CC BY
66
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
УДИ 615.281:616.921.5
ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ ГРИППА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
В статье изложены данные о лечении гриппа в условиях стационара на примере МАУ ГКБ №40 города Екатеринбурга. Изучена общая структура заболеваемости гриппом с учетом пола, возраста, тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующих заболеваний, количества проведенных койко-дней и др. Проведен анализ структуры назначенных противовирусных и других лекарственных препаратов используемых для лечения гриппа и его осложнений.
Ключевые слова: фармакоэпидемиология, грипп, противовирусные лекарственные препараты.
М.Ю.КИНЕВ АН). ПЕТРОВ О.Д. МЕЛЬНИКОВА
Уральская государственная медицинская академия
e-mail: mkinev200g@yandex.ru
ОРВИ занимают первостепенное место в ежегодно регистрируемой заболеваемости, при этом грипп является основной причиной сезонных эпидемических вспышек, которые в течение последних юо лет 4 раза приобретали характер пандемии: H1N1 в 1918 г., H2N2 в 1957 г., H3N2 в 1962 г. и H1N1 в 2009 г. [1, 2].
Пандемия гриппа 2009-2010 гг. характеризовалась меньшими потерями по сравнению с более ранними, что можно объяснить и лучшим уровнем подготовленности органов системы здравоохранения, в частности, наличием современных методов ранней диагностики и наличием в арсенале врачей эффективных противовирусных и других лекарственных препаратов [3]. Не менее важное значение имеет лечение осложнений гриппа в форме пневмонии. Своевременно начатое и адекватное лечение осложнений гриппа в форме пневмонии может быть рассмотрено в качестве ведущего критерия качества медицинской помощи пациентам. Данное обстоятельство позволяет улучшить исход лечения, уменьшить продолжительность пребывания пациентов в стационаре, а также сократить затраты на лекарственную терапию [4].
Цель исследования. Изучение общей структуры заболеваемости гриппом и ассортимента лекарственных препаратов, используемого для его лечения.
Материалы и методы. Анализ проводился в МАУ ГКБ №40 г.Екатеринбурга. Объектом анализа были медицинские карты стационарных больных, медико-технологические листы ОМС и листы врачебных назначений с диагнозом грипп в возрасте от 18 до 82 лет, находящихся на стационарном лечении с сентября 2009 года по январь 2010 года в период пандемии гриппа H1N1. В ходе проведения анализа оценивалась тактика назначения противовирусных и других лекарственных препаратов (выбор лекарственных препаратов и частота их назначений). Выборка историй болезни для анализа осуществлялась сплошным методом. Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием программы Microsoft Office Excel 2007.
Результаты и их обсуждение. Проведен анализ 346 медицинских карт стационарных больных (с медико-технологическими листами ОМС и листами врачебных назначений) с основным диагнозом грипп (J ю Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа А H1N1 (12,14%); J 11 Грипп, вирус не идентифицирован (87,86%)) в возрасте от 18 до 82 лет (средний возраст 34,8±1б,8 лет). Удельный вес мужчин и женщин составляет 53,47% (185/346) и 46,53% (161/346) соответственно. Тяжелая форма гриппа была у 29,19% (101/346) пациентов,
осложнение основного диагноза было в 54,62% (189/346) случаях (таблица 1). Среди осложнений преобладали правосторонняя пневмония 38,10% (72/189), левосторонняя пневмония 26,98% (51/189), двухсторонняя пневмония 23,81% (45/189), острый трахеобронхит 8,46% (16/189), обострение хронического астмойдного бронхита 0,53% (1/189), острый ларинготрахеит 0,53% (1/189), катаральный гайморит 0,53% (1/189), инфекционно-токсический шок 0,53% (1/189), обострение хронического пиелонефрита 0,53% (1/189).
другие
Pud. Осложнения при гриппе у пациентов в стационаре МАУ ГКБ №40 г.Екатеринбурга (в 96)
Из рисунка 1 видно, что среди осложнений основного заболевания наибольший удельный вес приходится на пневмонию (88,89%) (168/189).
25,14% (87/346) пациентов имели сопутствующие заболевания. Среди сопутствующих заболеваний преобладали: беременность 16,09% (14/87), ИБС 12,64% (11/87), гипертоническая болезнь 11,49% (ю/87), ХОБЛ 10,34% (9/87), хронический бронхит 9,20% (8/87), стенокардия 9,20% (8/87), бронхиальная астма 4,60% (4/87), сахарный диабет 4,60% (4/87) и другие. Пациенты находились в инфекционных отделениях стационара от 1 до 50 койко-дней (среднее количество 9,4±5,7 койко-дней).
Таблица 1
Сводные данные по пациентам с диагнозом грипп в инфекционных отделениях стационара МАУ ГКБ №40 г.Екатеринбурга
Основной диагноз (Код МКБ-Ю) п Пол Степень тяжести основного заболевания Осложнение основного диагноза Сопутствующие заболевания
муж жен сред- ней тяже- лое да нет да нет
J 11 Грипп, вирус не идентифицирован 304 166 138 226 78 165 139 75 229
J 10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа А НШ1 42 19 23 19 23 24 18 12 30
Итого: 346 185 1б1 245 101 189 157 87 259
На основании анализа медико-технологических листов ОМС было установлено, что лечение пациентов осуществлялось согласно медико-экономическим стандартам (МЭС): МЭС №45442 Грипп, осложненные формы (210/346 или 60,69%), МЭС №45440 Грипп, средняя степень тяжести(2/34б или 0,58%), МЭС №45441 Грипп, тяжелое течение (12/346 или 3,47%), МЭС №35440 Грипп, средняя степень тяжести (97/346 или 28,03%), МЭС №35441 Грипп, тяжелое течение (25/346 или 7,23%). Согласно МЭС №45441 для лечения гриппа использовались следующие группы лекарственных препаратов: специфический гаммоглобулин, противовирусные лекарственные препараты, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные препараты, анальгетики, антибиотики, кортикостероиды, адреномиметики, иммуностимуляторы, симптоматические лекарственные средства. Согласно МЭС №45442 для лечения гриппа использовались следующие группы лекарственных препаратов: специфический гаммоглобулин, противовирусные лекарственные препараты, антигистаминные препараты, дезинтоксикационные препараты, анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, муколитики, адреномиметики, кортикостероиды, иммуностимуляторы. Согласно МЭС №35441 для лечения гриппа использовались следующие группы лекарственных препаратов: противовирусные лекарственные препараты,
противогриппозный гаммаглобулин, дезинтоксикационные лекарственные средства, антибиотики, витамины, антиоксиданты, муколитики, анальгетики, кортикостероиды, адреномиметики. Сравнительный анализ лекарственных препаратов, представленный в листах врачебных назначений с данным МЭС №45441, МЭС №45442, МЭС №45440, МЭС №35440, МЭС №35441 показал полное соответствие проведенной терапии.
Кроме того, анализ медико-технологических листов ОМС показал, что в результате проведенного лечения было выписано 93,93% (325/346) пациентов, 2,6 % (9/346) переведены на амбулаторное лечение, 0,58% (2/346) переведены в другие лечебные учреждения, 2,89% (ю/346) ушли самовольно или с разрешения врача. Исходом лечения было выздоровление в 57,23% (198/346) случаев и улучшение в 42,77% (148/346) случаев. Стандарт обследования весь в полном объеме был выполнен в 99,71% (345/346) случаев. Стандарт лечения в полном объеме был выполнен в 94,80% (328/346) случаев. Недовыполнение стандарта по лечению у пациентов в 5,20% (18/346) случаев связано либо уходом из стационара самовольно или с разрешения врача, переводом на амбулаторное лечение или в другое лечебное учреждение. Критерии качества медико-технологического стандарта были достигнуты в 94,80% (328/346) случаев.
Анализ листов врачебных назначений показал, что в структуре назначенных лекарственных препаратов имелись следующие фармакологические группы: противовирусные лекарственные препараты, антибиотики, антигистаминные лекарственные препараты, детокси-кационные средства, средства для парентерального питания, антиконгестанты, витамины, витамины в комбинации с минеральными веществами, диуретики, секретолитики и стимуляторы моторной функции дыхательных путей, аденозинэргические средства, НПВС, бэта-адреномиметики, бэта-адреноблокаторы, ферменты, антогонисты рецепторов ангеотензина II, ингибиторы АПФ, миотропные спазмалитики, корректоры нарушений мозгового кровообращения, вазодилататоры, коагулянты, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, сердечные гликозиды, гипогликемические лекарственные препараты, регуляторы водноэлектролитного баланса и кислотно-щелочного состояния, глюкокортикостероиды, антигипо-ксанты и и антиоксиданты, гиполипидемические лекарственные препараты, ноотропы, ингибиторы протонного насоса, анксиолитики и др.
Для лечения гриппа среди противовирусных лекарственных препаратов в условиях стационара чаще всего использовались: «Арбидол юо мг» (в 58,38% случаев) и «Тамифлю 75 мг» (в 50% случаев), реже «Ремантадин 50 мг» (в 1,16% случаев) и «Ингавирин» (в 0,29% случаев).
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00% 10,00% 0,00%
51.38%
10%
V
*•-
Рис 2. Спектр применяемых противовирусных лекарственных препаратов и частота их использования в условиях стационара МАУ ГКБ №40 г.Екатеринбурга (в 96, 11=346)
Лечения гриппа средней степени тяжести осуществлялось назначением противовирусных препаратов в 92,24% (226/245) случаев. Для лечения использовалась как монотерапия противовирусными лекарственными препаратами в 85,40% (193/226) случаев, так и комбинированная терапия в 14,60% (33/226) случаев. Среди лекарственных препаратов, используемых в качестве монотерапии, чаще всего назначались «Арбидол юо мг» в 59,07% (114/19З) случаев и «Тамифлю 75 мг» в 39,90% (77/193) случаев, реже «Ремантадин 50 мг» в 1,03% (2/193) случаев (рис.3). Среди схем комбинированной терапии наиболее часто использовалось сочетание «Тамифлю 75 мг + Арбидол юо мг» в 90,91% (30/33) случаев, реже сочетание «Арбидол юо мг + Ремантадин 50 мг» в 6,о6% (2/33) случаев, «Тамифлю 75 мг + Арбидол юо мг + Ремантадин 50 мг» в 3,03% (1/33) случаев (рис.4).
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
9,07%
V
Рис 3. Спектр применяемых противовирусных лекарственных препаратов и частота их использования при гриппе средней степени тяжести (в качестве монотерапии) в условиях стационара МАУ ГКБ №40
г.Екатеринбурга (в 96)
Рис 4. Спектр применяемых схем врачебных назначений противовирусных лекарственных препаратов и частота их использования при гриппе средней степени тяжести в условиях стационара МАУ ГКБ №40
г.Екатеринбурга (в 96)
Лечение гриппа тяжелой формы осуществлялось назначением противовирусных препаратов в 92,08% (9З/101) случаев. Для лечения использовалась как монотерапия противовирусными лекарственными препаратами в 75,27% (70/93) случаев, так и комбинированная терапия в 24,73% (23/93) случаев. Среди лекарственных препаратов, используемых в качестве монотерапии, чаще всего назначался «Тамифлю 75 мг» в 57,14% (40/70) случаев, реже «Арбидол юо мг» в 42,86% (30/70) случаев (рис.5). Среди схем комбинированной терапии наиболее часто использовалось сочетание «Тамифлю 75 мг + Арбидол юо мг» в 95,65% (22/23) случаев, реже сочетание «Тамифлю 75 мг + Ингавирин» в 4,35% (1/23) случаев (рис.6).
Для лечения тяжелой формы гриппа у беременных женщин чаще всего использовалась монотерапия противовивирусным лекарственным препаратом «Тамифлю 75 мг» в 66,67% (2/3) случаев. Лечение гриппа средней степени тяжести у беременных женщин осуществлялось также в форме монотерапии в 81,82% (9/11) случаев. Среди противовирусных лекарственных препаратов чаще всего использовался «Арбидол юо мг» в 66,67% (6/9) случаев, реже «Тамифлю 75 мг» в 33,33% (3/9) случаев.
Для лечения осложнений гриппа в форме пневмонии использовались антибиотики следующих фармакологических групп: цефалоспорины (цефазолин, цефтриаксон), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин), макролиды и азолиды (кларитромицин), пенициллины (амоксициллин), пенициллины в комбинациях (ампициллин/сульбактам) и аминогликозиды (гентамицин).
Для лечения левосторонней и правосторонней пневмонии использовалась комбинированная антибиотикотерапия 95,12% (117/123), реже монотерапия антибиотиками 4,88% (6/123) представленная следующими схемами врачебных назначений (табл. 2).
1
60,00%
50,00%
40,00%
30,00% 42,86% 57%
20,00%
10,00%
0,00% -----------------------------------
Арбидол Тамифлю
Рис 5. Спектр применяемых противовирусных лекарственных препаратов и частота их использования при тяжелой форме гриппа (в качестве монотерапии) в условиях стационара МАУ ГКБ №40
г.Екатеринбурга (в 96)
100,00%
80,00%
60,00%
40,00%
20,00%
0,00%
Тамифлю + Арбидол Тамифлю + Ингавирин
Рис 6. Спектр применяемых схем врачебных назначений противовирусных лекарственных препаратов и частота их использования при тяжелой форме гриппа в условиях стационара МАУ ГКБ №40
г.Екатеринбурга (в 96)
Таблица 2
Схемы а I пибногн котсра н и и используемые для лечения осложнений гриппа в форме левосторонней и правосторонней пневмонии в инфекционных отделениях стационара МАУ ГКБ №40 г.Екатеринбурга
№ п/п Схемы антибиотикотерапии (в форме монотерапии и комбинированной терапии) її 96
1 Цефтриаксон + кларитромицин 60 48,78
2 Цефтриаксон + кларитромицин + левофлоксацин 4 3,25
3 Цефтриаксон + кларитромицин + азитромицин 3 2,44
4 Цефтриаксон + азитромицин 18 14,63
5 Цефтриаксон + ципрофлоксацин 3 2,44
6 Цефтриаксон + левофлоксацин 3 2,44
7 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + кларитромицин 4 3,25
8 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + цефотаксим 1 0,81
9 Цефтриаксон + кларитромицин + цефотаксим 3 2,44
10 Цефтриаксон + цефотаксим 1 0,81
11 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + азитромицин 1 0,81
12 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + кларитромицин + левофлоксацин 1 0,81
13 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + кларитромицин + цефотаксим + левофлоксацин 1 0,81
14 Цефтриаксон 3,25
15 Цефазолин + кларитромицин 1 0,81
16 Цефазолин + цефтриаксон + кларитромицин 1 0,81
17 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + кларитромицин + азитромицин 2,44
18 Цефотаксим 1 0,81
19 Кларитромицин + цефотаксим 7 5,69
20 Цефотаксим + левофлоксацин 2 1,62
21 Левофлоксацин 1 0,81
Итого: 123 100,0 0
Из таблицы 2 видно, что для лечения осложнений гриппа в форме односторонней пневмонии наиболее часто использовались следующие схемы врачебных назначений: «Це-фтриаксон + кларитромицин» в 48,78% (60/123) случаев, «Цефтриаксон + азитромицин» в 14,63% (18/123) случаев.
Для лечения двухсторонней пневмонии использовалась комбинированная антибиоти-котерапия в 95,56% (43/45) случаев, реже монотерапия антибиотиками в 4,44% (2/45) случаев, представленная следующими схемами врачебных назначений (табл. 3).
Таблица 3
Схемы антибиотикотерапии используемые для лечения осложнений гриппа в форме двухсторонней пневмонии в инфекционных отделениях стационара МАУ
ГКБ №40 г.Екатеринбурга
№ п/п Схемы антибиотикотерапии (в форме монотерапии и комбинированной терапии) п %
1 Цефтриаксон + кларитромицин 23 51,п
2 Цефтриаксон + кларитромицин + левофлоксацин 3 6,67
3 Цефтриаксон + кларитромицин + азитромицин 4 8,89
4 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + цефотаксим 1 2,22
5 Цефтриаксон + кларитромицин + цефотаксим 2 4,44
6 Цефтриаксон + цефотаксим 1 2,22
7 Левофлоксацин 1 2,22
8 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + левофлоксацин 1 2,22
9 Азитромицин + ампициллин/сульбактам 1 2,22
10 Цефтриаксон + кларитромицин + цефотаксим + левофлоксацин 1 2,22
11 Цефтриаксон + ципрофлоксацин + кларитромицин + левофлоксацин 6,67
12 Цефотаксим + кларитромицин 1 2,22
13 Кларитромицин 1 2,22
14 Цефотаксим + левофлоксацин 1 2,22
15 Левофлоксацин + гентамицин 1 2,22
Итого: 45 100,00
Из таблицы з видно, что для лечения осложнений гриппа в форме двухсторонней пневмонии наиболее часто использовались следующие схемы врачебных назначений: «Цефтриаксон + кларитромицин» в 51,11% (23/45) случаев, «Цефтриаксон + кларитромицин + азитромицин» в 8,89% (4/45) случаев.
Выводы. Изучена общая структуры заболеваемости гриппом с учетом пола, возраста, тяжести заболевания, наличия или отсутствия осложнений, сопутствующих заболеваний и др.Проведен анализ структуры назначенных противовирусных и других лекарственных препаратов используемых для лечения гриппа и его осложнений в форме пневмонии.
Литература
1. Simonsen L, Clarke MJ, Schonberger LB, Arden NH, Cox NJ, Fukuda K. Pandemic versus epidemic influenza mortality: a pattern of changing age distribution. J Infect Dis. 1998;178:53-60.
2. Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (HlNl) 2009 Influenza. Clinical aspects of pandemic 2009 influenza A (HlNl) virus infection. N Engl J Med. 2010;362:1708-19.
3. В.В.Малеев и др. Фармакоэпидемиологическое исследование течения гриппа и других ОРВИ в сезоне 2010/и гг./ Инфекционные болезни, 2012, т. 10, №3, с.1-9
4. С.А. Рачина и соавт. Анализ антибактериальной терапии пациентов с внебольничной пневмонией в различных регионах РФ. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия 2009; 11 (l): 66-78.
PHARMACOEPIDEMIOLOGICAI ANALYSIS TREATMENT OF INFLUENZA AND ITS COMPLICATIONS IN THE HOSPITAL
M.Y.KINEV A.Y. PETROV О.Д. MELNIKOVA
In the review the data on the treatment of influenza in a hospital №40 in Yekaterinburg The general structure of influenza by sex, age, severity of illness, presence or absence of complications, comorbidities, number of bed-days spent were studied The analysis of the structure designated antiviral and other medications used to treat the flu and its complications.
Ural State Medical Academy
e-mail: mkinev200g@yandex.ru
Keywords: pharmacoepidemiology, the flu, antiviral drugs.
