CC BY
76
УДК 616.8-009.3-021.3-036.1:615.003.13
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ЭССЕНЦИАЛЬНЫМ ТРЕМОРОМ
Н. Н. Шиндряева
МЛПУ «Городская поликлиника № 7», г. Нижний Новгород
Проведен фармакоэкономический анализ ведения пациентов с эссенциальным тремором до консультации в специализированном кабинете по оказанию помощи больным с экстрапирамидной патологией. В исследовании принимали участие 410 больных. Установлено, что необоснованно противо-паркинсонические средства назначались 244 (59,5%) больным. Общие затраты на лечение 288 пациентов с «ложным эссенциальным тремором» составили 7 507 450 рублей в год, стоимость одного больного — 26 067 рублей в год.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор, цереброваскулярное заболевание.
Введение
Эссенциальный тремор (ЭТ) — самое распространенное заболевание среди экстрапирамидной патологии (от 4 до 39 случаев на 1000 населения) и опережает болезнь Паркинсона (БП). Среди лиц старше 65 лет распространенность ЭТ превышает 5%. Наибольшие трудности возникают при дифференциальной диагностике ЭТ с болезнью Паркинсона, цереброваскулярным заболеванием. Классическая клиническая картина ЭТ не вызывает трудностей при диагностике, однако наличие дополнительных признаков: асимметричность тремора, нарушение тандемной ходьбы, легкая постуральная неустойчивость, незначительное повышение мышечного тонуса, гипомимия способствуют ошибкам при установлении диагноза [1—5, 7].
В нашей стране сложилось мнение врачей многих специальностей, что в основе неврологической патологии лежит сосудистый фактор, влекущий ошибки при лечении, особенно среди пациентов старшей возрастной группы. В основу базисной терапии ЭТ 120
входят: бета-блокаторы, бензодиазепиновые препараты, которые не являются дорогостоящими, тогда как противопаркинсонические средства назначаются длительно и относятся к затратным. Фармакоэкономический анализ позволяет оценить затраты на медикаменты, медицинские технологии и стоимость медицинских вмешательств. Поэтому в последнее время во многих странах, в том числе и в России проводятся фармакоэкономи-ческие исследования при применении различных видов лечения с целью оптимизации расходов [1—5, 7].
Цель исследования — проведение фарма-коэкономического анализа при наблюдении пациентов с ЭТ до консультации в специализированном кабинете по оказанию помощи больным с экстрапирамидной патологией.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
исследования
Осмотрено 410 больных в возрасте от 19 лет до 81 года (средний возраст 65± ±14,3 года), из которых 149 (36,3%) мужчин и 261 (63,7%) женщина. Длительность забо-
левания в среднем составила 15±9,7 года. Пациенты наблюдались в городском специализированном кабинете в течение 2,5 года. Диагноз ЭТ установлен на основании критериев диагностики эссенциального тремора [6].
Разработана карта пациента, куда вносились данные о развитии заболевания, анамнеза жизни, неврологического осмотра, проводимого лечения: назначаемых препаратов, дозы (суточная, месячная); длительности приема лекарственных средств, стоимости лечения (в месяц, за год) и его эффективности.
Пациенты разделены на две группы: первая — направлены с диагнозом ЭТ, который подтвержден после осмотра в специализированном кабинете, вторая — при направлении на консультацию не диагностирован ЭТ. Определен возрастно-половой состав пациентов каждой группы, участвующих в исследовании (табл. 1).
Первая группа — 142 (34,6%) пациента, из них 36 (29,5%) мужчин и 86 (70,5%) женщин, в возрасте от 18 до 74 лет (средний возраст
Таблица 1
Возрастно-половая характеристика пациентов
Признак Недиагно-стирован-ный ЭТ (n=288) Диагностированный ЭТ (n=122) Общее кол-во пациентов (n=410)
Мужчины 113 (39,2%) 36 (29,5%) 149 (36,3%)
Женщины 175 (60,8%) 86 (70,5%) 261 (63,7%)
Возраст, годы 69,5±12,9 62,1±15,7 65,8±14,3
Возраст начала за-болева-ния, годы 59±6,2 51±13,7 56±10,3
Длительность за-болева-ния, годы 13,8±10,9 17,4±8,5 15,6±9,7
62±15,7 года), средняя длительность заболевания составила 17±8,5 года. Вторая группа — 288 больных, из которых 113 (39,2%) мужчин и 175 (60,8%) женщин, в возрасте от 27 лет до 81 года (средний возраст 69± ±12,9 года), длительность болезни 13± ±10,9 года.
В настоящем исследовании применена одна из методик фармакоэкономического анализа — оценка прямых медицинских затрат (лекарственные препараты, амбулаторные и стационарные услуги). Изучались затраты на препараты, назначаемые при БП, так как именно эти средства являются дорогостоящими и чаще всего необоснованно назначались больным с «ложным ЭТ». Затраты были вычислены исходя из стоимости и количества препарата по данным компании «Протек». Затраты, связанные с амбулаторными и стационарными услугами, были вычислены исходя из стоимости и количества амбулаторных посещений, длительности и частоты стационарного лечения, рассчитаны согласно «Тарифам на стандарты амбулаторной и стационарной помощи для взрослого населения по программе обязательного медицинского страхования (ОМС)» на 2008 год. Стоимость одного койко-дня равна 500 руб., амбулаторно-поликлиническое посещение невролога — 100 руб. Все фармакоэкономи-ческие показатели оценивались за годовой период наблюдения до обращения в специализированный кабинет.
Статистическая обработка данных проводилась с использованием программных пакетов для статистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Ecxel 2005 и Statistica for Windows (Stat. Soft. Inc., версия 6.0).
Результаты и их обсуждение
Диагноз ЭТ установлен 410 пациентам, направленным на консультацию в специализированный кабинет по оказанию помощи
больным с экстрапирамидной патологией. Все пациенты наблюдались в территориальных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), из них 344 (83,9%) — неврологами, 66 (16,1%) — терапевтами, либо врачами других специальностей. Из обследованных 122 (29,8%) пациента направлены с диагнозом ЭТ, у 288 (70,2%) больных диагноз ЭТ не диагностирован. Длительность наблюдения пациентов врачами территориальных поликлиник по поводу заболевания до обращения в специализированный кабинет составила 9±4,9 года. Основными диагнозами при направлении были: БП — 178 (43,4%), церебро-васкулярное заболевание (ЦВЗ) определено у 64 (15,6%) больных, у 7 (1,8%) пациентов диагностирован сосудистый паркинсонизм, в 3 (0,8%) случаях — фокальная дистония; самостоятельно обратились за помощью 36 (8,8%) больных.
Наиболее короткий срок медицинского наблюдения выявлен у пациентов, направленных с диагнозом БП (3,4±1,3 года). Это связано с выпиской льготных лекарственных противопаркинсонических препаратов, которые относятся к дорогостоящим, и был необходим дополнительный осмотр специалиста, подтверждающего необходимость выписки препаратов.
Стандарт лечения ЭТ состоит из бета-блокаторов, бензодиазепинов (клоназепам, гексамидин) и не предусматривает стационарного лечения. Средняя суточная доза бета-блокатора (анаприлин) составляет
80 мг — 2 таблетки в сутки, 60 таблеток (2 упаковки) в месяц, стоимостью 40 руб. в месяц. Средняя суточная доза клоназепама 0,002 (№ 30) 1 мг, потребность в препарате 1/2 упаковки в месяц, стоимость которой 40 руб. в месяц. Осмотр больного с ЭТ неврологом один раз в год для оценки динамики заболевания. Однако препараты группы бен-зодиазепинов являются рецептурными, для чего один раз в два месяца необходима явка к неврологу для выписки рецепта, что увеличивает частоту посещений в лечебно-профилактические учреждения. Таким образом, затраты на лечение больного с ЭТ в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи — это сумма на медикаменты и амбулаторное посещение невролога — составили 1560 руб. в год на одного пациента, стационарное лечение не предусмотрено.
БП была самым распространенным диагнозом среди пациентов, направленных на консультации, которым после осмотра установлен диагноз ЭТ. Наличие слабовыражен-ных признаков паркинсонизма, таких как слабовыраженный тремор покоя с посту-ральным, кинетическим или постурально-кинетическим компонентом, изменение походки, так же как тремор головы, интерпретировались в пользу БП. В течение года до консультации в кабинете 149 (83,7%) пациентов принимали препараты леводопы, 114 (64%) больным рекомендовался проно-ран, холинолитики (циклодол) назначались в 83 (46,6%) случаях (табл. 2).
Таблица 2
Доза препаратов и стоимость лечения при «ложном БП»
Количество больных Средняя суточная доза, мг Количество назначенных упаковок Стоимость упаковки, руб. Годовая стоимость, руб.
месяц год
Леводопа+карбидопа (наком) 0,250, № 100 146 500 233,6 2803,2 1300 3 644 160
Проноран 0,05, № 30 114 100 228 2736 400 1094400
Циклодол 0,002, № 30 83 3 124,5 1494 70 104 580
Среди обследованных 141 больной ежегодно проходил стационарное лечение: 79 (56%) — 1 раз в год, 62 (44%) — дважды; средняя длительность составила 13 койко-дней; стоимость одного дня пребывания — 500 руб., общая стоимость госпитализаций за год равна 1 319 500 руб. Количество обращений за амбулаторной помощью в течение года составило от 3 до 5 (3,4±0,7), общая сумма — 47 940 руб. Итоговая стоимость проводимой терапии равна 6 210 580 руб., что в перерасчете на одного больного составляет 44 046 руб. 67 коп. Таким образом, фактические затраты на пациента превосходят предусмотренные стандартами ЭТ в 28,2 раза ф<0,001).
Сосудистый паркинсонизм установлен 7 (1,75%) больным, что обусловлено наличием ассиметричного тремора в руках, нарушением равновесия при ходьбе, слабовыра-женной гипомимией (возраст больных старше 70 лет), а также присутствовали признаки ЦВЗ. Все пациенты принимали наком 0,250 в суточной дозе 750 мг, 3 пациентам рекомендовался проноран 0,05 по 3 таблетки в сутки, в 4 случаях назначался циклодол 0,002 — 4 мг/сут; затраты на лекарства составили 159 120 руб. В 100% случаев больные дважды в год госпитализировались, среднее пребывание в стационаре было 15 койко-дней (105 000 руб.), поликлинические посещения, в среднем 3 раза в год,— 2100 руб. (при подсчете затрат не учитывались стоимость и количество назначаемых ноотроп-ных и сосудистых средств). Общая стоимость лечения у пациентов, наблюдавшихся с диагнозом «сосудистый паркинсонизм», в год составила 266 220 руб. и превосходила регламентированную в 24,3 раза ф<0,001).
Часто встречающимся диагнозом при направлении также является ЦВЗ. В клинической картине у 64 (15,6%) пациентов имели место слабовыраженный кинетический или постурально-кинетический тремор, неуве-
ренность при ходьбе. У этих больных не был уточнен семейный анамнез, у 21 (32,8%) больного он отягощен, у 26 (40,6%) — положительная реакция при приеме алкоголя, которая также своевременно не определена. Необходимо учитывать, что у одного пациента может быть сочетание двух заболеваний (ЭТ и ЦВЗ). Препараты леводопы назначались 19 больным в средней суточной дозе 375 мг, проноран 100 мг/сут принимали 37 человек. Стационарное лечение проведено 60 пациентам, из которых 13 — 2 раза за анализируемый год, средняя длительность пребывания составила 13,8 койко-дня. Годовые затраты на лечение больных/одного пациента составили 994 750 руб./15 543 руб., что превышает утвержденные стандарты в 9,9 раза ф<0,001>
Установление диагноза дистонии связано с выраженным дрожанием головы, не выявлено дрожание рук, недостаточно качественно собран анамнез заболевания (начало с дрожания рук, затем присоединилось дрожание головы), а также семейного анамнеза, реакции симптомов при приеме алкоголя. Основным назначаемым препаратом у 3 больных был проноран 0,05, средняя суточная доза 1,5 таблетки, что составило 21 600 руб. 2 пациента однократно проходили стационарное лечение длительностью 14 дней. Затраты на терапию одного пациента были равны 11 866 руб. и превосходили затраты на необходимое лечение в 7,6 раза ф<0,001).
У больных, обратившихся самостоятельно (п=36), в схеме лечения не было противо-паркинсонических средств, также пациенты этой группы не проходили стационарного лечения, за амбулаторно-поликлинической помощью обращались редко.
Таким образом, для лечения 410 больных необходимо было бы 639 600 руб. Проведенное исследование свидетельствует, что необоснованно противопаркинсонические
средства назначались 244 (59,5%) больным, в 210 (51,2%) случаях пациенты получали стационарное лечение. Общие затраты на лечение 288 пациентов с «ложным ЭТ» составили 7 507 450 руб. в год, стоимость одного больного — 26 067 руб. в год. Перерасход средств на проводимую терапию рассчитывался как разница между годовыми затратами на лечение до консультации в специализированном кабинете и годовой стоимостью лечения ЭТ в соответствии с утвержденными стандартами, и равен 7 317 130 руб. в год (98 870 руб. на одного больного в год). Необоснованные затраты на лечение пациентов с неверно и несвоевременно установленным диагнозом превосходят стандартизированное лечение при ЭТ в 39,4 раза (р<0,001).
Результаты нецелевого использования средств впечатляют, подобные данные получены и в других региональных центрах экстрапирамидных расстройств РФ, таких как Красноярск, Казань, Пермь [2, 4]. Это является важным обоснованием развития специализированной помощи данной группе больных, а также проведения образовательных семинаров по экстрапирамидной патологии среди неврологов и терапевтов.
Вывод
Тремор — симптом, встречающийся при многих заболеваниях, может быть изменяющимся во времени [2, 3, 7], что и ведет к ошибкам в диагностике. Результаты исследования еще раз показывают, что диагностические ошибки вероятны в неврологической практике и влекут за собой финансовые издержки. Знание особенностей анамнеза заболевания и жизни, клинической картины может способствовать правильной диагностике ЭТ. Работа консультативного кабинета по оказанию помощи больным с экстрапирамидной патологией позволяет избежать назначе-
ния неверного лечения, правильно использовать финансовые средства различных уровней.
Библиографический список
1. Иванова-Смоленцева И. А Вопросы дифференциальной диагностики эссенциаль-ного тремора/И. А. Иванова-Смоленцева// Журн. невропатол. и психиатр.— 1981.— № 3.— С. 321—326.
2. Клинико-эпидемиологические аспекты работы Казанского центра экстрапирамидной патологии/3. А. Залялова, Э. И. Богданов, Г. Р. Латыпова, Л. А. Яковлева// Бюллетень сибирской медицины.— 2008.— № 5.— С. 150—155.
3. Левин О. С. Тремор/О. С. Левин//Рос. мед. журн.— 2001.— № 6.— С. 23—27.
4. Шток В. Н. Экстрапирамидные расстройства/В. Н. Шток, И. А. Иванова-Смо-ленцева, О. С. Левин.— М.: МЕДпресс, 2002.— 606 с.
5. Criteria for the diagnosis of essential tremor/ P. Bain, M. Brin, G. Deuschl et a/.//Neurology.— 2000.— Vol. 54.— № 2.— P. 7.
6. E/b/e R. Diagnostic criteria for essential tremor and differential diagnosis/R. E/b/e// Neurology.— 2000.— Vol. 54.— № 1.— P. 2—6.
7. Makedonsky P. V. Affective disturbances and quality of life in patients with essential tremor/P. V. Makedonsky, O. Levin//Mov. Disord.— 2004.— Vol. 19.— № 1.— P. 407— 408.
N. N. Shindryaeva
PHARMACOECONOMIC INVESTIGATION OF MANAGING PATIENTS WITH ESSENTIAL TREMOR
Pharmacoeconomic analysis of managing patients with essential tremor before consultation at specialized room meant for rendering
medical care to patients with extrapyramidal pathology was carried out. 410 patients participated in investigation. It was established that antiparkinsonian drugs were prescribed inaccurately to 244 (59,5%) patients. The general costs spent for treatment of 288 patients with «false ET» were 7 507 450 rubles per year, the cost of one patient was 26 067 rubles per year.
Keywords: Parkinson's disease, essential tremor, cerebrovascular disease.
Контактная информация: Шиндряева Наталья Николаевна, канд. мед. наук, врач-невролог МЛПУ«Городская поликлиника № 7», 603163, г. Н. Новгород, ул. Верхнепечерская, 6, тел. 8 (831) 460-67-30
Материал поступил в редакцию 07.07.2011
