CC BY
58
2. Рак прямой кишки Т4ШМ0 2 стадия 3 клиническая группа. Рост во влагалище. Осложнение основного: опухолевый стеноз 3 степени.
3. Рак прямой кишки Т3ШМ0 3 стадия 2 клиническая группа. Осложнение основного: опухолевый стеноз 3 степени. Ректальное кровотечение.
Согласно составленному плану лечения первым этапом 2 пациентам выполнена лапароскопическая транзверзостома, 1 пациенту при ректальном кровотечении выполнена селективная химиоэмболизация верхне-, средне- и нижнепрямокишечных сосудов методом ангиографии.
Для определения статуса гена К-гаБ использованы прай-меры для ПЦР-амплификации фрагментов, включающих кодоны 12, 13, 61 и 146. Определялись следующие виды мутаций гена К-гаБ: КЯЛ8Щ КЯЛ8№, М13-КЯЛ8с61Б, М13-КЯЛ8с6№, КЯЛ8с146Б, КЯЛ8с146Я. Определен статус онкогена К-ЯЛ8-мутации не обнаружено, дикий тип.
Всем пациентам проведен предоперационный курс дистанционной гамма-терапии на аппарате АГАТ-Р1 в классическом режиме фракционирования. Проводилось облучение прямой кишки, параректальной клетчатки и регионарных лимфоузлов. Суммарная доза облучения (СОД 44 Грей). Также проводилось облучение паховых лимфоузлов с обеих сторон. Облучение проводилось на фоне таргетной терапии: внутривенное введение цетуксимаба 1 раз в неделю четырехкратно (суммарная доза 1900 мг). 1-е введение цетуксимаба 652 мг (нагрузочная доза), затем еженедельное введение це-туксимаба 450 мг (поддерживающая доза).
ЛИТЕРАТУРА - REFERENCES
1. AJCC Cancer Staging Manual - 6th edition. - New York: Springer-Verlag, 2002. - 469 p.
Результаты и обсуждение
Спустя 5 недель после данной схемы пациентам выполнены операции:
- интрасфинктерная резекция прямой кишки с расширенной лимфааденэктомией, энуклеация метастазов печени, резекция желудка дистальная субтотальная в варианте Бильрот-II, лимфодиссекция Д-2;
- комбинированная низкая передняя резекция прямой кишки, экстирпация шейки матки;
- низкая передняя резекция прямой кишки.
Гистологическое исследование удаленных макропрепаратов демонстрирует в удаленной опухоли прямой кишки лечебный патоморфоз 3 степени. В удаленных метастатических лимофоузлах, метастазах печени определяются обширные некрозы опухолевой ткани. Метастазы аденокарциномы кишечного типа с очаговыми некрозами также определялись при исследовании парааортальных лимфоузлов.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
В послеоперационном периоде пациентам в настоящее время проводится адьювантная химиотерапия в режиме FOLFOX, в сочетании с таргетной терапией (цетуксимаб 450 мг еженедельно). В настоящее время признаков рецидива опухоли не отмечено.
Описанные клинические случаи являются примерами эффективной терапии нижнеампулярного рака прямой кишки, что позволяет продолжить использование данной схемы лечения у пациентов при распространенном злокачественном поражении прямой кишки.
2. Wang C.C., Jin L. An update on chemotherapy of colorectal liver metastases // World J. Gastroenterol. - 2012. - Vol. 18. №1. - P. 25-33.
Информация об авторах:
Шелехов Алексей Владимирович - д.м.н., ассистент кафедры, 664049, г. Иркутск, м/р Юбилейный,100, ИГМАПО, кафедра онкологии, тел. (3952) 214280, e-mail: avshirkru@yandex.ru; Жербакова Раджана Борисовна - врач-онколог отделения колопроктологии ИООД, 664032, г. Иркутск, ул. Фрунзе, 32, тел. (3952) 214240, e-mail: zherbakova@list.ru
Information About the Authors:
Shelekhov Alexey Vladimirovich - PhD, MD, the assistant, 664049, Irkutsk, Ubileinii str., house 100, tel. (3952) 214280, e-mail: avshirkru@yandex.ru; Zherbakova Radzhana Borisovna - oncologist offices coloproctology, 664032, Irkutsk, ul. Frunze, 32,
tel. (3952) 214240, e-mail: zherbakova@list.ru
© ВЕРЛАН Н.В., АФАНАСЬЕВА Ж.А., БЕССОНОВА Л.О. - 2014 УДК 616.379-008.64-085.035.1/2
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ И БЕЗОПАСНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОГО ЛЕЧЕНИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА
Надежда Вадимовна Верлан1, Жанна Александровна Афанасьева2, Любовь Орестовна Бессонова1,3 ('Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования, ректор - д.м.н., проф. В.В. Шпрах, кафедра клинической фармакологии, зав. - д.м.н., проф. Н.В. Верлан; 2Иркутская городская поликлиника №6, гл. врач - А.Я. Кузьмин; 3Клинический госпиталь ветеранов войн г. Иркутска,
гл. врач - И.В. Демин)
Резюме. Анализ фармакотерапии больных сахарным диабетом 2 типа показал наличие проблемы рационального выбора сахароснижающих препаратов, необходимость назначения лекарств, характеризующихся высокой степенью эффективности и безопасности.
Ключевые слова: сахарный диабет, терапия, комбинированные лекарства.
PHARMACOTHERAPEUTIC EFFICIENCY AND SAFETY OF THE COMBINED TREATMENT OF DIABETES 2 TYPES
N.V. Verlan1, Zh.A. Afanasyeva2, L.O. Bessonova1,3 ('Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Russia; 2Irkutsk Municipal Policlinic №6;
3Clinical Hospital for Veterans of Wars of Irkutsk, Russia)
Summary. The analysis of pharmacotherapy of patients with diabetes 2 types showed the problem of rational choice of sugar-decreasing preparations, necessity of prescribing the medicines with high degree of efficiency and safety.
Key words: diabetes, the therapy, the combined drugs.
Диабет 2 типа составляет 85-90% от всех типов сахарного 40 лет [1,7]. Это метаболическое заболевание, характери-диабета (СД) и наиболее часто развивается у людей старше зующееся хронической гипергликемией, развивающейся в
результате нарушения взаимодеиствия инсулина с клетками тканей (ВОЗ, 1999 г.). Актуальность проблемы СД 2 типа обусловлена все возрастающей распространенностью [5,8,9]. В настоящее время в терапии СД 2 типа широко используются пероральные сахароснижающие препараты (ПССП), при этом учитывается не только образ жизни и режим питания пациента, особенности течения и степень тяжести СД 2 типа, но и степень влияния различных представителей этой группы на долгосрочный риск смертельных и несмертельных сердечно-сосудистых событий [3,4,5,7,8,9]. Длительный период времени, уже около 60 лет, основой пероральной считаются производные сульфонилмочевины (ПСМ). Целесообразность применения ПСМ не подлежит сомнению, так как важнейшим звеном патогенеза СД 2 типа является секреторный дефект бета-клетки [5,10,11]. В то же время СД 2 типа почти постоянно сопутствует инсулинорезистентность, что обусловливает необходимость применения метформина. Таким образом, если у больного СД 2 типа хорошо сохранилась функция секреции инсулина, эффективной является комбинированная терапия ПСМ и бигуанидом (метформином) [1,3,5,7]. По данным ряда авторов комбинированная терапия метформином и ПСМ так же эффективна, как комбинированная терапия инсулином и ПСМ или монотерапия инсулином у пациентов с плохим эффектом от предшествовавшей терапии [5,7]. В тоже время, в реальной клинической практике частота использования комбинированной терапии ПССП очень низка, данных по региональным фармакоэпидемиоло-гическим особенностям терапии нет [2].
Цель: оценить эффективность и безопасность комбинированной фармакотерапии ПССП СД 2 типа.
Материалы и методы
Работа выполнена на базе кафедры клинической фармакологии Иркутской государственной медицинской академии последипломного образования. Исследование носило проспективный характер и состояло из двух этапов. На первом проводилось фармакоэпидемиологическое заключение по используемой терапии. На втором - оценка результативности и безопасности использования вариантов комбинированного лечения (у пациентов, которым была назначена оригинальная фиксированная комбинация гликлазида и метформина Глимекомб® (ОАО «АКРИХИН») в дозах 40 мг и 500 мг соответственно на входящие компоненты). Группой сравнения были больные, получающие фиксированный вариант глибенкламида и метформина (в дозах 2,5 мг и 400 мг соответственно). У всех больных - участников исследования, был установлен диагноз сахарного диабета 2 типа. Давность заболевания составляла от 2,3 до 27,5 лет. Эффективность проводимой терапии оценивалась по уровню гликирован-ного гемоглобина (НЬА1С), значениям тощаковой и пост-прандиальной гликемии. Критериями безопасности терапии были результаты анкетирования больных, вопросы которого включали наличие гипогликемических состояний и показатели качества жизни пациентов.
Статистическую обработку результатов исследования проводили с помощью пакета программ «^а^Иса-б». Сопоставимость полученных данных проводилась с учетом значимости различий: при р<0,05 оценивалась по критерию X2 Пирсона для относительных величин [6].
Результаты и обсуждение
Демографическая характеристика больных представлена в таблице 1.
Большинству больных была назначена монотерапия ПСМ - 45,1%; бигуаниды использовались в 24,6%; инсулины - в 20,1%. Комбинированная терапия проводилась в 10,4%, из которых 28,8% приходилось на сочетание инсулинов и ПССП, и только 1,3 % - на комбинации ПССП, из которых примерно половина приходилась на фиксированные комбинации (рис. 1).
При анкетировании пациентов выяснилось, что регулярно выполняют предписания врача 92% больных. Комплаентность была выше (96%) в группе на комбиниро-
Таблица 1
Демографическая характеристика больных сахарным диабетом 2 типа
Пол Число пациентов, (п = 1907) Средний возраст, М ± т
абс. %
Мужчины 778 40,8 51,23 ± 9,41
Женщины 1129 59,2 59,82 ± 8,65
ванной терапии ПССП.
На втором этапе исследования под наблюдением находились 22 пациента, регулярно принимающих фиксированные
I ПСМ
I Бигуаниды I Инсулины I Инсулины + ПСМ I Инсулины + бигуаниды | ПСМ + бигуаниды
Рис. 1. Фармакотерапия СД 2 типа: используемые препараты.
комбинации гликлазида и метформина (Глимекомб®: в дозах 40 мг и 500 мг соответственно) и глибенкламида и метфор-мина (в дозах 2,5 мг и 400 мг соответственно). Показатели эффективности терапии оценивались с интервалом в три недели (табл. 2).
При выборе сахароснижающей терапии важным критерием является безопасное достижение контроля гликемии,
Таблица 2
Эффективность комбинированной сахароснижающей терапии
Показатель Группы больных
1 (п=12) 2 (п=10)
Гликемия натощак (ммоль/л) 7,32±0,91 8,19±0,75*
Постпрандиальная гликемия (ммоль/л) 10,19±1,03 10,99±1,40
НЬА1С (%) 7,8±0,89 8,52±0,41*
Примечания: 1 группа - группа наблюдения; 2 группа -нения; "статистическая значимость различий, р<0,05.
группа срав-
отсутствие тяжелых гипогликемий и аллергических реакций [1,3,4,5]. Преимуществом применения у пациентов с СД 2 типа фиксированной комбинации метформина и гликлазида в составе препарата Глимекомб® можно считать хорошую переносимость препарата, отмеченную в клинических условиях, - гипогликемических состояний не зафиксировано, оценка субъективной переносимости по результатам анкетирования была высокой. Результативность препарата обусловлена комплексным воздействием на звенья патогенеза заболевания, проявлением разных фармакодинамических эффектов компонентов, входящих в состав комбинации: восстановлением раннего пика секреции инсулина, сокращением промежутка времени от момента приема пищи до начала секреции инсулина, снижением постпрандиальной гипергликемии. При хорошей клинической эффективности наблюдается и высокая безопасность терапии.
Таким образом, преимущества Глимекомба по сравнению с существующими на рынке комбинациями глибенкла-мида и метформина заключаются в высокой избирательности действия гликлазида, которая на фоне многофокусного влияния метформина дает безопасный сахароснижающий эффект. Рациональным представляется назначение препарата Глимекомб® для интенсификации терапии у пациентов, не достигающих компенсации СД 2 типа на фоне монотерапии метформином или ПСМ. Фиксированная комбинация мет-формина с ПСМ характеризуется наименьшим риском развития гипогликемии и наиболее «щадящим» воздействием на бета-клетки поджелудочной железы [3,4,5]. Сочетание положительных свойств активных веществ - компонентов препарата и дополнительные преимущества формы фиксированной комбинации позволяют считать препарат Глимекомб® инструментом, позволяющим эффективно, безопасно и экономически целесообразно достигать терапевтических целей лечения СД 2 типа.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аметов А.С., Козедубова И.В. Комбинированная терапия как особенность управления сахарным диабетом типа 2 у кардиальных больных // Болезни сердца и сосудов. - 2007.
- №2. - С.26-31.
2. Верлан Н.В., Пустозеров В.Г., Бессонова Л.О. и др. Фармакоэпидемиологическая оценка терапии хронической церебральной ишемии // Вестник БГУ - 2013. - №12. - С.96-98.
3. Ворохобина Н.В., Кузнецова А.В., Арефьева Е.В. и др. Комбинированная сахароснижающая терапия. Применение новой фиксированной комбинации гликлазида и метформи-на у больных сахарным диабетом 2-го типа // Лечащий врач.
- 2012. - №3. - С.83-86.
4. Давыдова А.В., Казанцева С.Н., Алексейчикова Н.А. и др. Опыт использования комбинированного сахароснижаю-щего препарата Глимекомб® в лечении больных сахарным диабетом 2 типа в амбулаторно-поликлинической практике // Эндокринология. - 2011. - №4. - С.2-7.
5. Мкртумян А.М. Эффективный и безопасный контроль гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа при применении фиксированных комбинаций пероральных сахарос-нижающих препаратов // Эндокринология. - 2013. - №2. -С.20-25.
6. Петри А., Сэбин К. Наглядная медицинская статистика. - М.: ГОЭТАР-Медиа, 2009. - 168 с.
7. Смирнова Е.Н., Степанова А.В. Комбинированная терапия сахарного диабета: место фиксированных комбинаций // Эндокринология. - 2011. - №5. - С.16-20.
8. Чазова Т.Е., Масенко В.П., Зыков К.А. и др. Роль факторов воспаления в развитии острого коронарного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа и нарушенной толерантностью к глюкозе // Терапевтический архив. - 2007.
- Т. 79. №6. - С.60-64.
9. Чукаева И.И. Изучение влияния воспаления на прогноз острой кардиоваскулярной патологии. Пути коррекции //Российский кардиологический журнал. - 2009. - №5.
- C.30-34.
10. Charles M., Clark J. Oral therapy in type 2 diabetes: Pharmacological properties and clinical use of currently available agents // Diabetes spectrum. - 1998. -Vol. 11. - №4. - P.211-221.
11. Hosker J.P., Rudenski A.S., Burnett M.A., et al. Similar reduction of first- and second-phase B-cell responses at three different glucose levels in type II diabetes and the effect of gliclazide therapy // Metabolism. - 1989. - Vol. 38. - №8. - P.767-772.
REFERENCES
1. Ametov A.S., Kozedubova I.V The combined therapy as feature of management of diabetes of type 2 at the kardialnykh of patients // the Heart trouble and vessels. - 2007. - №2. - P.26-31. (in Russian)
2. Verlan N.V., Pustozerov V.G., Bessonova L.O., et al. Farmakoepidemiologicheskaya assessment of therapy of chronic cerebral ischemia // BGU Bulletin. - 2013. - №12. - P.96-98. (in Russian)
3. Vorokhobina N.V., Kuznetsov A.V., Arefyev E.V, et al. The combined sakharosnizhayushchy therapy. Application of the new fixed combination raMKna3Mfla and MeT^opMMHa at patients with diabetes of the 2nd type // the Attending physician. - 2012. - №3.
- P.83-86. (in Russian)
4. Davydova A.V., Kazantseva S.N., Alekseychikov N.A., et al. Experience of use of the combined sakharosnizhayushchy preparation Glimekomb® in treatment of patients by diabetes 2 types in out-patient to polyclinic practice // Endocrinology. -2011. - №4. - P.2-7. (in Russian)
5. Mkrtumyan A.M. Effective and safe control of a glycemia at patients with diabetes 2 types at application of the fixed combinations the peroralnykh the sakharosnizhayushchikh of preparations // Endocrinology. - 2013. - №2. - P.20-25. (in Russian)
6. Petri A., Sebin To. Evident medical statistics. - M.: GOETAR
- Media, 2009. - 168 p. (in Russian)
7. SmirnovaE.N., StepanovaA.V. Kombinirovannnaya diabetes therapy: place of the fixed combinations // Endocrinology. - 2011.
- №5. - P.16-20. (in Russian)
8. Chazova T.E., Masenko V.P., Zykov K.A., et al. Role of factors of an inflammation in development of a sharp coronary syndrome in patients with diabetes of the 2nd type and the broken tolerance to glucose // Therapeutic archive. - 2007. - Vol. 79. - №6. - P.60-64. (in Russian)
9. Chukayeva I.I. Studying of influence of an inflammation on the forecast of sharp cardiovascular pathology. Correction ways//Russian cardiological magazine. - 2009. - №5. - P.30-34. (in Russian)
10. Charles M., Clark J. Oral therapy in type 2 diabetes: Pharmacological properties and clinical use of currently available agents // Diabetes spectrum. - 1998. -Vol. 11. - №4. - P.211-221.
11. Hosker J.P., Rudenski A.S., Burnett M.A., et al. Similar reduction of first- and second-phase B-cell responses at three different glucose levels in type II diabetes and the effect of gliclazide therapy // Metabolism. - 1989. - Vol. 38. - №8. - P.767-772.
Информация об авторах:
Верлан Надежда Вадимовна - заведующий кафедрой, д.м.н., профессор, 664049, Иркутск, Юбилейный 100, Иркутская
государственная медицинская академия последипломного образования, кафедра клинической фармакологии, е-mail: Nadverlan@mail.ru; Афанасьева Жанна Александровна - врач эндокринолог, е-mail: Janna_Afanasyeva @mail.ru; Бессонова Любовь Орестовна - заместитель главного врача по медицинской части; е-mail: l-bess@mail.ru.
Information About the Authors:
Verlan Nadezhda Vadimovna - Head of Department, PhD, MD, professor, 664049, Irkutsk, Jubileyney-100, Irkutsk State Medical Academy of Continuing Education, Department of Clinical Pharmacology, e-mail: Nadverlan@mail.ru; Afanasyeva Zhanna Aleksandrovna - the doctor the endocrinologist, e-mail: Janna_Afanasyeva @mail.ru; Bessonova Lyubov Orestovna - the deputy chief physician by medical part, e-mail: l-bess @mail.ru.
© МОРОВА Н.А., ЦЕХАНОВИЧ В.Н., САФРОНОВА Е.В. - 2014 УДК 616-005.1-08
ПЕРВИЧНЫЙ АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ СИНДРОМ
Наталия Александровна Морова1, Валерий Николаевич Цеханович2, Екатерина Владимировна Сафронова2 (Юмская государственная медицинская академия, ректор - д.м.н., проф. А.И. Новиков, кафедра госпитальной терапии с курсом эндокринологии, зав. - д.м.н., проф. В.И. Совалкин; 2Областная клиническая больница,
гл. врач - к.м.н. К.Л. Полежаев)
Резюме. Представлен случай развития Q-инфаркта миокарда у пациента 27 лет на фоне первичного антифосфо-липидного синдрома. Выявлен также полиморфизм гена МТИБЯ. Триггерами для развития коронарного тромбоза могли стать курение, физический труд. Другим проявлением синдрома стал окклюзивный тромбоз вены в месте пункции. В случае развития инфаркта миокарда у лиц молодого возраста следует заподозрить наличие антифос-фолипидного синдрома. Подтверждением диагноза служит двухкратное обнаружение антител к кардиолипину или волчаночного антикоагулянта.
Ключевые слова: первичный антифосфолипидный синдром, инфаркт миокарда, венозный тромбоз.
