CC BY
72
2
Лучевая диагностика, лучевая терапия
УДК 616.073/75 (471)
Т. В. Пономарева, канд. мед. наук, С. А. Кальницкий, канд. биол. наук, А. В. Водоватов, научный сотрудник,
Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт радиационной гигиены имени профессора П. В. Рамзаева
Фармакологическая зашита пациентов при проведении медицинских рентгенорадиологических исследований
Ключевые слова: медицинское облучение, рентгенорадиологические исследования, пациенты, радиационная защита, фармакопрофилактика, премедикация, пищевые добавки, радиопротекторы, антиоксиданты. Key words: medical exposure, diagnostic radiology, patients, radiation safety, pharmacoprevention, premedication, nutrients, radioprotectors, antioxidants.
Дан анализ современного состояния медицинского облучения (МО). Отмечено увеличение воздействия радиационного фактора на человека: обострение экологических, в том числе радиационных, проблем. В качестве мер радиационной защиты пациентов предложены меры лекарственной химиопрофилактики и, в частности, естественные и искусственные радиопротекторы, в том числе производные 1,4-дигидропириди-на. Рассматриваются механизмы реализации фармакопрофилактики при рутинных рентге-норадиологических исследованиях (РРИ).
Как уже неоднократно отмечалось, медицинское облучение (МО) является важным дозообразую-щим звеном в суммарном потоке воздействующих на человека ионизирующих излучений [1—5]. Его действию подвергаются все категории облучаемых лиц: как профессионалы, так и население, в том числе критические группы риска, включая ликвидаторов и чернобыльцев, проживающих на загрязненных территориях, а также специалистов, связанных с применением источников ионизирующего излучения (ИИИ), включая медицинского назначения [1—4].
Медицинское рентгенодиагностическое облучение стоит на втором месте вслед за природным облучением по суммарной дозе облучения населения, но в сравнении с природным МО отличается высокой мощностью дозы излучения, в миллион раз превышающей мощность дозы природного, а также отсутствием адаптации к острому облучению, каким является медицинское диагностическое облучение. В отличие от природной компоненты МО нередко направлено на больной или ослаб-
ленный организм; МО является крайне неравномерным, многократно воздействуя, как правило, на одни и те же органы, в том числе на наиболее радиочувствительные (костный мозг, тимус); МО характеризуется дуализмом — приносит пользу и одновременно наносит вред (табл. 1).
При этом медицинское диагностическое облучение пациентов до сих пор не нормируется, т. е. не ограничивается. Это единственный подобный случай при использовании человеком ИИИ. Сделано это намеренно и оправдано следующими соображениями: считается, что польза от проведения обоснованных рентгенорадиологических исследований (РРИ) превышает вред от их использования; обследования проводятся по жизненно важным показаниям; уровни медицинского облучения лежат в диапазоне так называемых «малых» доз. Однако следует иметь в виду, что действие МО, как и всякого другого, начинается
Таблица 1 Сравнительная характеристика различных ИИИ, воздействующих на население
Излучение Вклад в дозу, % Облучение Контингент Мощность дозы
Природное 80-85 Постоянное, равномерное Все население 1
Техногенное 0,1-0,5 Хроническое, равномерное Все население 101-102
Аварийное 0,1-0,5 Хроническое, неравномерное Как правило все население 103
Медицинское 15-20 Острое, локальное Больные, ослабленные 106
с нуля, но носит вероятностный характер. Это означает, что любая, в том числе сколь угодная «малая», доза может вызывать нежелательные последствия в виде злокачественных заболеваний и генетических нарушений, которые проявятся спустя определенное время. Поэтому все вышесказанное заставляет максимально эффективно защищать пациентов.
Оценка возможных стохастических эффектов облучения населения России (2008)
Облучение Число индуцированных
злокачественных заболеваний и тяжелых генетических эффектов в год
Медицинское..................................4760
Вызванное прошлыми
авариями........................................50
Техногенное....................................14
Между тем на современном этапе развития технического прогресса следует учитывать возрастающий уровень лучевой нагрузки от использования ионизирующего излучения в разных сферах человеческой деятельности. Стремительное внедрение радиационных технологий в разные области медицины и увеличение масштабов использования ионизирующего излучения происходят на фоне обострения экологических (в том числе радиационных) проблем. Взаимодействие различных факторов чаще всего характеризуется их синергизмом и может вести к потенцированию негативных эффектов.
Вызывает опасение и наметившаяся тенденция увеличения доз МО пациентов (и соответственно населения в целом) за счет внедрения принципиально новых высокоинформативных, но одновременно высокодозовых диагностических и лечебных методов исследований.
Дозы облучения мЗв/исследование пациентов
при разных видах исследований Рентгеновские снимки:
черепа................................................001-0,2
легких..............................................0,05-0,5
позвоночника......................................0,1-2,2
таза..................................................0,2-1,5
Компьютерные методы:
позитронно-эмиссионная
томография (ПЭТ)..............................2,0-10
компьютерная томография (КТ)............1,3-18
ПЭТ + КТ..........................................3,0-30
интервенционные исследования (ИИ) . . 2,0-80
ИИ + КТ............................................4,0-100
Такая тенденция прослеживается во всех развитых странах и, видимо, в дальнейшем, будет только усиливаться, что также требует дополнительных мер по защите пациентов и повышенной бдительности персонала по обеспечению РБ.
Важно подчеркнуть, что в отличие от действующих на человека прочих (природного и техногенного) видов излучения, МО вполне управляемо. Более того, именно оно содержит основные потенциальные резервы снижения как медицинского, так и общего уровня облучения населения [5].
Реальность того, что диагностическое МО может оказаться опасным для пациента, аргументируется несколькими очень важными моментами биологического плана. Вот некоторые из них.
1. Круг лиц, подвергающихся диагностическому обследованию с использованием ИИИ, очень широк и включает женщин и мужчин, новорожденных, людей с различным уровнем здоровья и разным багажом перенесенных заболеваний, физических и психических испытаний и пр. Примерно 10 % лиц из каждой репрезентативной выборки обладают повышенной радиочувствительностью в связи со своими природными (генетическими) особенностями. Облучение в любых дозах для них опаснее, чем для других лиц. Такое соотношение может определяться нестабильностью генома, снижением действия эндогенных антиоксидантов, слабой работой сигнальных систем (рис. 1, А—Г). Заблаговременно выделить таких лиц не всегда представляется возможным.
2. Возможность (индивидуально вариабельная) очень длительного (десятки лет) сохранения и присутствия в клетках и жидких средах организма разного рода «следов» радиационных повреждений от низких доз облучения: хромосомных аберраций [8], кластогенных факторов [9], нестабильности генома [6], функционально и структурно измененных клеток [10-12], в том числе онкогенно трансформированных. Все эти сами по себе безвредные альтерации являются предпосылкой и усиливают риск неопластической трансформации и канцерогенеза при последующих разовых или многократных радиационных воздействиях в низких дозах, которые характерны для РРИ. При этом облучение может выступать и в роли инициатора, и в роли промотора бластогенеза [6].
3. Каждый живой организм неизменно подвергается действию ряда внешних факторов постоянного (1-6) или временного (7-8) характера (см. рис. 1). И те и другие могут варьировать по своей силе. В ряде случаев любой из этих факторов может стать источником вреда. Особенно опасно, когда вредные факторы накладываются друг на друга, действуют синергично с МО, что на рис. 1 будет выглядеть как сближение или даже совмещение перекладин (7, 8, 10). Естественно, что МО в таких условиях, действуя синергично с прочими факторами, может усилить их вред или само стать его источником, например вызывая эффект свидетеля или инициируя опухолевую трансформацию отдельных клеток.
4. У любого человека могут наблюдаться протекающие в скрытой форме заболевания, для которых облучение может стать своего рода промотором.
5. Наконец, следует обратить внимание на те особенности действия малых доз, которым придается значимость в формировании опухолевых заболеваний [6,13].
Детальный анализ оценок канцерогенного риска разных уровней дозовой нагрузки в диапазоне
низких доз дан в исследовании [13], где обосновывается появление выраженного тренда увеличения показателя вогнутой кривизны дозовой зависимости относительного (канцерогенного) риска при переходе от всего дозового диапазона к его низкоуровневой части.
Между тем при ряде РРИ уровень МО пациентов соизмерим с аналогичным при аварийном облучении или в космических полетах. Однако и медицина катастроф, и космическая медицина разрабатывают и испытывают радиопротекторы, признавая их необходимость и полезность. До настоящего времени эта область знаний еще отнюдь не исчерпала своих возможностей в научном и практическом плане [14-17].
Применяются радиомодификаторы и в лучевой терапии для профилактики и лечения побочных явлений и осложнений, связанных с лучевым фактором [18]. Лучевая диагностика среди этих дисциплин стоит особняком из-за укоренившейся убежденности в том, что используемые при РРИ дозы не могут нанести никакого вреда пациентам. Однако если для большинства обследуемых лиц это действительно так, то для отдельных пациентов определенный риск все же существует и связан в основном с повышением вероятности радиационного бластомогенеза, особенно если процедуры РРИ приходятся на неблагоприятный период в жизни человека [болезни, психоэмоциональные стрессы, физическое перенапряжение и другие отягощающие явления (см. рис. 1), снижающие естественную сопротивляемость организма].
Однако масштабные эпидемиологические исследования и многолетний мониторинг здоровья населения при различных уровнях радиационной нагрузки, обусловленной МО (при РРИ), позволяет установить эту связь и вычленить патогенную роль данного фактора [19], ответственного за 15-20 % от общей популяционной дозы [1-4].
Специалисты, отвечающие за РБ, все больше акцентируют внимание на значимости индивидуального риска, который существен для значительной части людей, особенно для детей. Поэтому представляется целесообразным узаконить применение определенных превентивных мер в лучевой диагностике, направленных на снижение канцерогенного риска и уменьшение общей заболеваемости, используя химиопрофилактику негативного радиационного действия МО в качестве важной составляющей общих оздоровительных мероприятий. С этой целью химиопрофилактика должна быть, во-первых, должным образом организована и, во-вторых, привязана непосредственно к лучевым исследованиям. Для этого химиопрофилактика должна выполняться заранее, тщательно планироваться и разумно сочетаться с основным лечением. Особое внимание следует уделять тем видам современных РРИ, которые являются наиболее дозообразующими.
Необходимо стремиться максимально обезопасить пациента при проведении РРИ. Премедика-
Рис. 1 Варианты взаимодействия медицинского диагностического облучения с другими внешними и внутренними факторами в их сочетанном влиянии на организм: 1 — продукты питания; 2 — вредные привычки; 3 — экзо-токсиканты; 4 — космическое излучение и радиционный фон земли; 5 — постоянные техногенные источники излучения; 6 — хронические болезни; 7 — стресс; 8 — острые заболевания; 9 — медицинское облучение; 10 — прочие экстремальные факторы, включая аварийное облучение, жесткие метеорологические условия;
А — биомембраны; Б — ДНК; В — пол; Г — сигнальные системы
ция радиационных поражений должна сочетаться с применением механических защитных устройств (фартуками, юбками и др.). Естественно, что речь может идти только о тех фармацевтических (или парафармацевтических) средствах, эффективность которых экспериментально установлена и клинически подтверждена, а токсичность ничтожна.
Необходимость максимально возможно приблизить фармакопрофилактику к моменту облучения пациента продиктована особенностями патогенеза радиационных поражений и механизмами действия радиомодификаторов. Это, во-первых, повысит эффективность химической защиты и, во-вторых, сделает ее неотъемлемой частью процесса лучевой диагностики.
Приходится констатировать, что к лекарственной профилактике лучевых поражений (и тем более отдаленных последствий облучения, важнейшим из которых является рак) отношение в медицине весьма прохладное. Применение противолучевых средств здесь часто ограничено либо непониманием задачи, либо нежеланием действовать (во избежание дополнительных хлопот и лишней ответственности), либо убеждением в бесполезности профилактики. Поэтому потребуются определенные усилия для преодоления этой предвзятости.
Между тем уместно напомнить, что почти 70 лет упорных исканий, а именно столько насчитывает фармакопрофилактика лучевых поражений со вре-
мени открытия цистамина Баком и Александером, не прошли даром! Через призму радиационной защиты прошли и проанализированы десятки тысяч известных химических соединений и создано великое множество новых лекарственных или потенциально лекарственных препаратов — радиопротекторов. Множество специалистов в научных центрах во всем мире заняты изучением и поиском радиозащитных средств с единственной целью — ослабить негативный или побочный эффект облучения [6, 14, 18]. Благодаря такой деятельности к настоящему времени создан целый арсенал эффективных противорадиационных средств, но их использование рассматривается главным образом применительно к аварийным условиям или другим чрезвычайным ситуациям (террористическим актам, военным конфликтам и т. д.) [6, 14, 15, 22]. В последнее время интенсивно разрабатываются средства, предназначенные для заблаговременной профилактики и купирования тех эффектов, которые могут проявиться лишь через продолжительные сроки после радиационного воздействия — канцерогенез, мутагенез, сокращение продолжительности жизни, катаракта, нейроэндокринные и сердечно-сосудистые расстройства и т. д. В этом направлении испытываются самые различные вещества биогенной природы и полученные путем химического синтеза соединения. К первым принадлежат разнообразные вещества растительного, бактериального (дрожжи, лактобактерии и др.) и животного происхождения (продукты пчеловодства, препараты ракообразных, моллюсков, рыб, птиц и др., в том числе человеческие материалы, например препарат из плаценты — биоглобин). Это могут быть и высокомолекулярные соединения (хитозан, манан, транспам, дезоксинат, дрожжевая РНК), полисахариды, аминополисахариды, другие биополимеры (гепарин, меланин) и низкомолекулярные соединения [цитамины, цитокины, биогенные амины, метаболиты энергетического обмена (сукцинат), нуклеинового обмена (рибоксин), ингибиторы и кофакторы ферментов, биогенные анти-оксиданты, гормоны и др.]. Важнейшая роль в профилактике радиационных поражений отводится антиоксидантам природного происхождения или их синтетическим аналогам [6, 14, 20—23].
Вот уже более 30 лет в Научно-исследовательском институте радиационной гигиены им. проф. П. В. Рамзаева совместно с Институтом органического синтеза Латвии ведутся исследования радиозащитных свойств 1,4-дигидропиридинов (1,4-ДГП) — аналогов витаминов В6 и никотиновой кислоты. В этих исследованиях, касающихся разработки, тестирования и детального изучения радиомодифици-рующих свойств 1,4-ДГП сравнительно и совместно с природными комплексами, получены результаты, позволяющие рекомендовать эти вещества для внутреннего и наружного применения при различного рода лучевых поражениях в целях их ослабления и
профилактики отдаленных последствий, в том числе бластомогенеза (табл. 2). Одним из важнейших положительных свойств большинства производных 1,4-ДГП является их ничтожная токсичность, что обеспечивает определенные преимущества при необходимости выбора [20, 21].
Все отмеченные в табл. 2 положительные эффекты радиозащитного действия достойны внимания, а изученные соединения 1,4-ДГП пригодны для профилактики побочных эффектов МО. Однако не все эффективные радиомодификаторы этого класса (кроме диэтона) могут использоваться немедленно, поскольку находятся на разных стадиях доработки или испытания. Тем не менее важно отметить, что эффективность испытанных синтетических производных 1,4-ДГП была намного выше, чем у большинства природных средств [20]. Это может служить поводом для их дальнейшего углубленного изучения и продвижения в практику, а также для инициации испытаний (на присутствие радиозащитных и других лекарственных свойств).
Наряду с вышесказанным следует отметить, что одним из основных факторов, определяющих здоровье населения (в том числе и таких проявлений здоровья, как радиорезистентность), является рациональное сбалансированное питание. Однако, как показывают выборочные исследования в различных регионах страны, население, в том числе дети, до сих пор по многим позициям испытывают нутриент-ный дефицит (частичное голодание) [22, 23].
В преодолении нутриентного дефицита, касающегося большинства витаминов-антиоксидантов, а также макро- и микроэлементов, скрыты возможности оздоровления населения, в том числе повышения радиорезистентности. Это особенно важно для тех его слоев, которые подвергаются другим неблагоприятным воздействиям [21, 23].
Наиболее эффективным способом преодоления нутриентного дефицита является обогащение рациона витаминами, минералами, аминокислотами (белками) и прочими незаменимыми продуктами питания [25]. Однако этот путь не может снять проблему целиком (из-за индивидуальных предпочтений в выборе пищи, по мотивам материального достатка семей и в связи с неполным охватом всех территорий страны). Поэтому остается актуальным и может быть взято на вооружение радиационной медициной дополнительное индивидуальное назначение поливитаминных антиоксидантных комплексов, обогащенных минералами, которые адаптированы к возрасту и полу пациентов и которые врач, в том числе педиатр, может назначать исходя из анамнеза, физического состояния и наличия каких-либо заболеваний у пациента.
Нельзя сбрасывать со счетов и многочисленные присутствующие на фармацевтическом рынке пищевые добавки (БАД) с антиоксидантными свойствами [23]. Многие из них выпускаются надежными и проверенными фирмами и содержат в концен-
Таблица 2 Общая характеристика эффективности радиозащитных препаратов (по данным сравнительного изучения) [11-17]
Испытанные вещества (комплексы, композиции) Биологическая эффективность при радиационных поражениях
Источник получения и химическая природа Торговое или рабочее название Химические и биологические свойства
1,4-дигидропиридины (аналоги никотинамида и никотиновой кислоты). Получены путем химического синтеза, способы которого запатентованы Диэтон, глутапи-рон, карбатон, тиратрон Мембранно-протекторное, противорадикальное, антиок-сидантное действия; блокато-ры медленных кальциевых каналов, ангиопротекторные свойства Общее и местное радиозащитное профилактическое и лечебное (корректирующее) действия в отношении кожи, слизистых оболочек, печени и щитовидной железы. Повышение СПЖ*. Антиканцерогенное и геропротекторное действия
Водоросли — ламинария Концентрат ламинарии (КЛО), кламин, альгиклам Антиоксидантное, антиканцерогенное, иммуностимулирующее действия Онкопротекторный эффект. Гемости-мулирующее действие (альгиклам)
Зелень хвойных пород Феокарпин, лесмин, хвойный концентрат, хлорофиллин Ранозаживляющее действие. Стимуляция кроветворения Онкопротекторное и гемостимулиру-ющее действия
Яйца перепелов (натуральный пищевой продукт) Источник аминокислот и других питательных веществ Повышение ПЖ. Улучшение иммунологических и гематологических показателей
Комбинированное применение различных производных 1,4-ДГП Индатон — глутапирон Синергичное действие
Производные 1,4-ДГП совместно с другими радиопротекторами Диэтон + адетурон (Болгария) Повышение местного защитного эффекта
Производные 1,4-ДГП совместно с природными средствами Феокарпин + глутапирон Усиление гематопротекторного действия
трированном виде необходимые и, как правило, недостающие организму нутриенты, биофлавоно-иды, антиоксиданты, полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) и другие полезные для здоровья вещества [25]. Применение таких добавок можно считать оправданным, а в отдельных случаях необходимым [21, 23]. Испытанные нами препараты из водорослей (кламин, альгиклам, фитолон) и хвои (феокарпин, лесмин) обладали радиопротекторными и антиканцерогенными свойствами1. Важно отметить, что применение их в комбинации с дигидро-пиридинами (при добавлении последних в очень небольших количествах) усиливает радиозащитный эффект природных веществ (эти данные можно использовать на практике для активизации нутриент-ных БАД и усиления лекарственных свойств) [21].
Особенности нарушения витаминного баланса и связанных с ним патологических нарушений хорошо изучены в экспериментах и диагностированы в клинике у людей, подвергшихся радиационному воздействию. Поэтому применение различных витаминов и витаминных комплексов стало одним из наиболее доступных и патогеничных методов коррекции пострадиационных нарушений и послужило отправным моментом для разработки и испытания различных комплексов на основе витаминов-антиок-
1 Исследования проводились совместно с учеными Лесотехнической академии и специалистами научно-производственной фирмы «Фиталон».
сидантов в качестве противорадиационных средств. Это могут быть даже минимальные наборы анти-оксидантов (бета-каротин, аскорбиновая кислота) [24, 27]. На основе известных витаминов создаются аналоги, обладающие повышенной эффективностью. Выраженным радиозащитным действием обладает гликозид витамина С (ЛЛО). Экспериментально на мышах обнаружено, что ЛЛО оказывает защитное действие на кроветворение в условиях облучения, предположительно путем нормализации работы системы глутатиона [25].
Наряду с этим следует отметить, что среди множества фармакопейных сертифицированных препаратов имеются доступные и эффективные средства с выраженным антиоксидантным, адаптогенным, антиканцерогенным, а в ряде случаев установленным противолучевым эффектом, которые уже сейчас могут применяться в качестве премедикации и превентивного лечения последствий МО при наличии показаний. Это препараты, содержащие янтарную кислоту, рибоксин [26], многочисленные природные адаптогены, биостимуляторы, иммуностимуляторы, повышающие резистентность, обладающие общеукрепляющим и тонизирующим действиями, давно применяемые в медицине в составе комплексной терапии. Однако назначать такие препараты может только лечащий врач при наличии соответствующих показаний.
Как уже отмечалось, фармакопрофилактику целесообразно приурочить к моменту облучения па-
циента и узаконить прием радиопротекторов как до, так и после проведения лучевого исследования в качестве неотъемлемой составляющей базового лечения пациента по поводу основного заболевания исходя из анамнеза, природы и стадии заболевания, общего физического состояния и тех лекарственных средств, которые пациент уже принимает по предписанию врача (во избежание несовместимости).
Надо помнить, что при облучении в низких дозах особое значение приобретают индивидуальные особенности человека. При этом потенциал его радиорезистентности определяется резервом всех антиоксидантных и защитно-адаптивных механизмов в их неповторимом сочетании, устойчивостью психики, стабильностью генома, состоянием иммунных механизмов, возрастными особенностями, состоянием сосудистой системы, гормональным статусом и адекватностью работы регуляторных систем. Все эти особенности надо иметь в виду при выборе превентивных профилактических средств, если диагностические РРИ проводятся в индивидуальном порядке (у пациентов, находящихся в стационаре или проходящих амбулаторное лечение). Между тем на практике дело, как правило, ограничивается просьбой врача принести справку о прохождении флюорографии и отметкой в истории болезни. Следует также иметь в виду, что по ходу лечения могут назначаться повторные РРИ, связанные с основным заболеванием, уточняющие диагноз или подтверждающие эффект лечения, а в поле облучения нередко оказываются тимус, костный мозг, клетки которых весьма радиочувствительны и склонны к мутагенезу. Поэтому упомянутые выше неблагоприятные эффекты малых доз [6—11] могут оказаться актуальными для пациентов как с высокодо-зными РРИ, так и подвергающихся многократным повторным диагностическим обследованиям.
Безусловно, что активация системы антиокси-дантной защиты снижает уровень ПОЛ и увеличивает резистентность организма к воздействию повреждающих факторов. И, напротив, увеличение интенсивности ПОЛ приводит к накоплению свобод-норадикальных реакционноспособных продуктов и токсических соединений, способных повреждать биологические мембраны, а также макромолекулы нуклеиновых кислот и белков. Образующиеся в процессе ПОЛ липидные перекиси, эпоксиды, альдегиды и др. обладают токсичным действием. Значительную роль в интенсификации пероксидации липидов играют металлы переменной валентности, в частности ионы двухвалентного железа, способные вступать в реакцию с перекисями, приводя к образованию активных окислителей типа КО* и ОН* [6, 14, 27, 28]. Все эти параметры, в том числе и содержание железа, индивидуально изменчивы. Поэтому для принятия решений о необходимости лечебно-профилактических мер желательно иметь какие-то отправные сведения о состоянии пациента: отсутствии или наличии признаков нарушения
гомеостаза, маркерах радиорезистентности и т. п. Определенным ориентиром для выявления вероятности патологии могут служить изменения некоторых показателей гуморального и клеточного иммунитета. Предпринимаются многочисленные попытки отыскать такие чувствительные критерии, ориентируясь на которые можно было бы заранее выделить лиц, наименее толерантных к физическим, стрессовым и прочим воздействиям, для которых ответные реакции и даже патологические проявления будут наиболее вероятными. Такой важнейшей индивидуальной характеристикой является, например, исходный уровень церулоплазмина в крови [27].
Подобных маркеров много. Их анализу посвящена специальная глава в готовящейся к изданию книге [20]. Отметим лишь, что согласно мнению ведущих ученых наибольшее значение для решения вопросов о том, насколько опасно излучение и как высока вероятность возникновения вредных последствий для человека, имеют относительно недавно обнаруженные феномены адаптивного ответа, эффекта свидетеля и особенно нестабильности генома. Так, признак радиационно-индуци-рованной нестабильности генома (genome instability) является важным показателем неблагополучия у конкретного лица [6] и, следовательно, он должен быть принят во внимание при определении индивидуального риска и первоочередности превентивного лечения. К сожалению, современная медицина не может обеспечить столь обстоятельного обследования персонально каждого из лиц, направляемых на флюорографию или другое исследование, связанное с использованием ИИИ, однако ознакомление с историей болезни, анамнезом больного, его физическим статусом и психоэмоциональным состоянием должны быть приняты во внимание.
Особая ответственность возлагается на так называемых «цеховых» врачей — работников медицинских пунктов школ, интернатов, прочих закрытых и открытых средних и высших учебных заведений, предприятий, имеющих собственные медицинские службы, воинских частей, мест лишения свободы и др., где превентивные мероприятия могут осуществляться под контролем врача в необходимом объеме с учетом явных показаний или противопоказаний (обычно врачи таких медпунктов хорошо знают свой контингент, особенно лиц, часто обращающихся за медицинской помощью).
Наряду с указаниями по применению премеди-кации МО необходимо сформулировать и перечень противопоказаний (и ознакомить с ними пациента). Они касаются, в частности, индивидуального выбора наиболее оптимального времени проведения флюорографии. При этом должны быть исключены экстремальные физические и психоэмоциональные перегрузки, интоксикация, период реконвалесцен-ции, перенесенные хирургические вмешательства и т. д. (см. рис. 1). Необходимо соблюдать определен-
ный режим и после РРИ. Иными словами, нельзя допустить, чтобы направления на флюорографию и другие виды МО просто выдавались на руки, как билеты на концерт, без каких-либо рекомендаций или краткого инструктажа пациента. В то же время необходим очень тактичный и грамотный подход со стороны врача, чтобы не перегнуть палку, не запугать людей и не привести к массовому отказу от проведения рентгенологических исследований.
Чтобы не упустить время, когда профилактика способна оказать свое положительное действие, видимо, стоит ввести правило: в направлении на обследование, включающее МО, должна стоять соответствующая отметка о назначении или прохождении пациентом курса химиопрофилактики и проведении соответствующего инструктажа, без которой врач-рентгенолог имеет право отказаться проводить обследование.
Самым сложным и тем не менее, первостепенным вопросом, который необходимо решить в ближайшие годы, является премедикация при массовых профилактических обследованиях, которые проводятся в обязательном порядке. Отбор специализированных средств, которые следует рекомендовать для преме-дикации МО при организации подобных массовых флюорографических обследований (прием в вузы, мобилизация в армию и т. д.), не должен лимитироваться их высокой стоимостью. Между тем доскональное обследование всех этих лиц и выявление среди них особорадиочувствительных, наиболее нуждающихся в химиопрофилактике, — чрезвычайно дорогостоящее и вряд ли необходимое мероприятие.
Проще, дешевле и эффективнее провести ее всем без исключения лицам, организованно направляемым на рентгеновское обследование. С нашей точки зрения, в первоначальном варианте премедикации предпочтение следует отдать минимальному набору (комплексу) витаминов-антиоксидантов, которые уже были упомянуты выше. Подобным назначением одновременно решается двойная задача: восполнение нутриентного дефицита, который наблюдается повсеместно и характеризуется, в том числе, гипо- и авитаминозом, и профилактика радиационных поражений. Перестраховка в этом случае лучше, чем бездействие. Что касается дальнейших рекомендаций по поводу внедрения каких бы то ни было новых средств, то здесь принимать решение должен авторитетный орган, например совет независимых экспертов и в конечном счете Роспотребнадзор.
Безусловно, первоначальный набор радиозащитных средств для применения в условиях МО не должен оставаться неизменным. По мере появления в практике новых лекарственных препаратов, превосходящих по своим свойствам имеющиеся и доступные на текущий день, он будет пополняться и расширяться. Мы выражаем надежду, что достойное место в нем займут производные никотиновой кислоты (1,4-ДГП), которые действуют синергично
со многими витаминами и способствуют сохранению их баланса в организме [18, 20].
Итак, фармакопрофилактика — это резервный эшелон противорадиационной защиты, используемый далеко не в полной мере, поскольку он практически не применяется в той сфере радиационного воздействия, где это сделать проще и нужнее всего — при МО. Важно признать сам факт целесообразности и необходимости проведения профилактических медикаментозных мероприятий в связи с применением диагностического МО параллельно с назначением лучевого исследования (по крайней мере, для начала при некоторых высокодозовых исследованиях). Вначале химиопрофилактика может, осуществляться в рекомендательном ознакомительном варианте, а затем — и в обязательном порядке.
Отправным пунктом предлагаемой программы должно стать более детальное ознакомление специалистов (прежде всего педиатров) с вопросами, касающимися радиационной патологии, радиационной безопасности, способов фармакопрофилакти-ки и фармакотерапии радиационных поражений, а также правовых основ МО.
Правовые отношения, связанные с обеспечением безопасности населения при проведении РРИ, заложены в Федеральном законе «О радиационной безопасности населения», в ст. 21.17 которого отмечено, что «дозы облучения граждан (пациентов) при проведении медицинских рентгенологических процедур должны соответствовать нормам, правилам и нормативам в области радиационной безопасности». А поскольку уровни облучения пациентов в медицинской рентгенологии не нормируются, обеспечение их радиационной безопасности при медицинском использовании ионизирующего излучения вообще и рентгенодиагностического в частности является важнейшей задачей и лежит на совести врача. Должно стать обязательным правилом, а не пустой декларацией на бумаге информирование пациентов (населения) о дозовых нагрузках, возможных (совсем не обязательных) неблагоприятных последствиях МО, а также о существующих мерах защиты (снижения риска) от появления этих нежелательных последствий.
Уже сейчас можно утверждать, что часть превентивных мер будет носить организационно-методический характер и, не требуя сколько-нибудь серьезных финансовых затрат, позволит (в совокупности с ужесточением контроля за правильностью проведения процедур и модернизацией оборудования [1]) в конечном счете значительно уменьшить существующий уровень доз, связанных с МО, и соответственно снизить уровень риска их последствий. Введение обязательной добровольной премедикации МО должно этому способствовать. Медико-социальные последствия такой акции выразятся в десятках или даже сотнях ежегодно предотвращаемых случаев радиогенного рака за счет сохраненных жизней и увеличения сроков трудоспособного периода.
| Литература |
1. Онищенко Г. Г. Современные проблемы и задачи федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в обеспечении радиационной безопасности населения //Современные проблемы обеспечения радиационной безопасности населения: сб. докл. и тез. конф. СПб., 2006. С. 3-13.
2. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation. Sources and Effects of Ionizing Radiation, UNSCEAR. 2008. Report. Vol. I. Annex A. N-Y.: United Nations, 2010.
3. Sources and Effects of Ionizing Radiation. United Nations Scientific Committee on the Effects of Atomic Radiation // UNSCEAR. 2000. Report to the General Assembly. Vol. II. UN. N-Y. 2000.
4. Дозы облучения у населения Российской Федерации в 2008 году: инф. сб / А. Н. Барковский [и др]. СПб., 2009. 69 с.
5. Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия / Под ред. М. М. Власовой. СПб.: Норма, 2003. 468 с.
6. Радиация и патология: учеб. пособие /А. Ф. Цыб, Р. С. Бу-датов, И. А. Замулаева и др.; под общ. ред. А. Ф. Цы-ба. М.: Высш. шк., 2005. 341 с.
7. Bystander signal production and response are independent processes which are cell line dependent /A. Vines, F. Ling B. McClean [et al.] // Int. J. Radiat. Biol. 2008. Vol. 84. N 2. p. 83-90.
8. Нерокова E. Г., Слозина H. M., Макарова Н. В. Цитогене-тические нарушения и заболеваемость у ЛПА на ЧАЭС // Мед. радиология и радиац. безопасность. 2008. вып. 53, № 2. С. 5-9.
9. Саенко А. С., Орлова Н. В., Смирнова С. Г. Субпопуля-ционная характеристика клеток с мутациями по локусу Т-клеточного рецептора при радиационно-индуцированной нестабильности генома //Рос. фонд фундумент. иссл. Тр. регионал. конкурса науч. проектов в обл. ест. наук. Калуга, 2006. С. 213-220.
10. Духовная Н. И., Овчарова E. А., Еремеева Г. А. Влияние дополнительного облучения и инкубации лимфоцитов периферической крови человека на апогтоз при хроническом облучении // 5-я итоговая науч-практ. конф. молодых ученых. Челяб. гос. мед. академия. Челябинск, 17 мая 2007. С. 27-29.
11. Нейфах Е. А. Природа патогенных хронических техногенных «малых доз» облучения // 3-я Междунар. симп. «Механизмы действия сверхмалых доз». М.: 3-6 дек. 2002: тез. докл. М. 2002. С. 113.
12. Эмерн Н. Кластогенные факторы в качестве биомаркеров оксидантного стресса вследствии облучения // Междунар. журн. радиац. медицины. 1999. Т. 2, № 2. С. 25-28.
13. Рождественский Л. М. Радиобиологический анализ оценки канцерогенного риска в радиационно-эпидемиологических исследованиях // Радиац. биол. радиоэкология. 2008. Т. 48, № 4. С. 389-408.
14. Васин М. В. Средства профилактики и лечения лучевых поражений: учебн. пособие. М.: 2001. 314 с.
15. Медицинские средства противорадиационной защиты: пособие для врачей / В. Н. Легеза, А. Н. Гребенюк, Н. В. Бутомо [и др.]; под ред. В. И. Легезы, А. Н. Гре-бенюка. СПб.: Лань, 2001. 96 с.
16. Расина Л. Н., Чупахин О. Н. Средства фармакологической коррекции радиационных воздействий в экспери-
менте // Вопросы радиационной безопасности. 2009. № 2. с. 72-70.
17. Preventive anticarcinogenic treatment using antioxidant immunoprotective preparations / E. V. Ivanov, T. V. Ponoma-reva, L. P. Vartanyan [et al.] // Int. ranf. "One decade after Chernobil". Austria Center Vienna. 1994. Р. 1-3.
18. Средства раннего превентивного лечения острой лучевой болезни. Теоретические подходы и практические возможности / Л. П. Вартанян, Ю. И. Пустовалов, Г. Ф. Гор-наева [и др.] / сб. докл. и тез. междун. науч.-практ. конф. «Обобщение 25-летнего опыта ликвидации аварии на ЧАЭС. Совершенствование аварийного реагирования. Санкт-Петербург, 8-10 ноября 2011 г.» 2011. С. 39.
19. Опыт мониторинга здоровья при воздействии малых доз ионизирующего излучения / Под ред. В. М. Шубика, И. К. Романовича. СПб.: ВМА, 2005. 303 с.
20. Дигидропиридины в лечении и профилактике лучевых поражений. Кн. 1. Радиопротекторные свойства 1,4-диги-дропиридинов. Экспериментальные данные / Е. В. Иванов, Т. В. Пономарева, И. К. Романович, Н. Г. Мер-кушев; под ред. И. К. Романовича. СПб., 2009. 374 с.
21. Василенко С. А., Пономарева Т. В., Гонцов А. А. Влияние биологически активных пищевых добавок на восстановление пострадиационных нарушений (обзор лит.) // Экологическая экспертиза. 2003. № 4. С. 2-32.
22. Истомин А. В. Аналитический обзор региональных исследований фатического питания и алиментарного статуса населения России //Вопр. обеспечения санэпидблагополу-чия населения в центральных регионах России. Воронеж, 2002. С. 558-562.
23. Онищенко Г. Г. Итоги и перспективы обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения РФ. //Радиац. гигиена. № 1. 2008. С. 4-21.
24. Антиоксиданты в профилактике и коррекции нарушений высшей нервной деятельности при воздействии малых доз ионизирующей радиации / В. В. Варецкий, А. Г. Ра-кочи, Е. В. Тукаленко, И. Р. Дмитриева //Медико-биол. пробл. противолучевой и противохим. защиты. СПб.: Фолиант. 2004. С. 222-223.
25. Иванова А. А., Шепилова В. А. Механизм действия глико-зида витамина С (AAG) в защите системы кроветворения у мышей после облучения в сублетальной дозе // Докл. 4-й региональной конференции молодых ученых «Вопросы экспериментальной и клинической онкологии», г. Томск. //СПб. онкол. журн. 2009, прил. № 1. С. 80-81.
26. Разработка комплекса радиозащитных препаратов для применения в условиях чрезвычайных радиационных ситуаций / Л. А. Вернигорова, Е. С. Жирова, Б. А. Попов, И. М. Парфенова //Медико-биол. пробл. противолучевой и противохим. защиты. СПб.: Фолиант, 2004. С. 223-224.
27. Влияние препаратов АММИВИТ и ЦЕРУЛОПЛАЗМИН на коррекцию радиоиндуцированных показателей ПОЛ в лимфоидных клетках селезенки и тимуса крыс /А. П. Га-дилия, Л. И. Гавриш, С. П. Меркулов, Ю. В. Степанов // Медико-биол. пробл. противолучевой и противо-хим. защиты. СПб.: Фолиант, 2004. С. 227-228.
28. Онищенко Г. Г. Современные проблемы и задачи федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в обеспечении радиационной безопасности населения //Современные проблемы обеспечения радиационной безопасности населения: сб. докл. и тез. конф. СПб., 2006. С. 3-13.
29. Питание детей: XXI век: Материалы I Всерос. конгресса с междунар. участием. М., 2000. 400 с.
