CC BY
32
УДК 616.366-002-073.43:534.292
В.В. БОРОВСКИЙ, Н.Г.НИГАЙ
КазНМУим. С.Д.Асфендиярова, Институт последипломного образования, Кафедра лучевой и функциональной диагностики
ФАСТТЕХНОЛОГИЯ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГОКАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА
Одно из первых мест в ургентной хирургии, по частоте возникновения, занимает острый холецистит. Клиническое течение острого холецистита характеризуется быстрым развитием деструкции стенкижелчного пузыря и появлением таких грозных осложнений, как перитонит, перивезикальный абсцесс, гнойный холангит. На основании внедрения ультразвуковой фасттехнологии у 245 пациентов было достигнуто в 97.5% улучшение эффективности современных ультразвуковых технологий в диагностике острого калькулезного холецистита и разработана рациональная диагностическая тактика при этом заболевании.
Ключевые слова: острый холецистит, перитонит, перивезикальный абсцесс, гнойный холангит, ультразвуковаяфасттехнология.
Острая необходимость изучения вопросов ультразвуковой диагностики острого калькулезного холецистита, разработкиэхосемиотики каждой его формы, своевременное определение наличия гнойных осложнений связано с особенностями клинического течения острого холецистита, характеризующееся быстрым развитием деструкции его стенки и появлением таких грозных осложнений, как перитонит, перивезикальный абсцесс, гнойный холангит .Одно из первых мест в ургентной хирургии, по частоте возникновения, занимает острый холецистит [1, 2]. Особенности клинического течения острого холециститахарактеризуются быстрым развитием деструкции его стенки и появлением таких грозных осложнений, как перитонит, перивезикальный абсцесс, гнойный холангит и др.[3,4] Прогноз заболевания во многом зависит от своевременно оказанной помощи и клинической формы заболевания [5-7]. В настоящее время в связи с широким внедрением в практическую деятельностьультразвукового метода исследования появились новые возможности объективнойоценки степени воспалительных изменений стенки желчного пузыря и перивезикального пространства. Применение ультразвуковых методик следует проводить всем безисключения больным с подозрением на острый холецистит вне зависимости от выраженности клинической симптоматики [8].Таким образом, в практической хирургии имеется острая необходимость изучения вопросов ультразвуковой диагностики острого калькулезного холецистита, разработки эхосемиотики каждой его формы, определение наличия гнойных осложнений. Нами было проведено клиническое исследование, целью которого явилось улучшение эффективности современных ультразвуковых технологий в диагностике острого калькулезного холецистита, разработка рациональной диагностической тактики приэтом заболевании. Материалы и методы.
В исследование, в качестве контрольной группы, быливключены результаты ультразвукового
исследования (УЗИ) желчного пузыря у 378пациентов в возрасте от 18 до 80 лет. Были отобраны 186 мужчин и 192 женщины, укоторых по результатам комплексного клинико-инструментального исследования
былаисключена патология органов брюшной полости и забрюшинного пространства. УЗИвыполняли сканерами
Logic 5 и Voluson 730 Expert фирма GE (США) в реальном масштабе времени.
Проанализированы результаты УЗИ и лечения 245 пациентов, находившихся настационарном лечении в Центральной городской больнице г.Алматы, имевших в 30,6%случаев катаральный, в 69,4% случаев деструктивный калькулезный холецистит. Половина больных поступила в стационар в первые 4 суток (123, или 50,2%). Отмечаласьпрямая зависимость между давностью заболевания и формой острого холецистита.Количество деструктивных форм острого холецистита возрастало по мере увеличениявремени между первыми клиническими проявлениями заболевания, госпитализациейи оказанием адекватной медицинской помощи. Так, у пациентов, обратившихся за медицинской помощью в первые сутки от начало заболевания количество деструктивныхформ не превышало 5,3%. Уже в первые четверо суток, количество поступавших с деструктивными формами выросло в 3 раза (19,6%).
Более 97,6% пациентов составлялилица в возрасте старше 40 лет. Всем больным при поступлении в стационар было проведено комплексное общеклиническое обследование. Наличие
патологических изменений желчного пузыря и желчных протоков диагностировали с учетом
клиническойкартины, данных лабораторных, ультразвуковых, эндоскопических методов исследования и верифицировали как интраоперационно, так и по результатам гистологическихисследований. В 16,7% наблюдений острый холецистит сопровождался механическойжелтухой, в 6,1% - распространенным перитонитом, в 7,3% случаев заболевание осложнилось развитием перивезикального абсцесса. В 92,7% случаев хол еци стит былобтурационным.
Результаты и обсуждение. Внутрипузырная желчная гипертензия проявляласьувеличением размеров желчного пузыря. В качестве диагностических критериев внутрипузырной гипертензии при ультразвуковом исследовании оценивали длину и толщину желчного пузыря, а также площадь продольного среза в плоскости максимального сечения и объем. Причиной внутрипузырной желчной гипертензии служил конкремент вшейке желчного пузыря, который лоцировался практически у всех пациентов.Изменение линейных размеров желчного пузыря зарегистрировано у 91,4% больных острым калькулезным холециститом. При этом длина желчного пузыря колебалась от 85 до
143 мм, а толщина от 30 до 51 мм, составив в среднем 105±4 мм и 42±3мм соответственно. Площадь максимального продольного сечения варьировала от 15,9до 27,1 см2, составив в среднем 19,5±1,4 см2. В контрольной группе линейные размеры желчного пузыря находились в пределах 63-105 мм - длина, до 32 мм - ширина и 14-18,6 см2 - площадь продольного сечения. Мы отметили наиболее достоверные изменения ширины желчного пузыря приобтурационном холецистите. Кроме того, среди 43 пациентов с острым обтурационным холециститом без достоверного увеличения продольного размера, поперечный непревысил 32 мм только в 7 случаях. Состояние стенки желчного пузыря и паравезикальных тканей имеет решающеезначение в постановке правильного заключения. В норме, в контрольной группе, стенка желчного пузыря была ровная, однородная, толщина ее не превышала 2,8 мм. Прикатаральной форме острого холецистита наблюдалось утолщение стенки до 5-6 ммбез признаков расслоения и симптома «двойного контура». Абсолютная толщина стенки самостоятельного диагностического значения не имела, в наших наблюдениях онаколебалась от 2,8 до 13 мм. Следует отметить, что при утолщении стенки возрасталачастота выявления расслоения стенки и симптома «двойного контура». Так, если притолщине стенки в 3-5 мм симптом «двойного контура» был выявлен лишь у 4,5% пациентов с острым калькулезным холециститом, то при 6-8 мм - у 43,7%, а свыше 9 ммопределялся всегда. Выявление симптома «двойного контура» свидетельствует о выходе патологического процесса за пределы пузырной стенки и трактуется как острыйдеструктивный холецистит. Дальнейшая дифференцировка зависела от состояния паравезикальных тканей.
Перивезикальные абсцессы локализовались, как правило, в зоне ложа желчного пузыря или поблизости от него в виде гипо-анэхогенных участков неправильнойокруглой формы с нечеткими контурами и зоной перифокального повышения эхогенности. Перитонит выявлялся в виде эхопризнаков свободной жидкости в виде плащевидных и треугольных эхонегативных структур в подпеченочном пространстве, поддиафрагмальном пространстве и малом тазу, а также пространстве Мориссона.На четвертом месте по диагностической значимости стояли ультразвуковые изменения полости желчного пузыря. Появление гиперэхогенной взвеси в его просвете,в сочетании с другими эхопризнаками, достоверно свидетельствовало
о наличии воспалительного процесса. Так, при остром холецистите без деструкции стенки гиперэхогенная взвесь в просвете желчного пузыря выявлена нами у 16,7% пациентов, приостром деструктивном холецистите без внепузырных осложнений - в 60,8% наблюдений и в 78,8 % при остром деструктивном осложненном холецистите.
Симптом «гепатизации» желчного пузыря наблюдался у 11% пациентов с калькулезным холециститом. Просвет желчного пузыря был заполнен взвешенными эхопозитивными линейными структурами средней и умеренно повышенной эхогенности, неотличимыми от печеночной паренхимы. По результатам оперативного вмешательства,такая эхокартина была характерна для эмпиемы желчного пузыря.У 5 пациентов с гангренозным холециститом мы наблюдали эхографическийсимптом «свисания» в полость желчного пузыря участка слизистой. Ультразвуковойсимптом Мерфи регистрировался у всех пациентов с острым калькулезным холециститом, позволял
идентифицировать зону максимальной болезненности с дном желчного пузыря.
Анализ полученных данных показал, что для катаральных форм острого калькулезного холецистита было характерно, обращение за медицинской помощью впервые сутки от начала заболевания. Ультразвуковая картина: увеличение толщиныжелчного пузыря более 30 мм, умеренно выраженный эхографический симптом Мерфи, утолщение стенки желчного пузыря свыше 2,8 мм до 5-6 мм, стенка при этомоднородная, отсутствие перивезикальных осложнений. Для деструктивного холецистита было свойственно более поздняя госпитализация, появление воспалительнойвзвеси в просвете желчного пузыря, значительное утолщение (свыше 9 мм) и расслоение его стенки, увеличение всех линейных и квадратичных размеров желчногопузыря, наличие в 7,3% случаев перивезикальных абсцессов, в 6,1% - распространенного перитонита. Выводы.
Таким образом, УЗИ позволяет наиболее точно установить форму острого калькулезного холецистита, выявить наличие экстравезикальных осложнений и прогнозировать течение воспалительного процесса. На основании внедрения ультразвуковой фасттехнологии у 245 пациентов было достигнуто в 97,5% улучшение эффективности современных ультразвуковых технологий в диагностике острого калькулезного холецистита и разработана рациональная диагностическая тактика при этом заболевании.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Митьков В.В., Митькова М.Д., Мумладзе Р.Б. Возможности допплеровских методикисследования в диагностике воспалительных заболеваний желчного пузыря// Ультразвуковаядиагностика. - 2000. - № 1. - C.5-14
2 Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И. Желчнокаменная болезнь. - М.: 2000. - 247 с.
3 Гостищев В.К., Евсеев М.А. Обоснование хирургической тактики при остром холецистите у больных старческого возраста //Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9. - №2. - C.118-119.
4 Мохов Е.М., Сибилев В.Н. Прогнозирование форм острого холецистита и профилактикапослеоперационных гнойных осложнений//Анналы хирургическойгепатологии.- 2006. - Т. 11. - № 2. - C.72-76.
5 Собиров Б.У., Курбаниязов З.Б., Солиев А.М. и др.Совершенствование тактики хирургического лечения острого холецистита //Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9. - №2. - C.151-152.
6 Устинов Г.Г., Шойхет Я.Н., Смирнов А.К., Носов Н.П. Тактика при остром холецистите //Анналы хирургической гепатологии. - 2004. - Т. 9. - № 2. - C. 156-157.
7 Шулутко А.М., Агаджанов В.Г. Лечение острого калькулезного холецистита у пожилых и старых больных //Анналы хирургическойгепатологии. - 2004. - Т. 9. - № 2. - C. 165-166.
8 Савельев В.С. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. - М.: Издательство «Триада-Х», 2005.640 с.
Н.Г. НИГАЙ, В.В. БОРОВСКИЙ
С.Д. Асфендияров атындагы Цаз¥МУ, Дипломнан кейiнгi бiлiм беру институтыныц Сэулел'к жэне функционалдыц диагностика кафедрасы
0ТК1Р ТАСТЫН, ХОЛЕСТИТТ1Н, УЛЬТРАДЫБЫС ФАСТТЕХНОЛОГИЯ ДИАГНОСТИКАСЫ
Туйш: Бiр бiрiншi жерлерден ургент хирургияда ец тыгыз ет^р холестит болып табылады. втюр холеститтщ клиникалы; агысы аспа-жалап дамумен деструкция кабырга ет куыгым сипаттайды жэне перитониттыц айбарлы шиелеыстершщ, перивезикалды; абсцесс, былшыктыц холайгиты пайда болу. Бойынша ультрадыбыс фасттехнология енпзушщ Ынде 245 емделушмнщ арасында 97.5% кемел, к^рп ультрадыбыс технологияныц тжмдЫпнщ жаксартуы еткiр тастыц холеститЫщ диагностикасында жэне тиiмдi диагностикалы; тактика осы ауруга шалдыгу Yшiн эзiрле.
Туш^ сездер: ультрадыбыс фасттехнология, еткiр холестит, перитонит, перивезикалды; абсцесс, былшыктыц холайгитыныц.
V.V. BOROVSKIY,N.G. NIGAI
KazNMU after S.D. Asfendiyarov, Institute of postgraduate education, Department of radiology and functional diagnostics
THE ULTRASOUND FASTTECHNOLOGY OF DIAGNOSIS ACUTECALCULOUS CHOLECYSTITIS
Resume: One of the first places in emergency surgery, by frequency of occurrence, takes acute cholecystitis. The clinical course of acute cholecystitis is characterized by the rapid development of the destruction of the wall and the emergence of such severe complications, as peritonitis perivesicalabscess, purulent cholangitis. On the basis of introduction of ultrasonic fast technology of 245 patients was reached 97.5% improvement in the efficiency of modern ultrasonic technologies in diagnosis of acute calculouscholecystitis and a rational diagnostic tactics in this disease.
Keywords: acutecholecystitis, peritonitis, perivesicalabscess,pyogeniccholangitis, ultrasoundfast technology.
