CC BY
14
НАМ ПИШУТ
© Коллектив авторов, 2006
О.А. Васильева, А.В. Картелишев, В.Ф. Коколина, А.Г. Румянцев, Н.Т. Месхи
ФАРМАКОЛАЗЕРНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПЕРИНАТАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ
НЕДОСТАТОЧНОСТИ
Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Орел; Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии , ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет Росздрава, Москва
Проблема осложнений фетоплацентарной недостаточности (ФПН), с учетом ее определяющего влияния на развитие плода, новорожденного и детей более старшего возраста, продолжает оставаться одной из важнейших не только для акушерства, перинатологии, неонато-логии, но и педиатрии в целом [1-8]. Известно, что ежегодно более 200 тыс беременных не вынашивают ребенка до срока, а мероприятия по «медикаментозному» сохранению беременности во многих случаях не дают желаемого результата, что весьма негативно сказывается на здоровье плода и новорожденного (хроническая внутриутробная гипоксия, недоношенность, гипотрофия, перинатальной смертность, различные поражения ЦНС и др.). Распространенность одного из наиболее манифестных проявлений ФПН, каковым служит гестоз, стабильно занимающий 2-3-е место в структуре заболеваемости и смертности матери и плода, не имеет тенденции к снижению. Установлено, что длительно существующая при ФПН дисфункция плаценты приводит к нарушению нормального функционирования системы «мать - плацента - плод» со значительными изменениями основных видов обмена веществ между матерью и плодом [4-6]. В организме плода, на фоне неизбежных явлений гипоксии и других обменно-гормональных сдвигов, наблюдаются дистрофические явления, отставание в росте и развитии, возникают порою серьезные расстройства мозгового кровообращения. В последующем у детей обнаруживаются снижение интеллекта, отставание в психомоторном развитии, симптомы вегетососудистой дистонии с дыхательными нарушениями и другие патологические сдвиги состояния здоровья. Новорожденные матерей с ФПН отличаются различными клинико-мета-болическими, иммунологическими, гормональными расстройствами адаптации к внеутробной жизни, высокой частотой инфекционных заболеваний, психоневрологических нарушений и существенных отклонений развития в последующие годы жизни.
Важность проблемы ФПН подчеркивается тем, что вызываемые фетоплацентарной патологией тяжелые последствия для здоровья потомства этих матерей не удается предотвратить в должном объеме с помощью традиционного комплекса фармакологической терапии, осуществляемой в амбулаторных и стационарных условиях. Более того, многокомпонентное медикаментозное лечение беременных с ФПН нередко обусловливает ряд вторичных патологических реакций в общей системе «мать - плацента - плод», в том числе вследствие порою непомерной «фармакологической нагрузки» на развивающийся организм ребенка [2, 4, 7, 9, 10]. Не менее актуальным и важным аспектом проблемы ФПН представляется также и практически полное отсутствие мероприятий активной профилактики тяжелых последствий ФПН для плода и новорожденного.
Отсюда понятно все большее внимание, которое уделяется не только своевременной диагностике ФПН и нарушений состояния плода, но и поиску эффективных способов и средств лечения и протекции данной патологии, направленных на снижение частоты перинатальных осложнений раннего периода адаптации новорожденных, являющегося критическим с точки зрения выживания и качества последующей жизни [3, 4, 6, 11-15].
В настоящее время одним из наиболее перспективных путей решения этих аспектов проблемы ФПН представляется использование многофакторных лечебно-биологических эффектов неионизирующего низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) красного и инфракрасного диапазонов волн [16-24]. И в связи с тем, что в профильной литературе имеются порою весьма противоречивые сведения как о результативности лечебно-биологических эффектов НИЛИ, так и о самой возможности его терапевтического применения в педиатрической и акушерско-гинекологической практике, необходимо привести некоторые фактические данные, основанных на имеющейся информации и собственных исследова-
ниях. Во-первых, имеются объективные данные (включая экспериментальные) о полной медицинской безопасности (в том числе отсутствие мутагенных, тератогенных или эмбриофетальных негативных влияний) НИЛИ для системы «мать - плацента - плод - новорожденный» (в том числе на модели беременности с ФПН); во-вторых, установлено, что многие параметры терапевтического действия НИЛИ (общая биостимуляция системы гомеос-таза; антигипоксические и антитоксические эффекты; цитомембранопротекция; трофоактивация и трофоста-билизация; иммуномодуляция и др.) могут быть направлены на коррекцию ведущих звеньев патогенеза ФПН [16-21, 25-38].
Однако эти исследования не имеют четкой системной направленности и не позволяют в достаточно полной мере осмыслить базисные позиции терапевтических и профилактических механизмов НИЛИ при беременности с ФПН.
Цель данного исследования состояла в изучении клинико-синдромологических и биохимических механизмов эффективности фармаколазерной технологии в профилактике перинатальных осложнений ФПН.
Для достижения цели обследованы и пролечены 2503 беременных с ФПН разной природы и степени выраженности клинико-биохимического синдромокомп-лекса, в возрасте от 17 до 40 лет. Критерии отбора соответствовали известным рекомендациям [4, 5, 8]. Первобе-ременных и первородящих было 1403 (70,6%). Отягощенный акушерский статус выявлен в 29,8% наблюдений, в 10,8% из которых в анамнезе были искусственные прерывания беременности чаще по медицинским показаниям и в 8,1% - самопроизвольные аборты. Отягощенный гинекологический анамнез зафиксирован у 1299 беременных (64,8%), а хроническая патология к началу исследуемой беременности диагностирована у 56,7% из них. Данная беременность у 83,7% женщин протекала с явлениями угрозы прерывания беременности в I триместре, а у 59,4% - с угрозой преждевременных родов. При изучении соматического статуса наблюдаемых беременных с ФПН выявлено лишь 13,5% здоровых женщин. Все наблюдаемые были подразделены по способу терапии ФПН на 2 аналогичные по возрастному составу и отяго-щенности акушерско-гинекологического и соматического статуса группы: 1-я - 1422 беременных, получивших только общепринятое медикаментозное лечение [8], их плоды и новорожденные; 2-я - 459 беременных, пролеченных с использованием новой технологии, модифицированной оригинальным способом курсовой комбинированной магнитолазерной терапии (КМЛТ) в виде сочетания внутривенного или надвенного облучения крови (БЛОК, НЛОК) с импульсным инфракрасным магнитолазерным воздействием (МЛТ-ИК), и их дети.
Оригинальная технология КЛМТ была нами ранее описана [29], а технологические ее подробности приведены в профильном пособии для врачей [31]. Использовали сертифицированные и серийные (выполнены в соответствие с требованиями ГОСТ-Р 15013, соответствующие требованиям безопасности по ГОСТ-Р 50267.22 - 2002, ГОСТ-Р 50723 - 94 и соответствующие ТУ 290.001 ТУ)
аппараты лазерной терапии («Алок», «Узор-2К» и их аналоги).
Для объективизации анализа эффективности сравниваемых способов терапии у всех женщин, наряду с общепринятыми клиническими показателями, были изучены в динамике результаты комплекса специальных методов исследований функционального состояния системы «мать - плацента - плод» .
Этот комплекс включал следующую совокупность параметров: допплерометрическая оценка фетоплацен-тарного кровотока (ФПК), кардиотокография (КТГ) плода, УЗИ-плацентометрия, биофизический профиль плода (БФПП), фотометрия, морфометрия плода для определения синдрома внутриутробной задержки развития (СВЗРП), гистологические особенности плаценты для оценки степени зрелости и характера дегенеративных изменений; определение степени маловодия по величинам известного индекса амниотической жидкости (ИАЖ). Параллельно вели лабораторный контроль ряда общепринятых и специальных лабораторных параметров, отражающих функциональное состояние иммунной системы, характер и степень выраженности явлений гипоксии и цитомембранных нарушений, активности процессов перекисного окисления фосфолипидов (ФЛ) биомембран (в том числе плаценты) и общего состояния антиоксидантных систем организма. Степень асфиксии новорожденных определяли согласно МКБ X пересмотра.
Оценка, проводимая на 1-й минуте, при тяжелой асфиксии составляет 1-3 балла, а также 4-й балл, если к 5-й минуте после рождения она остается менее 7 баллов, при средней тяжести асфиксии на 1-й минуте - 4-6 баллов, а к 5-й минуте достигает 8-10 баллов. Учитывали также общее состояние новорожденных, характер крика, мышечный тонус, наличие тремора, рефлексы, признаки недоношенности и морфофункциональной незрелости. Всем новорожденным проводили УЗИ головного мозга с помощью аппарата «А1ока» (Япония) в реальном масштабе времени, секторным и линейным датчиками. В первые дни жизни оценивали динамику массы тела и неврологического статуса. В перечень обследования были включены также биохимические анализы крови новорожденных, характеризующие состояние антиоксидантных систем организма, а также морфофункциональный статус цито-мембранного аппарата клеток на модели эритроцитарных мембран с анализом параметров их ФЛ-состава.
С учетом полноты обследования (с анализом всего комплекса специальных клинико-биохимических исследований) сравнительная оценка эффективности оздоровления системы «мать - плацента - плод - новорожденный» была проведена у 186 беременных с ФПН в сроки от 28 до 34 недель гестации и их новорожденных. Контрольная группа, пролеченная традиционной фармакотерапией (ФТ), включала 37 женщин и их потомство. Основная группа состояла из 149 женщин, получивших фармако-лазерную терапию (курсовая КМЛТ), и их потомства.
Известно, что наиболее значимым для развития перинатальных осложнений фактором ФПН является степень тяжести патологического течения беременности (ПТБ) и, в первую очередь, угроза ее прерывания, особенно
при маловодии (МВ) [1, 4, 8, 27]. Поэтому вначале подчеркнем установленный факт того, что разработанная нами технология фармаколазерной терапии ФПН, модифицированная курсовой КЛМТ, дает положительный эффект в 96,5% при ее применении в сроки до 28 недель беременности и при полноценном курсе нормализует функцию амниона и течение беременности, способствуя нормальному количеству околоплодных вод.
В контрольной группе беременных, получивших медикаментозное лечение ФПН (КФПН), случаи ПТБ зарегистрированы в 91,9% наблюдениий, тогда как в основной (ОФПН) ПТБ отмечено только в 31,8% случаев (в 2,8 раза реже). При этом в группе КФПН преждевременные роды регистрировались у 56,7% рожениц, быстрые - у 35,2%, длительный безводный период - у 59,5%, а оперативное родоразрешение потребовалось у 24,3%, тогда как в группе ОФПН эта патология отмечена в существенно меньшем количестве наблюдений и выявлена соответственно у 23,5% (реже в 6 раз), у 16,8% (в 3,2 раза), у 6,7% (в 5,2 раза), а потребность в оперативных ро-доразрешениях уменьшилось до 4% (в 6 раз). В группе КФПН было 47% пациенток со снижением ФПК, что в 10 раз больше, чем в группе, получивших КМЛТ, что свидетельствует о нормализации на ее фоне количества околоплодных вод. Необходимо подчеркнуть факт, что МВ относится к прямым факторам, не только указывающим на наличие ФПН, но и занимающим важное место в структуре перинатальной заболеваемости и смертности [7, 8]. Заметим в данной связи, что после курсовой КМЛТ наблюдалось также и уменьшение количества новорожденных с асфиксией в родах, а также степени СВЗРП и различных форм перинатальных поражений ЦНС. Столь же значительные отличия выявлены нами и при анализе течения особенностей послеродового периода (ПРП). ПРП был осложненным почти у половины родильниц контрольной группы (45,9%) и только у одной из 10 исследуемой группы (10,8%). При этом выявлена существенная разница также в частоте и структуре распределения этих осложнений ПРП.
При комплексной оценке состояния здоровья плода и новорожденного при разных вариантах терапии беременных с ФПН преимущества КМЛТ выявлены также и по данным БФПП и КТГ плода. Так, если в контрольной группе БФПП менее 5 баллов выявлен у 27% женщин, в пределах 6-7 баллов - у 48,7% и более 7 баллов (чего до лечения вообще не было) - у 24,3%, то в основной группе эти показатели составили соответственно 0%, 38,2% и 61,8%. После курсового лечения в контрольной группе ВЗРП был диагностирован в 64,8%, тогда как в группе ОФПН после КМЛТ - только в 21,1% случаев. Кроме того, у новорожденных после лечения ФПН у их матерей с помощью КМЛТ частота СВЗРП оказалась в 1,5 раза (при резком уменьшении количества тяжелых форм гипотрофии), а поражений ЦНС - в 2 раза реже (также с уменьшением степени их тяжести), чем в контрольной группе.
Примерно такие же закономерности выявлены и в отношении исследования динамики параметров КТГ плода. В группе КФПН среднее значение суммарного балла КТГ стало несколько выше и составило 6,9±0,1
баллов; признаки гипоксии плодов, хотя и стали на 15,2% меньше исходного уровня, но обнаружены у 72,9% беременных; удовлетворительное состояние плода отмечалось в 2,2 раза чаще исходного (р<0,05) и в 2 раза уменьшилось количество плодов в состоянии декомпенсации (р<0,05). После КМЛТ большинство беременных (70,2%) группы ОФПН получили оценку «удовлетворительно», что оказалось в 6 раз выше исходного уровня и в 2,5 раза больше результатов при медикаментозной терапии (р <0,05). При этом среднее суммарное значение КТГ их плодов составило 8,1±0,5 баллов, что достоверно выше исходных показателей (на 1,2 балла; р<0,05); признаки гипоксии обнаружены всего в 30,4% случаев, что в 2,9 раза реже исходного уровня и в 2,4 раза меньше результатов после медикаментозного лечения (р<0,05).
По основным параметрам физического развития новорожденные в группе ОФПН существенно и достоверно (р<0,05) превосходили своих сверстников из группы КФПН. Средняя величина массы тела (3200±185 г) у новорожденных в группе ОФПН была достоверно выше, чем в группе КФПН (2800±156 г, р<0,05), а частота СВЗРП - в 3 раза меньше. Разница в пользу использования КМЛТ достоверна также и по средним величинам роста (менее 46 см - 25,5% против 56% и в диапазоне 47 - 55 см - 70,3% против 40,5%), показателям шкалы Апгар (менее 5 баллов - 4,2% и 45,9%), окружности головы (менее 36 см - 19,2% и 73,0%). Столь же существенной оказались различия в частоте гипотрофии (соответственно 21,1% и 64,8%) и в количестве недоношенных детей (17% против 56,7%).
Перинатальные поражения ЦНС в группе КФПН диагностированы у 59,4% новорожденных (в 10,8% случаях - гипертензионный синдром, в 48,6% - синдром угнетения), нарушение мозгового кровообращения (НМК) - у 45,9%. У детей, родившихся с СВЗРП (53,9%), были диагностированы серьезные формы перинатальной патологии: церебральная ишемия различной степени (у 63%), кисты головного мозга (у 24,6%), внутриутробное инфицирование (у 20,6%). Частота встречаемости перинатальной патологии у новорожденных после курсовой КМЛТ их беременных матерей оказалась существенно меньшей, чем после медикаментозного лечения: патологических образований в веществе головного мозга
- 9,5% против 14% (в 1,47 раза); церебральных ишемий
- 17,5% против 55,4% (в 3 раза); внутриутробного инфицирования - 1,5% против 24,5% (в 11 раз). Перинатальная смертность в группе КФПН составила 16,3% (аномалия развития плода - 5,4%, гипоксическое поражение ЦНС, кровоизлияние в головной мозг - 5,4%, родовая травма спинного мозга - 5,4%), а в группе ОФПН ее не было.
На рисунке представлена частота выявления различных патологических состояний раннего неонатального периода у наблюдаемых новорожденных детей. При этом обращает на себя внимание тот факт, что у новорожденных группы ОФПН существенно реже регистрируется такая патология, как перинатальная постгипоксическая патология ЦНС, в частности пневмопатия, кардиопатия, НМК и внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК).
Для понимания возможных механизмов воздействия лечебно-биологических лазерной терапии при беременности с ФПН на течение родов и ПРП, а также характера ее профилактического влияния в отношении тяжелых перинатальных осложнений ФПН, объективным критерием стал результат изучения межгрупповых особенностей морфофункционального состояния плаценты и некоторых цитомембранных метаболических параметров антигипоксической системы.
В группе КФПН, несмотря на активное медикаментозное лечение, признаки ФПН после курса терапии в тканях плаценты сохранились в 82,3% наблюдений, тогда как в группе ОФПН признаки ФПН регистрировались у 49% (1,7 раза ниже). При этом в группе КФПН выявлено только 10,8% плацент с хорошей компенсаторной реакцией, с умеренной - 40,5% и со слабой - 48,7%, а в группе ОФПН большая часть плацент имели хорошую (46,8%) или умеренную (46,8%) степень компенсации и лишь в 6,4% она была слабовыраженной. Это указывает на более эффективное воздействие лазерной терапии на структурный объем плаценты, от которого зависит жизнеобеспечение плода за счет наличие мощного тро-фотропного влияния.
Патоморфологические исследования тканей плаценты в группе КФПН выявили изменения в 56,7% случаев в виде лейкоцитарной инфильтрации, хорионамнионита и децидуита инволютивно-дистрофических процессов в крупных ворсинах, дистрофии и некробиоза в хориаль-ном эпителии, а также сужения межворсинчатого пространства из-за массивных отложений материнского фибрина; в 24,3% - некротические повреждения плацентарной ткани (некроз ворсин хориона, ишемический инфаркт различных размеров) и только в 18,9% случаев структура плаценты соответствовала III триместру бере-
менности. Тогда как в группе ОФПН воспалительные признаки сохранились в 45,3% (в 1,25 раза реже, чем в контроле), некротические изменения - в 18,1% (в 1,34 раза реже) и в 35,5% случаев имелось соответствие структуры плаценты III триместру беременности (в 1,9 раза больше, чем в контроле). Дегенеративные изменения в плаценте имелись у 76% женщин контрольной группы и лишь у 24%, которые получили курс лазерной терапии (в 3 раза меньше), что свидетельствует о непосредственном оздоровительном влиянии комбинированной терапии на морфофункциональные структуры плацентарной ткани. Полное структурно-функциональное восстановление при медикаментозном лечении отмечено только в 18,9% случаях, а при использовании технологий КМЛТ - в 35,5%.
Разный характер изменений структурно-функциональных параметров плаценты в группах КФПН и ОФПН подтвержден также и особенностями морфофу-нкционального состояния системы «плацента-плод», оцененных по данным анализа взаимозависимых параметров - плацентарно-плодового коэффициента (ППК), характеризующего отношение массы плаценты к массе плода и являющегося достоверным признаком ФПН, и систоло-диастолического отношения (СДО), отражающего состояние ФПК.
В группе КФПН снижение показателя ППК до 0,11 отн. ед. (при норме 0,15±0,02 отн. ед.), подтверждающее гипоплазию плаценты, обнаружено в 29,4% случаев, а в группе ОФПН - всего в 19,1%, что в 1,4 раза меньше (р<0,05). При этом в 57,5% случаев беременности с уменьшением массы плаценты восстановительные процессы после курса медикаментозного лечения зафиксированы в 28,1%, а в группе ОФПН при 68,1% измененных параметров нормализация произошла в 49%, что в
(О
о я
70 60 50 40 30 20
10
29,7%
23,5% 23,8%
_ _
9,5% 11,9% Z
5%
а
Сравнительная частота различной патологии новорожденных основной и контрольных групп в раннем неонатальном периоде.
1 - перинатальное постгипоксическое поражение ЦНС, 2 - пневмопатия, 3 - кардиопатия, 4 - НМК и ВЖК; а - КФПН, б - ОФПН.
1,7 раз больше. При этом установлено, что в группе КФПН после лечения среднее значение СДО в артерии пуповины составило в среднем 4,0±0,5, а в маточных артериях - 1,6±0,4; при этом нарушения кровотока сохранялись у 70,3% и были I степени у 29,7%, II - у 18,8%, а критического регистра - у 21,6%. Тогда как в группе ОФПН эти параметры были соответственно 2,5±0,06 и 1,3±0,08, а нарушения кровотока, причем только I степени, зафиксированы лишь у 38,3%, то есть нормализо-2
вались у /3 беременных (61,7%) с исходно измененным кровотоком, что в 2,1 раза больше, чем в группе КФПН (р<0,05).
Следовательно, можно констатировать, что КМЛТ при беременности с ФПН повышает активность адаптационных возможностей плаценты и ее трофических функций также и за счет активации системы кровоснабжения.
Понятно, что наличие таких нарушений плацентарной ткани в столь ранние сроки гестации не может не оказывать существенного влияния на формирование ЦНС плода и, несомненно, должно отразиться на степени тяжести СВЗРП, который был диагностирован у 41,9% исследованных беременных с ФПН. При этом у каждого 5-го ребенка была выявлена недостаточность маточного кровотока I степени. С этих позиций вполне естественно, что начало формирования синдромокомплекса ФПН на ранних стадиях беременности приводит к тяжелым последствиям для здоровья плода, в частности для структур ЦНС. Следовательно, структурно-функциональное «качество» плацентарной ткани находится в прямой коррелятивной связи с тяжестью поражений ЦНС и метаболическим состоянием организма новорожденного. Отсюда вытекает тезис о том, что более раннее начало ФПН требует и возможно более интенсивной коррекции нарушений.
ФПН в аспектах профилактики как интра-, так и перинатальных осложнений не обеспечивает достаточно удовлетворительного эффекта оздоровления плода и новорожденного.
В связи с этим и в целом с приведенными результатами нельзя не указать на тот известный факт, что ФПН всегда сопровождается совокупностью характерных кли-нико-биохимических параллелей. Нами установлено, что ведущими дисметаболическими особенностями плаценты беременных с ФПН являются существенные нарушения в липидном обмене ее мембранных структур, которые характеризуются выраженным уменьшением содержания ФЛ с увеличением коэффициента холесте-рол/ФЛ (ХС/ФЛ), указывающим на повышение жесткости мембранного аппарата, приводящее к нарушению основных плацентарных функций по жизнеобеспечению и вынашиванию плода. При этом динамика изученных показателей обмена липидов в плаценте на фоне разных вариантов комплексного лечения беременных с ФПН свидетельствует, что традиционный метод не обеспечивает заметного влияния на выявленные сдвиги, тогда как его модификация в виде фармаколазерной терапии способствует достоверной, хотя и неполной, коррекции нарушений (табл. 1). Аналогичная динамика дислипиде-
мических сдвигов выявлена на фоне разных видов комплексного лечения наблюдаемых беременных также и в системе «плацента-плод» (табл. 2). Уже фоновые величины липидной компоненты плазматических мембран эритроцитов у наблюдаемых беременных весьма разнятся с нормативами. При этом в спектре общих липидов до терапии отмечено значительное уменьшение уровней ФЛ и свободных жирных кислот (СЖК) (ниже нормативов соответственно на 28,9% и 29%), которые служат весьма важными энергетическими и пластическими компонентами общего метаболизма и структуры мембран, а также прирост уровня общего холестерола (ОХС), со значительным увеличением коэффициента ОХС/ФЛ (на 65%), который отражает обеднение ФЛ-компоненты мембран и вследствие этого повышение жесткости мембран эритроцитов, а, следовательно, их дисфункциональное состояние.
Следовательно, выявленные закономерности являются очень важными в плане уточнения интимных звеньев патогенеза ФПН и раскрытия механизмов негативного влияния этого синдромокомплекса на здоровье плода и новорожденного.
Нужно заметить, что обнаруженные нами при ФПН изменения в спектрах липидов и ФЛ-компоненты биомембран, вероятнее всего, лежат также и в основе развития у этих беременных так называемого антифосфолипидно-го синдрома (АФС), большое патогенетическое значение которого в акушерской патологии в настоящее время признается всеми ведущими специалистами, в частности в невынашивании беременности, интра- и перинатальной патологии плода и новорожденного [4].
Кроме того, не исключена вероятность, что подобные нарушения в метаболизме общих липидов и ФЛ играют существенную роль в процессах химической модификации клеточных мембран под влиянием различных патогенных факторов (в частности, эндотоксикоза вследствие гиперактивации процессов перекисного окисления ФЛ биомембран). Они могут лежать, например, в основе па-тохимических изменений структурно-функциональных параметров также лимфоцитов крови и тромбоцитов (В.В. Бержицкая, 1997; В.В. Сахаров, 1997), внося свой вклад в нарушения компетентности иммунной системы (дисфункциональные аутоиммунные сдвиги) и гемокоа-гуляции (гиперагрегации). Их комплекс, как известно, служит одним из ведущих патогенетических механизмов в развитии клинико-синдромологических и биохимических компонентов интра- и перинатальных осложнений ФПН [4, 8].
Однонаправленность нарушений структурно-функциональной организации мембранного аппарата в системе «мать - плод - новорожденный» и межгрупповых различий при разных вариантах лечения подтверждается также и кинетикой показателей осмотической резистентности эритроцитов (ОРЭ), которая, в частности, является отражением антиперекисной стойкости их мембран.
На основании собственных данных можно констатировать, что обязательными патохимическими признаками ФПН является патологическое «расширение» обычной амплитуды показателей ОРЭ до 0,2-0,8% (норма
Таблица 1
Динамика параметров липидного спектра и фракционного состава фосфолипидов в тканях плаценты при разных вариантах комплексной терапии ФПН
Показатели Здоровые беременные Беременные с ФПН
и сходно фармакотерапия лазеротерапия
Общие ФЛ, мкмоль/мг 0,72±0,04 0, 54±0,02* 0,56±0,04* 0,65±0,03
ОХС, мкмоль/мг белка 0,40±0,02 0,44±0,02* 0,44±0,03* 0,42±0,02
ХС/ФЛ, мкмоль/мг белка 0,54±0,03 0,8±0,03* 0,78±0,03* 0,61 ±0,04
ФХ, мкмоль/мг белка 25,0±1,0 16,8±0,7* 17,1±0,9* 22,4±1,2
ФЭА, мкмоль/мг белка 19,4±0,8 13,3±0,5* 13,8±0,7* 16,9±0,5
СМ, мкмоль/мг белка 22,7±1,0 25,7±1,2* 24,9±1,3* 23,4±1,1
ЛФХ, мкмоль/мг белка 7,9±0,3 11,9±0,6* 11,1±0,7* 9,4±0,7
ФИ, мкмоль/мг белка 8,3±0,4 6 ,8±0,3* 7,4±0,5* 7,9±0,5
ФГ, мкмоль/мг белка 5,6±0,3 7 ,0±0,3* 7,(Ы),3* 6,3±0,3
ФС, мкмоль/мг белка 7,4±0,4 8 ,6±0,4* 8,2+0,6* 7,9±0,3
Минорные фракции ФС, мкмоль/мг 3,7±0,5 9 ,9±0,9* 9,5±1,1* 5,6±0,8
ФХ - фосфатидилхолин, ФЭА - фосфатидилэтаноламин, СМ - сфингомиелин, ЛФХ - лизофосфатидилхолин, ФИ - фосфатидилинозит, ФГ - фосфатидилглицерин, ФС - фосфатидилсерин; * р<0,05 при сравнении показателей с контролем (здоровые беременные).
0,3-0,5%. После медикаментозного лечения этот показатель только улучшается (до 0,25-0,7%), а после КМЛТ -полностью нормализуется. Аналогичная картина отмечена также и у новорожденных. Если у детей, относящихся к 1-й группе здоровья, интервал показателей ОРЭ составил 0,2-0,9%, то у наблюдаемых нами детей разрушение эритроцитов начинается с разведения ЫаС1 в интервале 0,5-1,0%. Такое ускорение разрушения эритроцитов в растворе ЫаС1 при наличии у детей перинатальных церебральных поражений и метаболического ацидоза отчетливо свидетельствует о снижении у этих детей устойчивости цитомембранных структур.
Подчеркнем, что медикаментозное лечение ФПН не обеспечивает коррекции параметров ОРЭ, тогда как включение в комплексную терапию КМЛТ нормализует ОРЭ (р<0,05).
Кроме того, как свидетельствуют собственные данные, на фоне КМЛТ наблюдается такая же положительная динамика параметров объема каждого эритроцита (р<0,05) и насыщаемости кислородом (р<0,05). Это свидетельствует, с одной стороны, о существенном влиянии лазерного воздействия на состояние микроциркуляции, а с другой стороны, о достоверном антигипоксическом влиянии курсовой КМЛТ.
Анализ клинико-биохимических параллелей, изученных у новорожденных в группах КФПН и ОФПН, показал, что динамика параметров, характеризующих у них состояние гематологического, иммунологического, липид-белкового, липидного, мембранно-клеточного звеньев гомеостазиса, уровня сатурации крови кислородом в целом находятся в полном соответствии с теми дисметаболическими сдвигами, которые выявлены у их матерей, и полностью зависят от тяжести ФПН.
Установлено, что обнаруженные у детей обменные нарушения тесно коррелируют как с тяжестью ФПН, перенесенной их матерями в период беременности, так и с вариантом терапии ФПН. Так, изученные свойства эритроцитов (РВС, НВ, НСТ, МСУ, МСН, МСНС, RDW) у новорожденных, матери которых получали во время беременности комбинированную лазеротерапию, соответствуют нормативам, а у новорожденных из контрольной группы имелись значительные изменения исследованных показателей. Обнаружена прямая связь между выраженностью дисметаболических сдвигов и тяжестью перинатальных осложнений. Модификация комплексного лечения ФПН путем включения в него КМЛТ способствует существенному уменьшению частоты, глубины обменных расстройств, достоверному
Таблица 2
Динамика показателей спектра общих липидов и ФЛ мембран эритроцитов в пуповинной крови при разных вариантах терапии ФПН
Показатели Норма ФПН, исходные данные Вид терапии ФПН
медикаментозная лазерная
Общие липиды, % 100,0 100, 0 100,0 100,0
ФЛ, % 39,2±1,6 30,4 ±2 ,3* 31,3±1,9 36,9±1,1**
СХС, % 23,8±2,1 33,7±1,8* 33,1±1,6 27,1±1,6**
СЖК, % 12,0±0,9 9,3±0 ,8* 8,8±0,5 10,0±1,5**
ТГ, % 6,6±0,3 8,2±0 ,6* 7,7±0,3 7,0±0,5**
ЭХС, % 18,4±0,9 20,4±1,0* 19,7±1,0 19,0±1,8**
ОХС, % 42,2±3,1 54,1 ±2 ,9* 52,8±2,3 46,1±1,7**
ОХС/ФЛ, отн. ед. 1,07±0,1 1,77±0, 2* 1,68±0,4 1,25±0,3**
Общие ФЛ, % 100,0 100, 0 100,0 100,0
ФХ, % 42,1±1,7 48,5±2,1* 46,3±2,4 43,8±1,9**
ОЭА, % 40,2±2,0 29,6 ±1 ,9* 30,8±2,1 36,9±1,7**
СМ, % 15,9±0,9 20,5±0,8* 20,1 ±2,3 18,0±1,1**
ЛФХ, % 1,8±0,1 3,4±0 ,2* 2,8±0,4 2,2±0,2**
ФХ/ЛФХ, отн. ед. 23,4±1,1 14,3±0,9* 16,5±0,7 19,9±0,6**
СХС - свободный холестерол, ЭХС - эстерифицированный холестерол; * р<0,05 при сравнении показателей с нормой, ** при сравнении исходных показателей и после лечения.
сокращению перинатальных осложнений и перинатальных потерь, предотвращая летальность при соблюдении сроков и режимов лазерной терапии.
Таким образом, применительно к ФПН разработан оригинальный способ и алгоритм КМЛТ, доказаны полная медицинская безопасность новой технологии для матери и потомства и существенные преимущества по эффективности их оздоровления. Доказано, что технология комплексного лечения ФПН, модифицированная курсовой КМЛТ, дает положительный эффект в 96,5% при ее применении в сроки до 28 недель беременности. Установлены существенные различия частоты патологического течения беременности, родов и тяжести осложнений в послеродовом периоде , находящиеся в прямой зависимости от варианта их комплексного лечения в дородовый период - традиционного или модифицированного КЛМТ.
В итоге углубленного изучения совокупности клинических, морфологических и биохимических параллелей
в системе «мать - плацента - плод - новорожденный» при традиционной и фармаколазерной модификации терапии беременных с ФПН раскрыты ряд патогенетически важных лечебно-биологических механизмов, лежащих в основе существенного преимущества эффективности КМЛТ. Установлен факт корригирующего влияния лазерной терапии на изменения структурно-функциональных параметров мембранно-клеточного аппарата плаценты и эритроцитов, показатели маточно-плацентарного кровотока, функционального состояния обменных процессов.
Выявлена прямая зависимость между поздней диагностикой ФПН, степенью дегенеративных изменений плаценты и тяжестью осложнений ФПН в отношении плода и новорожденного, в частности поражений ЦНС. Установлены важные закономерности, отражающие преимущества и большие перспективы КМЛТ для профилактики тяжелых перинатальных осложнений ФПН.
ЛИТЕРАТУРА
1. Кирющенков А.П. // Акуш. и гин. - 1988. - №1. -С.68-75.
2. Кирющенков А.П. //Акуш. и гин. - 1989. - №1. -С. 30-35.
3. Румянцев А.Г., Авдеева Т.Г., Демьянова Т.Г. и др. // VIII Конгресс педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». - М., 2003. -С. 305.
4. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко ПА, Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. - М., 1991. - 276 с.
5. Савельева Г.М., Клименко ПА., Сичинава Л.Г. и др. // Вестн. РГМУ. - 2001. - №6/2. - С. 23-28.
6. Самсыгина ГА., Дементьева Г.М., Талалаев А.Г. // Педиатрия. - 1999. - №5. - С. 4-6.
7. Стрижаков А.Н. // Акуш. и гинекол. - 2003. -№1. - С. 7-9.
8. Стрижаков А.Н., Тимохина Т.Ф., Баев О.Р. // Вопр. гинекол., акуш. и перинатол. - 2003. - Т. 2, №2. -С. 2-11.
9. Аль Гальбан А. Прогнозирование и профилактика кровотечений в раннем послеродовом периоде при доношенной и недоношенной беременности, осложненной преждевременным разрывом плодных оболочек: Авто-реф. дисс. ... канд. мед. наук. - М., 2004. - 23 с.
10. Кирющенков А.П., Милованов А.П., Шмаков Р.Г. и др. // Акуш. и гин. - 2001. - №3. - С. 3-5.
11. Володин Н.Н., Корнюшин МА., Медведев М.И., Горбунов А.В. // Рос. вестн. перинатал. и педиатр. -2000. - №4. - С. 13-16.
12. Володин Н.Н., Медведев М.И., Горбунов А.В. // Рос. вестн. перинатал. и педиатр. - 2003. - №1. -С. 19-25.
13. Пальчик А.Б., Шабалов Н.П. Гипоксически-ишемическая энцефалопатия новорожденных. - СПб., 2000. - 211 с.
14. Румянцев А.Г., Авдеева Т.Г., Демьянова Т.Г. и др. // Всерос. симпозиум «Патология сосудов головы и шеи у детей и подростков». - М.,2003. - С. 164-165.
15. Херсонская Е.Б. Преждевременные роды, перинатальные исходы и отдаленные результаты развития детей: Автореф. дисс. ...канд. мед. наук. - М., 2003. - 23 с.
16. Ицкович А.И., Пономаренко Т.Н. Лазерная терапия в неонатологии. - Владивосток, 1999. - 231 с.
17. Картелишев А.В., Васильева ОА., Румянцев А.Г. и др. // V Рос. форум «Мать и дитя». - М., 2003. - С. 175.
18. Картелишев А.В., Васильева ОА, Румянцев А.Г. и др. // XIV научно-практическая конференция «Современные возможности лазерной терапии». - Великий Новгород; Калуга, 2004. - С. 74-80.
19. Картелишев А.В., Васильева ОА., Румянцев А.Г. и др. // Ж. Лазерная мед. - 2004. - Т. 8, вып. 1. - 2. - С. 64-68.
20. Картелишев А.В., Васильева ОА., Румянцев А.Г., Коколина В.Ф. и др. // XI Международная конференция «Новые медицинские технологии и квантовая медицина». - М., 2005. - С. 60-63.
21. Куссельман А.И., Черданцев А.П., Кудряшов С.И. Квантовая терапия в педиатрии. Методическое пособие для врачей. - М., 2002. - 24 с.
22. Ковалев М.И. // Низкоинтенсивная лазерная терапия / Под ред. С.В. Москвина, В.А. Буйлина. - М., 2000. - С. 452-492.
23. Пешев Л.П. Квантовая терапия в акушерско-гине-кологической клинике. - Саранск; Калуга, 2002. - 74 с.
24. Пешев Л.П., Нечайкина А.С., Буренина ИА., Фо-минова Г.В. // XI Международная конференция «Новые медицинские технологии и квантовая медицина». - М.,
2004. - С. 53-54.
25. Авдеенко К.В., Родин П.В. и др. // XI Международная конференция «Новые медицинские технологии и квантовая медицина». - М., 2004. - С. 30-33.
26. Артемьев В.Е. Лазерное эндоваскулярное облучение крови беременных в профилактике и лечении инфекционных заболеваний: Дисс. ... канд. мед. наук. -СПб., 1992. - 285 с.
27. Бодяжина И.Л. //Акуш. и гин. - 1985. - №10. -С. 77-78.
28. Васильева О.А. Клиническая эффективность низкоинтенсивного лазерного воздействия у беременных с плацентарной недостаточностью на состояние
плода и новорожденного: Дисс____канд. мед. наук. - М.,
1998. - 150 с.
29. Васильева О.А. Этапная фармаколазерная терапия и профилактика в комплексной системе оздоровления плода и новорожденного при фетоплацентарной недостаточности: Автореф. дисс. ...докт. мед. наук. - М.,
2005. - 48 с.
30. Васильева ОА., Картелишев А.В., Румянцев А.Г. и др. // Педиатрия. - 2004. - № 6. - С. 109-111.
31. Васильева ОА, Картелишев А.В., Румянцев А.Г., Коколина В.Ф. и др. Этапная комбинированная фармако-магнитолазерная терапия в комплексной системе оздоровления плода и новорожденного при беременности с фетоплацентарной недостаточностью. Пособие для врачей. - М., 2005. - 27 с.
32. Власов В.В., Тяпугин ЕА., Сивак В.В. // XI Международная конференция «Новые медицинские технологии и квантовая медицина». - М., 2004. - С. 26-28.
33. Газазян М.Г., Васильева ОА. // Лазерная медицина. - 2000. - Т. 4, вып. 1. - С. 7-11.
34. Гладун Е.В., Артемьев В.Е., Ецко ЛА. // Международная научная конференция «Перспективные направления лазерной медицины». - М.; Одесса, 1992. - С. 487-490.
35. Малевич К.И., Герасимович Г.И., Русакевич П.С. Методы лазеротерапии в акушерстве и гинекологии. -Минск, 1992. - 124 с.
36. Лаговская И.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на Т-клеточное звено иммунитета и фетоплацентарный комплекс в эксперименте у крыс: Дисс. ... канд. биол. наук. - М., 1997. - 154 с.
37. Ляличкина Н.А. // Вестник лазерной академии. - 2000. - №12. - С. 2-3.
38. Тяпугин ЕА, Власов В.В., Валковой И.И. // XI Международная конференция «Новые медицинские технологии и квантовая медицина». - М., 2004. -С. 20-23.
