CC BY
83
94
CL
О
LQ -Q
m
X
Ш
РО!: 10.31556/2219-0678.2018.32.2.094-102
Фармакоэкономическое исследование применения лекарственного препарата Эликвис (апиксабан) в рамках программы ОНЛП в Российской Федерации
Е. В. Деркач, Т. В. Боярская
Российская академия народного хозяйства и государственной службы при Президенте Российской Федерации, Москва, Россия
Введение. Фибрилляция предсердий (ФП) существенно повышает риск развития инсультов и тромбоэмболических осложнений у пациентов. Традиционно для профилактики инсульта и тромбоэмболических осложнений при ФП использовался варфарин, однако так называемые «новые» оральные антикоагулянты (НОАК) обладают большей эффективностью, а также существенно снижают риск больших (требующих стационарного лечения) кровотечений. В настоящий момент из трех НОАК, включенных в ЖНВЛП - апиксабан, дабигатран и ривораксабан, только два последних вошли в программу обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП).
Цель исследования. Оценка затратной эффективности использования апиксабана для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий при ФП и анализ влияния на бюджет включения апиксабана в перечень программы ОНЛП.
Методы. Основываясь на опубликованных результатах непрямого сравнения, разработана модель и рассчитаны прямые медицинские затраты, включая затраты на закупку сравниваемых лекарственных препаратов (ЛП) и лечение клинически значимых кровотечений. Позиция исследования отражает экономический интерес системы здравоохранения. Стоимость ЛП определена исходя из зарегистрированных предельных отпускных цен, с учетом средневзвешенной для РФ предельной оптовой надбавки и НДС. Затраты на лечение больших кровотечений были рассчитаны на основании утвержденных нормативов финансирования в рамках Программы государственных гарантий (ПГГ) на 2017 г. Численность целевой популяции смоделирована на основании данных государственных закупок за 2013-2017 гг. Горизонт моделирования 3 года. Проведены анализ влияния на бюджет и анализ минимизации затрат, а также анализ чувствительности.
Результаты. Средняя стоимость 1 года терапии НОАК в полной дозе составляет при использовании апиксабана 29 843,58 руб., что на 36,5% ниже, чем при использовании дабигатрана (46 979,44 руб.) и на 30,1% ниже, чем при использовании ривароксабана (42 678,88 руб.). В случае применения сниженных доз затраты на апиксабан составят 29 909,58 руб., что тоже существенно ниже, чем затраты на дабигатран и рива-роксабан - на 38,0% и 29,3%, соответственно. Включение апиксабана в перечень ОНЛП и последующее увеличение частоты его назначения позволит за 3 года сократить бремя дополнительных расходов ПГГ с 54,4% до 20,6% (на 33,8%), при этом суммарные годовые прямые расходы сократятся с 2 201,9 млн руб. до 1719,0 млн руб. (на 21,9%). Результаты анализа чувствительности показали устойчивость результатов моделирования к изменению входных параметров модели.
Заключение. Включение в программу ОНЛП апиксабана, сходного по эффективности с уже включенными препаратами, но создающего меньший риск развития больших кровотечений, позволит ограничить рост затрат в условиях увеличения численности популяции пациентов с ФП, получающих НОАК для профилактики инсультов и системных тромбоэмболий, или сократить затраты при стабильной численности популяции.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: фибрилляция предсердий, профилактика тромбоэмболических осложнений, апиксабан, дабигатран аэтексилат, рива-роксабан, клинико-экономическое исследование.
Библиографическое описание: Деркач Е. В., Боярская Т. В. Фармакоэкономическое исследование применения лекарственного препарата Эликвис (апиксабан) в рамках программы ОНЛП в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор. 2018; 2(32): 94-102.
Pharmacoeconomic Study of the Eliquis (Apixaban) Use within the Program of Essential Medicines Provision in the Russian Federation
o E. V. Derkach, ^ V. Boyarskaya
x Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), Moscow, Russia
Introduction. Atrial fibrillation (AF) significantly increases the risk of stroke and thromboembolic complications in patients. Traditionally, warfarin ^ has been used to prevent stroke and thromboembolic complications in AF, but the so-called novel oral anticoagulants (NOAC) are more effective, and S significantly reduce the risk of large bleeding requiring hospital treatment. Presently the three NOACs are included into the Vital and Essential Drug
S List (VEDL) - apixaban, dabigatran and rivaroxaban, but only the last two drugs have been included into the program of Essential Medicines Provision (EMP) for outpatient treatment.
Objective of the study: cost-effectiveness analysis of apixaban used for the prevention of stroke and systemic thromboembolism in AF and budget impact analysis of its inclusion into the EMP program.
Methods. Based on published results of indirect comparison we developed a model for calculating the direct medical costs including the cost of NOACs and major bleedings treatment. The study was performed from the health care system perspective. The cost of the drugs was determined on the basis of registered maximum sales prices, taking into account the weighted RF average wholesale markup and VAT. The costs of treating major bleeding were calculated on the basis of financial norms approved by the Program of State Guarantees of Free Medical Care (SGPFMC) for 2017. The number of the target population was modeled on the basis of public procurement data for 2013-2017. The modeling horizon was 3 years. A budget impact analysis and cost minimization analysis were performed. Sensitivity analysis was made.
Results. The average cost of 1 year of NOAC therapy with a full dose of apixaban is 29,843.58 rubles, which is 36.5% lower than dabigatran (46,979.44 rubles) and 30.1% lower than rivaroxaban (42,678.88 rubles). In case of using reduced doses, the cost of apixaban will be 29,909.58 rubles, which is also significantly lower than the cost of dabigatran and rivaroxaban - by 38.0% and 29.3%, respectively. Inclusion of apixaban into the EMP Program will reduce the additional costs of the State Guarantees Program from 54.4% to 20.6% (33.8%), while the total annual direct costs will decrease from 2 201.9 million rubles up to 1719.0 million rubles (by 21.9%). The results of the sensitivity analysis showed the stability of simulation results to the variabilities of the input parameters of the model.
Conclusion. Apixaban's efficacy is similar to the drugs already included into EMP Program, but it has a lower risk of a major bleeding. Its inclusion into EMP will limit the costs' growth due to the increase of number of patients with AF who receive NOACs for the prevention of strokes and systemic thromboembolism, or reduce costs within a stable population size.
KEY WORDS: atrial fibrillation, prevention of thromboembolic complications, apixaban, dabigatran etexilate, rivaroxaban, pharmacoeconomic study.
For citations: Derkach E. V., Boyarskaya T. V. Pharmacoeconomic Study of the Eliquis (Apixaban) Use within the Program of Essential Medicines Provision in the Russian Federation. Medical Technologies. Assessment and Choice. 2018; 2(32): 94—102.
Фибрилляция предсердий (ФП) - наиболее распространенное нарушение ритма сердца (частота в общей популяции составляет 1-2%), развитие которого сопряжено с двукратным увеличением риска развития тромбоэмболических осложнений [1-3].
Для профилактики инсульта и системных тромбо-эмболий при ФП широко используются пероральные антагонисты витамина К (АВК), эффективность которых доказана в многочисленных рандомизированных клинических испытаниях (РКИ). Наиболее полной доказательной базой обладает АВК варфарин, который наиболее часто применяется в России. Основная опасность назначения варфарина связана с развитием кровотечений, частота которых может достигать 26%, а частота больших кровотечений, требующих переливания крови, хирургического вмешательства или повлекших за собой смерть больного (желудочно-кишечное кровотечение, геморрагический инсульт) - до 4% в год [4]. Обеспечение оптимальной эффективности варфарина, с одновременным контролем риска кровотечения, требует соблюдения особых условий наблюдения пациентов1 [5].
Альтернативой АВК для профилактики тромбо-эмболических осложнений у больных с ФП неклапанного генеза являются так называемые «новые» пероральные антикоагулянты (НОАК) - прямые ингибиторы тромбина (дабигатран аэтексилат) и прямые ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, апикса-бан, эдоксабан). Преимущества НОАК: предсказуемый антикоагулянтный эффект без необходимости постоянного контроля за показателями свертываемо-
1 Инструкция по медицинскому применению лекарственного препарата варфарин. URL: https://grls.rosminzdrav.ru.
сти крови, меньшая степень взаимодействия с ЛП и пищевыми продуктами, более короткий период выведения, лучшее соотношение эффективности и безопасности [2].
Результаты сетевого мета-анализа РКИ показали, что апиксабан, дабигатран аэтексилат (далее - да-бигатран) и ривароксабан снижают риск инсульта и системных тромбоэмболий при ФП (статистически значимые различия выявлены только для апиксабана и дабигатрана) и смертность от всех причин (статистически значимые различия - только для апикса-бана) по сравнению с варфарином [6]. В сравнении друг с другом данные НОАК имеют сопоставимую эффективность. Риск большого кровотечения по сравнению с варфарином снижают все НОАК (статистически значимо - только апиксабан и дабигатран). При этом и дабигатран (соотношение шансов (ОШ) 1,33, 95% доверительный интервал 1,09-1,62) и ри-варокабан (1,45, 95% ДИ 1,19-1,78) уступают апик-сабану, показывая более высокий риск этого осложнения [6].
В настоящее время апиксабан, дабигатран и ри-вароксабан включены в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), а дабигатран и ривароксабан - также и в перечень программы обеспечения необходимыми лекарственными препаратами (ОНЛП)2. Учитывая, что
2 Распоряжение Правительства РФ от 23.10.2017 № 2323-р «Об
утверждении перечня жизненно необходимых и важнейших
лекарственных препаратов на 2018 год, а также перечней
лекарственных препаратов для медицинского применения
и минимального ассортимента лекарственных препаратов,
необходимых для оказания медицинской помощи» URL: http:// government.ru/docs/29758/.
95
<
со о d
ш ц,
о о
S ш 2 х
л ц
<
о. о
96
целевая популяция - это пациенты с тяжелой сочетан-ной патологией пожилого возраста, можно ожидать, что большая их часть признана инвалидами и получает лекарственное обеспечение за счет бюджета программы ОНЛП.
Цель исследования: оценка затратной эффективности применения апиксабана для профилактики инсульта и системных тромбоэмболий при ФП и анализ влияния на бюджет включения апиксабана для использования по данному показанию в перечень программы ОНЛП.
Гипотеза исследования заключается в том, что повышение частоты использования апиксабана в случае его включения в перечень программы ОНЛП позволит снизить бремя расходов Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (ПГГ) на оказание медицинской помощи больным ФП с использованием НОАК.
Настоящее исследование выполнено с учетом требований Правил формирования перечней ЛП для медицинского применения, а также методических рекомендаций по проведению клинико-экономических исследований и анализу влияния на бюджет3, 4 5- 6- 7 [7].
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Ввиду того, что при непрямом сравнении, по данным мета-анализа РКИ, было показано отсутствие различий в эффективности препаратов [6], для оценки затратной эффективности был выбран метод минимизации затрат. Мы сравнивали прямые медицинские затраты, включая затраты на закупку рассматриваемых
CL
О
L0 -О
m
х
ш
О ^
О X
X
ш
о
X
3 Постановление Правительства РФ от 28.08.2014 № 871 (ред. от 12.06.2017) «Об утверждении Правил формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». URL: http://www. consultant.ru/document/cons_doc_LAW_167999 (дата обращения: 26.02.2018).
4 Проект нормативного документа «О внесении изменений в Правила формирования перечней лекарственных препаратов для медицинского применения и минимального ассортимента лекарственных препаратов, необходимых для оказания медицинской помощи». URL: http://regulation.gov.ru/p/66891 (дата обращения: 26.02.2018).
5 Методические рекомендации по оценке влияния на бюджет в рамках реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, Утверждены приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от «23» декабря 2016 г. № 145-од. URL: https://rosmedex.ru/hta/recom/ (дата обращения: 26.02.2018).
6 Методические рекомендации по проведению сравнительной клинико-экономической оценки лекарственного препарата. Утверждены приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от «23» декабря 2016 г. № 145-од. URL: https://rosmedex.ru/hta/recom/ (дата обращения: 26.02.2018).
7 Методические рекомендации по расчету затрат при проведении клинико-экономических исследований лекарственных препаратов. Утверждены приказом ФГБУ «ЦЭККМП» Минздрава России от «29» декабря 2017 г. № 185-од. URL: https://rosmedex.ru/hta/ recom/ (дата обращения: 26.02.2018).
ЛП и лечение клинически значимых кровотечений, поскольку были выявлены статистические значимые различия в частоте их развития [6].
Расчет стоимости терапии для сравниваемых альтернатив выполнен на период в один год, при этом режим дозирования рассматриваемых ЛП определен на основании инструкций по медицинскому применению8 (табл. 1).
Все рассматриваемые ЛП входят в перечень ЖНВЛП, поэтому в базовом варианте модели при определении стоимости их потребительской упаковки использованы данные о зарегистрированных ценах из Государственного реестра предельных отпускных цен производителя9. Стоимость упаковки препарата представлена с учетом НДС (10%) и средневзвешенной для РФ предельной оптовой надбавки (12,06%10). Учитывая многообразие форм выпуска рассматриваемых ЛП, в модели используется показатель средней стоимости разовой дозы (табл. 2).
Расчет затрат на лечение клинически значимых кровотечений (требующих лечения в стационарных условиях) выполнен на основании данных о реальной частоте их развития на фоне терапии апиксабаном - 2,06 случаев на 100 пациенто-лет [8], а также на основании показателей ОШ по сравнению с апиксабаном, которые составляют: для дабигатрана - 1,33 (95% ДИ 1,09-1,62) и для ривароксабана - 1,45 (1,19-1,78); данные относятся к применению НОАК в полных дозах [6]. Риск развития больших кровотечений для случаев лечения сниженной дозой НОАК не рассматривался в силу отсутствия соответствующих опубликованных данных.
Стоимость одного случая лечения клинически значимого кровотечения была принята равной стоимости госпитализации в круглосуточный стационар в связи с желудочно-кишечным кровотечением11, оплачиваемой по клинико-статистической группе (КСГ) № 211 «Другие болезни органов пищеварения, взрослые». Базовая стоимость госпитализации равна 26 919,63 руб. (90% от утвержденного норматива финансирования в рамках ПГГ12), коэффициент затратоемкости для данной КСГ в 2018 г. равен 0,59 - таким образом, средняя сто-
8 Инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов Эликвис, Прадакса, Ксорелто URL: https://grls. rosminzdrav.ru (дата обращения: 26.02.2018).
9 Государственный реестр предельных отпускных цен производителя. URL: http://grls.rosminzdrav.ru/pricelims.aspx (дата обращения: 01.11.2017).
10 Средневзвешенное значение по включенным в анализ субъектам РФ, основанное на численности населения по состоянию на 01.01.2017 [20].
11 Наиболее часто встречающийся вариант клинически значимого кровотечения.
12 Использован поправочный коэффициент 0,9, так как базовая программа ОМС, в отношении которой действуют утвержденные финансовые нормативы, включает также и случаи оказания высокотехнологичной медицинской помощи, оплачиваемые вне системы КСГ.
Таблица 1. Режим дозирования НОАК
Лекарственный препарат (МНН) Полная доза Сниженная доза
Эликвис (апиксабан) 5 мг 2 раза в сутки 2,5 мг 2 раза в сутки
Прадакса (дабигатран) 150 мг 2 раза в сутки 110 мг 2 раза в сутки
Ксарелто(ривароксабан) 20 мг 1 раз в сутки 15 мг 1 раз в сутки
Таблица 2. Стоимость разовой дозы НОАК с учетом НДС и средневзвешенной для РФ предельной оптовой надбавки
Лекарственный препарат Полная доза Сниженная доза
доза на 1 прием, мг число приемов в сутки стоимость 1 дозы, руб. доза на 1 прием, мг число приемов в сутки стоимость 1 дозы, руб.
Апиксабан 5 2 40,85 2,5 2 40,94
Дабигатран 150 2 64,31 110 2 66,04
Ривароксабан 20 1 116,85 15 1 115,75
имость одного случая лечения клинически значимого кровотечения составила 15 882,58 руб.13, 14
Анализ влияния на бюджет выполнен в расчете на популяцию пациентов с ФП, получающих НОАК в РФ. Ввиду отсутствия статистических данных, численность целевой популяции определялась на основании информации о государственных закупках апиксабана, дабигатрана и ривароксабана. Было спрогнозировано увеличение численности целевой популяции за период с 2018 по 2021 гг. следующим образом: 32 297 ^ 38 156 ^ 44 016 ^ 49 875 пациентов с ФП, получающих НОАК в РФ (методика описана в Приложении).
В анализе влияния на бюджет рассматривались два варианта применения НОАК в целевой популяции пациентов:
• «мир без апиксабана» - в рамках ПГГ применяются только дабигатран и ривароксабан, в настоящий момент входящие в перечень программы ОНЛП;
• «мир с апиксабаном» - в рамках ПГГ применяются как дабигатран и ривароксабан, так и апиксабан, который станет доступен в рамках ПГГ при включении его в перечень программы ОНЛП. Структура целевой популяции пациентов по частоте использования конкретных МНН и дозировок НО-АК для сценария «мир без апиксабана» определена с использованием следующего допущения: распределение пациентов по лекарственным препаратам и дози-
13 Постановление Правительства РФ № 1492 от 08.12.2017 г. «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2018 год и на плановый период 2019 и 2020 годов». URL: http://govemment.ru/docs/all/114467/ (дата обращения: 23.03.2018).
14 Письмо Минздрава России № 11-7/10/2-8080, ФФОМС № 13572/26-2/и от 21.11.2017 «О методических рекомендациях
по способам оплаты медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования». URL:http://www.ffoms.ru/ documents/the-orders-oms/metodicheskie-rekomendatsii/ (дата обращения: 23.03.2018).
ровкам (полная и сниженная доза) в 2018-2021 гг. останется таким же, какое было определено по данным государственных закупок в 2017 г. (см. Приложение). Сценарий «мир с апиксабаном» основан на допущении, что апиксабан в 2019 г. будут получать 20% целевой популяции, в 2020 г. - 40%, в 2021 г. - 70%, при этом соотношение пациентов, получающих полную и сниженную дозу, составит 1,96 (на основании данных государственных закупок). Увеличение доли популяции, приходящейся на апиксабан, выполнялось за счет соответствующего уменьшения доли популяции, приходящейся на ривароксабан и дабигатран (методика описана в приложении). В таблице 3 представлено ожидаемое распределение популяции в зависимости от получаемой терапии НОАК.
В анализе влияния на бюджет учитывались ожидаемые прямые медицинские затраты в рамках ПГГ, включая затраты на ЛП и на лечение больших кровотечений в условиях круглосуточного стационара. Затраты рассчитывались путем умножения соответствующих средних затрат на пациента за год на ожидаемое число пациентов, получающих каждый из сравниваемых НОАК в соответствующей дозировке.
В анализе чувствительности оценивалось изменение затрат на всю популяцию пациентов с ФП, получающих НОАК в случае, если численность этой популяции останется неизменной в течение 3-х моделируемых лет. Также было изучено изменение результатов, если цены на сравниваемые препараты будут определены на основании зарегистрированных предельных отпускных цен с учетом средневзвешенной для РФ предельной оптовой надбавки по данным Росздрав-надзора (4,4% по состоянию на февраль 2018 г.)15.
15 Мониторинг ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты. URL: http://www.roszdrav-nadzor.ru/drugs/monitoringzhnvlp (дата обращения: 23.03.2018).
97
Таблица 3. Структура целевой популяции, %
Показатель Сценарий в анализе влияния на бюджет Годы Препарат, дозировка Всего
апиксабан 2,5 мг апиксабан 5 мг дабигатран 110 мг дабигатран 150 мг ривароксабан 15 мг ривароксабан 20 мг
Доля популяции пациентов «Мир без апиксабана» 20182021 0,9 1,8 19,4 12,9 21,6 43,4 100,0
«Мир с апиксабаном» 2018 0,9 1,8 19,4 12,9 21,6 43,4 100,0
2019 6,8 13,2 16,6 10,3 18,5 34,6 100,0
2020 13,5 26,5 13,4 7,3 14,9 24,4 100,0
2021 23,7 46,3 8,6 2,7 9,6 9,1 100,0
98
о. О ш _0 ш
X
ш
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе анализа стоимости курса терапии препаратами НОАК установлено, что затраты на ЛП для лечения пациента с ФП существенно ниже при использовании апиксабана, чем при использовании дабигатрана и ривароксабана. Как видно из данных, представленных в таблице 4, затраты на апик-сабан составят 29 843,58 руб., что на 36,5% ниже, чем при использовании дабигатрана (на который потребуется 46 979,44 руб.) и на 30,1% ниже, чем при использовании ривароксабана (42 678,88 руб.). Для случаев применения сниженных доз у отдельных групп пациентов, затраты на апиксабан составят 29 909,58 руб., что тоже существенно ниже, чем затраты на дабигатран и ривароксабан (на 38,0% и 29,3%, соответственно).
Рассмотрение дополнительных возможностей, появляющихся при выборе апиксабана, показало:
• на сумму, необходимую для лечения 2 пациентов дабигатраном в течение 1 года можно было бы пролечить 3 пациентов апиксабаном (как для случаев лечения в полной дозе, так и в сниженной);
• на сумму, необходимую для лечения 3 пациентов ривароксабаном в течение 1 года можно было бы пролечить 4 пациентов апиксабаном (как для случаев лечения в полной дозе, так и в сниженной). Включение в расчет затрат на лечение клинически
значимых кровотечений не привело к существенному изменению результатов анализа - сокращение затрат на 1 пациента при назначении апиксабана по сравнению
с дабигатраном составило 17 243,83 руб. (36,4%), по сравнению с ривораксабаном - 12 982,53 руб. (30,1%).
Выполненные в модели расчеты показали, что при реализации сценария «мир без апиксабана» в целевой популяции пациентов ожидается развитие 2773 случаев больших кровотечений за период с 2018 по 2021 гг. Если же в практику лечения включен апиксабан на условиях настоящей модели, то ожидается развитие 2447 больших кровотечений, т. е. на 326 случаев меньше, за тот же период (табл. 5).
Прогнозируемое увеличение численности целевой популяции при сценарии «мир без апиксабана» потребует увеличения бюджета по сравнению с 2018 г. на 18,1% через 1 год, на 36,3% через 2 года и на 54,4% через 3 года. При включении в перечень ОНЛП апик-сабана (сценарий «мир с апиксабаном») можно сократить ожидаемый рост расходов системы здравоохранения на 6,7%, 16,6% и 33,8% в первый, второй и третий год, соответственно (табл. 6).
Результаты анализа влияния на бюджет показали, что рост частоты использования апиксабана приводит к снижению прямых медицинских затрат на лечение пациентов с ФП с использованием НОАК в 1-й год на 5,6%, во 2-й год - на 12,1% и в 3-й год - на 21,9% (табл. 7).
Как видно из представленных данных, с учетом исходной популяции пациентов, обеспечиваемых в рамках программы ОНЛП, абсолютная экономия ресурсов системы здравоохранения достигнет 94,9 млн руб. в первый, 235,9 млн руб. - во второй и 482,5 млн руб. - в третий год в случае включения препарата апикса-
о ^
о
X
X
ш
о
X
Таблица 4. Стоимость 1 года леченияпрепаратами НОАК
Лекарственный препарат Полная доза Сниженная доза
стоимость 1 года лечения, руб. разница по сравнению с апиксабаном, руб. (%) стоимость 1 года лечения, руб. разница по сравнению с апиксабаном,руб. (%)
Апиксабан 29 843,58 - 29 909,58 -
Дабигатран 46 979,44 17 135,86 (36,5) 48 245,60 18 336,02 (38,0)
Ривароксабан 42 678,88 12 835,30 (30,1) 42 278,60 12 369,02 (29,3)
Таблица 5. Структура целевой популяции в анализе влияния на бюджет
Показатель Сценарий в анализе влияния на бюджет Год МНН, дозировка Всего
апиксабан 2,5 мг апиксабан 5 мг дабигатран 110 мг дабигатран 150 мг ривароксабан 15 мг ривароксабан 20 мг
Число пациентов /число пациентов с большими кровотечениями* «Мир без апиксабана» 2018 296 579 /12 6 263 4 171 /114 6 970 14 019 /419 32 297 /545
2019 350 684 /14 7 399 4 928 /135 8 235 16 562 /495 38 156 /644
2020 403 788 /16 8 535 5 684 /156 9 499 19 105 /571 44 016 /743
2021 457 893 /18 9 672 6 441 /176 10 764 21 648 /647 49 875 /842
«Мир с апиксабаном» 2018 296 579 /12 6 263 4 171 /114 6 970 14 019 /419 32 297 /545
2019 2 582 5 049 /104 6 342 3 927 /108 7 059 13 197 /394 38 156 /606
2020 5 957 11 649 /240 5 907 3 194 /88 6 574 10 735 /321 44 016 /648
2021 11 813 23 099 /476 4 297 1 349 /37 4 782 4 534 /135 49 875 /648
* Риск развития больших кровотечений для случаев лечения сниженной дозой НОАК не рассматривался по причине отсутствия соответствующих опубликованных данных.
Таблица 6. Прямые медицинские затраты на целевую популяцию пациентов
Год «Мир без апиксабана» «Мир с апиксабаном»
Затраты, руб. Прирост затрат по сравнению с 2018 г., % Затраты, руб. Прирост затрат по сравнению с 2018 г., %
2018 1 425 861 698 - 1 425 861 698 -
2019 1 684 527 323 18,1 1 589 665 978 11,5
2020 1 943 237 096 36,3 1 707 243 305 19,7
2021 2 201 902 721 54,4 1 719 379 719 20,6
99
Таблица 7. Результаты анализа влияния на бюджет
Год Затраты, руб. Разница затрат
«Мир без апиксабана» «Мир с апиксабаном» Абс., руб. %
1-й год (2019) 1 684 527 323 1 589 665 978 -94 861 345 -5,6
2-й год (2020) 1 943 237 096 1 707 243 305 -235 993 791 -12,1
3-й год (2021) 2 201 902 721 1 719 379 719 -482 523 002 -21,9
бан в перечень программы ОНЛП. Данных средств достаточно, чтобы - по мере все более широкого применения апиксабана в рамках программы ОНЛП - дополнительно обеспечить необходимой профилактикой от 3179 пациентов в первый год до 16 168 пациентов через три года после включения препарата в перечень.
АНАЛИЗ ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТИ
Анализ влияния на бюджет при стабильной численности популяции пациентов с ФП, получающих НОАК для профилактики инсультов и системных тромбоэмболий, показал, что широкое включение в практику апиксабана
позволяет не только сдержать рост затрат, но и сократить их (на 21,9% в 3-й год, когда доля пациентов, получающих апиксабан, должна составить 70%). При расчете цен на сравниваемые препараты с учетом средневзвешенной для РФ предельной оптовой надбавки ожидаемые затраты будут ниже, но тенденция к сокращению расходов при увеличении частоты назначения апиксабана сохраняется.
ВЫВОДЫ
1. В ходе анализа эффективности и безопасности применения НОАК в профилактике инсультов и тром-боэмболических осложнений при ФП не отмечено
<
со о
4
ш ц,
о о
5 ш 2 х
л ц
<
о. о
100
CL
О
LQ _0 ш
X
ш
о ^
о
X
X
ш
о х
значимых различий в клинической эффективности сравниваемых препаратов, однако применение апик-сабана связано со статистическим значимым снижением риска развития больших кровотечений.
2. Средняя стоимость 1 года терапии препаратами НОАК в полной дозе при расчете на основании зарегистрированных предельных цен составляет при использовании апиксабана 29 843,58 руб., что на 36,5% ниже, чем при использовании дабигатрана (46 979,44 руб.) и на 30,1% ниже, чем при использовании ривароксабана (42 678,88 руб.). В случае применения сниженных доз затраты на апиксабан составят 29 909,58 руб., что также существенно ниже, чем затраты на дабигатран и ривароксабанна 38,0% и 29,3%, соответственно.
3. Результаты анализа влияния на бюджет при расчете на основании зарегистрированных предельных цен показали, что включение апиксабана в перечень ОНЛП и последующее увеличение частоты его назначения (до 70% в популяции пациентов) позволит на 3-й год после внедрения препарата сократить бремя дополнительных расходов ПГГ, связанных с ростом численности пациентов, получающих НОАК для профилактики инсультов и тромбоэмболических осложнений при ФП, с 54,4% до 20,6% (на 33,8%), при этом суммарные годовые прямые расходы должны сократиться с 2201,9 млн руб. до 1719 млн руб. (на 21,9%).
4. В ходе анализа чувствительности была показана устойчивость полученных результатов к изменению исходных параметров. Так, при стабильной численности популяции пациентов, получающих НОАК для профилактики инсультов и тромбоэмболических осложнений при ФП, увеличение частоты назначения апиксабана позволит сократить затраты на лекарственное обеспечение; по данным моделирования, экономия достигнет 293,5 млн руб. за 3-й год внедрения апиксабана, когда его будут получать 70% пациентов. При использовании для расчетов стоимости сравниваемых препаратов величины средневзвешенной для РФ предельной оптовой надбавки (по данным Росздравнадзора), абсолютная величина затрат несколько снижается, но эффект сокращения затрат при увеличении частоты назначения апиксабана остается практически неизменным.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Включение в программу ОНЛП апиксабана, сходного по эффективности с уже включенными препаратами НОАК, но показывающего более низкий риск развития больших кровотечений, позволит ограничить рост затрат при увеличении численности популяции пациентов с ФП, получающих НОАК для профилактики инсультов и системных тромбоэмболий, либо сократить затраты при стабильной численности популяции.
Дополнительная информация
Конфликт интересов отсутствует. Финансирование: данная публикация выпущена при финансовой поддержке компании Pfizer. Статья поступила 07.06.2018 г.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Голицын С. П., Кропачева Е. С., Майков Е. Б. и др. Клинические рекомендации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. Год утверждения 2016. Утверждены Научным советом Министерства Здравоохранения РФ. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/ recomend/888 (дата обращения 26.02.2018). [Golitsyn SP, Kropa-cheva E. S., Maikov E. B. et al. Clinical recommendations. Atrial fibrillation and flutter in adults. Year of Approval 2016. Approved by the Scientific Council of the Ministry of Health of the Russian Federation. URL: http://cr.rosminzdrav.ru/#!/recomend/888 (date of access: 26.02.2018). (In Russ.).]
2. Голицын С. П., Кропачева Е. С., Майков Е. Б.и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению нарушений ритма и проводимости сердца. Утверждены на заседании Общества специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссии Министерства здравоохранения РФ по кардиологии 29 декабря 2013 г. Неотложная кардиология. 2015; №3: 46-62 (часть 1-я документа). Неотложная кардиология. 2015; № 4: 34-61 (часть 2-я документа). [GolitsynS. P., KropachevaE. S., Maikov E. B. et al. Clinical recommendations for the diagnosis and treatment of cardiac arrhythmias and conduction. Approved at the meeting of the Society of specialists in emergency cardiology and the profile commission of the Ministry of Health of the Russian Federation on cardiology on December 29, 2013. Emergency cardiology. 2015; № 3: 46-62 (1) Emergency cardiology. 2015; № 4: 34-61(2). (InRuss.).]
3. Филатов А. Г., Тарашвили Э. Г. Эпидемиология и социальная значимость фибрилляции предсердий. Анналы аритмологии. 2012; 9(2): 5-13. [Filatov A. G., Tarashvili E. G. Epidemiology and social significance of atrial fibrillation. Annaly aritmologii. 2012; 9(2): 5-13. (In Russ.).]
4. Сычев Д. А., Синицина И. И., Захарова Г. Ю. и др. Практические аспекты применения апиксабана в клинической практике: взгляд клинического фармаколога. Рациональная фармакотерапия в кардиологии. 2015; 11 (2): 209-216. [Sychev D. A., Sinitsina I. I., Zakharova G. Yu. et al. Practical aspects of apixaban use in clinical practice: view point of clinical pharmacologist. Ration Pharmacother Cardiol. 2015;11(2): 209-216. (In Russ.).]
5. Гаврисюк Е. В., Сычёв Д. А., Игнатьев И. В. и др. Проблемы организации терапии непрямыми антикоагулянтами в амбулаторных условиях. Вестник Росздравнадзора. 2012; № 1: 28-33. [Gavrysyuk E. V., Sychov D. A., Ignatyev I. V. et al. Problems of organization of therapy with indirect anticoagulants in outpatient settings. Bulletin of Roszdravnadzor. 2012; № 1: 28-33. (In Russ.).]
6. Lopez-Lopez J. A., Sterne J. A., Thom H. H. et al. Oral anticoagulants for prevention of stroke in atrial fibrillation: systematic review, network meta-analysis, and cost effectiveness analysis. BMJ. 2017; 359: j5058.
7. Сура М. В. Ограничительные перечни лекарственных препаратов. Нормативно-правовое регулирование, выполняемые функции, источники финансирования, правила формирования. Фармакоэкономика. Современная фармакоэкономика и фармакоэпидемиология. 2017; 10(1): 46-56. DOI: https:// doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.1.046-056. [Sura M. V. Restrictive lists of drugs: regulations, functions, sources of finance, and guidelines for creation. PHARMACOECONOMICS. Modern pharmacoeconomics and pharmacoepidemiology. 2017; 10(1): 46-56. (In Russ.). DOI: https://doi.org/10.17749/2070-4909.2017.10.1.046-056.]
8. Noseworthy P. A., Yao X., Abraham N. S. et al. Direct comparison of dabigatran, rivaroxaban, and apixaban for effectiveness and safety in non valvular atrial fibrillation. Chest. 2016; 150(6): 1302-1312.
Сведения об авторах:
Деркач Елена Владимировна
ведущий научный сотрудник лаборатории оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, канд. мед. наук
Боярская Татьяна Валерьевна
научный сотрудник лаборатории оценки технологий в здравоохранении Института прикладных экономических исследований РАНХиГС
Адрес для переписки:
Пр-т Вернадского, д. 82, стр. 1, Москва 119571, Российская Федерация Тел.: +7 (495) 699-8965 Е-mail: evd@hta-rus.ru
Authors:
Derkach Elena Vladimirovna
Leading Research Fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment, Institute of Applied Economic Studies, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA), PhD
Boyarskaya Tatiana Valer'evna
Research Fellow at the Laboratory of Health Technology Assessment, Institute of Applied Economic Studies, Russian Presidential Academy of National Economy and Public Administration (RANEPA)
Address for correspondence:
Prospekt Vernadskogo, 82/1, Moscow, 119571, Russian Federation Tel.: +7 (495) 699-8965 E-mail: evd@hta-rus.ru
101
