бул феноменнiц KYшеюiн ас;азан-шек жолыныц мынадай ерекшелiктерiмен -сщршуге арналган уа;ытша экспозицияныц улгаюымен, перистальтиканыц тура;сыздыгымен, он екi елi шектеп в-глюкуронидаза ферментiнiц жогары активтiлiгiмен TYсiндiруге болады. в -глюкуронидаза билиарлы тракт ар;ылы шыгарылатын антибактериалды препараттардыц
деконъюгациясын ЖYргiзедi, бул YPДiс сол дэрiлiк заттардыц ;анга ;айта сiцiуiн ша;ырады. Бул жагдайды емшек жасындагы балаларга ;драганда жаца туылган нэрестелерде жогары
концентрациялы пенициллиндi iшке ;абылдаганда кeруге болады.
Балалардагы антибактериалды; препараттардыц тиiмдiлiгi мен ;аушаздтшц тагы да бiр ерекшелiгi - шек биоценозыныц ;алыптасуы болып табылады. 6мiрiнiц алгаш;ы 2-3 тэулiгiнде ас;азан-шек жолыныц контаминациясы тeмен децгейде болады. 3-5 тэултнде микробты; контаминация дэрежеа геометриялы; прогрессия TYрiнде eседi, эаресе аэробты грамм терiс микробтар саны гап. 3-7 тэулiкте бифидо- жэне лактобактериялардыц кeбеюi ЖYредi, шартты патогендi грамм терiс , грамм оц микрофлорага тежегiш эсер кeрсетедi. Бул физиологиялы; дисбактериоз кезецi болып табылады. 1шекте ;алыпты микрофлораныц бiртiндеп eсуi жэне транзиторлы шартты-патогендi микроорганизмдердi ыгыстыру есебiнен ;алыпты биоценоздыц ;алыптасуына кем дегенде 3 ай уа;ыт ;ажет. Кей балаларда ;алыпты биоценоз дамуы бiр жас;а дейiнгi уа;ытты алады.
Емшек жасындагы балаларга антибактериалды ем тагайындау ;алыпты биоценоз дамуын бузады, кейiнiрек лактазды жэне ферментативтiк жеткiлiксiздiк дамуы MYMкiн. Нэтижесiнде постантибиотикалы; диарея ЖYредi, оныц негiзiнде аэробты не анаэробты шартты-патогендi флора, сацырау;ула;, сацырау;ула;ты - вирусты ассоциациялы микрофлорамен ша;ырылган
"Г ВЕР'
КазНМУ П Г I -
KAZNMl MJ i I V/
ю
энтероколит жатыр, ауыр жагдайларда псевдомембранозды энтероколит дамиды. Iшектiк биоценозга жартылай синтетикалык пенициллиндер, эсiресе ампициллин, шыгару жолы екi TYрлi (бYЙректiк жэне бауыр аркылы) цефалоспориндердi (цефтриаксон, цефоперазон) колдану KYштi эсер етедi. Аминогликозидтердi шке кабылдау iшекте эртYрлi микрофлоранын кебеюше экелетiн шектщ толы; стерилизациясын шакырады. Осы антибиотиктердi кабылдау Candida тобына жататын саныраукулактардын кебеюiне, ал ересек балаларда Aspergillus тобынын саныраукулактары дамуына экеледi.
Антибиотиктертер iшiнде биоценозга минимальды эсер керсететiн макролидтер болып табылады, олар аэробты жэне анаэробты микрофлорага эсер етпейдi жэне аздаган антифунгальды, антипаразитарлы белсендiлiгi бар.
Антибактериалды терапия ЖYргiзер алдында дэрiлiк заттын тек фармакодинамикасына жэне фармакокинеткасына гана кендл аудармай, темендегi жагдайларды ескеру кажет:
• баланын жасын жэне сол жасына сэйкес асказан-iшек жолынын жэне биоценоздын онкогенетикалык ерекшелiктерiн;
• тамактану ерекшелiктерiн;
• асказан-шек жолынын функционалдык жагдайын;
Емшекпен тамактанып ЖYрген балада лакто-, бифидобактериялардын есуi мен кебеюш калыпты устап туратын, шартты патогендi
микроорганизмдердщ кебеюiн бэсендететш секреторлы Ig А жэне биологиялык актива заттар жеткiлiктi болады. Егер баланы CYт кышкылы бар коспалармен тамактандырса макролидтердщ, пенициллиндердщ iшекте сщрь^ темендейдь Ал адаптирленген CYт коспаларымен тамактандырса, керiсiнше химусты кышкылдандыратын жагдай туып, хлорамфеникол сiнiрiлуi темендейдi, бiрак пенициллиндердщ сiнiрiлуi жогарылайды. Жогары да айтылгандай, бала агзасындагы дэрiлiк заттардын биотрансформациясына асказан-шек жолынын ерекшелiктерi гана емес, есш келе жаткан агзанын метаболизм ерекшелiктерi де эсер етедi. Нэресте агзасындагы белсендi ферменттер ЖYЙесi де дэршж заттардын биотрансформациясына
айтарлыктай эсер керсетедь Бул жагдайда аса манызды рольды кейбiр антибиотиктердiн конъюгациясына катысатын бауырдагы
глюкуроунил трансферазанын белсендiлiгi жэне тубулярлы экскрециянын денгейi аткарады. Нэрестелерде емiрiнiн 7 тэулiгiне дейiн глюкуроунил трансферазанын белсендшп темен болатыны белгш, ал тубулярлы экскрециянын калыптасу денгеш бiрнеше айларга созылуы MYмкiн. Осы ерекшелжтер эсiресе шала туган балаларда айкын керiнедi жэне узак уакытка дейiн сакталады. Мысалы, хлорамфениколды кабылдаганда бауырдагы глюкуроунил трансферазанын белсендiлiгi жеткшказ жэне тубулярлы экскрециянын денгейi темен болуына байланысты хлорамфениколдын улы эсерi дамып, нэрестеде артериялык кысымнын темендеуiмен, коллапстын, шоктын дамуымен керiнетiн - «сур нэресте синдромы» дамиды.
Гипоксия, ацидоз, интоксикация секiлдi ауыр инфекциялар кезшде дамыган нэрестелердiн
[ИК №з-2°16
ям
метаболикалык бузылыстары дэрiлiк
препараттардын кумуляциясына экеледi. Олар плазма альбумин рецепторларынын, бауыр глюкуроунил трансферазанын, буйрек
каналдарынын транспорт ферменттерiнiн конкурентi болып табылады. Осынын нэтижесiнде нэресте агзасында антибиотиктер концентрациясы жогарылайды, ягни уыттылыгы артады. Кейбiр антибиотиктердiн - новобиоциннщ,
цефалоспориндердiн I урпагынын,
сульфаниламидтердiн бул ферменттердi
ингибирлейтiн касиетше байланысты, саргаю дамып жэне бауыр ферменттерiнiн денгеш жогарылауы MYMкiн.
Кейбiр цефалоспориндер ( цефтриаксон) емдж мелшерде билирубиндi альбуминнен ыгыстырмаса да, альбуминнiн бос рецепторларын
байланыстырып, тiннен билирубиннiн шыгарылуын жэне байланысуын тежейдi. Бул саргаюды шакырады, ал жана туган нэрестелерде ядролык энцефалопатиянын дамуына себеп болады. Шала туган жэне морфофункционалды жетiлмеген нэрестелерде, эаресе емiрiнiн алгашкы аптасында жогарыда керсетiлген езгерiстер айкын керiнiп, патологиялык жагдай шакырады. Осыган экелетiн альбуминнщ темен денгейi, бауырдагы глюкуроунил трансферазанын белсендшп темендт,
гематоэнцефалды тоскауылдын билирубинге жогары етiмдiлiгi жэне эритроциттердщ жогары лизисi болып табылады.( тiкелей емес билирубиннiн денгейi жогарылауы)
Мундай эсердi жогары концентрацияда цефоперазон керсетуi MYмкiн.
Мундай керiнiстердi жоюга альбуминнiн орын толтырушы инфузиясы, фенобарбитал тагайындау, тiкелей емес билирубиннiн суда еритш метаболиттерiн шыгару максатында фототерапия TYрiндегi косымша терапия тагайындау кемектеседь Антибиотиктердiн плазма акуыздарымен байланысу дэрежес жэне байланысу кабiлеттерi, эсiресе альбуминмен, онын кабыну ошагына, агза тшдерше тасымалдауына айкын эсер керсетедi. Кан плазмасындагы альбуминнiн темен денгейi ерте жастагы балаларда, эсiресес нэрестелер мен шала туган балаларда бул препараттардын тшмдшгш бiрден темендетедi. Мундай препараттарга цефтриаксон жэне нафциллин жатады. Антибактериалды белсендiлiгi кан плазмасындагы акуыз денгейiне байланыссыз болып келетiн антибиотиктерге мыналар жатады: цефалоспориндер - цефазолин, цефамандол, цефотаксим, цефуроксим, цефтазидим; аминогликозидтер - гентамицин, амикацин, тобрамицин; карбапенемдер,
уреидопенициллиндер, хлорамфеникол,
гликопептидтер.
Антибиотиктер мен дэршк заттардын биотрансформациялык ерекшелтн аньщтайтын манызды факторлардын бiрi - экстрацеллюлярлы суйыктык келемi. Ол ересектерге караганда балаларда кеп. Бала негурлым жасырак немесе жетiлмеген болса, согурлым онын тiндерiнде экстрацеллюлярлык суйыктык кебiрек. Жана туган нэрестелерде клетка сыртындагы суйыктык 45% , ягни дене массасынын жартысын курайды. Алгашкы 3 айында клетка сыртындагы суйыктык 1,5 есе темендейд^ сейтiп бiртiндеп онын келемi азая бередi.
Дэршк заттардын, кеп белт клетка сыртындагы суйы^ты^ка таралады. Сонды;тан таралу келемшщ улкен болуы дэрiлiк заттын фармакодинамикасына эсер етедi. Атап айт;анда, ;андагы концентрация шынына жету уа;ыты баяулайды, сейтiп емдiк эсерi кеш бай;алады. Мысалы, аминогликозидтердiн концентрациялану шыны мерзiмiнде туылган нэрестелерге Караганда шала туылгандарда кеш жетедi, ал ересек баларага Караганда мерзiмi жетiп туылгандарда кеш жетедь Бул антибиотиктердiн шыгарылуы да баяулайды. Сонды;тан шала туылган жэне мерзiмiнде туылган нэрестелерде аминогликозидтердi емiрiнiн алгаш;ы аптасында ;айталап 2 рет енпзудщ ;ажет жо;. Оган ;оса 2 рет енгiзу дэрiлiк заттардын токсикалы; эсерiн дамытады, эсiресе керенщктщ дамуына экеледi. Бала агзасында антибиотиктердщ таралуы экскреторлы ЖYЙенiн жетiлуiмен, эаресе буйректщ жетiлуiне байланысты.
Сонгы жылдары педиатрияда кенiнен ;олданып ЖYрген ß-лактамды антибиотиктердiн бiразы шума;ты; фильтрациялану ар;ылы шыгарылады. Шума;ты; фильтрациянын келемi нэрестелерде ересектерге Караганда 1/20-1/30, бул олигонефронияга байланысты. Бiр жас;а ;арай шума;тык; фильтрация келемi 70-80% курап, 2-3 жас;а таман ересектердiкiне жетедi. БYЙрек тубулярлы; ;ызметшщ калыптасуы баяу ЖYредi, тек 5-7 жаста ересектердегiдей денгейге жетедi. БYЙрек ;ызметшщ бул ерекшелт кептеген антибиотиктердiн жартылай шыгарылу уа;ытын
узартады. Бул 6 айга дешнп балаларда ай;ын керiнедi. Гемодинамикалы; бузылыстары бар ауруларда препараттар экскрециясы узаруы MYмкiн. Осыган орай баланын бYЙрек ;ызметш Yнемi ба;ылау Кажет, ен болмаса тэулiктiк диурез келемiн елшеп, препарат мелшерiн коррекциялау керек. Айта кетуiмiз керек, ^рса^ш^^ патологиялар бYЙрек ;ызметше эсер етуi MYмкiн. Зерттелген мэлiметтер балада к;урсак;iшшк гипоксия болган жагдайда, бYЙрек ;ызметшщ жетiспеушiлiгi, онын жетшмеу^ олигонефрония, тубулярлы; ;ызметтщ кеш дамитынын керсеттi. К;урса;шшк инфекция кебше туа пайда болган интерстициальды нефритке экелед^ бул цефалоспориндер мен аминогликозид сия;ты антибиотиктердiн нефротоксикалы; эсерiн арттыруга ы;пал етедi.
Балалардагы антибиотикотерапия ерекшелжтерш айт;анда ЖYктi жэне емiзетiн эйелдерге антибиотик тагайындау нэтижесiнде емiрiнiн алгаш;ы KYнi мен айында ерiксiз антибиотиктердщ реципиент болатын балалар туралы да айта кету керек. Сезаз дэр^ер дэрiнi тагайындар алдында ол антибиотиктердщ гематоэнцефалды, плацентарлы; тос;ауылдардан жэне ана CYтiне етуiн бiлу ;ажет, соны ескере отырып антибиотиктердi тагайындау ;ажет.
Цорытынды: Сонды;тан, педиатриядагы антибиотикотерапияда тек балаларга тэн фармакодинамика мен фармакокинетика
ерекшелiктерiн бiлу гана емес, дэршк затты тандау принциптерiн де бшу манызды.
ЭДЕБИЕТТЕР Т1З1М1
1 В.К. Таточенко, Л. К. Катосова Этиология и лечение пневмоний у детей // Антибиотики и химиотерапия. - 1999. -№1. - С. 44-46.
2 А.А. Баранов, М.Р. Богомильский, И.К. Волков и др. Практические рекомендации по применению антибиотиков у детей в амбулаторной практике. - М.: 2014. - 379 с.
3 Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б., Козлова С.Н.Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии. - М.: Боргес, 2012. - С. 381- 384.
Б.А. ЕРАЛИЕВА, Г. МОЛ^АЛИЕВ, М. КДСЕНОВ, Д. КУБЕГЕНОВА
КазНМУ им С.Д. Асфендиярова, кафедра клинической фармакологии и фармакотерапии
ОСОБЕННОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ В ПЕДИАТРИИ
Резюме: в статье отмечается актуальность рационального применения антибиотиков в педиатрии. Также приводится влияние физиологических процессов детского организма на фармакодинамику и фармакокинетику антибактериальных препаратов и внимательное изучение фармакодинамики и фармакокинетики антибактериалных препаратов - залог рацтональной антибактериальной терапии.
Ключевые слова: педиатрия, антибиотики, дети, анатомо- физиологические особенности, фармакодинамика, фармакокинетика.
B.A. ERALIEVA, G. MOLDAGALIEV, M. KASENOV, D. KUBEGENOVA
KazNMU named SD Asfendiyarov, Department of Clinical Pharmacology and Pharmacotherapy
FEATURES OF ANTIBIOTIC THERAPY IN PEDIATRICS
Resume: The article noted the relevance of rational use of antibiotics in pediatrics. Also, given the influence of physiological processes the child's body in the pharmacodynamics and pharmacokinetics of antimicrobial drugs, and a careful study of the pharmacodynamics and pharmacokinetics of antimicrobial drugs - the key to rational antibiotic therapy. Keywords: pediatrics, antibiotics, children, anatomical physiological features, pharmacodynamics, pharmacokinetics. pediatrics, antibiotics, children, anatomical physiological features, pharmacodynamics, pharmacokinetics.
