CC BY
16
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ТЕРАПИИ АНЕМИИ У ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ЭРИТРОПОЭТИНА а (ЭПРЕКС)
Ю. Б. Белоусов, Д. Ю. Белоусов, В. В. Омельяновский, А. С. Бекетов, Е. А. Бойко
Кафедра клинической фармакологии с курсом фармакокинетики ФУВ Российского государственного медицинского университета; Российское общество клинических исследователей, Москва
Проведен анализ «затраты-эффективность» применения эритропоэтина а по сравнению с гемотрансфузией для лечения анемии у онкологических больны1х. Расчеты1 проводили в модели, построенной на основании данны1х нормативные документов, публикаций и мнения экспертов. Авторы1 приходят к заключению, что использование эритропоэти-на а (эпрекс) у онкологических пациентов является актуальным и фармакоэкономически обоснованным методом коррекции анемии._
Ключевые слова: эритропоэтин а (эпрекс), фармакоэкономиче-ский анализ, метод «затраты1-эффективностъ», анемия, онкологическое заболевание.
Успехи химиотерапии, достигнутые в последние годы, сделали излечимыми многие, ранее считавшиеся фатальными опухоли, или позволили значительно продлить жизнь пациентов. В то же время проведение химиотерапии часто приводит к проявлениям нежелательных и побочных эффектов, одним из которых является анемия. Доказано, что развитие анемии и, как следствие, гипоксии провоцирует усиление опухолевого ангиогенеза и стимулирует рост опухоли. Наличие у пациента анемии снижает вероятность достижения эффекта лучевой терапии более чем в 2 раза [7], химиотерапии — в 1,5 раза [14]. Анемия существенно увеличивает риск смерти у онкологических пациентов [8], в 1,6 раза возрастают общие расходы на лечение, более чем в два раза — количество дней, проведенных в стационаре, на 34 % — число лекарственных назначений [10].
Согласно данным проспективного эпидемиологического исследования анемии у онкологи-
ческих больных (ЕСЛБ) [12], анемия развивается у 39 % впервые выявленных и 68 % уже состоящих на учете пациентов. По данным Федеральной службы государственной статистики РФ, в 2005 г. диагноз злокачественного новообразования был впервые в жизни установлен у 481 тыс. человек [18], а состояло на учете в учреждениях здравоохранения 2,262 млн. Следовательно, в России в 2005 г. в коррекции анемии нуждалось около 1,73 млн онкологических больных.
Существуют две основных терапевтических стратегии коррекции анемии: применение гемо-трансфузии или лечение больных стимуляторами эритропоэза (эритропоэтинами). В настоящее время в большинстве случаев используется гемотрансфузия, что связано главным образом с высокой стоимостью препаратов эритропоэти-на, несмотря на его доказанную клиническую эффективность. Известно, что гемотрансфузия незаменима при угрожающих жизни состояниях (острой кровопотере, глубокой анемии), однако она дает краткосрочный эффект и не обеспечивает
длительной коррекции уровня гемоглобина [13]. Частое проведение гемотрансфузий существенно увеличивает риск возникновения побочных реакций, частота которых, по данным Williamson et al., составляет 6 % [16]. Возможности проведения гемотрансфузии больным с анемией существенно ограничены нехваткой донорской крови. В настоящее время в России лишь 14 из 1000 человек сдают свою кровь [1], что соответствует количеству 1,9 млн человек, или 882 тыс. л крови в год. При этом часть крови расходуется на «острые нужды» — острые кровопотери, тяжелые травмы, операции, а около 10 % крови списывается из-за нарушений требований к срокам и условиям хранения.
В случае проведения гемотрансфузии всем нуждающимся в данной терапии онкологическим больным (из расчета = 3,5 дозы по 450 мл эритроцитной массы на одного пациента) [9] необходимое количество эритроцитной массы составит 2,99 млн л в год. Таким образом, ежегодный недостаток эритроцитной массы может достигать 1,9 млн л. Для компенсации данного количества государству необходимо будет понести значительные затраты, сопряженные не только со сбором крови и гемотрансфузией, но и с пропагандой донорства в средствах массовой информации.
Альтернативным методом коррекции анемии у онкологических больных является применение лекарственных препаратов — стимуляторов эритропоэза. Применение эритропоэтинов является в настоящее время единственной возможностью предоставления медицинской помощи большому количеству пациентов, страдающих онкологическими заболеваниями.
Рекомбинантный человеческий эритропоэтин а — первый разработанный в мире эритропоэтин, который эффективно и длительно повышает уровень гемоглобина. Он является наиболее хорошо изученным и широко применяемым препаратом группы эритропоэтинов в мире, клиническая эффективность и безопасность которого доказаны в большом количестве международных клинических исследований. Показано, что применение эритропоэтина значительно улучшает качество жизни онкологических больных [11].
Однако для объективной сравнительной оценки экономической эффективности применения эритропоэтина и гемотрансфузии требу-
ется проведение тщательного клинико-экономи-ческого анализа. В связи с этим целью настоящего исследования стало сравнение показателя «затраты/эффективность» и стоимости добавленного года жизни двух стратегий лечения анемии у онкологических больных: трансфузии эритроцитной массы и применения эритропоэтина а (эп-рекс, Янссен-Силаг, Бельгия).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клинико-экономический анализ проводился с применением метода моделирования.
Были рассчитаны прямые и непрямые медицинские и немедицинские затраты на одно переливание эритроцитной массы онкологическим больным. При этом руководствовались «Порядком медицинского обследования донора крови и ее компонентов» (2003) [4].
Данные об основных социально-экономических показателях (заболеваемость населения, величина прожиточного минимума, уровень внутреннего валового продукта (ВВП)) были получены из официальных данных государственной статистики. Также были учтены мнения клиницистов и экспертов по экономике здравоохранения.
Стоимость гемотрансфузии и применения эпрекса рассчитывалась на основании Государственного реестра зарегистрированных предельных отпускных цен производителей на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные средства [17], прейскуранта на оказываемые медицинские услуги больницы им. С.П. Боткина г. Москвы [5].
Прямые медицинские затраты на одного донора и проведение гемотрансфузии реципиенту рассчитывались на основании Прейскуранта на оказании медицинских услуг больницы им. С. П. Боткина (2005) [5].
К непрямым затратам отнесли затраты на питание и страхование доноров. Затраты на питание рассчитывали исходя из рекомендуемых норм и нормативов [3, 4, 19]. Национального норматива на страхование доноров не существует, в связи с чем сумма была определена экспертным путем.
Косвенные немедицинские затраты на одного донора рассчитаны исходя из объема российского ВВП за 2005 г. [18].
Затем проводилось моделирование затрат при проведении терапии эритропоэтином а в сочетании со стандартной терапией, включающей, в том числе, гемотрансфузию, по сравнению с изолированным применением гемотрансфузии. Частота процедур, а также показатели эффективности сравниваемых схем терапии получены из достоверных и доказательных источников — рандомизированных клинических исследований (РКИ) [9, 11], отобранных после просмотра базы данных клинических исследований Кок-
рановской библиотеки и публикаций в Интернете, медицинской периодике.
В связи с кратковременностью лечения в разработанной модели не использовалась методика дисконтирования. Продолжительность терапии эритро-поэтином составила в среднем 16 нед. Стоимость лечения побочных эффектов гемотрансфузии не учитывалась в связи с относительно низкой частотой их проявления.
Рассчитывались показатели «затраты/эффективность» (абсолютный для каждой из схем терапии и инкрементальный, представляющий собой соотношение разницы в затратах на исследуемые технологии и разницы в их эффективности). Показателями эффективности являлись изменение уровня гемоглобина в % и число добавленных лет жизни.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
РАСЧЕТ СТОИМОСТИ ОДНОЙ ДОЗЫ ГЕМОТРАНСФУЗИИ ЭРИТРОЦИТНОЙ МАССЫ ОНКОЛОГИЧЕСКИМ БОЛЬНЫМ С АНЕМИЕЙ
Прямые медицинские затраты на одного донора
Согласно «Порядку медицинского обследования донора крови и ее компонентов» [4], кровь после взятия подвергается исследованию для определения группы крови, антигена Б системы резус, антигена К у доноров эритроцитсодержа-щих компонентов крови, антител к ВИЧ-1, ВИЧ-2 и ВИЧр24, поверхностного антигена вируса гепатита В, антител к вирусу гепатита С, антител к бледной трепонеме. Расчеты показали, что на взятие крови в среднем будет затрачено 1 617,02 руб. в год на 1 донора (табл. 1).
Таблица 1
Прямые медицинские затраты на одного донора
Прямые немедицинские затраты на одного донора
Согласно ст. 9 Закона РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-1, в день сдачи крови донор должен обеспечиваться бесплатным питанием. Практическое обеспечение доноров в день сдачи крови бесплатным питанием, как правило, осуществляется в виде компенсационных денежных выплат. В соответствии с письмом Министерства финансов России от 01.04.2005 г. № 02-14-10/607, расходы на компенсационные выплаты относятся к подстатье 262 «Пособия по социальной помощи населению» Экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации [3]. Величина выплат устанавливается самостоятельно в каждом субъекте Российской Федерации. В целях создания единого национального подхода Российская ассоциация трансфузиологов обсуждает вопрос об определении размера компенсационной выплаты на питание как не более 5 % от величины прожиточного минимума для трудоспособного населения в субъекте Российской Федерации [4].
Величина прожиточного минимума трудоспособного населения в целом по РФ в 2005 г. составила 3 266 руб. в месяц [19], следовательно, наибольший размер выплат за одну крово-дачу будет соответствовать 163,3 руб.
Размер и сумма обязательного страхования донора определяются в регионе/организации. Национального норматива нет. Поэтому мы взяли некую усредненную и заниженную цифру — около 100 руб. в год на одного донора.
Таким образом, прямые немедицинские затраты могут достигать 263,3 руб. на 1 кроводачу.
Косвенные немедицинские затраты на одного донора
Согласно Трудовому кодексу РФ, в день сдачи крови и ее компонентов, а также в день связанного с этим медицинского обследования работник освобождается от работы. При сдаче крови и ее компонентов работодатель сохраняет за работником его средний заработок за дни сдачи и предоставленные в связи с этим дни отдыха [6].
Недополученная прибыль из-за пропуска работы была рассчитана из объема российского ВВП за 2005 г., который составил 21 665 млрд руб. при численности населения РФ в 2005 г. 142,9 млн человек [18] — в среднем 151 609,52 руб. на одного человека в год, то есть 415,37 руб. в день.
Услуга Цена, руб.
Осмотр терапевта 147,13
Взятие крови из вены 96,81
Общий анализ крови 145,73
Биохимический анализ крови 588,00
Определение группы крови системы АВ0 105,35
Определение антигена D системы резус 88,15
Определение антигена К 88,15
Анализ крови на гепатит В 41,97
Анализ крови на гепатит С 30,99
Анализ крови на сифилис 42,15
Антитела к ВИЧ-1, ВИЧ-2, ВИЧр24 68,20
Контейнер «Гемакон 500/300/300» 58,00
Выдача справки 116,39
Всего 1 617,02
Таблица 2
Стоимость проведения гемотрансфузии реципиенту
Проведение гемотрансфузии реципиенту
Проведение непосредственной гемотрансфузии крови реципиенту также влияет на стоимость крови, увеличивая ее на 475,87 руб. (табл. 2).
Модельная стоимость проведения одной гемотрансфузии (450 мл цельной крови)
Таким образом, стоимость трансфузий крови выше, чем сообщалось ранее, частично это обусловлено тем, что непрямые медицинские и немедицинские расходы, которые несет общество, а также постоянные издержки, по-видимому, недооценивались (табл. 3).
Таблица 3
Общая модельная стоимость проведения 1 гемотрансфузии 450 мл цельной крови
Затраты, не включенные в анализ
В связи с отсутствием точных данных о количестве почетных доноров в РФ, а также соотношении числа платных и бесплатных донаций крови, в анализ не включены затраты на денежные компенсации донорам. Не учитывались также и расходы на хранение и обработку донорской крови, промывание, изготовление компонентов крови, перевоз, списание испортившейся крови (около 10 %), меры социальной поддержки для доноров, сдавших в течение года кровь и (или) ее компоненты в суммарном количестве, равном двум максимально допустимым дозам [3].
КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЭРИТРОПОЭТИНА В СРАВНЕНИИ С ГЕМОТРАНСФУЗИЕЙ
Результаты обобщения стоимости, частоты использования компонентов терапии и эффективности представлены в табл. 4. Проведенные расчеты показали, что в случае сочетанного применения эритропоэтина и гемотрансфузии общая стоимость курса лечения составит 222 182,53 руб., а в случае использования гемотрансфузии — 17 250,09 руб. Соотношение «затраты/эффективность» в случае лечения эритропоэтином составило 10 580,1, а в случае проведения гемотрансфузии — 5 390,65 руб. на
I % гемоглобина. При этом инкрементальный показатель «затраты/эффективность» составил
II 513,06 руб.
Стоимость одного добавленного года жизни рассчитывалась на основании результатов клинического исследования Т. I. ЬШ1е№ооё е! а1. [11]. В ходе данного исследования было установлено, что медиана продолжительности жизни составила 17 мес (510 дней) для больных, получавших эпрекс, против 11 мес (330 дней) в группе ге-мотрансфузии, что соответствует увеличению ожидаемой продолжительности жизни при применении эритропоэтина а на 0,49 года на одного больного. Стоимость добавленного года жизни составила 159 843,5 руб. в случае применения эпрекса.
Широкое внедрение расчетов абсолютного и инкрементального показателей «затраты/эффективность» стало основанием для разработки комиссией по макроэкономике Всемирной организации здравоохранения рекомендуемых значений порогового уровня данных величин. В соответствии с данными рекомендациями, инкрементальный показатель «затраты/эффективность» признается приемлемым, если не превышает величину ВВП, рассчитанную на душу населения, более чем в 3 раза. В таком случае вмешательство признается затратно-эффективным и получает одобрение для внедрения и финансирования [15]. Полученное в настоящем исследовании значение инкрементального показателя «затраты/эффективность» полностью соответствует данному критерию.
В настоящее время также широко распространено мнение о том, что очень привлекательным является увеличение затрат менее чем на
Услуга Стоимость, руб.
Взятие крови из вены 96,81
Определение группы крови системы АВ0 105,35
Определение антигена D системы резус 88,15
Внутривенное вливание (капельное) 185,56
Всего 475,87
Вид затрат Затраты, ру6.
Прямые медицинские 1617,02
Прямые немедицинские 263,30
Косвенные немедицинские 415,37
Проведение гемотрансфузии реципиенту 475,87
Всего 2771,56
Таблица 4
Основные параметры стоимости и эффективности сравниваемых схем терапии
Показатель Значение Ссылка
Гемотрансфузии
Стоимость 1 единицы гемотрансфузии (450 мл эрит-роцитной массы), руб. 2771,56 Собственный расчет
Необходимое количество единиц гемотрансфузии для
пациентов:
не получающих эритропоэтин; 3,5 [9]
получающих эритропоэтин 2,5 [9]
Эффективность гемотрансфузии, изменение уровня гемоглобина, г/дл (%) 0,4 (3,2) [9] (только доя групп, подвергаемых химиотерапии)
Лечение эритропоэтином (16 нед)
Стоимость лечения эритропоэтином, руб.:
препарат эпрекс, р-р д/инъек. 10 000 Ед, шприц 0,5 мл № 6 25 963,00 [17]
первичный амбулаторный прием онколога 142,19 [5]
повторный амбулаторный прием онколога 95,16 [5]
общий клинический анализ крови 145,73 [5]
биохимический анализ крови 588,00 [5]
Необходимый объем и количество процедур:
продолжительность терапии, недель 16 Клинические исследования; маркировка продукта
доза эритропоэтина в неделю 3 х 10 000 Ед [9]
посещение врача для приема препарата 1 раз в неделю [9]
общий клинический и биохимический анализ крови 1 раз в месяц [9]
Эффективность эритропоэтина, изменение уровня гемоглобина, г/дл (%) 2,1 (21,0) [9] (только для групп, подвергаемых химиотерапии)
20 000 долл. США на один добавленный год жизни. Полученный результат в случае применения эпрекса также находится в пределах указанного диапазона.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Продемонстрировано, что у онкологических больных терапия анемии эпрексом является эффективным и безопасным методом лечения. Можно утверждать, что использование эритро-поэтина а (эпрекс) у онкологических пациентов является актуальным и фармакоэкономически обоснованным методом коррекции анемии.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аргументы недели. 24 августа 2006 г. (четверг), вып. № 16 (24 — 30 августа) // http:// www.argumenti.ru/pages/28?id_news=1158.
2. Выписка из проекта федерального бюджета на 2006 г. (законопроект 21446-4) и пояснительной записки к нему.
3. Закон РФ от 9 июня 1993 г. № 5142-I «О донорстве крови и ее компонентов», ст. 10.
4. Порядок медицинского обследования донора крови и ее компонентов. Рекомендован к утверждению Координационным советом служб крови государств — участников СНГ 17 сентября 2003 г. // http://www.transfusion.ru
5. Прейскурант на оказании медицинских услуг больницы им. Боткина, 2005.
6. Трудовой кодекс РФ (в редакции, вступившей в силу с 1 января 2005 г.).
7. Brizel et al. // Radiot Oncol. — 1999. — 53. — P. 113—117.
8. Caro et al. // Cancer. — 2001. — 91. — P. 2214—2221.
9. Cremieux P.Y., Finkelstein S.N., Berndt E.R. et al. // Pharmacoeconomics. — 1999. — 16 (5 Pt 1). — P. 459—472.
10. Gary H. Lyman et al. // Value in health. — 2005. —
Vol. 8, N 2.
11. Littlewood T.J., Bajetta E., Nortier J.W.R et al. // J. clin. oncol. — (June 1), 2001. — Vol. 19, N 11. — P. 2865—2874.
12. Ludwig et al. // N. Engl. J. Med. — 1990. — 322. — P. 1693—1699.
13. Osterborg. // Med. oncol. — 1998. — 15 (Suppl 1). — S47—S49.
14. Tampellini et al. ASCO. — 2004. — Abs. 3564.
15. WHO Commission on Macroeconomics and Health. Macroeconomics and Health: investing in health for economic development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. — Geneva: WHO, 2001.
16. Williamson et al. // BMJ. — 1999. — 319. — P. 16—19.
17. http://www.drugreg.ru
18. http://www.gks.ru
19. http://www.mzsrrf.ru/userdata/Dep_analysis/analit_01 _09_06/tb_6.xls
