CC BY
17
УДК 617.58-002.44-009.85
ФАРМАКОТЕРАПЕВТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГЕЛЯ «КВОТЛАН» В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ВЕНОЗНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
© Плеханов Александр Николаевич
доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой факультетской хирургии Медицинского института Бурятского государственного университета Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а E-mail: plehanov.a@mail.ru © Шабатина Олеся Алексеевна
аспирант кафедры факультетской хирургии Медицинского института Бурятского
государственного университета
Россия, 670002, г. Улан-Удэ, ул. Октябрьская, 36а
E-mail: olesya.shabatina@mail.ru
Статья посвящена актуальным проблемам комплексного лечения трофических язв у пациентов с хронической венозной недостаточностью. Дана сравнительная оценка лекарственных препаратов. В частности, раскрыты фармакотерапевтические эффекты геля «Квотлан». С помощью специальных методов исследования доказаны антибактериальный, антиоксидантный, противовоспалительный эффекты квотлан в лечении данной патологии. Кроме того, гель обладает выраженным регенерирующим и ранозаживляющим свойствами по сравнению с другими препаратами. Отдаленные результаты показывают низкую частоту рецидива заболевания после проведенного курса комплексного лечения венозных трофических язв с использованием геля квотлан. Препараты актовегин и солкосерил также обладают указанными свойствами, но они выражены в меньшей степени.
Ключевые слова: трофические язвы, болезни вен, диагностика, лечение.
PHARMACOTHERAPEUTIC EFFICACY OF GEL KVOTLAN IN TREATMENT OF TROPHIC ULCERS OF THE VENOUS AETIOLOGY
Aleksandr N. Plekhanov
MD, Professor, Head of the Department of faculty surgery, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
Olesya A. Shabatina
Research Assistant, Department of faculty surgery, Medical Institute, Buryat State University 36a Oktyabrskaya St., Ulan-Ude, 670002 Russia
This article is devoted to actual problems of complex treatment of trophic ulcers in patients with chronic venous insufficiency. In given article the comparative estimation of medical products in treatment of trophic ulcers is given at chronic venous insufficiency. In particular are opened pharmacotherapeutic effects of gel kvotlan. By means of special methods of research it is proved antibacterial, antioxidant, antiinflammatory effects of gel kvotlan in treatment of the given pathology. Besides, gel possesses expressed recycling and wound-healing properties in comparison with comparison preparations. The remote results show low frequency of relapse of disease after the spent course of complex treatment of venous trophic ulcers with gel use kvotlan. Preparations actovegin and solcoseryl also possess the specified properties, but expressed to a lesser degree. Keywords: trophic ulcers, illnesses of veins, diagnostics, treatment.
Введение
Трофические язвы венозной этиологии представляют собой дефект кожи и подлежащих тканей медиальной поверхности голени, возникающий вследствие нарушения венозного оттока. Проблема трофических язв, обусловленная хронической венозной недостаточностью, несмотря на многовековую историю, не только не утратила своего значения, но и напротив, актуальность ее в современной медицине неуклонно возрастает. В настоящее время в мире от 600 тыс. до 2 млн людей страдают хроническими трофическими язвами. Распространенность венозных трофических язв среди взрослого населения России составляет 1-3 %, при этом средний возраст пациента — около 65 лет [3]. В среднем, по данным различных источников, трофические язвы венозной этиологии составляют более 70 % всех язв нижних конечностей 5]. Согласно монографии В. С. Савельева, 59 % всех трофических язв обусловлено заболеванием вен [2].
Венозные трофические язвы представляют собой большую медико-социальную проблему. Только 50 % всех трофических язв венозной этиологии заживает в течение ближайших 4 мес. 20 % остается открытыми на протяжении 2 лет, а 8 % не заживает при 5-летнем наблюдении. Кроме того, даже в случае закрытия трофических язв частота рецидивов остается на уровне 6-15 % [6]. Такие трофические язвы приводят к снижению качества жизни пациентов и являются причиной длительной утери трудоспособности и инвалидности [4].
Традиционные методы лечения трофических язв венозной этиологии направлены на основные звенья патогенеза хронической венозной недостаточности — венозной гипертензии, которая приводит к нарушениям микроциркуляции в тканях, ее гипоксии и нарушениям трофики. Наиболее сложным моментом в лечении больных с хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, является очищение язвы и стимулирование репаративных процессов в тканях. Такой язвенный процесс характеризуется торпидностью течения со склонностью к рецидивам.
Местное лечение венозных трофических язв с помощью различных лекарственных средств или раневых покрытий является основным ключевым этапом лечения. Подход к местному лечению не является строго определенным правилом, а скорее эволюционирующей концепцией и постоянно претерпевает изменения с накоплением опыта и появлением новых раневых средств. Широкое распространение получил принцип TIME (tissue, infection, moisture, edge), предложенный International Wound Bed Preparation Advisory Board [7]. Эта схема предоставляет каждому доктору универсальный «каркас лечения».
Особое внимание следует уделять местному применению антибактериальных препаратов у больных с венозными трофическими язвами. Неконтролируемое их применение приводит к появлению резистентных штаммов микроорганизмов, удлинению воспалительного процесса и снижению иммунных сил организма, замедлению процесса регенерации и переходу в хроническое течение заболевания. Доказано, что длительное применение таких антисептиков, как мирамистин, перекись водорода, хлоргексидин и другие, оказывает цитотоксическое действие на грануляционную ткань и угнетает пролиферацию, способствует развитию контактного дерматита.
У пациентов с выявленным патологическим венозным рефлюксом должен ставиться вопрос о его хирургическом устранении [1]. Для ускорения заживления трофических дефектов используются пневмокомпрессии, миостимуляции, кожные пластики, методы ультразвуковой кавитации и NO-терапии, ЛФК. Однако продолжается поиск новых лекарственных средств, стимулирующих регенерацию тканей, заживление трофических язв и не вызывающих побочных эффектов.
Уже доказана реальная эффективность, а также ускорение заживления венозных трофических язв при использовании современных раневых покрытий, создающих и поддерживающих в ране оптимальные условия для аутолиза и регенерации, близкие к физиологическим. В этой связи заслуживает внимания и пристального изучения возможности применения в практике гидрогелей, альгинатов, гидроколлоидов и т. д.
Задачи. Оценить фармакотерапевтическую эффективность геля квотлан в лечении длительно незаживающих трофических язв венозной этиологии.
Материал и методы. Основную группу больных составили 32 пациента с венозными язвами, находившиеся на амбулаторном лечении, которым в комплекс лечения включали препарат квотлан. Из них 12 (37,5 %) мужчин и 20 (62,5 %) женщин. Возраст больных варьировал от 32 до 69 лет.
Квотлан содержит следующие инградиенты: глицерин, гликолан, триэтиленгликоль, этиларбитол, цетилпиридиний хлорид моногидрат, полиэтиленоксид. Препарат применяли в виде геля в сочетании с марлевой салфеткой один раз в сутки, нанося на язвенную раневую поверхность. Курс лечения составлял 21 день.
В контрольную группу сравнения (КГ-1) вошли 22 пациента - 8 (36,3 %) мужчин и 14 (63,6 %) женщин, которым в комплексном лечении местно применяли мазь «Солкосерил» (Solcoseryl ointment). Возраст больных варьировал от 39 лет до 73 лет.
Ключевым действующим веществом мази «Солкосерил» является стандартизированный биологически и химически депротеинизированный диализат, получаемый из крови здоровых молочных телят, 2,07 мг/г. Он, в свою очередь, содержит совокупность компонентов сыворотки крови и клеточной массы, которые стимулируют процессы регенерации в коже: цетиловый спирт, холестерол, белый вазелин, консерванты: метилпарагидроксибензоат (E218) и пропилпарагидроксибензоат (E216). Ранее было установлено, что солкосерил улучшает поглощение и транспорт кислорода и глюкозы при гипоксии (недостаточном снабжении ткани кислородом или нарушении его усвоения). Мазь «Солкосе-рил» нормализует сниженный энергетический обмен веществ в клетках и поддерживает жизнеспо-
собность тканей в условиях гипоксии и дефицита питания. Ускоряет восстановление обратимо поврежденных тканей, транспорт и утилизацию глюкозы и кислорода. Препарат стимулирует ангиоге-нез (образование новых сосудов), способствует реваскуляризации (восстановлению кровотока) ише-мизированных тканей, ускоряет реэпителизацию и закрытие раны. Мазь наносили на поврежденную поверхность 2 раза в день. Курс лечения составлял 21 день.
Контрольную группу 2 (КГ-2) составили 27 пациентов, которым в комплекс лечения включали местное применение геля «Актовегин». Среди них было 12 (44,4 %) мужчин и 15 (55,5 %) женщин. Возраст больных варьировал от 34 лет до 69 лет.
Основным компонентом препарата является депротеинизированный гемодериват из крови телят. Вспомогательные вещества: кармеллоза натрия, пропиленгликоль, кальция лактат, метилпарагидроксибензоат, пропилпарагидроксибензоат, вода очищенная. Актовегин вызывает увеличение клеточного энергетического метаболизма. Его активность подтверждается увеличением потребления и повышением утилизации глюкозы и кислорода клетками. Эти два эффекта сопряжены, они вызывают увеличение метаболизма АТФ и, следовательно, повышают энергетический обмен. Результатом этого является стимулирование и ускорение процесса заживления, характеризующегося повышенным потреблением энергии.
Для очищения язвенных поверхностей наносили толстый слой геля и закрывали компрессом, т. е. марлевой повязкой, пропитанной мазью. Повязку меняли один раз в сутки. Курс лечения составлял 21 день.
Группы больных были репрезентативны по площади и глубине трофических язв, выраженности перифокального воспаления, показателям расстройства кровообращения в венах нижних конечностей. Площадь язвенного дефекта составила 5,8 до 20,45 см2. Длительность язвенного анамнеза составила от 3 месяцев до 10 лет. У 41 (50,6 %) из 81 пациентов язва имела рецидивирующее течение. В 52 (64,1 %) наблюдениях язвы были осложнением варикозной болезни нижних конечностей, в остальных 29 (35,8 %) — следствием посттромбофлебитического синдрома.
Во всех случаях язвы располагались на медиальной поверхности нижней и средней трети голени. На момент начала лечения у всех пациентов язвенный дефект характеризовался наличием фибринозных и фибринозно-гнойных осложнений с явлениями перифокального воспаления с отсутствием грануляций и эпителизациии.
При поступлении всем больным производилось комплексное обследование: помимо общеклинического мониторинга выполнялось ультразвуковое допплеровское сканирование (оценивалась компенсация венозного оттока, состояние микроциркуляции тканей), бактериоскопическое исследование (оценивалась бактериальная контаминация раневой поверхности, выраженность перифокального воспаления), исследовалась антиоксидантная активность крови (определялось содержание продуктов перекисного окисления липидов), а также оценивалась динамика площади заживления трофических язв. Динамику клинического заживления трофических язв производили 1 раз в 7 дней в течение 21 суток.
Критериями включения в исследование были пациенты обоего пола в возрасте от 18 до 75 лет, находившиеся на амбулаторном лечении и имевшие трофические язвы голеней одной или обеих нижних конечностей диаметром от 5,0 до 21,0 см2, давностью не менее 3 мес.
Критериями исключения были пациенты в общем тяжелом соматическом состоянии, которые не могли соблюдать рекомендации врача, а также наличие у пациентов сахарного диабета, облитерирующих заболеваний нижних конечностей, онкологических и других социально значимых заболеваний.
В комплекс лечения включали также уже зарекомендованные методы лечения в виде местного воздействия на язву окисью азота, этапных некрэктомий, комплекса консервативных мероприятий (компрессионная терапия, лечебно-охранительный режим с преимущественным пребыванием в горизонтальном положении и с элементами постурального дренажа для пораженной конечности, антибактериальная терапия, поливитамины, детралекс в стандартной суточной дозировке (1000 мг), производные пентоксифиллина (суточная доза 1200 мг), нестероидные противовоспалительные препараты (вольтарен, диклофенак, бруфен, кетонал и др.), иммуномодулирующей терапии.
Результаты и обсуждение. Проведенное гистологическое исследование трофических язв при традиционном лечении показало, что заживление длительно незаживающих трофических язв характеризовалось образованием неполноценной грануляционной ткани с расстройствами микроциркуляции, отеком, хронической воспалительной инфильтрацией и гнойно-некротическими изменениями тканей, раневой инфекцией. Применение квотлана в виде раневого покрытия
стимулировало макрофагальную реакцию, усиливало пролиферацию фибробластов и эпителия, уменьшал степень бактериальной контаминации трофической язвы.
Очищение язв от наличия фибрина достигалось к 15,2 суток от начала лечения (в группе сравнения 1 к 18,1; в группе сравнения 2 к 19 суткам).
Эпителизация ткани появлялась к 10,2 суток в основной группе и к 12,5 и 11,8 суток соответственно в КГ-1 и КГ-2. Окончательное заживление трофических язв происходило к 21 суткам в основной группе больных, к 28 суткам в КГ-1 и к 26 суткам в КГ-2.
При исследовании антиоксидантной активности было отмечено, что во всех 3 группах больных концентрация малонового диальдегида и каталазы была выше нормальных показателей и составила в среднем 14,68±3,94 мкмоль/л, активность каталазы — 1,65±0,46 мкат/л.
В основной группе больных отмечалось достоверное снижение концентрации содержания малонового диальдегида (МДА) с 15,26±2,66 до 7,08±1,27 мкмоль/л (р<0,001). В 97 % случаев у больных хронической венозной недостаточностью, осложненной трофическими язвами, при терапии с применением квотлана выявлено снижение концентрации МДА в 2,07 раза к 21 суткам лечения.
В контрольной группе-1 также отмечалось достоверное снижение концентрации МДА, но выраженное в меньшей степени с 14,77±2,54 до 11,12±1,4 мкмоль/л (р<0,05), то есть снижение исходной концентрации МДА произошло в 1,3 раза к 21 суткам лечения.
В контрольной группе-2 (пациенты, в комплексном лечении принимавшие местно актовегин) концентрация малонового диальдегида также уменьшалась с 15,06±2,04 до 9,12±1,54 мкмоль/л (р<0,05). К 21 суткам уменьшение концентрации малонового диальдегида было в 1,7 раза.
В целом имелись достоверные межгрупповые различия в оценке антиоксидантной активности указанных препаратов в комплексном лечении больных с хронической венозной недостаточностью. Наиболее значимые различия с высокой степенью достоверности отмечены между ОГ и КГ-1 и КГ-2. Это свидетельствует о том, что все 3 указанных препарата обладают выраженным антиоксидантным свойством, однако у препарата квотлан оно более значимо.
Эти данные коррелируют прямой зависимостью (+0,31) со сроками заживления трофических язв венозной этиологии.
При оценке микробного пейзажа раневой поверхности у половины больных (49,3 %) при посевах высеян Staphylococcus aureus, у 25,9 % — Proteus mirabilitis, в 8,1 % — Pseudomonas aeroginosa, у остальных — 16,3 % — разные ассоциации грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. В конце курса лечения у всех пациентов отмечена положительная динамика, выявлена непатогенная и условнопатогенная микрофлора, не превышающая критический уровень обсемененности.
Наряду с очищением раневой поверхности происходило значительное снижение болевого синдрома, а также уменьшение степени дискомфорта. Следует также отметить, что ни в одной из групп больных мы не отметили нежелательных реакций и побочных эффектов.
Отдаленные результаты лечения больных после проведенного комплексного лечения венозных трофических язв оценивали через 12 месяцев у 16 (50 %) пациентов основной группы, у 12 (54,4 %) больных КГ-1 и у 12 (44,4 %) КГ-2. При оценке результатов обращали внимание на данные клинического объективного осмотра пациента, локальный статус, данные инструментальных и лабораторных методов.
Рецидив трофической язвы у больных основной группы отмечен в 3 (19 %) случаях. У пациентов контрольной группы 1 рецидив заболевания наблюдался у 8 (53 %), а в контрольной группе 2 — у 7 (58 %) больных.
Заключение. Таким образом, большой процент выздоровления после одного курса лечения и низкий процент рецидивов позволяют рекомендовать применение геля «Квотлан» в комплексной терапии трофических язв у больных хронической венозной недостаточностью. Квотлан обладает выраженным антибактериальным и антиоксидантным эффектами. Препараты «Солкосерил» и «Актове-гин» обладают достаточной ранозаживляющей и регенераторной активностью, но выраженной в меньшей степени.
Литература
1. Кириенко А. И., Богачев В. Ю., Богданец Л. И. Лечение трофических язв венозной этиологии // Consilium medicum. — М., 2010. — Т. 2, № 4. — С. 6-12.
2. Савельев В. С. Флебология. — М., 2010. — 565 с.
3. Учкин И. Г., Багдасарян А. Г. Современные подходы к лечению венозных трофических язв // Российский медицинский журнал, 2012. — № 4. — С. 12-19.
4. Baranoski S., Ayello E. Wound Care Essentials. Practice Principles. Lippincott Williams &Wilkins. 2008. — 342 p.
5. Bouza C., Munoz A., Amate J. M. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: A systematic review // Wound Repair and Regeneration. — 2005. — Vol. 13. — Р. 218-229.
6. Nicolaides A. N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement, 2000. — 120 p.
7. Vuerstaek J. D. D., Vainas T., Wuite J. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings // J. Vasc. Surg. — 2006. — Vol. 44. — Р. 1029-1038.
References
1. Kirienko A. I., Bogachev V. Yu., Bogdanets L. I. Lechenie troficheskikh yazv venoznoi etiologii [Treatment of venous trophic ulcers]. Consilium medicum. Moscow, 2010. V. 2. No. 4. Pp. 6-12.
2. Savel'ev V. S. Flebologiya [Phlebology]. Moscow, 2010. 565 p.
3. Uchkin I. G., Bagdasaryan A. G. Sovremennye podkhody k lecheniyu venoznykh troficheskikh yazv [Current approaches to treatment of venous trophic ulcers]. Rossiiskii meditsinskii zhurnal — Russian Medical Journal. 2012. No. 4. Pp. 12-19.
4. Baranoski S., Ayello E. Wound Care Essentials. Practice Principles. Lippincott Williams &Wilkins, 2008. 342 p.
5. Bouza C., Munoz A., Amate J. M. Efficacy of modern dressings in the treatment of leg ulcers: A systematic review. Wound Repair and Regeneration. 2005. V. 13. Рp. 218-229.
6. Nicolaides A. N. Investigation of chronic venous insufficiency. A consensus statement. 2000. 120 p.
7. Vuerstaek J. D. D., Vainas T., Wuite J. State-of-the-art treatment of chronic leg ulcers: a randomized controlled trial comparing vacuum-assisted closure (V.A.C.) with modern wound dressings. J. Vasc. Surg. 2006. V. 44. Рp. 1029-1038.
