Фармионика. Концепция пациентского комплаенса Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

ршшиим

прмвслжье

№1(121) январь - февраль, 2014

Ab ovo usq ue ad ma la

лат. С самого начала «от яиц до яблок»

Я В РАЗДЕЛЕ

■ ФАРМИОНИКА. КОНЦЕПЦИЯ ПАЦИЕНТСКОГО КОМПЛАЕНСА

■ «ЭКСПРЕСС-ПРОВЕРКА» - ОПРАВДАННОЕ ДОВЕРИЕ

Исследованиям поведения пациента в отношении назначенного препарата уделяется все больше внимания, особенно в последние годы, когда в арсенале врачей появляется все больше фармпрепаратов, обладающих высокой специфичностью, но в то же время способных спровоцировать неблагоприятные реакции организма из-за неправильного приема и отклонений в режиме фармакотерапии.

Е.А ВОЛЬСКАЯ, МГМСУ им. А.И. Евдокимова, г. Москва

Фармионика. Концепция пациентского комплаенса

Необходимым условием эффективности лекарственного средства является его правильное применение - казалось бы, это аксиома. Однако не секрет, что пациенты часто не придерживаются предписанной схемы лечения, причем по разным причинам. Поэтому если назначенная врачом фармакотерапия не дает эффекта, решающим фактором для определения дальнейших действий является понимание того, почему же лечение оказалось неудачным. Необходимо понять, в чем причина недостаточной действенности лекарственного средства или полного ее отсутствия: в качестве препарата, в индивидуальных особенностях организма или в поведении пациента.

МАСШТАБ И СЛЕДСТВИЯ ДЕФИЦИТА КОМПЛАЕНСА

В основе проблем с выполнением врачебных предписаний лежит целый комплекс факторов. ВОЗ выделяет 5 групп факторов, обусловливающих нон-комплаенс (табл. 1).

Однако представляется, что наряду с указанными группами факторов в исследованиях комплаенса и отношений к обязанностям пациента нельзя недооценивать характерные ментальные особенности, зачастую обусловленные системой взглядов и представлений людей, в том числе сложившихся в определенных сообществах и территориях.

Результаты исследования, проведенного в 2007-2010 гг. на кафедре управления здравоохранением и лекарственного менеджмента факультета управления здравоохранением тогдашней ММА имени И.М. Сеченова, выявили осознанность врачей в возможности влияния на приверженность пациентов рекомендациям с помощью надлежащего информирования пациентов, при этом, отвечая на вопрос о частоте корректировок врачебных рекомендаций для себя и своих родных и близких, большинство респондентов ответили, что они это делают, причем некоторые -часто. Это означает, что врачи, не видят ничего необычного в том, что дома «исправляют» рекомендации лечащих врачей, т. е. способствуют

Новая парадигма взаимодействия врача и пациента, переход с патерналистской модели к партнерским отношениям и осознание активной роли больного; необходимость понимания врачом истинной ситуации, исключающей возникновение «врачебных ошибок» в виде необоснованных клинически передозировок или интенсификации терапии, а также учет экономического фактора в возможности нанести урон ресурсам здравоохранения через игнорирование врачебных назначений - все это обусловило развитие исследований поведения пациентов в отношении назначенной терапии.

Общеупотребительными для специалистов, занимающихся проблемами медицинской информации, информирования пациентов и взаимодействия с ними, стали термины «пациентский комплаенс», «корпоративный компла-енс», «adherence» (приверженность), «concordance» (согласование). Обычно под комплаенсом понимают точное выполнение пациентом всех врачебных рекомендаций и назначений в рамках профилактики, лечения заболевания и реабилитации. ВОЗ предлагает более сложное определение, а именно, «степень соответствия поведения пациента в отношении применения лекарства, выполнения рекомендаций по питанию или изменению образа жизни назначениям и указаниям врача».

ГЛАВНАЯ ТЕМА

№1(121) январь - февраль, 2014

ШЯумИ

il р и в с л ж ь е_

нон-комплаенсу. Что же тогда ждать от пациентов?

При анализе результатов опросов пациентов в исследовании, проведенном аналитической компанией ComconSynovate, менее 40% опрошенных указали, что всегда выполняют предписания врача по приему лекарственных средств, 24% респондентов не покупают препараты из-за дороговизны, а 19% отклоняются от рекомендаций по собственному решению, иногда на основе рекомендаций фармацевта (рис. 1).

Недостаточный комплаенс - распространенное явление не только в нашей стране, но и за рубежом. По оценке ВОЗ в индустриально-развитых стратах лишь около 50% пациентов, страдающих хроническими заболеваниями, достаточно длительное время точно соблюдают врачебные рекомендации, в развивающихся странах - еще меньше. В мета-анализе, в который было включено 569 исследований за 50 лет (1948-1998 гг.), был определен средневзвешенный показатель ком-плаенса пациентов - 76%, причем в зависимости от нозологии и картины болезни наблюдались значительные вариации. Наиболее высокие показатели были определены у ВИЧ-инфицированных пациентов и больных артритом (88% и 81% соответственно), а наиболее низкие - при сахарном диабете и нарушениях сна (68% и 66% соответственно).

В 1991-2001 гг. в Великобритании (в этой стране при государственной поддержке традиционно проводятся широкомасштабные неинтервенционные клинико-экономические исследования применения медицинских технологий в рутинной практике) было проведено когортное исследование с участием врачей общей практики, которое показало, что при первичном лечении гипертензии прекращают назначенное лечение через полгода 20% пациентов, а через год - еще 29%.

Briesacher В.А с соавт. (2008) изучали уровень комплаенса у пациентов, страдающих семью различными хроничес-

кими заболеваниями (ретроспективное исследование, включающее данные по более 700 тыс. пациентов). Они выявили, что доля пациентов с удовлетворительным уровнем комплаенса (они приняли за таковой >80%) колеблется в зависимости от нозологии и составляет от 37% (больные подагрой) до 72% (больные гипертензией) (табл. 2).

Помимо поведенческих причин ком-плаенса, исследователи уделают большое внимание причинам, обусловленным системой здравоохранения. Так, в Германии ведется постоянный мониторинг выполнения врачебных назначений. В частности, там формируется база данных по назначениям ЛП

(в настоящее время охват - 80% пациентов, за которых лекарства оплачивают больничные кассы). Сбор обезличенных данных осуществляется в более чем 2000 частных практик врачей-специалистов. Выборка практик производится случайным методам в разных кластерах по всей Германии. База данных включает диагноз по МКБ-10, назначения ЛП, направления на госпитализацию или к другим специалистам, демографические данные пациентов. Статистический анализ ведет IMS Health. В частности, по этой базе данных проводится анализ приверженности пациентов назначению врача после генерической замены. Результаты анализа

¡|'л»ч:и]:« Распределение ответов на вопрос «Всегда ли Вы принимаете все выписанные врачом лекарства?» (28 000 респондентов в 50 городах России) (источник: НеаМ1Ыех, 4 кв. 2010 г.) 100%

80% 60% 40% 20% 0%

15 1S 13

15 —3 13 17

2А 21 26

39 41 37

□ другое

□ нет, т.к. не могу найти

□ нет, т.к. фармацевт рекомендует иное

□ нет,т.к. знаю, что есть другие ЛП

д нет, т.к. часто слишком дорого

□ да

мужчины

женщины

Пять групп факторов, влияющих на комплаенс (ВОЗ, 2003)

Категории фактора

Социальные и экономические

Системные (связанные с системой здравоохранения)

Связанные с болезнью

Обусловленные терапией

Обусловленные особенностями пациента

Зона влияния

Финансовое положение, низкий культурный уровень, безграмотность, пожилой возраст, удаленность от учреждения здравоохранения

Отношения врач-пациент, образование пара-медика, емкость системы здравоохранения, длительность врачебной консультации, дистрибьюция ЛП

Степень тяжести симптомов,

нагрузка, связанная с физическими страданиями, стадия

прогрессирования болезни,

коморбидность,

наличие эффективной терапии

Сложность режима, длительность лечения,

затрудненный подбор терапии,Котр1ех^ des Regimes нежелательные реакции на ЛС, неэффективность назначенной терапии

Страх перед нежелательными побочными эффектами, преждевременное прекращение лечения, необоснованные ожидания, забывчивость, знания о заболевании

Комплаенс у пациентов 7 нозологических групп (хронические заболевания) (по Briesacher B.A., Andrade S.E., Fouayzi H., Chan K.A., 2008)_

Заболевания

Гипертензия

Гипофункция щитовидной железы

Диабет II типа

Эпилептические припадки

Гиперхолестеринемия

Остаопороз

Подагра

Доля пациентов с уровнем комплаенса >80%

72%

68%

65%

61%

55%

51%

37%

ТАБЛИЦА 1

ТАБЛИЦА 2

И РШШиУМ

_Ii р и в с ж ь е

№1(121) январь - февраль, 2014

ГЛАВНАЯ ТЕМА

были опубликованы в газете Pharmazeutische Zeitung (рис. 2).

Прямым следствием несоблюдения рекомендаций и указаний лечащего врача, как правило, является отсутствие или недостаточная степень эффективности терапии, ухудшение состояния пациента, развитие осложнений, учащение рецидивов, развитие резистентности к препаратам, обострение основного заболевания, нежелательное лекарственное воздействие и повышенный риск осложнений - это наиболее часто перечисляемые в литературе последствия.

Помимо прямых следствий медицинского характера, существенную роль играют социальные и экономические последствия несоблюдения врачебных предписаний. К первым относятся, в частности, снижение качества жизни пациентов, утрата трудоспособности и связанное с этим уменьшение доходов. Вторую группу составляют факторы, обусловливающие дополнительные затраты системы здравоохранения: повторные визиты к врачам, дополнительные обследования (с каждым разом все более дорогостоящие), повторные назначения новых ЛП, увеличение числа госпитализаций, преждевременного обеспечения медико-социальной помощью и т. д.

Все это не только отражается на пациенте, но и способствует весьма

высоким дополнительным затратам в системе здравоохранения. В Германии дополнительные затраты вследствие нон-комплаенса составляют ежегодно 10 млрд евро. Это данные исследования М. Graf (2007), которая за исследование экономического бремени нон-комплаенса была удостоена премии Министерства здравоохранения ФРГ. ФАРМИОНИКА

Сегодня исследователи приходят к пониманию, что осуществление фармакотерапии представляет собой процесс динамический, в течение которого избранные индикаторы могут показывать разные величины, и весь процесс упрощенно представить одним единственным показателем вряд ли возможно. Увеличение числа исследований комплаенса в последнее десятилетие, стимулируемое развитием возможностей электронного мониторинга приема препарата и достоверного получения количественных данных, привели к возникновению нового направления исследований, которое получило название «фармионики» (Pharmionic). Автор одной из первых статей, разъяснявших новый термин, озаглавил ее так: «Фармионика - исследования того, что делает пациент с назначенным ему лекарственным препаратом».

Фармионика как концепция исследований комплаенса аккумулирует разра-

ботанные методики выявления нон-комплаенса, систематизирует индикаторы, в результате предлагает некий целостный подход к изучению феномена, направленный на применение комплекса доказательных и валидных методов оценки комплаенса. Так, исследование поведения пациентов в отношении лекарственных препаратов, которые им назначены, основывается на количественном анализе показателей, характеризующих прием препарата (ТС, DC, ТЮ и др.). Однако необходимо выявлять также различные показатели экспозиции активного вещества, напрямую зависящие от комплаенса.

В идеале следовало бы сопоставлять полученные данные с симптоматикой заболевания, оценивать последствия выявленного нон-комплаента с точки зрения клинических проявлений. Логика следующая: если лекарственный препарат недостаточно эффективен или вовсе не действует, это может быть обусловлено причинами фарма-кодинамического, фармакокинетиче-ского и, так сказать, поведенческого характера. В первом случае причины могут заключаться в отсутствии или недостаточности определенных рецепторов, прогрессирующей стадией болезни или физиологической генетической реакцией (вернее, ее отсутствием). Среди фармакокинетических причин это могут быть проблемы со всасыванием или чрезмерным метаболизмом. «Фармионические» причины отсутствия ожидаемого эффекта препарата - это прием лекарства в неправильных дозах, в неправильное время и неправильным образом (нон-комплаенс). Поэтому фармионику можно рассматривать как отдельное направление исследований, направленных на выявление причин отсутствия связи между фармакокинетикой и фар-макодинамикой.

Достоверные «фармионические» данные нужны для того, чтобы оценить, эффективно ли лекарственное средство, если его правильно принимать, с какой скоростью ослабевает его действие при прекращении приема,

03 Влияние генерической замены ЛП на приверженность данной фармакотерапии _(на примере антидепрессантов) (п>464 тыс. пациентов)_

Patienten in der Therapie (Angaben in Prozent)

kein Wechsel Wechsel

Imtadatum- die er sie Verordnung des ratwltierlen Antidepiessivum-PuMJuktes nach dem RV-GewB (in der »Wechsel« Gruppe) oder die eiste Simvastal in -Verordnung nach dem 1. April 200? (in der »kein Wechselt-Gruppe).

Пациенты, продолжающие лечение [доля в %}; Без замены ЛП.

После замены ЛП; Месяцы после первичного назначения; 2010, IMS Health

Т

~Г

~г

~г

4 5 6 7 8 Monate ab dem Indexdatum

10

12

KZI

Gra»

ГЛАВНАЯ ТЕМА

№1(121) январь - февраль, 2014

PEMEffUUM В

il р н и с л ж ь е_

какой должна быть частота приема, чтобы поддерживать терапевтический эффект при обычных отклонениях в режиме дозирования и какие способы стимулирования соблюдения режима целесообразно применять при постоянном потреблении.

Корреляция фармакокинетических данных и сведений об индивидуальных особенностях приема препарата может служить основой для терапевтических решений (индивидуализированная терапия). Кроме того, на основании таких данных можно прогнозировать исходы терапии и использовать прогноз для мотивации пациента.

Достоверная картина реального режима дозирования и приема препарата может дать важную информацию для построения фармакокинетической модели, а выявление различий между неправильным исполнением режима и преждевременным отказом от терапии важно с точки зрения поиска причин различных реакций на фармакотерапию, причем часто «слабым звеном» оказывается именно «то, что делает пациент с лекарством».

ИНДИКАТОРЫ

Для того чтобы анализировать информацию о приеме препаратов, в конце ХХ века применялись различные специфические индикаторы, которые отражали как количество принятых ЛП, так и интервалы приема и позволяли их количественно измерить.

Именно тогда утвердилось определение комплаенса как степени соответствия между фактическим поведением пациентов в отношении приема ЛП и назначенной схемой фармакотерапии.

«Комплаенс приема препарата» (Taking Compliance - ТС) отражает отношение принятых за определенный период доз препарата к назначенным врачом дозам.

Формула: ТС = количество принятых доз: количество назначенных доз х 100%.

Этот показатель позволяет установить так называемые «лекарственные каникулы» (Drug Holiday) (ТС<100%) или передозировку (ТС>100%). Но ТС

не дает информации о времени приема препарата и о том, насколько регулярно пациент принимал препарат, или периоды недостаточных доз сменялись периодами передозировки.

«Комплаенс дозировок» (Dosing Compliance-DC, этот показатель называется также «уровень комплаенса») отражает число дней, в которые пациент принимал назначенное количество доз препарата по отношению к количеству дней определенного периода (например, курса лечения или периода наблюдения).

Формула: количество дней с правильной дозировкой: количество дней периода наблюдения х 100%.

Это более точный показатель, чем ТС, но и он не дает представления о времени приема препарата, кроме того, он не позволяет выделить периоды недостаточных дозировок и передозировок.

Для определения «комплаенса пунктуальности» приема препарата (Timing Compliance - TiC) предложены различные способы, например, доля назначенных врачом доз, принятых вовремя, в общем количестве приемов препарата.

Формула: TiC = количество вовремя принятых доз : количество назначенных доз-1 х 100%

При этом рассматривают интервалы между приемами, которые при приеме препарата раз в сутки должны составлять в идеале 24 часа, при приеме 2 раза в сутки - 12 часов и т. д. График считается соблюденным, если отклонения во времени составляют не более 25%.

Еще для изменения комплаенса определяют «лекарственные каникулы» как период, в который пациент не при-

нимал назначенные препараты, а чтобы отличить такие «каникулы» от незначительных пропусков по забывчивости, устанавливают временной порог (например, 3 дня подряд), превышение которого определяется как длительный перерыв («каникулы»). «Лекарственные каникулы» имеют особо важное значение, когда речь идет о препаратах с сильным синдромом отмены, при котором обостряется симптоматика заболевания, если прекратить прием лекарства.

Таким образом, каждый из описанных способов оценки комплаенса выявляет один из аспектов приема лекарственных средств пациентами. Соответственно, многие исследователи одновременно используют две и более методик для более или менее полноценного измерения степени комплаенса. Часто в научных публикациях параллельно описаны ТС, DC и TiC.

УРОВЕНЬ КОМПЛАЕНСА: КАК ЕГО ПОВЫСИТЬ

Принимая во внимание серьезные последствия нон-комплаенса пациента в отношении его здоровья и благополучия, а также в связи с дополнительной экономической нагрузкой на систему здравоохранения, следует считать целесообразным стимулировать ком-плаенс с помощью специальных мер. Такие меры должны быть направлены на повышение безопасности пациентов и, в то же время, на снижение затрат на фармакотерапию и устранение вызванных несоблюдением лекарственного режима последствий. Сегодня эти меры можно разделить на 4 группы:

♦ Образовательная - обучение, информирование и консультирование

Исследования комплаенса

Исследования комплаенса проводятся, чтобы изучить масштаб и причины недостаточной приверженности рекомендациям врачей, чтобы определить наиболее благоприятный режим дозирования, повысить эффективность лечения, найти способы мотивации пациентов к продолжению фармакотерапии. В принципе, комплаенс характеризуется двумя показателями: качеством выполнения врачебных рекомендаций по приему препарата (quality of execution) и непрерывностью курса лечения (persistence). Сочетание этих двух показателей способно дать более или менее верное представление о масштабах отклонений от врачебных рекомендаций и их характере.

И ршшиим

_II р и в с ж ь е

№1(121) январь - февраль, 2014

ГЛАВНАЯ ТЕМА

пациентов, особенно, групп риска нон-комплаенса.

♦ Воздействие на поведение пациента - различные способы, помогающие пациентам вовремя принимать лекарства, сигналы и устройства, напоминающие о такой необходимости, индивидуальные упаковки на неделю или на курс лечения и пр.

♦ Мониторинг комплаенса - дневники пациентов, регулярный контроль основных показателей состояния и пр.

♦ Адаптация терапии - прежде всего, упрощение сложных схем терапии, например, перевод пациента на ретард-ные формы, на комбинированные препараты и др.

Основой целенаправленных мероприятий по повышению уровня ком-плаенса должны быть валидные, т. е. достоверные и подтвержденные, данные о комплаенсе, а также достоверная информация о том, какая степень пациентского комплаенса требуется для эффективности того или иного лечения.

Как состав, так и фармакокинетичес-кие/фармакодинамические свойства активного вещества влияют на то, каким должен быть уровень комплаен-са для достаточного терапевтического эффекта. Авторы отмечают, что часто применяемый показатель достаточного комплаенса в 80% выбран произвольно и во многих случаях его применение только вводит в заблуждение. Так, доказано, что при сердечной недостаточности, при активной анти-рертовирусной терапии ВИЧ-инфекции, при пероральной контрацепции уровень комплаенса в 80% недостаточен. И наоборот, при приеме лекарственных препаратов с длительным действием, продолжающимся дольше предписанного интервала между приемами лекарства, достаточно комплаенса ниже 80%.

По многим показаниям и для многих активных веществ достаточный уровень комплаенса еще не определен. ВОЗ уже разработала Рекомендации по улучшению стратегий стимулирования

комплаенса к фармакотерапии. В объемном труде эксперты ВОЗ обосновывают и предлагают стратегии по хроническим заболеваниям, требующим длительной лекарственной терапии, в частности, по следующим заболеваниям:

♦ бронхиальная астма,

♦ рак (паллиативная помощь),

♦ депрессия,

♦ сахарный диабет,

♦ эпилепсия,

♦ ВИЧ/СПИД,

♦ гипертензия,

♦ табакозависимость,

♦ туберкулез.

Эксперты предполагают, что применение повышающих уровень компла-енса мер может повлиять на охрану здоровья населения в большей степени, чем даже повышение эффективности специфических ЛП.

Материал статьи в полнотекстовом варианте и библиографические ссылки опубликованы в журнале «РЕМЕДИУМ», 2013, № 11(201), С. 6-15.

«Экспресс-Проверка» - оправданное доверие

Компания «Гарант» предлагает новый сервис - «Экспресс-Проверка». Инструмент позволяет пользователю самостоятельно, быстро и удобно определить степень благонадежности контрагента, опираясь на солидный пакет информационных материалов.

«Экспресс-Проверка» предоставляет доступ к информационному банку, содержащему данные о более чем 8 млн юридических лиц и 11 млн индивидуальных предпринимателей. Для работы с таким массивом данных сервис предлагает быстрый поиск организации по различным реквизитам: название фирмы, адрес, телефон, Ф. И. О. руководителя, ИНН/ОГРН. Результатом поиска является специальная карточка контрагента, в которой информация о компании компактно сгруппирована по рубрикам, что позволяет в рамках одного окна получить все необходимые сведения. Кроме

того, пользователям сервиса «Экспресс-Проверка» доступен удобный аналитический инструмент «Индекс риска», позволяющий быстро оценить степень надежности контрагента.

Преимущества автоматизированного сервиса перед «ручной» проверкой контрагента:

1. Можно моментально получить необходимые сведения. Время, потраченное на поиск нужной информации, в конечном счете может определить успех сделки.

2. Не нужно ставить контрагента перед необходимостью предоставления объемного пакета документов. Процедура их пересылки занимает изрядное количество времени и снижает динамику деловых взаимоотношений.

3. Вы имеете дело с актуальной информацией из официальных источников.

4. Экономия. Размер госпошлины за получение выписки из ЕГРЮЛ или ЕГРИП выше, чем стоимость запроса информации по каждому новому контрагенту через сервис «Экспресс-Проверка».

Также сервис «Экспресс-Проверка» минимизирует риск дебитора, предоставляя своим пользователям доступ к крупнейшему банку арбитражной практики, содержащему более 6 млн судебных решений арбитражных судов первой инстанции. Благодаря доступу к судебной практике можно узнать, в каких судебных делах участвовал и в каком качестве выступал будущий партнер. ® Материал предоставлен компанией «Гарант»

ИНФОРМАЦИОННО-ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ

Компания Гарант-ЦМИКИ г. Н. Новгород, пр. Гагарина, 166, 3 этаж, тел./факс: (831) 469-31-00. www.cmiki.ru