CC BY
89
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 110-113
УДК: 611.018.861
ФАСЦИАЛЬНЫЕ БЛОКАДЫ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЯХ
(краткое сообщение)
С.С. КИРЕЕВ*, В.Г. КОРНИЕНКО**
*ФГБОУВПО «Тульский государственный университет», медицинский институт,
ул. Болдина, 128, Тула, 300012, Россия **ГУЗ Тульская городская больница № 11, ул. Металлургов, 40, Тула, 300027, Россия
Аннотация. Блокада только бедренного нерва или сочетание с блокадами других нервов (фас-циальная блокада) - это наиболее часто используемый метод регионарной блокады в хирургии нижних конечностей. При операциях на нижних конечностях нами использовались различные методы анестезии, в том числе и методика региональной анестезии. В 2016 году произведена блокада нервных сплетений, у 44 пациентов, в возрасте от 28 до 85 лет. Удалось достичь высокую степень пролонгированного обезболивания оперативного вмешательства по данным объективной оценки и отзывов пациентов. Знание анатомии иннервации нижних конечностей, техника выполнения блокады, использованные местные анестетики позволили выработать методику фасциальной блокады. Место введения расположено непосредственно на паховой складке. Игла продвигается до появления соответствующей мышечной реакции: движения коленной чашечки вверх и вниз («танец коленной чашечки») и/или подергивания четырехглавой мышцы. С целью полной и односторонней блокады чувствительности ноги, нами выполнялась комбинированная блокада бедренного, латерального кожного, запирательного и седалищного нервов, что дало высокую степень анальгезии и комфорта пациента на операционном столе.
Ключевые слова: блокада нервных сплетений нижних конечностей, оценка эффективности обезболивания.
FASCIAL BLOCADES DURING OPERATIONS ON THE LOWER LIMBS
(short message)
S.S. KIREEV*, V.G. KORNIENKO**
*Tula State University, Medical Institute, St. Boldina, 128, Tula, 300012, Russia "Tula City Hospital № 11, St. Metallurgov, 40, Tula, 300027, Russia
Abstract. A blockage of only the femoral nerve or a combination with blockades of other nerves (fascial blockade) is the most commonly used method of regional blockade in lower extremity surgery. In operations on the lower limbs, we used various methods of anesthesia, including the method of regional anesthesia. In 2016, a blockade of nerve plexuses was performed in 44 patients aged 28 to 85 years. It was possible to achieve a high degree of prolonged analgesia of surgical intervention according to objective assessment and patient reviews. Knowledge of the anatomy of the innervation of the lower extremities, the technique of blockade, the use of local anesthetics made it possible to develop a method of fascial blockade. The injection site is located directly on the inguinal fold. The needle advances until the appearance of a corresponding muscular reaction: the movement of the patella up and down ("kneecap dance") and / or twitching of the quadriceps muscle. For complete and one-sided blockage of foot sensitivity, we performed a combined blockade of the femoral, lateral cutaneous, blocking and sciatic nerves, which gave a high degree of analgesia and patient comfort on the operating table.
Key words: blockade of the nervous plexuses of the lower extremities, evaluation of the effectiveness of anesthesia.
Введение. При хорошем знании анатомии го сплетения (передний доступ) или изолиро-и владении методом стимуляции перифериче- ванного нерва является безопасной, эффектив-ских нервов (СПН), нервная блокада пояснично- ной и хорошо переносится больными.
110
10иККЛЬ ОБ ОТШ МЕБТСЛЬ ТЕСЫК0ШЫЕ8 - 2017 - V. 24, № 2 - Р. 110-113
Эта блокада была впервые описана ЬаЪм в 1912 году [6,7]. Бедренный нерв можно блокировать отдельно или вместе с другими нервами. Если необходимо получить блокаду всех ветвей поясничного сплетения [7], которые идут по одной стороне к нижней конечности, то следует блокировать латеральный кожный нерв бедра и запирательный нерв. Блокада нервов поясничного сплетения, которые идут к нижней конечности, путем однократного введения известна как блок «3-в-1» [1]. Если необходима полная и односторонняя блокада чувствительности ноги, то следует выполнить комбинированную блокаду бедренного, латерального кожного, запира-тельного и седалищного нервов. Высокая частота успеха методов « видео-ассистированных» операций уже привела к росту частоты операций на колене, а также росту частоты реконструктивных операций на суставе [7,8]. Блокада только бедренного нерва или сочетание с блокадами других нервов - это наиболее часто используемый метод регионарной блокады в хирургии нижних конечностей [4].
Выбор местного анестетика зависит от намеченной цели. Если блокада делается для ин-тра- и послеоперационного обезболивания, используется 0,25% или 0,5% бупивакаин в объеме 10-15 мл с адреналином 1:200 000 [8]. Некоторые авторы ссылаются на дополнение кло-нидина, а не адреналина.
Существует спор - блокируются три нерва или нет? Исходно считалось, что большой объем местного анестетика будет подниматься через фасцию между поясничной и подвздошной мышцами, и, таким образом, будут блокироваться все три нерва. Клинически, бедренный и латеральный кожный нерв бедра могут быть легко блокированы. Местный анестетик редко достигает запирательного нерва, таким образом, тратится 80% объема. Это происходит вследствие распространения местного анестетика ниже подвздошной фасции. Следовательно, в действительности, это более чем «блок 2-в-1», а не «блок 3-в-1» [2-5,7].
Материалы и методы исследования. Нами проанализирована фасциальная блокада у 44 пациентов при операциях на нижних конечностях. Возраст пациентов колебался от 28 до 85 лет, из них у 26 проведены операции на тазобедренном суставе и у 18 больных - на коленном суставе. Мы использовали только 1,5% или 2% лидокаин или мепивакаин с адренали-
ном, если нам было необходимо быстрое развитие анестезии, например в случае биопсии мышц. Местные анестетики (лидокаин) позволили выработать методику фасциальной блокады. Мы использовали только 1,5 или 2% лидокаин или мепивакаин с адреналином. Место введения местного анестетика расположено непосредственно на паховой складке. Игла продвигается до появления соответствующей мышечной реакции: движения коленной чашечки вверх и вниз («танец коленной чашечки») и/или подергивания четырехглавой мышцы. Для полной и односторонней блокады чувствительности ноги выполнялась комбинированная блокада бедренного, латерального кожного, запирательного и седалищного нервов. Время от введения анестетика и до полной блокады нервов с развитием анальгезии для проведения оперативного вмешательства не превышало 30 минут и длилось 3-4 часа при использовании лидокаина с микродозами адреналина Пациента располагают в положение на спине с блокируемой конечностью в легком приведении, с ротацией кнаружи на 10°. Определяют передний верхний подвздошный гребень и лобковый бугорок. С помощью маркера на коже отмечается подвздошно-паховая связка, затем она делится на три равные части. Точка введения иглы располагается на 1 см дистальнее к точке, где латеральная треть под-вздошно-паховой связки соединяется с двумя медиальными третями. После обработки кожи раствором антисептика, «детская» игла Тоыку вводится перпендикулярно к коже с цефаль-ным наклоном 30°. Сначала скос направляют кверху, а затем он ротируется на 180° в сторону фасции. Игла продвигается цефально. определяются оба «хлопка», соответствующие прохождению иглы через две фасции (первый - при прохождении через широкую фасцию, второй -через подвздошную фасцию). Под дистальным пальцевым давлением, по частям вводится 30 мл местного анестетика. Перечень оперативных вмешательств, методы анестезии и время трудозатрат за последние 3 года отображены в табл.
Результаты и их обсуждение. Блокада дополнительного запирательного нерва выполняется путем введения лидокаина по переднему краю верхней ветви лобковой кости, в середине дуги запирательного отверстия. У пациентов, которые не могут принять необходи-
ВЕСТНИК НОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ - 2017 - Т. 24, № 2 - С. 110-113 JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 110-113
мое положение вследствие их мышечной спа-стичности, ветви запирательного нерва блокировали отдельно. Передняя ветвь блокируется первой с помощью сухожилия сокращающейся приводящей мышцы в качестве ориентира. Игла вводится на 2 см ниже цефального места прикрепления сухожилия. Выше этого сухожилия игла направляется на 2-3 см во фронтальной плоскости и веерообразно вводится 10 мл местного анестетика.
Таблица
Анестезиологические пособия в 2014-2016 отчетных годах
Примечание: ТВВА - тотальная внутривенная анестезия; ИВЛ - искусственная вентиляция легких
Литература
1. Джеймс П. Рафмел. Регионарная анестезия. М.: МЕДпресс-информ, 2007. С.125-132.
2. Киреев С.С. Боль и стресс у новорожденных (обзор литературы) // Вестник новых медицинских
Через 20 минут достигается приведение бедра, определяется задний край приводящего сухожилия. Игла вводится под наклоном на два пальца от лобковой кости, затем иглу направляют на 3-4 см латеральнее в цефальном направлении. Вводится 10 мл местного анестетика. Этот метод противопоказан больным с инфекциями в указанной области.
Перед введением всегда требуется аспирация, так как это зона с хорошим кровоснабжением.
На всех этапах анестезии отмечены стабильные показатели среднего артериального давления, частоты сердечных сокращения, насыщение крови кислородом, Зарегистрированы умеренные гиперкапния (43-45 мм.рт.ст.) и ги-поксемия (32-55 мм.рт.ст.) в венозной крови, у пациентов старше 60 лет. Стабильные показатели АД, нормальный уровень лактата и глюкозы свидетельствовали о достаточной степени анестезиологической защиты. С целью уменьшения влияния внутрибрюшного давления и увеличения амплитуды движения диафрагмы, пациентам придавали положение Фовлера. Сохраняющийся у отдельных пациентов (28%) «позиционный дискомфорт» купировали внутривенной инфузией фентанила 2±0,5 мкг/кг в час, пропофола 0,5-1 мг/кг в час.
Заключение. Использование современного местного анестетика для проводниковой и фасциальной блокады с низкой кардиотоксич-ностью обеспечивает мощную аналгезию в ин-тра- и послеоперационном периоде. Достаточный уровень послеоперационной аналгезии позволяет осуществлять раннюю активизацию пациентов пожилого возраста после оперативного вмешательства и, как следствие, снижение риска венозной эмболии и респираторных осложнений.
References
Dzheyms P Rafmel. Regionarnaya anesteziya [Regional anesthesia. Moscow: MEDpress-inform; 2007. Russian.
Kireev SS. Bol' i stress u novorozhdennykh (obzor literatury) [Pain and stress in newborns (literature
Годы/ 2014 2015 2016
Анестезиологические пособия К-во Часы работы К-во Часы работы К-во Часы работы
Плановые анестезии 1083 1081,2 1399 2062 1282 1908
Экстренные анестезии 121 88,1 134 86,5 120 84
Количество всего 1204 1169,3 1533 2148,5 1402 1992
Всего оперативных вмешательств 1508 1866 1903
Общая анестезия
Комбинированная общая анестезия с релаксацией и ИВЛ 639 642 597
Тотальная внутривенная анестезия с мио-релаксантами и ИВЛ 10 38 2
Ингаляционная анестезия с сохранением спонтанного дыхания 0 0 0
ТВВА со спонтанным дыханием 124 84 67
Региональная анестезия
Спинальная анестезия 219 339 437
Эпидуральная анестезия 14 144 21
Проводниковая анестезия 19 176 154
Всего региональных анестезий 252 659 612
Сочетанная анестезия
Общая местная анестезия 0 0 0
Общая + региональная анестезия 179 110 124
JOURNAL OF NEW MEDICAL TECHNOLOGIES - 2017 - V. 24, № 2 - P. 110-113
технологий. 2016. Т. 23, № 4. С. 328-342.
3. Киреев С.С., Филимонова Т.А.Значение исследований кортизол в оценке адекватности анестезии // Вестник новых медицинских технологий. 2001. Т.8, №4. С. 54-55.
4. Малрой М. Местная анестезия. М.: Бином, 2003. С. 189-192.
5. Овечкин А.М., Свиридов С.В. Послеоперационная боль и обезболивание: современное состояние проблемы // Регионарная анестезия и лечение острой боли. 2006. Т. 1. № 0. С. 1-14.
6. Bloqueo combinado de los nervios ciático y femoral para la analgesia postoperatoria en el reemplazo total de rodilla / Bollini C.A., Barclay F., Butler S. [et al.] // Rev Arg De Anestesia. 2004. Vol. 62. P. 249-258.
7. Carlos A. Bollini, Carlos Sforsini, Luis Vascello Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management, 2006.
8. Femoral nerve block with 0,25% or 0,5% bupiva-caine improves postoperative analgesia following outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair / Mulroy M.F., Larkin K.L., Batra M.S. [et al.] // Reg Anesth Pain Med. 2001. Vol. 26. P. 24-29.
review)]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2016;23(4):328-42. Russian.
Kireev SS, Filimonova TA. Znachenie issledovaniy kortizol v otsenke adekvatnosti anestezii [The importance of Cortisol research in assessing the adequacy of anesthesia]. Vestnik novykh meditsinskikh tekhnologiy. 2001;8(4):54-5. Russian.
Malroy M. Mestnaya anesteziya [Local anesthesia]. Moscow: Binom; 2003. Russian. Ovechkin AM, Sviridov SV. Posleoperatsionnaya bol' i obezbolivanie: sovremennoe sostoyanie problemy [Postoperative pain and anesthesia: the current state of the problem]. Regionarnaya anesteziya i lechenie ostroy boli. 2006;1(0):1-14. Russian. Bollini CA, Barclay F, Butler S, et al. Bloqueo combinado de los nervios ciatico y femoral para la analgesia postoperatoria en el reemplazo total de rodilla. Rev Arg De Anestesia. 2004;62:249-58.
Carlos A. Bollini, Carlos Sforsini, Luis Vascello Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management; 2006.
Mulroy MF, Larkin KL, Batra MS, et al. Femoral nerve block with 0,25% or 0,5% bupivacaine improves postoperative analgesia following outpatient arthroscopic anterior cruciate ligament repair. Reg Anesth Pain. 2001;26:24-9.
