CC BY
44
_
43. WieczorekS.J., Wu A.N., Christenson R. etal. A rapid B-type natriuretic peptide assay accurately diagnoses left ventricular dysfunction and heart failure: a multicenter evaluation // American Heart Journal. - 2002. - Vol. 144. - P. 834- 839.
44. Jenkinson C., Jenkinson D., Shepperd S.. et al. Evalution of treatment for congestive heart failure in patients aged 60 years and older using generic measures of health status (SF-36 and COOP charts) // Age Ageing. - 1997. - Vol. 26. - № 1. -P. 7-13.
45. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю.. Агеев Ф.Т. Медикаментозные пути улучшения прогноза больных хронической сердечной недостаточностью. Данные 20-летнего наблюдения. - М.: Инсайт. - 1997. - С.41-45.
46. Либис Р.А., Коц Я.И. Показатели качества жизни у больных с хронической сердечной недостаточностью // Кардиология. - 1995. - Т. 35. - № 11. - С. 13 17.
47. Иванов С.Г. Клиническая эффективность карведилола и метопролола с замедленным высвобождением у больных ишемической болезнью сердца с хронической сердечной недостаточностью //Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.: СПб. - 2003. - 12 стр.
48. Сивкова Е.Б., Ивлева А.Я., Пикалова Н.И. и др. Особенности этиологии и течения несистолической ХСН у мужчин и женщин // Тезисы VI Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2005». - 2005. - С 22-23.
49. Bouvy M.L., Heerdink E.R., Leufkens H.G.M. et al. Predicting mortality in patients with heart failure: a pragmatic approach. // Heart. - 2003. - №. 89. P. 605-609.
50. Ильина А.В., Даниелян M.O., Мареев В.Ю. Использование шкалы оценки клинического состояния больных с ХСН для определения тяжести ХСН и эффективности лечения / Тезисы VI Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2005*. - 2005. - С. 89.
51. Смирнова Е.А., Якушин С.С., Лиферов Р.А. и др. Хроническая сердечная недостаточность в Рязанской области: распространенность и лечение (результаты эпидемиологического исследования «ЭПОХА») //Тезисы VI Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2005». - 2005. - С. 126.
52. Щекотов В.В., Козиолова Н.А., Ильченко A.M. и др. Тендерные особенности течения хронической сердечной недостаточности // Тезисы VI Ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность' 2005». 2005. - С. 17.
53. Varvaro F.F., OldsN.B., ZulloT.G., MuraliS. Determining quality of life in older and younger patients with congestive heart failure and myocardial infarction // American Journal of Ger Cardiol. - 1999. - Vol. 8. - P. 15-20.
54. Kris V., Sue Crum, Quynh Helgeson. Impedance cardiography is a useful non-invasive modality in management of chronic decompensated heart failure //Chest. - 2002. - V. 122. - № 4. P. 170-171.
55. Blue, McMurray et al. Randomised controlled trial of cardiac rehabilitation in elderly patients with heart failure // BMJ. - 2001. -№. 323. - P. 715.
Фармакотерапия остеопороза как составной элемент
комплексного лечения пострадавших пожилого и старческого возраста с переломами проксимального отдела бедренной кости (обзор литературы)
Махер Абдулрахим, Е.А. Михайлова, В.П. Москалев, А.Н. Баженов
Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П.Павлова, ФГУ «Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В. А. Амазова Росмедтехнологий»
Резюме
На основании анализа литературы (преимущественно последних лет) рассмотрены возможности улучшения исходов лечения переломов проксимального отдела бедренной кости у лиц старших возрастных групп с помощью сочетания хирургического вмешательства с медикаментозным воздействием на организм с целью улучшения характеристик костного ложа для металлического фиксатора или эндопротеза. Проведенное исследование показало, что положительная роль аптипоротической терапии, хотя и декларируется, на самом деле остается недоказанной.
Ключевые слова: остеопороз, антипоротическая терапия, эндопротезироваание.
Медицинская и социальная значимость проблемы
Старение населения развитых стран является общей тенденцией демографических процессов (Шевченко К). Л.. 2000). Поданным ЮНЕСКО лица в возрасте 60 лет и старше — самая быстрорастущая группа населения (Брискин Б.С., 2007). В соответствии с прогнозами ООН к 2025 г. их доля в общей численности популяции земного шара составит 13.7% при отчетливом преобладании женщин (Бойко Ю.П. с соавт., 2007). В развитых
странах, в частности в России, это показатель уже сейчас приближается к 20% (Панфилова Е.В., Ложкина Т. К).. 2007). Как пишут Ю.П. Бойкое соавторами (2007), «старость становится длительным и значимым этапом индивидуального развития».
Подсчитано, что после 50-летнего возраста каждая вторая женщина и каждый третий мужчина рискуют получить перелом на почве остеопении и остеопороза (Акта! В., 2005). Соответственно демографическим
АРТЕРИАЛЬНАЯ ШИЕРТЕНЗИЯ ТОМ 11 .V- I 200Н 11
тенденциям растет и чис ло пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости (Оноприенко Г.А. с соавт., 2006; Laurenza F. et al., 2000). В 1990 г. во всем мире эту травму получили около 1,7 млн. человек, а к 2050 г. ожидается, что их число может дойти доб.З млн. (Cooper С. et al., 1992).
II.II. Воробьев (2000), рассматривая болевые точки геронтологии и гериатрии, называет остеопороз с переломами проксимального отдела бедренной кости типичной болезнью пожилого возраста наряду с хронической обструктпвной болезнью легких, деформирующим остеоартозом и др.
Лечение этих травм п по сей день остается по своей медицинской и социальной значимости одной из важнейших проблем травматологии. По мнению С.А. Холки на (2002). она еще далека от своего окончательного решения в силу эклектизма лечебных подходов, несовершенства хирургических технологии, наличия технических и тактических ошибок. Адекватность предпринятых мер — это, по сути, индикатор, определяющий мастерство ортопедов и способность управленческих органов обеспечить достойной медицинской помощью травмированных лиц пожилою и старческого возраста (Жаденов И.И. с соавт., 2002).
Z. Cedcr( 1998) предлагает смотреть на суть этого вопроса шире, считая, что организация помощи пострадавшим с повреждениями рассматриваемой локализации не есть чисто травматолого-ортопедическая проблема. ()на внедряется в сферы реабилитации, медицинской экспертизы, психиатрии, социального обслуживания. При ее должном решении, основывающемся на осу шее гвленпн раннего остеосинтеза или зндопротезированпя с интенсивной реабилитацией пострадавшего, можно обойтись без увеличения числа профильных коек, несмотря на рост абсолютного количества пострадавших.
Своевременное хирургическое пособие позволяет достоверно снизить летальность, сократить средние сроки пребывания пострадавшего на койке, уменьшить количество осложнений и улучшить ближайшие и отделанные результаты лечения. Ю.11. Дорофеев (1996) рассчитал, что при консервативной тактике экономические потери на одного больного в 1,7 раза выше, чем при оперативной. I". Laurenza с соавторами (2000) на основе анализа 2031 наблюдения сделали вывод о том, что хирургический подход является по экономическим соображениям самым выгодным. 11сходя из сказанного, остеосинтез или эндопротезироваппе (в зависимост и от показаний) следует осуществлять практически у всех пациентов, способных выдержать хирургическое вмешательство (Котельников Г.11. с соавт., 2000; Laurenza F. et al, 2000).
Выбор способа лечения основывается па типе перелома с учетом его биомеханических характеристик и плоскости излома, возраста пострадавшего (не столько хронологического, сколько биологического), его общего статуса и т.д. В числе прочих факторов успех операции но многом зависит от состояния костного ложа, в которое будет погружен имплаптат. Как справедливо отмечает Bouxsein (2001), переломы у пациентов, страдающих остеопорозом, возникая па фойе структурных, количественных и качественных нарушений костной ткани, требуют иных подходов к лечению, чем повреждения костей
у здоровых лиц. Достигнутая первичная стабильная фиксация отломков или бедренного компонента эндо-протеза нередко оказывается несостоятельной из-за нарушения ремоделированпя и сниженной механической прочности костных структур, которые дополнительно т равмируются во время операции. ,')то может послужить одной из причин несостоятельности остеосинтеза или асептического расшатывания эндопротеза (Родионова С. С. с соавт., 2005; Moon K.II, et al.. 2002; Venesmaa P.K. et al.. 2003).
В связи со сказанным в комплекс мер по лечению пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости на фойе остеопороза целесообразно включать фармакологическую терапию.
Состояние костной ткани // пациентов старших возрастных групп
По мнению К). Франке, Г. Рупге (1995). Н.В. Корнилова, A.C. Авруннна (2001) важнейшими детерминантами ост еопороза и и. шются низкая пиковая костная масса во время скелетного созревания и быстрая потеря костной ткапи у женщин после менопаузы. Снижение адаптационных возможностей организма в щюцессестарения приводит к ут рате костной массы болеебыетрыми темпами. 11о мере ее уменьшения (развития остеопороза) происходит дальнейшее сокращение объема пула костных клеток и их влияния на обменные процессы, п соответственно ограничиваются адаптационные возможности кост ной ткани.
В основе многих теорий сенпльного остеопороза лежат дефицит кальция и нарушение гормонального статуса. По имеющимся данным переломы рассматриваемой локализации чаще выявляются у лиц с низкой концентрацией в крови активных метаболитов витамина ДЗ (Nishii V.. 2003; Shiraki М. et al., 2004). А.Н. Пакоскиным (2007) проведено сравнительное исследование 100 образцов компактной и губчатой костной ткани трупов людей зрелого, пожилого и старческого возрастов, умерших от травм. Автор пашел. что при старении как в компактной, гак и в губчатой кости происходит накопление минеральных веществ, в частности, из-за увеличения размеров гпдрокспапаги га и связанного с этим вытеснения органического матрпкеа кости. С возрастом уменьшается содержание коллагена в компактной костной ткани, что, скорее всего, обусловлено снижением интенсивности синтетических возможностей остеобластов. В губчатой кости процессы вытеснения органической составляющей проявляется слабее, т.к. она менее минерализована и содержит большее количество коллагена. Рассчитав по предложенной им формуле индекс состава костной гкапн. определяющий соотношение содержания в пей коллагена (основной органический компонент), кальция и фосфора (основные неорганические компоненты). автор нашел, что в молодом возрасте этот индекс составляет 26,30. а в старческом повышается до 37,02. Таким образом, накопление неорганических компонентов в костной ткани с возрастом опережает отложение органических. 11одобная разбаланспровка. на его взгляд, является одной пз причин возникновения переломов в пожилом и старческом возрасте. В целом возрастному остеопорозу свойственно преобладание поражения кортикальной костной ткани. Прочность кости отражает интеграцию
12
АРТЕРИАЛЬНАЯ ПШЫ'ТКПЗПИ TOM Н № 1 200»
двух главных характеристик минеральной плотности (костной массы) п качества кости (архитектоника, обмен, накопление повреждений, минерализация) (Рожинская Л.Я.. 2007).
Впервые на низкую проекционную минеральную плотность костной ткани (ПМПКТ) при переломах проксимального отдела бедренной кости указали G.P.Vose и R.M. Lockwood (1965). Л.Ф.Лазарев с соавторами (2004) с помощью двухэнергетпческой рентгеновской абсорбциометрпп (ДЭРА) выявили наличие остеоиороза у 85% и <ктеопепии у 15% обследован пых с подобной травмой. М. I ledström с соавторами (2000) на основании результатов ДЭРА, выполненной в первые 18 часов после получения повреждения, показали, что при чрезвертельных переломах проекционная минеральная плотность костной ткани ниже, чем при переломах шейки бедра. Однако Т. Chevallev с соавторами (1991) не нашли статистически значимой разницы между этими двумя локализациями. Биохимические маркеры костеобразования и маркеры резорбции кости также не различались (Hedström М. et al„ 2000). Поэтому в обследование пострадавших старшего возраста с травмами рассматриваемой локализации рационально включать оценку ПМПКТ. Для большей надежности данных рекомендуется исследовать еще одну зону интереса — поясничный отдел позвоночника (Kullenberg К., l aich ).,
2003). A.C. Аврунип с соавторами (1998) подчеркивают, что определение ПМПКТ с клинической точки зрения более важно, чем оценка содержания минералов в кости и ее минеральной объемной плотности.
Основной показатель,определяющий 11М11KT, ото количество минерализованной костной ткани (г) в сканируемой площади (см-). Он и образует клинически значимый параметр проекционную минеральную плотность костной ткани (г/см2). Сравнение с нормой проводится но отношению к пиковой плотности кос ти (Т-критерий) Ii к возрастной норме (Z-критерпй). По рекомендации ВОЗ величина стандартных отклонений (SD) поТ-крнтернюдо-1 трактуется как норма, от-1 до-2,5 — какостеопепия и снижение на -2,5 SI) и более как остеопороз(Рожинская Л.Я., 2007). Снижение ИМ 11 KT на 1 SD повышает риск остеопоротичсского перелома в 2,6раза (Ullholm-Minnich Р.. 1999).
Перелом со следующей за ним операцией, ограничением двигательной активности и вынужденной бездеятельностью, накладываясь на имеющуюся картину, ведет к ускоренной потере минеральной составляющей кости. Немаловажен н «вклад» самой операции остео-синтеза. Проведенный Э.И. Солодом (1999) сравнительный денс итометрический анализ показал, чтоутрата биоактивной кости при остеосинтезетрехлопастным гвоздем составляет 12%, тремя винтами АО 22%, фиксатором DHS — 26,6%, пучком V-образных спиц — 8%. Этосвязано с объемом разрушения кости в завис имости от площади поперечного сечения фиксатора (Лазарев АФ. с соавт.,
2004). Учитывая наличие исходно сниженной ПМПКТ у большинства пациентов, целесообразно при выборе конструкции основываться не только на характеристиках перелома и общем состоянии пострадавшего, по н на результатах ДЭРА.
Независимо от характера метаболизма костной ткани («высокооборотный» или «пизкооборотный»
остеопороз) после операции усиливается интенсивность резорбции кости (стрессовое рсмоделирование), что ускоряет разрушение прилежащих к фиксатору костных балочек и может привести к несостоятельности остео-снитеза (Родионова С.С. с соавт., 2002). Адаптационная перестройка костной ткани вокруг фиксатора в раннем послеоперационном периоде еще более усиливает разрежение костных структур. Согласно экспериментальным исследованиям А.С. Аиру!шна с соавторами (1995), заживление костной рапы характеризуется последовательной заменой одних морфологических структур другими, что представляет собой суть проявления процессов, происходящих па молекулярном уровне и отражающих смену преобладания одних биохимических реакций пал другими. В соответствии с этим начало ремоделироваппя костной мозоли сопровождается активацией процессов деминерализации костной ткани. Т. Ohishi с соавторами (1998) с первой педели после остеосинтеза и внутрисуставного эндопротезпрованпя при переломе шейки бедра констатировали рост маркеров резорбции кости с пиком на 4 8-й неделе в зависимости от маркера.
Вследствие всех этих особенностей лечение пациентов с остеопоротическимп переломами является наиболее затратны м 11 в тс > же время i ia 11 менее розу л ьта пíbh ым (Кривова А.В. с соавт., 2006).
I le вдаваясь в анализ обширной литературы, посвященной остеоепитезу при переломах проксимального отдела бедренной кости, подчеркнем, что достижение прочной фиксации и межфрагментарной компрессии при наличии выраженной остеопеиип и остеоиороза затруднено (ПопсуйшаиГса А.К. с соавт., 2006). Во многом это зависит от якорных свойств избранного устройства (Еннкеев P.M. с соавт., 2006). Экспериментальные исследования па образцах бедренных костей с денситеметрически установленными осгеопорозом и остеопенпей показали, что при одинаковых переломах и идентичных способах ос теос ин теза при остеопорозе разрушение соединения при статической нагрузке происходит иод действием меньших сил, чем при остеопеиип (Лазарев А.Ф. с соавт., 2004). I le случайно при анализе ошибок, допускаемых хирургами, отчетливо прослеживается такой фактор, как недоучет качественных характеристик кости.
Возможности медикаментозного влияния на состояние костной ткани в комплексном лечении пострадавшего с переломом проксимального отдела бедренной кости
С.С. Родионова п А.Ф. Колондаев (2000) подчеркивают, что наряду с изучением эпидемиологии и патогенеза повреждений, обусловленных снижен нем минеральной плотности костной ткани, необходимо разрабатывать с тандар ты фармакологической коррекции как составной части комбинированного лечения.
Учитывая немногочисленность исследований, где антирезорбтнвная терапия входи т наряду с оперативным пособием в комплекс комбинированного лечения пострадавших, вкратце рассмотрим обширную литературу, посвященную терапии остеоиороза в целом.
В данном разделе будут представлены рекомендации по патогенетической терапии, назначаемой при сопровождающих возрастную перестройку остеопеиип п остеопорозе, содержащиеся в работах Л.II. Бенево-
Л1Т1 Р11Л.1Ы1ЛЯ ПШГ:1>'Ш1:ШЯ ТОМ 14 № I 2008 13
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
ленской (2003), Л.Я. Рожинской (2003, 2007), С.С. Ро-дионовой (2003). Г.Я. Шварца (2005), I. Cornish et al. (2001), I IG. Bone et al. (20(H), M. Shiraki (2004) и других. Объектом этих исследований, как правило, являются женщины после 50-летнего возраста с диагнос тированными методом ДЭРА остеопорозом или выраженной остеоиенией. Они нацелены на изучение влияния раз-личных медикаментозных препаратов на костную ткань в плане предупреждения переломов.
11з лечебных задач. |>ассматриваюпп!хся в вышеназванных публикациях, особое значение имеют две:
■ нормализация процессов костною |Х'моделп|)овапия,
■ замедление или прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост).
Наибольшего эффекта можно ожидать при воздействии на оба процесса, т.к. ремоделирование по современным данным является узловым звеном остеопороза (Корнилов Н.В., Аврунин A.C., 2001).
Л.Я. Рожинская (2007) делит средства патогенетической терапии п профилактики остеопороза по преобладающему механизму их действия на три группы:
(1) угнетающие преимущественно костную резорбцию (эстрогены, селективные модуляторы эстроген« ых рецепторов, кальцит он ииы, бифосфонаты, кальций);
(2)стимулирующие костеобразованпе (фториды, па-ратнреоидиый гормон, гормон |)оета. ст роппия реиелат. анаболические стероиды, андрогены);
(3) имеющие многоплановое действие (витамин Л и его активные метаболиты, осееин-гпдроксиапати i ный комплекс, нприфлавон).
11.1 средств первой группы эстрогены эффективны для профилактики постменопаузального остеопороза. но недостаточны для его лечения. С елективные модуляторы эстрогенных рецепторов могут быть препаратами первого выбора для про({)илактпкн постменопаузального остеопороза п второй линии для его лечения. 1Iсгори и применения кальцитонпна насчитывает более Ж) лет .Он способствует торможению костной резорбции за счет прямого влияния на остеокласты и их предшественники. Взаимодействуя со специфическими рецепторами па поверхности этих клеток, кальцптоннн вызывает значительное угнетение активности остеокластов и их способности перемещаться в места резорбции. Кроме того, он тормозит превращение и pet ктеокластов в зрелые ост(чжласты и в итоге существенно уменьшает количес-тво резорбирующих клеток в очаге ремоделирования. С нижая уровень повышенной резорбции кости, каль-нптоннн благоприятствует образованию повой koc i пой ткани, в резул ьтате чего сохраняется или увеличивается костная масса и в целом улучшается качество кости. Одновременно этот препарат поддерживает гомеостаз кальция.
В настоящее время наибольшее распространение в лечебной практике получил синтетический ка.тыш-топпн лосося миакальцпк. Гл о активность в 20 10 раз выше, чем человеческого и свиного кальцитонпна. Однако убедительного подтверждения его роли в снижении риска внепозвоночных переломов не получено.
Согласно данным зарубежной литературы (Francis К. М. et al., 2000; Compston J., 2007) разработка нескольких
поколении бифосфонатов с разной антирезорбтивной активностью и модифицированными свойствами, зависящими от особенностей химической структуры, делает этот класс соединений перспективным у лиц с низком минеральной плотностью кости.
Широко hi пользуется препарат «Кальций Д, Ником ед»
Препараты второй группы пока имеют ограниченное применение, поэтому здесь рассматриваться не будут. Однако теоретически считается, ч то за ними большое будущее. H числе средств многопланового действия (III группа) лидирующие позиции занимают препараты витамина;!. Hi о активные метаболиты оказывают влияние на пролиферацию предшественников остеобластов, способствуют нормализации гомеостаза кааьция и фосфора, активизируют процессы косi('образования, улучшают минерализацию вновь образованной костной ткани и абсорбцию кальция в кишечнике. Они положительным образом влияют на качество костной ткани, в том числе и кортикальной.
Механизм действия кальцптриола и альфа-кал ьцндо-ла аналогичен механизму действия природного витамина Д. Он заключается в связывании с витамин Д-рецеп-торамп и обусловленном активацией этих рецепторов усилении всасывания С а в кишечник, стимулировании функции остеоблас тов, угнетении повышенной костной резорбции, нормализации процессов костного ремоде-лпрования и вымывания С а из костей. Однако было показано, что длительная терапия этими средствами не дает значительного прироста массы кости до 2.5% в периферических костях за два года (Рожинская Л.Я.. 2007).
Широко ut пользуется препарат «Кальций Д., 11ико-мед» ( 11орвегпя ). перспективным считается назначение остеогенона (оссеопана). Стронция ренелат согласно экспериментальным данным стимулирует костеобразо-вапне и подавляет резорбцию костной ткани.
Все названные препараты требуют длительного применения, правильного выполнения указаний врача и приверженности самого пациента лечению. M.J. Parker с соавторами (1997) подчеркивают, что гормональная терапия должна продолжа ться не менее 5-10 лет, чтобы сколь либо значимо повлиять на скелет.
Не. ш в качестве основных критериев назначения терапии выбираются показатели ИМИ КГ, в дальнейшем необходимо оценивать их в динамике. Мониторинг ее эффективности относится к числу самых противоречивых вопросов костной денептомет рпи. Сложность состоит в том, что оценка клинического эффекта ИМ II К'Г проводи тся чаще всего ежегодно, в то время как достоверные положительные сдвиги в позвоночнике наступают через два. а в проксимальном отделе бедренной кости через три года (Nguyen T.V. et al.. 1997). S.R. Си мин i n^s с соавторами (2000) наблюдали снижение ИМ II К'Г у лиц. получавших антпрезорб-тивную терапию, в течение первого года с момента et начала, что. по их мнению, не служит показанием к et прекращению, т.к. на втором году при продолжении приема препаратов начинается прирост минеральной плотности костной ткани.
Влияние осуществляемой терапии на вероятное™ возникновения переломов, обусловленных остеопо-
14 АРТЕРИАЛЬНАЯ ГППЕРТЕПЗИЯ ТОМ 14 № I 2008
розом, является объектом оживленной дискуссии. В одних работах признается наличие положительного эффекта, в других такая возможность отрицается. Г1.А. Воробьев (2006). рассматривая болевые точки геронтологии и гериатрии, указывает на то, что препаратов, направленных на лечение остеопороза, много, но реально они не работают. A.C. Аврунин с соавторами (1998) считают, что попытки применения в лечебных целях регуляторов, повышающих активность функционирования механизмов минерализации костной ткани, предпринимаются в условиях значительных изменений в ее структуре, п достигаемый с их помощью результат больше напоминает кальцииоз, чем минерализацию.
В проанализированной литературе наблюдается отчетливый недостаток исследований, в которых был бы достоверно прослежен эффект медикаментозной терапии остеопороза в комплексном лечении пострадавших с переломами рассматриваемой локализации. Чаще всего встречаются лишь отдельные упоминания о ее целесообразности, как правило, без подкрепления сказанного обоснованным выбором препарата и результатами проведенного лечения. К весьма редким исключениям из этого правила относятся статьи С.С. Роди-оновой с соавторами (1999. 2002) и А.Ф.Лазарева с соавторами (2004).
С.С.Родионова с соавторами (1999) проследили эффект инъекций миакальцика в течение первого месяца после эндопротезирования в сочетании с терапией препаратами Ca у 15 больных с остеопорозом. втом числе у двух с переломом шейки бедра. Оценку костной массы вокруг ножки эндопротеза проводили методом рентгеновской денситометрии сразу после операции, а также через 2 и 6 месяцев, к сожалению, без сравнения с группой пациентов, не получавших названные препараты. Исследовались 4 зоны: (А) область большого вертела, (Б) ниже зоны а на 2 см. (В) область малого вертела, (Г) дистальнее зоны И на 2см. За первые 2 месяца потеря ПМПКТ составила в зоне А 15%, зоне Б 22%, зонах В и Г по 25%. К полугоду вместо прогрессирования этого процесса было найдено восстановление костной массы в зонах А и Б и уменьшение ее потери в двух других точках интереса. На основании этого авторы делают вывод о том, что выраженная антирезорбтивная активность миакальцика приводит к устранению дисбаланса между процессами резорбции и костеобразования, что увеличивает массу кости. Соответственно развитие асептической нестабильности бедренного компонента эндопротеза вследствие усиленной резорбции кости вокруг ножки эндопротеза можно предотвратить с помощью препаратов, способных нормализовать интенсивность процесса ремоделироваиия костной ткани. В первые 6 месяцев необходимо назначение антирезорбтивных препаратов: миакальцика и бисфосфонатов. В последующем требуется их сочетание со средствами, влияющими на костеобразование (альфакальцидол, оссин, остеогенон). Обязательным компонентом лечения является достаточное потребление кальция.
В другой работе С.С. Родионовой с соавторами (2002) показано, что при адекватно выполненном ос-геосинтезе и фармакологической коррекции процессов
ремоделироваиия костной ткани сращение перелома наступало в обычные сроки. Рентгеновская денси-тометрия, выполненная через 6 месяцев, продемонстрировала, что проведенная лекарственная терапия позволила не только предотвратить потерю костной ткани в шейке бедра на противоположной стороне, но н увеличить ее массу (в среднем на 2.6%) более чем в полови не набл юдений.
На основании полученных ими данных авторы делают вывод о том, что решение проблемы лечения переломов на фоне остеопороза должно состоять в комплексе лечебных мероприятий, включающем хирургическое пособие (как обязательный первый этап) и назначение фармпрепаратов (второй этап), влияющих на механизмы ремоделироваиия и способных не только увеличить массу кости, но и улучшить ее качество.
В исследовании А.Ф.Лазарева (2004) сравниваются две группы больных с подтвержденным методом ДЭРА остеопорозом. 11ервой (основной) из 48человек в течение 3 месяцев проводилась терапия миакальцик-спреем инграназально по 200 МЕ ежедневно и препаратами кальция (кальция карбонат, кальций-сандол форте, кальция глицерофосфат) в суточной дозе 1500 мг Ca. Вторая идентичная группа (контрольная) из 40 человек на протяжении этого же срока получала только препараты кальция в той же дозе. В основной группе ПМ11 KT через 3 месяца увеличилась в области шейки бедра в среднем па 1.5%» и в поясничном отделе позвоночника на 3%. в контрольной показатели остались на прежнем уровне. Исходя из этого, авторы делают вывод о том. что комбинированная терапия ми-акал ышком и препаратами Ca открывает перспективу опосредованного улучшения результатов оперативного лечения пострадавших с рассматриваемыми травмами за счет замедления остеорезорбции в системе имилан-тат-кость и повышения механических характеристик костной ткани.
Т.М. I luusko с соавторами (2002) на основании двойного слепого плацебо-контролируемого исследования результатов интраназального введения кальцитонина при переломах шейки бедра делают вывод о том, что препарат оказывает положительное влияние на число дост и г и у ты х сращени й.
Целесообразно привести также две работы об использовании антипоротической терапии при переломах дистального метаэпифиза лучевой кости у женщин в постменопаузе (Скрипникова И.А. с соавт., 2001; Crespo R. et а!.. 1997). У больных, получавших кальцитонин и кальций, отмечено увеличение метакар-нального индекса и отношения площади кортикальной кости к общей площади кости, а также снижение уровня тартрат-резистентной кислой фосфагазы. При назначении только кальция такого эффекта не наблюдалось, а в группе плацебо зарегистрировано снижение этих показателей.
Не следует забывать и о диете (кальций, фосфор, витамин Д, магний, цинк, медь, витамины С, К, белок), недаром Госпиталь суставных болезней (США) имеет в составе бригады, занимающейся лечением и реабилитацией пожилых пациентов с переломами проксимального отдела бедренной кости, диетолога (Egol К.А. et al., 1997).
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯТОМ 11 № I 2008
15
Как уже упоминалось выше, важным фактором является поддержание физическом активности. Л.В. Рак с соавторами (1999) полагают, что нужно как можно раньше начинать дозированную нагрузку на костные структуры, окружающие имнлантат, предупреждая тем самым их количественные н качественные изменения, которые могут привести к потере костной массы.
Заключение
При анализе ошибок, допускаемых хирургами при остеосинтезе переломов проксимального отдела бедренной кости, отчетливо прослеживается такой фактор, как недоучет качественных характеристик кости. Многие авторы видят одну из причин нарушении консолидации синтезированных переломов п асептического расшатывания бедренного компонента лндопротеза в дисбалансе гомеостаза костной ткани, изменении микроархитектоники кости и уменьшении се прочности на фоне сниженной минеральной плотности. Таким образом, успех лечения но многом зависит от состояния костного ложа, с которым контактирует фиксатор или зндопротез. Однако хирурги преимущественно озабочены улучшением закрепления конструкции с помощью повышения их анкерных свойств или костного цемента, почти не пытаясь исследовать такой путь, как возможность медикаментозного влияния на характеристики кости.
В настоящее время существует немало средств медикаментозного воздействия на косгную ткань. Они преследуют две основные лечебные задачи .»то нормализация процессов костного ремодслировання и замедление пли прекращение потери массы кости (в идеале ее прирост). Однако мнения о действенности антнноротпчсской терапии весьма противоречивы. Одни авторы убеждены в ее эффективности, другие относятся к ней весьма скептически.
Наблюдается отчетливый недостаток исследований, в которых была бы достоверно прослежена роль медикаментозной терапии остеонороза в комплексном лечении пострадавших с переломами проксимального отдела бедренной кости. Декларируемая возможность опосредованного улучшения с ее помощью результатов оперативного лечения за счет замедления остсорозорбции в системе пмнлан-тат-кость п повышения механических характеристик костной ткани требует дальнейшей проверки на базе более масштабных рандомизированных исследований с установлением оптимальной длительности приема антпрезорбтпвных периаратов и кон тролем отдаленных результатов.
Литература
1. Авруппн, А.С. .')таиы и стадии иосстаиоплеппе динамического равновесии в организме при нарушении целостности длинных трубчатых костей (экспериментально- теорет ическое исследование) / А.С. Аврунпн. 11.В. Корнилов. А.В. Суханов Травматология и ортопедия России. - 1995. - № 1. - С. 16 52.
2. Аврунпн, А.В. Форм прованисостеопоротпческпх сдвигов в структуре костной ткани / А.С. Аврунпн [и др.]. СПб.: (Хтьга. 1998 - 67 с.
3. Беневоленская,.'1.11. Мплкальцнк(кальцмтовнн лосося) н лечении и профилактике остеонороза / Л.И. Беневоленская // Руководство по остеопорозу. - М.. 200'3. - С. 245-260.
4. Бойко, К).II. Проблемы пожилых людей с позиций их социального статуса К).II. Бойко [п др.]// Клиническая геронтологии. - 2007. - .N1» 3. - С.45 19.
5. Брпскпн. Б.С. 11олиморбидиость пожилых и хирургические проблемы Б.С. Брпскпн // Клиническая геронтологии.
- 2007. - № 5. - С. 3 7.
0. Воробьев, II.А. Болевые точки геронтологии п гериатрии/ II.А. Воробьев// Клиническая геронтология. - 2006. -№12. -С. 3 6.
7. Дорофеев, K).l I. Сравнительная оценка различных методов .течения чре.жертельно-иод вертельных переломов бедра K).I I. Дорофеев: авгорсф. дне. ... канд. мед. паук. - Курган. 1996. - 24 с.
8. Глшкеев, Р.П. Механические особенности якорных с войств винтов АО ASII при фиксации переломов у пожилых пациентов при вкручивании в остеоиорозную кость P.II. Нппкссв [и др.| Клиническая геронтология. - 2006
- №9. - С. 79.
9. Жадёнов, 11.11. Лечение вертельных переломов бедренном кости у пожилых п старых люден II.II. Жаденов [н др.) VI I съезда i равматологон-ортопедов России: тезисы докладов.
- 11ово( ибирск, 2002. - Т. 2. - С. 56.
10. Корнилов, 11.В. Адаптационные процессы в органах скелета 11.В. Корнилов, А.С. Аврунпн. - СПб.: Морсар-АВ. 2001. - 296 с.
11. Котельников, Г.II. Повое в хирургическом лечении переломов вертельной области у лиц пожилого и старческого возраста / Г.II. Котельников. А.К. Безруков, А.Г. Нагота// Вест ник травматологии и ортопедии им. I I.I I. 11риорова. - 2000.
- № 1. - С. 13-17.
12. Крнвова. А.В. .Эпидемиологии переломов проксимального отдела бедра в популяции i Твери // А.В. Крнвова, Р.В. Тимаев, С.С. Родионова , / Вестннк травматологии и ортопедии им. 11.11. Приорова. - 2006. - № 2. - С. 17 20.
13. Лазарев. А.Ф. Лечение переломов проксимального от дела бедренной кости на фоне остеонороза/ А.Ф. Лазарев |н др.] 7 Вес тип к травма ю.тогин н ортопедии им. 11.11. Приорова.
- 2004. - № 1. - С.27 31.
11. Накоскии, А.II. 11зменеиие состава костной ткаии у .тюдей пожилого возраста А.II. Пакоскнн Клиническая геронтологии. - 2007. - № 2. - С.24 25.
15. Оноприенко, Г.А. Ретроспективный анализ частоты п стоимости .течения переломов проксимального отдела бедра п днетального отдела предплечья в Московской области (1998 2002 гг.) Г.А. Оноприенко [и др.]// Вестник травма тологии п ортопедии им. 11.11. 1 Ipnopona. - 2006. - №2. -С.И) 16.
16. Панфилова, I'.B. Стареипе населения в отражении теоретического анализа: закономерности раз в и i ия процесса Р.В. Панфилова.Т.Ю.Ложкина '/ Клиническая геронтология.
- 2007. - № 3. - С. 63 66.
17. Попсуншапка, А,К. Напряжения в конструкции «от-ломки-фиксатор» при остеосинтезе переломов шейки бедренной кости различными устройствами / А.К. Попсуйшаика. Р.А. Побел. О.В. Мананков Ортопед., травма тол. - 2006. -№2. -С. 12 48.
IS. Рак, А.В. Принципы реабилитации при ждопроте-зпрованин тазобедренного сустава у больных с переломами проксимального отдела бедренной кости, осложненными ос гсопорозом А.В. Рак [и др.]// Конгресс травмато.тогов-
1(1
APTiii'iIд.'П»11дя гпшд'ткп.+пм том п.\» i 200«
ортопедов России с международным участием: материалы. Ярославль. 1999. • С. 331 332.
19. Родионова, С.С. Проблема остеопороза и зндопротезн-ровании и фармакологическая профилактика нестабильности / С.С. Родионова [и др.] // Конгресс травматологов-ортопедов России с международным участием: материалы. - Ярославль, 1999.-С. 339-341.
20. Родионова. С.С. Отчего Всероссийской конференции с международным участием <■ Проблема остеонорша в травматологии и ортопедии» С.С. Родионова, Л.Ф. Колондаев// Вестник травматологи и и ортопедии им. 11.11. Приорова. - 2000. -№ L-C.73-74.
21. Родионова, С.С. I к-пользованисостеогснопа как монотерапии, так и в комбинации с ксидифоном при остеопорозе п при травматических переломах / С.С. Родионова [и др.] V Остеопороз. Диагностика. профилактика и лечение. - Казань. 2002. - 79-83.
22. Родионова. С.С. Диагностика и лечение первичных форм остеопороза/ С.С. Родионова // Болезни костно-мы-шечной системы. - 2003. - № 3. - С. 2 8.
23. Родионова, С.С. Изучение динамики массы костной ткани вокругэндопротезов тазобедренного сустава на отечес твенном рентгеновском денситометре «Денис» С.С. Родионова [и др.]// Инновационные технологии медицины XXI века: материалы 1 Всероссийского научного форума. М., 2005. -С.215-216.
24. Рожинская, Л.Я. Кальцин п витамин Д в профплаю икс и лечении остеопороза , Л.Я. Рожинская // Руководство но остеопорозу. - М.. 2003. - С.260 287.
25. Рожинская, Л.Я. Диагностика и лечение ос геопороза Л .Я. Рожинская// Клиническая геронтология. - 2007. - №2. - С. 37-46.
26.Скриппикова. 11.А. Лечение постмсиопаузалыюго остеопороза миакальцнком - назальным спреем 11.А. Скрнпнпкова [и др.]//Остеопороз и остеопатии. - 2001. - № 1. - С.16 19.
27. Солод, Э.II. Комплексное лечение внутри- и окши«'уставных переломов проксимального отдела бедренной кости у больных пожилого и старческого возраста на фойе orreoiiopi >за Э.И. Солод: автореф. дне. ...канд. мед. наук. - М„ 1999. - 26 с.
28. Франке, Ю. Остсопороз/ К). Франке, Г. Руиге. - М.: Медицина. 1995. - 299 с.
29. Холкин. С.А. Особенности лечения больных с переломами проксимального отдела бедренной кости в ГК1> № 1N С.А. Холкин//Тезисы докладов, посвященные 80-летпю управления здравоохранения г. Уфы. - Уфа, 2002. - С. 135 136.
30. Шварц Г.Я. Витамин Д и Д-гормон Г.Я. Шварц. - М.: Анахарсис, 2005. - 150 с.
31. Шевченко, Ю.Л. Врач и государство, здравоохранение и право/ Ю.Л. Шевченко// Проблемы социальной гигиены, организации здравоохранения и истории медицины. - 2000. -№ 1.-С. 3-13.
32. Akmal, В. The 9'1' conference of i he Inlernalional Society for Fracture Repair / B. Akmal //J. Oil hop. Trauma. - 2005. - V. 19, N 6. - P. 433 434.
33. Bone, I I.C. Ten years experience with Alendronate for osteoporosis in postmenopausal women / 11.(1. Bone [el al.|// N. Engl. J. Med. - 2004. - V. 350. - P. 1 189 1199.
34. Bouxsein, M.L Recommendations for optimal care of fragility fracture patient to reduce the risk of future fracture/ M.L Bouxsein [et al.| //J. Am. Acad. Orthop. Surg. - 2004. - V. 12,N6.-P.385 395.
35. Ceder, Z. Background and t he future / X. Ceder //J/ Bone Joint Surg. - 1998. - V. 80-B, Suppl. I. - P. 22.
36. Clievalley, T. Preferential lov\ hone mineral density ol the femoral neck in patients with a recent fracture of the proximal
femur/ T. Clievalley [et al.] // Osteoporosis Int. - 1991. - V. I.N 2.-P. 147 154.
M. Compslon.J. Treat ment for osteoporosis looking beyond the horizon /J. Compston // New Engl. J. Med. - 2007. - V. 35, N 18.-P. 1878 1880.
,'58. Cooper C. Ili|) fractures in the elderly: a world wide projection / ('. Cooper, O. Campion. L.J. Mellon // Osteoporosis Int. - 1992. - V.2. - P. 285 289.
39. Cornish, I. Effect of calcitonin, amylin and calcitonin gene-related peptide on osteoclast development I. Cornish [et al.] // Bone. - 2001. - V. 29. N 2,- P. 162 168.
10. Crespo, R. Complementary medical treatment for Colics' fracture: a coin pa rat ivc, randomized, longitudinal study / R. Crespo [et al.] // Calc. Tissue Int. - 1997. - V. 60, N 6. - P.567 570.
11. ('nmmings, S.R. Monitoring osteoporosis t herapv with hone densitometry: misleading changes and regression to the mean / S.R. Cummings [el al.] //JAMA. - V. 283. N 10.- P. 1318-1321.
42. Egol. K.A. Functional recovery following hip fracture in l he elderly / K.A. Egol, K.J. Koval, J.D. Zuckerman //J. Orthop. Trauma. - 1997. - V. I I, N 8. - P.594-599.
43. Francis, R.M. Management of osteoporosis in patients with hip fractures / K.M. Francis |et al.] // QJM. - 2000. - V. 93.
- P. 501 506.
41. liedström, M. Biochemical hone markers and hone density in hip fracture patients / M. Iledström. J. Svensson. N. Dalen // Acta Orthop. Scand. - 2000. - V. 71. N 4. - P. 409-413.
15. Iluusko, I'M. Randomized, double-blind, clinically controlled t rial ol int ranasal calcitonin t real ment in pat ients wit h lii|) fracture/T.M. I luusko [el al.] // Calcified Tissue Int. - 2002.
V. 71, N 6. - P. 478 484.
16. Kallenberg, R The prevalence of osteoporosis using bone mineral measurements at the calcaneus by dual X-ray and laser (DXL) / R. Kullenberg,J. Falch /J. Osteoporosis Intern. - 2003.
- V. 14, N9. - P. 823-827.
17. Lauren/a, F. Planning the future: problems and solutions about t lie t real ment of the injuries in elderly patients / F. Lauren/a I el al I // Giornale lial. Orlop. Trauinatol. - 2000. - T. 26. Suppl. I.-P. 455 162.
18. Moon K.I I. Change ol peri prosthetic bone mineral density after cement less total hip arthroplasty K.H. Moon [el al.]// J.Korean Ort hop. Assoc. - 2002. - V. 37. N 3. - P. 331 336.
19. Nguyen. T.V. Sources of variability in bone mineral density measurement: implical ions for si tidy design and analysis of bone loss /T.V. Nguyen, P.N. Sambrook,J.A. Eisman // J. Bone Miner. Res. - 1997. - V. 12. N 2. - P. 124-135.
50. Nishii, Y. Rat ionale for act ive vitamin I) and analogs in t he treaimeni of osteoporosis / Y. Nishii //J. Cell Biochein. - 2003.
- V. 88, N 2. - P. 381-386.
51. Ohislii. T. Changes of biochemical markers during tract tire healing / T. Ohislii // Arch. (>rthop. Trauma Surg. - 1998. - V. 118, N3. - P. 126 130.
52. Parker. M.J. 1 lip fracture surgery / M.J. Parker. G.A.Pryor, K.G. Thorngren. - Oxford: Linacre House, 1997 - 145p.
53. Shiraki, M. Allacalcidol reduces accelerated bone turnover in elderly women with osteoporosis / M. Shiraki [et al.] //J. Bone Miner, Metab. - 2004. - V. 22, N 4. - P. 352-359.
54. Ullholm-Minnich, P. Prevention of osteoporosis and fracture / P. Ullholm-Minnich//Am. Fain. Plivs. - 1999,- V. 60, N 2. - P. 194 200.
55. Venesmaa P.K. Peri prosthetic bom- lossalter cemented total hip arthroplasty / P.K. Venesmaa [et al.) // Acta Orthop. Scand.
- 2003. - V. 71, №1,- P.31-36.
56. Vose, C P. Femoral neck fracturing its relationship lo radiographic bone density G.P. Vose, R.M. Lockwood // J. Gerontol. - 1965. - V. 20. N 2. - P. 300 305.
Л1ТГ.1Ч1АЛЫ1ЛЯ ГППНРТНП.'ШЯТОМ I1№ I 2008 17
