Научная статья на тему 'Фармакотерапия дисциркуляторной энцефалопатии: в фокусе - ноотропы'

Фармакотерапия дисциркуляторной энцефалопатии: в фокусе - ноотропы Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
7100
377
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
ДИСЦИРКУЛЯТОРНАЯ ЭНЦЕФАЛОПАТИЯ / НООТРОПНЫЕ ПРЕПАРАТЫ / ПАНТОГАМ / ПАНТОГАМ АКТИВ / КЛИНИКОФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА / ENCEPHALOPATHY / NOOTROPIC DRUGS / PANTOGAM / CLINICAL AND PHARMACOLOGICAL CHARACTERISTICS

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Косарев В. В., Бабанов С. А.

В статье описываются клинические особенности и принципы фармакотерапии когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, приводится сравнительная характеристика основных классов ноотропных препаратов, клинико-фармакологическая характеристика препарата Пантогам актив и опыт его применения в терапии дисциркуляторной энцефалопатии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Косарев В. В., Бабанов С. А.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

PHARMACOTHERAPY OF DISCIRCULATORY ENCEPHALOPATHY: NOOTROPICS

This article describes the clinical features and principles of drug therapy of cognitive disorders associated with dyscirculatory encephalopathy; provides comparative analysis of the major classes of neuroprotective drugs, clinical and pharmacological characteristics of Pantogam and experience of its application in the treatment of dyscirculatory encephalopathy.

Текст научной работы на тему «Фармакотерапия дисциркуляторной энцефалопатии: в фокусе - ноотропы»

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

В.В.КОСАРЕВ, д.м.н., профессор, С.А.БАБАНОВ, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России

ФАРМАКОТЕРАПИЯ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИИ:

В ФОКУСЕ - НООТРОПЫ

В статье описываются клинические особенности и принципы фармакотерапии когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии, приводится сравнительная характеристика основных классов ноотропных препаратов, клинико-фармакологическая характеристика препарата Пантогам актив и опыт его применения в терапии дисциркуляторной энцефалопатии.

Ключевые слова: дисциркуляторная энцефалопатия, ноотропные препараты, Пантогам, Пантогам актив, клинико-фармакологическая характеристика

В настоящее время дисциркуляторной энцефалопатией (впервые описана ГА.Мак-судовым и В.М.Коганом в 1958 г.) принято считать особую форму сосудистой патологии головного мозга, обусловленную медленно прогрессирующей недостаточностью кровоснабжения мозговой ткани, что сопровождается диффузным поражением вещества головного мозга и ухудшением его функционирования.

Основными причинами развития хронической ишемии головного мозга являются артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, венозная недостаточность, диабетическая ангиопатия, васкулиты различной этиологии, заболевания крови, воздействие токсических факторов в условиях производства (воздействие свинца, тетраэтилсвинца, марганца, таллия, сероуглерода, окиси углерода, бензина, антибиотиков, фосфор-органических соединений), травматическое повреждение, лучевое повреждение [1—4].

ПАТОГЕНЕЗ

При дисциркуляторной энцефалопатии развивается мультифокальное поражение вещества

головного мозга, которое приводит к нарушению связей между кортикальными и подкорковыми образованиями, особенно к разобщению лобных отделов с другими структурами центральной нервной системы. Ведущую роль при этой патологии в большинстве случаев играет повреждение белого вещества головного мозга вследствие гипоксиче-ского, токсического и дистрофического поражений, приводящее к дегенеративным процессам.

Патогенез когнитивных нарушений объясняется не только функциональным дефицитом серото-нинергической системы и сложной дисрегуляцией норадренергической системы, но и первичными атеросклеротическим, стенозирующим и окклюзи-рующим процессами в мозговых и магистральных сосудах шеи. В результате уровень энергетических потребностей нервной ткани и отсутствие в ней запасов энергопоставщиков делают ее особо чувствительной к нарушению кровообращения. При дисциркуляторной энцефалопатии наблюдается нарушение нейрональной пластичности, характеризующееся повреждением и/или гибелью мозговых клеток, что играет ведущую роль в возникновении тревожно-депрессивных расстройств у больных [1-4].

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине дисциркуляторной энцефалопатии преобладают когнитивные, эмоци-

ональные расстройства, возможны экстрапирамид-ные нарушения, атактический, псевдобульбарный, пирамидный синдромы, которые могут присутствовать у пациента в различных комбинациях.

Дисциркуляторная энцефалопатия в своем развитии проходит три стадии.

Для первой (начальной) характерны повышенная умственная утомляемость, умеренное снижение оперативной памяти и объема восприятия. У некоторых больных наблюдается снижение работоспособности, они часто жалуются на головную боль, головокружение, раздражительность, общую слабость, тревожный сон. Именно в этой стадии болезни направленное медикаментозное воздействие может быть наиболее эффективным и способно обеспечить достаточную компенсацию нарушенных функций.

Для второй стадии типичны скрытые, маловы-раженные проявления, которые постепенно начинают превалировать в клинической симптоматике с преобладанием нервно-психического дефекта. Характерен так называемый синдром умеренных когнитивных расстройств.

В третьей стадии заболевания выраженные когнитивные нарушения (деменция) сочетаются с социальной дезадаптацией и изменениями личности, у части больных продолжают прогрессировать нарушения функции ходьбы (лобная диспраксия ходьбы) вплоть до полной невозможности самостоятельного передвижения и даже стояния, нарастают тазовые нарушения. Возможно появление симптомов паркинсонизма, сосудистой деменции, атаксии и пр. На первых этапах нейропсихологический дефект может выявляться лишь при специальном тестировании.

Наиболее частой формой психической патологии у больных с дисциркуляторной энцефалопатией является тревожно-депрессивное расстройство. По современным представлениям развитие психических расстройств не является результатом дисфункции какой-либо одной гуморальной системы, а отражает возникновение системного регуляторного дисбаланса различных нейромедиаторов на самых разных уровнях структурно-функциональной организации - от молекулярного до уровня целостного мозга [5—7]. Благодаря этим структурам

■ Основными причинами развития хронической ишемии головного мозга являются артериальная гипертензия, атеросклеротическое поражение сосудов, венозная недостаточность, диабетическая ангиопатия, васкулиты различной этиологии, заболевания крови, воздействие токсических факторов в условиях производства, травматическое повреждение, лучевое повреждение.

происходит согласование вегетативных функций с эмоциональными, моторными, эндокринными системами для обеспечения целостного поведенческого акта. Нарушение этих функций (синдром дезинтеграции) сопровождается как вегетативными, так и эмоциональными, мотивационными, эндокринными расстройствами [8—11].

Нарушения вегетативных регуляторных функций часто носят транзиторный характер по типу вегетативных пароксизмальных кризов. Причиной пароксизмов часто являются стрессовые ситуации. Тесная связь надсегментарной вегетативной дисфункции и депрессии объясняется интегративной ролью вегетативной нервной системы [12, 13]. Тревожно-депрессивные и ажитированные формы депрессии развиваются на фоне продолжающейся гиперсимпатикотонии. Тревожные расстройства, распространенность которых в популяции достигает 15% [14, 15], являются специфическим симптомо-комплексом, встречающимся у пациентов с дисцир-куляторной энцефалопатией.

ДИАГНОСТИКА

При диагностике дисциркуляторной энцефалопатии необходимо проведение следующих видов исследования:

■ тщательный сбор анамнеза, неврологический осмотр, нейропсихологическое тестирование;

■ электроэнцефалография, которая помогает выявить очаги патологической активности;

■ компьютерная томография, магнитно-резонансная томография;

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

■ биохимические анализы, позволяющие установить обменный характер нарушений в головном мозге.

Уже на ранних стадиях дисциркуляторной энцефалопатии определяется снижение психической активности пациентов, уменьшение темпа когнитивных процессов (брадифрения), трудности при планировании деятельности, нарушение гибкости интеллектуальных процессов (инертность, персеверации) и повышенная отвлекаемость.

Для выявления данного вида когнитивных расстройств используют нейропсихологические тесты, чувствительные к лобной дисфункции, такие как батарея лобных тестов, литеральные и категориальные ассоциации, проба Шульте, тест соединения букв и цифр, тест Струпа, тест «Символы и цифры», Висконсинский тест сортировки карточек и др. [16].

Нередко когнитивные нарушения лобного характера сочетаются с изменением поведения больных: снижается критичность и чувство дистанции, могут присутствовать такие симптомы, как пренебрежение принятыми в обществе правилами поведения, дурашливость, плоский и неуместный юмор. Для дисциркуляторной энцефалопатии характерно нарушение зрительно-пространственных функций, при котором страдает запоминание и воспроизведение невербализуемых зрительных паттернов [17]. Нарушения памяти касаются лишь оперативной информации, зрительнопространственной памяти и не затрагивают воспоминания о событиях жизни [18, 19].

При нейровизуализационных исследованиях головного мозга (компьютерная или магнитнорезонансная томография) у больных дисциркуля-

Таблица 1. Фармакотерапия дисциркуляторной энцефалопатии

■ Антигипертензивная терапия.

■ Антитромбоцитарная или антикоагулянтная терапия.

■ Гиполипидемическая терапия.

■ Метаболическая терапия.

■ Диета с низким содержанием животных жиров.

■ Умеренные физические нагрузки.

■ Отказ от курения и злоупотребления алкоголем.

■ Устранение профессиональных вредностей.

■ Методы сосудистой хирургии (каротидная эндар-терэктомия, стентирование сонных артерий)

торной энцефалопатией, особенно при такой ее форме, как субкортикальная артериосклеротическая энцефалопатия (в основе которой лежит гипертоническая ангиопатия мелких артерий мозга), наблюдаются:

■ лейкоареоз — снижение плотности белого вещества, чаще вокруг передних рогов боковых желудочков;

■ небольшие постинфарктные кисты (последствия лакунарных инфарктов, часто клинически «немых») в области белого вещества полушарий, подкорковых узлов, зрительного бугра, основания варолиева моста, мозжечка;

■ уменьшение периваскулярного белого вещества и расширение желудочковой системы (гидроцефалия).

ЛЕЧЕНИЕ

При проведении лечебных мероприятий необходима коррекция факторов риска дисциркулятор-ной энцефалопатии (табл. 1).

Ноотропы (от греческого noos — мышление, разум и tropos — стремление) оказывают влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшают умственную деятельность. Термин «ноотропы» впервые был использован в 1972 г. Cornelia Giurgea для описания эффекта выведенного на рынок за 2 года до этого пирацетама. Однако в дальнейшем этот термин стал использоваться для обозначения иных по химической структуре лекарственных средств, способных улучшать когнитивные (или познавательные) функции, воздействующих на метаболические процессы в нейронах.

В основе действия на ЦНС лежат два важнейших свойства ноотропов — влияние на интеллектуально-мнестические функции и церебропротекторный эффект [2, 4, 8]. Препараты данной группы улучшают память, восприятие, внимание, мышление, ориентацию, повседневную активность, т.е. именно те функции, которые в наибольшей степени подвержены возрастным изменениям, стрессовым и травматическим воздействиям. В отличие от психостимуляторов мобилизующего типа ноотропы не вызывают психомоторного возбуждения, истоще-

ния функциональных возможностей организма, привыкания и фармакологической зависимости.

Общепринятой классификации ноотропов в настоящее время не существует. Выделяют ряд классов ноотропных препаратов.

1. Нейрометаболические стимуляторы:

■ Производные пирролидона: пирацетам, оксира-цетам, анирацетам.

■ Производные ГАМК: аминалон (гаммалон), пи-камилон, фенибут.

■ Производные пантотеновой кислоты: пантогам.

■ Производные пиридоксина: энцефабол (пири-тинол).

■ Препараты, содержащие диметиламиноэтанол: меклофеноксат, ацефен, деанол, центрофеноксин.

■ Препараты, содержащие пептиды и нейроаминокислоты: актовегин, церебролизин, глицин.

■ Витамины Е и В15, фолиевая кислота, янтарная кислота, этиламиносукцинат №.

■ Энергодающие субстраты: рибоксин, АТФ.

2. Вазотропные препараты:

■ Алкалоиды спорыньи, препараты барвинка, ксантины: винпоцетин, ксантинола никотинат, трентал, циннаризин, инстенон.

3. Стимуляторы процессов памяти и обучения:

■ Антихолинэстеразные и холиномиметики: га-лантамин, холина альфосцерат, ареколин, амири-дин, реминил, ривастигмин.

■ Пептидные гормоны: АКТГ и его производные, кортикотропин.

■ Эндорфины и энкефалины.

Таким образом, к классу ноотропов относятся лекарственные средства различных фармакотера-певтических групп, тем или иным способом оказывающие влияние на метаболизм нейронов или гипотетически имеющие нейропротективный эффект [2].

Доказано, что ноотропные препараты способны оказывать психостимулирующее, антиастениче-ское, седативное, антидепрессивное, антиэпилепти-ческое, собственно ноотропное, мнемотропное, адаптогенное, вазовегетативное, антипаркинсони-ческое, антидискинетическое действие, а также повышают уровень бодрствования и ясность созна-

ния [2, 20, 21], что определяет их широкое использование в неврологической и терапевтической практике для коррекции когнитивных нарушений при дисциркуляторной энцефалопатии.

Как отмечалось ранее, стимулирующее влияние ноотропов на психическую деятельность не сопровождается речевым и двигательным возбуждением, истощением функциональных возможностей организма, развитием привыкания и пристрастия, однако в некоторых случаях они могут вызывать беспокойство и расстройство сна. Положительным свойством ноотропов является их малая токсичность, хорошая сочетаемость с препаратами других фармакологических групп и практически полное отсутствие побочных эффектов и осложнений [20—22].

■ Ноотропы (от греческого noos — мышление, разум и tropos — стремление) оказывают влияние на высшие интегративные функции мозга, улучшают умственную деятельность.

Ноотропные средства применяют при деменции различного генеза [23, 24] (сосудистой, сенильной, при болезни Альцгеймера), хронической цереброваскулярной недостаточности, психоорганическом синдроме, последствиях нарушения мозгового кровообращения, черепно-мозговой травмы, интоксикации, нейроинфекции, при интеллектуально-мнестических расстройствах (нарушении памяти, концентрации внимания, мышления), астеническом, астенодепрессивном и депрессивном синдромах, невротическом и неврозоподобном расстройствах, вегетососудистой дистонии, хроническом алкоголизме (энцефалопатии, психоорганическом синдроме, абстиненции), для улучшения умственной работоспособности [25—28].

В медицинской практике уже многие годы с успехом применяется оригинальный отечественный препарат Пантогам (компания «ПИК-ФАРМА»), обладающий выраженным клиническим эффектом и характеризующийся оптимальным соотношением стоимость/эффективность.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

По химической структуре он представляет собой кальциевую соль D(+)-пантоил-g-амино-масляной кислоты и является высшим гомологом D(+)-пантотеновой кислоты (витамина В5), в которой р-аланин замещен на g-аминомасляную кислоту. В 2008 г. компанией «ПИК-ФАРМА» разработан инновационный препарат Пантогам актив, который по химической структуре представляет собой рацемат — смесь равных количеств кальциевой соли D(+)-пантоил-g-аминомасляной кислоты и ее L-изомера. На основании ряда теоретических предпосылок и в процессе экспериментальных наблюдений установлено, что данные изомеры дополняют действие друг друга и тем самым способствуют повышению терапевтической эффективности.

Гопантеновая кислота является естественным метаболитом ГАМК в нервной ткани, но в отличие от ГАМК, благодаря наличию в молекуле пантоильного радикала, обладает способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и оказывать выраженное воздействие на функциональную активность мозга.

Механизм действия препарата обусловлен прямым влиянием Пантогама актив на ГАМКБ-рецеп-тор-канальный комплекс. Он также оказывает активирующее воздействие на синтез ацетилхолина.

В результате проведенных клинических исследований установлено, что Пантогам актив обладает ноотропным и противосудорожным действием, повышает устойчивость мозга к гипоксии, стимулирует анаболические процессы в нейронах, активизирует умственную и физическую работоспособность, имеет дополнительный мягкий противо-тревожный эффект.

Клиническое исследование, проведенное в ФГУ «Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии им. В.П.Сербского» и НИИ психиатрии, показало высокую эффективность и безопасность препарата Пантогам актив в терапии больных с когнитивными расстройствами и астеноневротической симптоматикой как при органических заболеваниях головного мозга разного генеза, так и при невротических расстройствах (40 больных). В процессе курсового лечения (42 дня) выявлено, что препарат обладает когнитотропным

(улучшает базовые показатели когнитивной деятельности — кратковременную и долговременную память, объем и концентрацию внимания), анти-астеническим, активирующим и легким анксио-литическим действием. Побочные эффекты при приеме Пантогама актив развивались редко и были представлены шумом в голове, сонливостью, легкими и кратковременными нарушениями сна.

Анализ динамики симптомов астении по субшкалам общей, физической и психической астении, а также пониженной активности и сниженной мотивации по шкале МБ1 продемонстрировал существенные преимущества Пантогама актив по сравнению с плацебо. Статистически достоверное улучшение когнитивных функций отмечено в обеих группах. Однако более выраженный эффект наблюдался в группе Пантогама актив. К концу лечения в группе пациентов, принимавших Пантогам актив, когнитивные функции улучшились на 40%, а в группе плацебо — только на 15%. При этом статистически достоверные различия выявлялись не только по сравнению с фоновым значением, но и между группами активной терапии и плацебо [30].

В настоящее время показаниями к применению Пантогама актив являются: снижение мнестико-интеллектуальной продуктивности вследствие артериосклеротических изменений сосудов головного мозга, при начальных формах сенильной деменции, органических поражениях головного мозга травматического, токсического, нейроинфекционного генеза; шизофрения с церебральной органической недостаточностью (в комплексе с психотропными препаратами); экстрапирамидные нарушения при органических заболеваниях мозга (миоклонус-эпилепсия, хорея Гентингтона, гепатолентикулярная дегенерация, болезнь Паркинсона и др.), а также экс-трапирамидный синдром, вызванный приемом нейролептиков; эпилепсия с замедленностью психических процессов и снижением когнитивной продуктивности (совместно с антиконвульсантами); психоэмоциональные перегрузки, снижение умственной и физической работоспособности (для улучшения концентрации внимания и запоминания); нейрогенные расстройства мочеиспускания (поллакиу-рия, императивные позывы, императивное недержа-

ние мочи). Препарат может быть рекомендован при синдроме эмоционального выгорания, связанном с хроническим воздействием профессиональных психотравмирующих факторов, при различных неврологических синдромах, связанных с длительным воздействием профессиональных вредностей и экологических факторов. Пантогам применяют в педиатрической практике при перинатальной энцефалопатии ^ первых дней жизни); различных формах детского церебрального паралича; умственной отсталости различной степени выраженности, в т.ч. с поведенческими нарушениями; нарушениях психологического статуса у детей в виде общей задержки психического развития, специфических расстройств речи, двигательных функций и их сочетания, для формирования школьных навыков (чтения, письма, счета и др.). Его назначают детям с гиперкинетиче-скими расстройствами (в т.ч. синдромом гиперактивности с дефицитом внимания), неврозоподобными состояниями (при заикании — преимущественно при клонической форме, тиках, неорганическом энкопрезе и энурезе).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Следует отметить, что многолетний клинический опыт применения препаратов Пантогам и Пантогам актив, доказавший высокую эффективность этих представителей ноотропов, позволяет оптимистически оценить перспективы дальнейшего их использования в неврологической, гериатрической, педиатрической и профпатологической практике. Применение препаратов Пантогам и Пантогам актив в полной мере отвечает принципам патогенетической фармакотерапии, т.к. их воздействие направлено не на устранение тех или иных симптомов, а прежде всего на коррекцию основных звеньев патогенеза многочисленных неврологических и психотических заболеваний, связанных с нарушениями метаболизма в тканях мозга.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ПСИХОНЕВРОЛОГИЯ

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.