CC BY
43
ев
u
cv
Фармакоэкономическое исследование применения лекарственного препарата дегареликс для лечения гормонозависимого рака предстательной железы по сравнению с аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона
А.Г. Толкушин1, Н.Л. Погудина2
1ГБУ«Научно-практический центр клинических исследований и оценки медицинских технологий Департамента здравоохранения г. МосквыI»; Россия, 121096 Москва, ул. Минская, 12, корп. 2; о 2ООО «Независимая исследовательская компания «Разумный выбор»; Россия, 107143 Москва, Открытое шоссе, 23, корп. 6
2 Контакты: Александр Геннадьевич Толкушин [email protected]
Е о
"" Цель исследования — определить клинические и экономические последствия применения препарата дегареликс вместо аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) для терапии гормоночувствительного распространенного рака предстательной железы (РПЖ).
Материалы и методы. Основными критериями эффективности терапии являлись общая выживаемость и выживаемость без про-грессирования. Учитывали затраты на сравниваемые лекарственные препараты, а также затраты, связанные с терапией после прогрессирования РПЖ (по динамике уровня простатического специфического антигена в крови). Использовали марковскую модель течения РПЖ, включающую состояния «без прогрессирования», «после прогрессирования» и «смерть». Временной горизонт моделирования составлял 3 года. Основным источником информации о ценах лекарственных препаратов служил реестр предельных отпускных цен жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов. Целевая популяция включала только пациентов с высоким (>20 нг/мл) исходным уровнем простатического специфического антигена. Сведения об эффективности были получены на основании анализа результатов рандомизированных сравнительных клинических исследований применения дегаре-ликса и лейпрорелина.
Результаты. Использование дегареликса по сравнению с лейпрорелином характеризовалось более благоприятным профилем эффективности и безопасности (по всем рассмотренным в анализе критериям). В базовом сценарии моделирования выживаемость без прогрессирования составила 27,9 и 20,1 мес при применении дегареликса и агонистов ГнРГ соответственно. Несмотря на более высокую стоимость терапии до прогрессирования заболевания (359 и 268 тыс. руб. соответственно), применение дегареликса вместо агонистов ГнРГ приводит к снижению на 31 % прямых медицинских затрат бюджета на лекарственное обеспечение в рамках программы государственных гарантий (1322 тыс. руб. против 1907 тыс. руб.), а также к уменьшению показателя «затраты — эффективность» (47408руб/мес без прогрессирования РПЖ против 94 651 руб/мес без прогрессирования РПЖ). Заключение. Применение дегареликса в качестве 1-й линии терапии РПЖ по сравнению с лечением агонистами ГнРГ приводит к значительной экономии затрат бюджета здравоохранения на медикаментозную терапию РПЖ.
Ключевые слова: дегареликс, агонист гонадотропин-рилизинг-гормона, фармакоэкономический анализ, влияние на бюджет
Для цитирования: Толкушин А.Г., Погудина Н.Л. Фармакоэкономическое исследование применения лекарственного препарата дегареликс для лечения гормонозависимого рака предстательной железы по сравнению с аналогами гонадотропин-рилизинг-гор-мона. Онкоурология 2018;14(1):126—35.
DOI: 10.17650/1726-9776-2018-14-1-126-135
Pharmacoeconomic study of the degarelix drug use for treatment of hormone-dependent prostate cancer compared
to gonadotropin-releasing hormone analogs
A.G. Tolkushin1, N.L. Pogudina2
Scientific and Practical Center for Clinical Trials and Medical Technology Assessment of the Moscow Healthcare Department;
Build. 2, 12Minskaya St., Moscow 121096, Russia;
2Independent Research Group "Rational Choice"; Build. 6, 23 Otkrytoe Shosse, Moscow 107143, Russia
Objective: to determine clinical and economic consequences of using the degarelix drug instead of gonadotropin-releasing hormone (GnRH) analogs for treatment of advanced hormone-sensitive prostate cancer.
Materials and methods. The main criteria of therapy effectiveness were overall survival and progression-free survival. Cost of the drugs being compared, as well as expenses associated with therapy after prostate cancer progression (per the dynamics of plasma prostate-specific antigen levels), were considered. A Markov model of prostate cancer progression was used including states "without progression", "after progression", and "death". The modeling time horizon was 3 years. The main source of information on drug costs was the registry of maximal retail prices
for vital and essential drugs. The target population only included patients with high (>20 ng/ml) baseline level of prostate-specific antigen. Information on effectiveness was obtained based on analysis of the results of randomized comparative clinical trials of degarelix and leupro-relin.
Results. Compared to leuprorelin, degarelix use was characterized by more favorable effectiveness and safety profiles (based on all criteria considered in the analysis). In the basic modeling script, progression-free survival was 27.9 and 20.1 months for degarelix and GnRH agonists, respectively. Despite higher cost of therapy prior to progression (359,000 and 268,000 rubles, respectively), degarelix use instead of GnRH agonists leads to 31 % decrease in direct budget medical expenses on drug provision under the state guarantee program (1,322,000 vs. 1,907,000 rubles), as well as to a decrease in the cost-effectiveness ratio (47,408 rubles/month without prostate cancer progression versus 94,651 rubles/ month without prostate cancer progression).
Conclusion. Compared to treatment with GnRH agonists, use of degarelix as the 1st line therapy for treatment of prostate cancer leads to significant savings of healthcare budget expenses.
Key words: degarelix, gonadotropin-releasing hormone agonist, pharmacoeconomic analysis, effect on budget
For citation: Tolkushin A.G., Pogudina N.L. Pharmacoeconomic study of the degarelix drug use for treatment of hormone-dependent prostate cancer compared to gonadotropin-releasing hormone analogs. Onkourologiya = Cancer Urology 2018;14(1):126—35.
ев
Введение
Одной из основных современных медицинских технологий, используемых в комплексе лечения гор-моночувствительного диссеминированного рака предстательной железы (РПЖ), является гормональная терапия — медикаментозная кастрация или андроген-ная депривация [1].
Гормональная терапия РПЖ направлена на блокаду выработки тестостерона железами внутренней секреции — семенниками и, в меньшей степени, надпочечниками. Для того чтобы заблокировать выработку тестостерона, применяют антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (ГнРГ) гипоталамуса, а также его агонисты (аналоги). Последние действуют по принципу отрицательной обратной связи.
На территории России доступен антагонист ГнРГ — дегареликс (Фирмагон), а также лекарственные препараты, относящиеся к группе аналогов ГнРГ: бусерелин, госерелин, лейпрорелин и трипторелин. Дегареликс был включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) на 2018 г. [2]. Соответственно, на данное лекарственное средство была зарегистрирована предельная отпускная цена производителя, которая, в соответствии с действующей методикой определения стоимости лекарственного препарата зарубежного производства на основании минимальной цены в референтных странах, оказалась примерно на 30 % меньше по сравнению с ценой дегареликса до его включения в перечень ЖНВЛП. Таким образом, стоимость лечения препаратом дегареликс стала сопоставима со средней стоимостью агонистов ГнРГ. При этом терапия дегареликсом более эффективна, чем терапия агонистами ГнРГ, по таким критериям, как общая выживаемость, выживаемость без прогрессирования (ВБП) [3], продолжительность кастрационного уровня тестостерона [4] и контроль уровня щелочной
фосфатазы в плазме — предиктора метастазирования в кости [5]. Несмотря на это, доля агонистов ГнРГ в структуре потребления лекарственных препаратов, обеспечиваемых за счет бюджетных средств, многократно превосходит долю дегареликса.
В целях определения клинических и экономических последствий применения дегареликса вместо агонистов ГнРГ был проведен фармакоэкономический анализ, включающий оценку влияния лекарственного препарата на бюджет здравоохранения и оценку показателей «затраты—эффективность».
Материалы и методы
Модель. Для проведения фармакоэкономического анализа была использована марковская модель, включающая состояния «без прогрессирования», «после прогрессирования» и «смерть». Для оценки выбора метода терапии после прогрессирования применяли модель «древа» с фиксированным выбором: химиотерапия или абиратерон (рис. 1). Вероятность нахождения пациента в каждом из 3 состояний была определена на основании данных, полученных в рандомизированных клинических исследованиях
Химиотерапия / Chemotherapy
CV
Абиратерон/ Abiraterone
Рис. 1. Марковская модель течения рака предстательной железы с элементами модели «древа» при выборе терапии после прогрессирования Fig. 1. Markov model ofprostate cancer with elements of a tree model in the choice of therapy after progression
ев
u
в* U
CV
с последующим их математическим моделированием. Продолжительность одного марковского цикла (шага анализа) составляла 3 мес. Временной горизонт моделирования — 3 года. Анализ проведен с позиции системы здравоохранения. Учитывали только прямые медицинские затраты на лекарственные препараты: лекарственные препараты на этапе «без прогрессиро-вания», применение доцетаксела и абиратерона после прогрессирования РПЖ. Целевая популяция включала больных РПЖ с исходно высоким (>20 нг/мл) уровнем простатического специфического антигена. В целях автоматизации расчетов была разработана модель в MS Excel.
Источники информации. В качестве источников данных о клинических исходах применения сравниваемых лекарственных препаратов использовали результаты рандомизированных клинических исследований:
• продленное наблюдение за пациентами, включенными в рандомизированное клиническое исследование дегареликса III фазы CS21 [6];
♦ объединенные данные отдельных пациентов из 5 сравнительных рандомизированных клинических исследований дегареликса [3].
Цены на лекарственные препараты были рассчитаны на основании предельных отпускных цен держателей регистрационных удостоверений лекарственных препаратов, отмеченных в Госреестре цен на ЖНВЛП, а также данных о налоге на добавленную стоимость (10,0 %) и средней оптовой надбавке (12,5 %).
Информация о режимах дозирования соответствовала инструкциям по медицинскому применению лекарственных препаратов.
Допущения. Поскольку фармакоэкономический анализ проведен ретроспективно с применением моделирования на основании имеющихся в распоряжении данных, были сделаны допущения, которые следует учитывать при интерпретации полученных результатов.
Фармакоэкономический анализ имел следующие общие допущения.
1. Перенос данных, полученных в контролируемых рандомизированных клинических исследованиях в условиях реальной клинической практики, а также связанное с этим ограничение выбора методов лечения и целевых когорт пациентов.
2. Дискретность оценки, ограниченная продолжительностью одного марковского цикла.
3. Отсутствие учета выпадения пациентов из-под контроля.
Проведенный фармакоэкономический анализ имел следующие частные допущения.
1. Выбор метода терапии после прогрессирова-ния РПЖ. В соответствии с клиническими
рекомендациями выбор лечения после про-грессирования РПЖ базируется на клинико-демографических характеристиках (наличие висцеральных метастазов, выраженность симптомов болезни, длительность предшествующей андрогенной депривации), а в реальной практике еще и на доступности лекарственных препаратов в конкретный момент времени. Ввиду того, что сведения как о терапии после прогрессирования РПЖ, так и о клинико-де-мографических характеристиках пациентов не были доступны на момент проведения фар-макоэкономического анализа, частоту выбора химиотерапии и терапии абиратероном определяли на основании экспертного мнения. В базовом сценарии анализа она составила 65 и 35 % соответственно.
2. По причине отсутствия сведений о терапии после прогрессирования РПЖ не учитывали затраты, связанные с неэффективностью этого лечения, а при оценке затрат на химиотерапию учитывали только 1-ю линию (доцетаксел 8—10 циклов). Это допущение приводит к отклонению оценки суммы затрат в меньшую сторону в группе с меньшей эффективностью по критерию ВБП (агонистов ГнРГ).
3. Поскольку рабочая гипотеза исследования была доказана без учета затрат, связанных с нежелательными явлениями, то их целенаправленный учет и оценку не проводили. Однако ввиду того, что в результате клинических исследований установлено более благоприятное по сравнению с агонистами ГнРГ влияние дегареликса на профиль сердечно-сосудистых событий, а также на вероятность развития инфекций мочеполовых путей и нежелательных явлений со стороны костно-мышечной системы, при учете затрат, связанных с нежелательными явлениями, можно ожидать увеличения экономии при применении дегареликса.
Влияние этих допущений и других возможных колебаний исходных данных на результат фармако-экономической оценки — экономию бюджетных затрат — было оценено в ходе детерминистического двустороннего анализа чувствительности с применением метода сценариев.
Результаты и обсуждение
1. Эффективность
Основным критерием эффективности, который рассматривали при сравнении дегареликса и агони-стов ГнРГ и который определял переход марковской модели из состояния «без прогрессирования» в состояние «после прогрессирования», являлся показатель ВБП. Его динамика на протяжении всего горизонта
36 39
3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 Время, мес / Time, months
— Результаты рандомизированных клинических исследований - ВБП -дегареликс / Results of randomized clinical trials - PFS - degarelix Оцифрованная ВБП - дегареликс / Digitized PFS - degarelix
. - Аппроксимированная ВБП - дегареликс / Approximated PFS - degarelix Результаты рандомизированных клинических исследований - ВБП -лейпрорелин (дегареликс после 12 мес) / Results of randomized clinical trials - PFS - leuprorelin (degarelix after 12 months)
— Линейная экстраполяция ВБП - лейпрорелин / Linear extrapolation of PFS -leuprorelin
— Экстраполяция ВБП по риску прогрессирования - лейпрорелин / PFS extrapolation per progression risk - leuprorelin
... Экстраполяция ВБП на основании равенства лекарственных препаратов -лейпрорелин / PFS extrapolation assuming equality of drugs - leuprorelin
Рис. 2. Результаты оцифровки (дигитализации), аппроксимации и экстраполяции данных, а также визуальная валидация полученных результатов на основе сопоставления исходных данных рандомизированного клинического исследования. Здесь и на рис. 3: ВБП — выживаемость без прогрессирования
Fig. 2. Results of digitizing, approximation, and extrapolation of data, as well as visual validation of the obtained results based on comparison with the initial randomized clinical trial data. Here and in Fig. 3: PFS — progression-free survival
фармакоэкономического анализа (3 года) была оценена в рамках продленного наблюдения за пациентами, включенными в рандомизированное клиническое исследование CS21. В этом наблюдении все больные, изначально получавшие агонист ГнРГ, были переведены на дегареликс, несмотря на отсутствие признаков прогрессирования заболевания, в целях оценки дополнительных преимуществ смены режима гормональной терапии. Этот переход значительно улучшил прогноз заболевания у пациентов, однако смена режима проводимой терапии ограничила возможность непосредственного сравнения лекарственных препаратов в указанном временном интервале. Для экстраполяции показателя ВБП при применении аналогов ГнРГ использовали данные о динамике ВБП до перехода на дегареликс.
После проведения оцифровки (дигитализации) кривых ВБП, полученных в ходе продленного наблюдения, выполняли аппроксимацию посредством построения прямой линии тренда в программе MS Excel (рис. 2). Полученные результаты моделирования ВБП подвергали визуальной валидации. Для этого их накладывали на кривые, полученные в объединенном анализе данных 5 клинических исследований (рис. 3). На рис. 2, 3 видно, что полученные в ходе математического моделирования кривые максимально близки к экспериментальным данным клинических исследований. Это свидетельствует о валидности данных, полученных с применением моделирования. Поскольку динамика ВБП в группе агонистов ГнРГ через год после начала терапии не определена в ходе исследования, рассматривали потенциально возможные мини-
CS
U
et u
cv
56
I I I J—T"-1 J I J I
84 112 140 168 196 224 252 280 308 336 364 392 420 448 476 504 532 560 588 616 644 672 700 728
Дни от начала моделирования / Days from the beginning of the modeling - Линейная экстраполяция ВБП - лейпрорелин / Linear extrapolation of PFS - leuprorelin Аппроксимированная ВБП - дегареликс / Approximated PFS - degarelix > Результаты рандомизированных клинических исследований - ВБП - дегареликс / Results of randomized clinical trials - PFS - degarelix ■ Результаты рандомизированных клинических исследований - ВБП - лейпрорелин / Results of randomized clinical trials - PFS - leuprorelin
Рис. 3. Валидация модели на основе результатов экстракции данных 5 рандомизированных клинических исследований (адаптировано из [3]) Fig. 3. Model validation based on the results of data extraction from 5 randomized clinical trials (adapted from [3])
es
u «
u
cv
% 100
98
96
94
90
Дегареликс / Degarelix Лейпрорелин / Leuprorelin
—г
28
56
—г—T—'г 'I I r f '1 г I г-----1-f —i--1---1-*— i —1—'-
84 112 140 168 196 224 252 280 308 336 364 392 420 448 476 504 532 560 588 616 644 672 700 728
Дни от начала моделирования / Days from the beginning of the modeling
Рис. 4. Общая выживаемость Fig. 4. Overall survival
мальные (пессимистические) и максимальные (оптимистические) значения ВБП. В качестве пессимистического сценария анализа чувствительности результатов фармакоэкономической оценки к изменению исходных данных использовали сценарий динамики ВБП при применении агонистов ГнРГ, оцениваемой в течение года гормональной терапии, со значением относительного риска биохимической прогрессии, равным 0,38 (пунктирная линия на рис. 2). Оптимистическим сценарием прогноза ВБП являлось допущение о сохранении динамики показателей ВБП за исследуемый период для дегареликса и агониста ГнРГ (точечная линия на рис. 2).
Для оценки вероятности смерти в марковской модели использовали общую выживаемость, полученную в результате анализа индивидуальных данных 5 клинических исследований. Полученные данные экстраполировали с применением вектора линейной регрессии, которая представлена прямой линией тренда на графике (рис. 4).
В результате марковского моделирования исходов терапии получены следующие данные. В базовом
сценарии моделирования ВБП составила 27,9 и 20,1 мес при применении дегареликса и агонистов ГнРГ соответственно. Число пациентов, которые находились в состоянии «без прогрессирования» к концу горизонта моделирования, составило 46 и 2 человека соответственно.
Полученные в ходе анализа эффективности результаты подтвердили рабочую гипотезу о том, что де-гареликс превосходит агонисты ГнРГ по показателям как ВБП, так и общей выживаемости.
Полученные данные для базового сценария фар-макоэкономической оценки результатов анализа эффективности легли в основу расчета суммы прямых медицинских затрат на лекарственные препараты.
2. Затраты
Стоимость сравниваемых препаратов. На 1-м этапе анализа затрат рассчитывали стоимость курса терапии лекарственным препаратом дегареликс и агонистами ГнРГ на основании информации о зарегистрированных ценах на ЖНВЛП (табл. 1, 2). Следует отметить, что стоимость агонистов ГнРГ в сутки варьирует в значительных пределах: от 121 руб. для бусерелина до 259 руб. для госерелина. Это следует учитывать
Таблица 1. Стоимость месячного курса терапии дегареликсом Table 1. Cost of 1-month degarelix therapy
Международное непатентованное наименование .
generic name
Торговое название, дозировка
Commercial name, dose
Price, rubles
с налогом на добав ленную стоимо< и надбавкой
with value-added tax and
Дегареликс Фирмагон 120 мг № 2 Firmagon 120 mg No. 2 14 547 17 282 В 1-й месяц In the 1st month
Degarelix Фирмагон 80 мг № 1 Firmagon 80 mg No. 1 7991 9494 В последующие месяцы In subsequent months
92
0
Таблица 2. Цены агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона по данным реестра цен жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и расчет средней стоимости терапии в сутки
Table 2. Costs ofgonadotropin-releasing hormone agonists per the registry of prices of vital and essential drugs and calculation of mean daily cost of therapy
Международное непатентованное наименование Торговое название Дозировка, мг в упаков- Держатель регистрационного удостове- Цена реестра, руб. Количество дней Цена в сутки, руб.
рения Registry cost, Daily cost,
International generic name Commercial name Number of days
License holder rubles rubles
Бусерелин Бусерелин- лонг Buserelin long 3,75 Натива Nativa 3399,38 28 121
Buserelin Бусерелин- депо Buserelin depo 3,75 Фарм-Синтез Pharm-Sintez 4350,0 28 155
Элигард Eligard 7,5 6817,78 30 227
Лейпрорелин Leuprorelin 45,0 Астеллас Astellas 26102,19 180 145
22,5 17 045,32 90 189
Люкрин депо 30,0 Эббот 25 998,7 180 144
Lukrin depo 3,75 Ebbot 7222,66 30 241
Госерелин Золадекс 10,8 АстраЗенека 19 570,4 90 217
Goserelin Zoladex 3,6 AstraZeneka 7258,5 28 259
Диферелин Dipherelin 11,25 Ипсен Ipsen 18 600 90 207
Трипторелин Декапептил депо Decapeptyl depot 3,75 Ферринг Ferring 6823,71 28 244
Triptorelin Трипторелин- лонг Triptorelin long 3,75 Натива Nativa 5481,61 28 196
Диферелин Dipherelin 3,75 Ипсен Ipsen 6880,32 28 246
Среднее значение стоимости Mean cost 199
Стоимость с налогом на добавленную стоимость и надбавкой Cost with value-added tax and markup 247
Стоимость в месяц Monthly cost 7403
CS
u <
u
cv
при интерпретации результатов фармакоэкономиче-ского анализа, полученных на основании средней стоимости агонистов ГнРГ и экстраполяции сведений об эффективности лейпрорелина на используемые аго-нисты ГнРГ.
В первый месяц терапии агонистами ГнРГ обычно применяют антиандрогены (бикалутамид) в целях предотвращения последствий резкого всплеска выброса тестостерона (табл. 3).
Расчет суммы затрат на сравниваемые лекарственные препараты проводили с учетом прекращения терапии из-за нежелательных явлений или по причине смерти пациентов. В соответствии с клиническими рекомендациями прогрессирование РПЖ на фоне гормональной терапии не является причиной для
отмены андрогенной депривации, что учитывалось при расчете затрат на лекарственную терапию. По данным продленного наблюдения за пациентами, число случаев прекращения терапии из-за развития нежелательных явлений составило 10 % в группе дегареликса и 16 % в группе лейпрорелина. За весь период моделирования (3 года) затраты на андрогенную деприва-цию составили 32 775 и 268 073 руб. при применении дегареликса и агонистов ГнРГ соответственно. При этом, поскольку прием дегареликса сопровождается лучшими показателями ВБП, соответственно затраты на терапию, назначенную по причине прогрес-сирования заболевания, будут меньше.
Затраты на терапию после прогрессирования РПЖ. Для оценки стоимости терапии после
2 Таблица 3. Цена бикалутамида Table 3. Cost of bicalutamide
cv
GS
U
ex и
Международное непатентованное наименование
International generic
Торговое название
Commercial name
Дозировка, мг Dos
Бикалутамид Bicalutamide
Бикана Bicana
Касодекс Casodex
50
50
Держатель регистрационного удостоверения
Натива Nativa
АстраЗенека AstraZeneka
Среднее значение стоимости Mean cost
Стоимость с налогом на добавленную стоимость и надбавкой Cost with value-added tax and markup
Количество таблеток в упаковке of
28 28
2324 1663 1993 2467
cv
прогрессирования определяли цены на лекарственные препараты, применяемые после прогрессирова-ния заболевания (абиратерон и доцетаксел), их дозы и режимы применения. Затем с учетом доли больных (см. частные допущения проведенного фармакоэко-номического анализа), которым назначен абиратерон или доцетаксел, а также полученных ранее данных о числе пациентов, перешедших в состояние «после прогрессирования», рассчитывали сумму затрат
Таблица 4. Цена абиратерона Table 4. Abiraterone cost
после прогрессирования в группах дегареликса и аго-нистов ГнРГ.
Абиратерон представлен одной дозировкой (250 мг) и несколькими торговыми наименованиями (табл. 4). Режим применения абиратерона: ежедневно по 4 таблетки по 250 мг, длительно. Затраты на 1 мес терапии этим препаратом составляли 231 662 руб.
В отличие от абиратерона, химиотерапевтический препарат доцетаксел представлен множеством торговых
name
Международное непатентованное наименование Торговое название Дозировка, мг Держатель регистрационного удостове- Количество таблеток в упаковке Цена реестра, руб. Цена таблетки, руб.
Dose, mg Registry cost, nihb't
International generic рения Number of tablets Tablet cost, rubles
name ■ИВА ■■ License holder per pack I UUIC9
250 120 179700 1498
Абитера Abitera 250 Фарм-Синтез Pharm-Sintez 30 44 925 1498
250 60 89 850 1498
Абиратерон Abiraterone Абиратерон-ТЛ Abiraterone TL 250 ТЛ TL 120 179 720 1498
Зитига Zitiga 250 Джонсон и Джонсон Johnson and Johnson 120 224660 1872
Абиратерон НВ Abiraterone NV 250 НьюВак NewVac 120 179 729 1498
Среднее значение стоимости Mean cost 1560
Стоимость с налогом на добавленную стоимость и надбавкой Cost with value-added tax and markup 1755
наименований и дозировок, а режим его применения основан на индивидуальной реакции пациента на проводимое лечение (75 мг/м2 1 раз в 3 нед), поэтому для анализа цен на доцетаксел рассчитывали стоимость 1 условного миллиграмма действующего вещества для каждой ассортиментной позиции. Средняя стоимость 1 условного миллиграмма доцетаксела составила 317 руб., с учетом налога на добавленную стоимость и средней оптовой надбавки — 392 руб. Режим применения доцетаксела: инфузия 75 мг/м2 поверхности тела каждые 3 нед. Среднюю площадь поверхности тела принимали равной 1,8 м2. Таким образом, средняя разовая доза доцетаксела составила 135 мг. На 9,5 цикла применения доцетаксела потребуется 1282,5 мг лекарственного препарата. Затраты на 1 случай применения доцетаксела за весь период составляли 502 449 руб.
Сумма прямых затрат на лекарственные препараты и влияние на бюджет. Полученные на предыдущих этапах фармакоэкономического исследования результаты расчета прямых медицинских затрат легли в основу сопоставления суммы затрат и оценки влияния на бюджет здравоохранения. Сумма прямых медицинских затрат при применении дегареликса и агонистов ГнРГ составила 1322 и 1907 тыс. руб. на 1 пациента за весь период моделирования соответственно. Экономия затрат бюджета при использовании дегаре-ликса вместо агонистов ГнРГ составила 583 тыс. руб. на 1 пациента, сумма прямых медицинских затрат при этом сократится на 30 %. Таким образом, применение дегареликса вместо агонистов ГнРГ у 3 пациентов позволяет высвобождать финансовые средства, достаточные для обеспечения дегареликсом 1 дополнительного больного РПЖ.
При рассмотрении компонентов затрат выявлено, что основной вклад вносят затраты на применение абиратерона (806 и 1355 тыс. руб. в среднем на 1 пациента в группах дегареликса и агонистов ГнРГ), несмотря на меньшее (35 %) число пациентов, переведенных на этот препарат после прогрессирования РПЖ. Это, вероятно, связано с тем, что, с одной стороны, абира-терон имеет относительно высокую цену, с другой — он применяется в течение более длительного промежутка времени в отличие от химиотерапевтических препаратов. Стоимость терапии лекарственными препаратами (дегареликс или агонисты ГнРГ) составила 359,5 и 268,0 тыс. руб. на 1 пациента в среднем, затраты на химиотерапию — 156 и 282 тыс. руб. соответственно (рис. 5).
При рассмотрении динамики суммы и экономии затрат (рис. 6) видно, что дополнительные затраты, связанные с более высокой (примерно на 28 %) стоимостью дегареликса, переходят в экономию затрат уже через 3 мес терапии. В дальнейшем экономия затрат равномерно и пропорционально увеличивается. В абсолютном выражении она достигает максимума к завершению периода моделирования. Динамика
^ - 2500 га §
Ü t
=■ t: 2000
= ü
eu Jj2
^ "§ 1500
^ 'сЗ
S Ü
^ s 1000
! I
S € 500
806
156
360
1355
282
268
Дегареликс / Degarelix
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона /
Gonadotropin-releasing hormone agonists
0 3
9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 39 Месяцы / Months Дегареликс / Degarelix
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона /
Gonadotropin-releasing hormone agonists Экономия затрат / Cost savings
CS
u
et u
■ Гормональная терапия / Hormone therapy
■ Химиотерапия / Chemotherapy
■ Абиратерон / Abiraterone
Рис. 5. Компоненты суммы затрат при применении дегареликса и аналогов гонадотропин-рилизинг-гормона в расчете на 1 пациента за весь период моделирования
Fig. 5. Components of cost rate for degarelix and gonadotropin-releasing hormone analogs per 1 patient for the full modeling time
относительной (в процентах) экономии затрат имеет несколько иной характер, тенденцию к стабилизации этого показателя во времени (рис. 7).
В пересчете на число пациентов целевой популяции (п = 7500) экономия затрат бюджета при применении дегареликса вместо агонистов ГнРГ за 3 года могла бы превысить 4,37 млрд руб. (в среднем 1,46 млрд руб. в пересчете на 1 год). По сравнению со значением расчетного экономического бремени (3,729 млрд руб. в 2009 г. [7]) экономия затрат бюджета составляет 39 %.
3. «Затраты—эффективность»
На основании полученных результатов об эффективности и затратах был рассчитан показатель «затраты—эффективность» (табл. 5). Выявлено, что применение дегареликса вместо агонистов ГнРГ приводит к снижению этого показателя — суммы прямых
CV
Рис. 6. Динамика суммы и экономии затрат Fig. 6. Dynamics of cost rate and savings
0
CS
CV
%
50 40 30 20 10 0 -10
15 20 25 Месяцы / Months
40
Рис. 7. Динамика экономии затрат Fig. 7. Dynamics of cost savings
медицинских затрат, приходящихся на 1 мес жизни без прогрессирования заболевания (47 408 руб. против 94 651 руб. за 1 мес без прогрессирования РПЖ).
При рассмотрении количества месяцев жизни в качестве показателя эффективности и стоимости
Таблица 5. Расчет показателя «затраты—эффективность» Table 5. Calculation of "cost—effectiveness" ratio
только гормональной терапии возможно рассчитать инкрементальный показатель «затраты-эффектив-ность», который составляет около 92 тыс. руб. за 1 дополнительный месяц жизни (табл. 6).
4. Анализ чувствительности.
В качестве основного результата фармакоэконо-мического исследования, который подвергали анализу чувствительности к изменению исходных параметров расчетов, рассматривалась экономия (снижение) затрат при применении дегареликса вместо агонистов ГнРГ, которая в базовом сценарии анализа составляла 30 %. Результат фармакоэкономического исследования оказался устойчивым к увеличению цены дегаре-ликса на 10 %. При увеличении цены дегареликса на 20 % экономия затрат бюджета на этот препарат по сравнению с агонистами ГнРГ снижается до 27 %. При рассмотрении сценария с применением у всех пациентов после прогрессирования РПЖ только
Лекарственный препарат Drug Количество месяцев без прогрессирования рака предстательной железы Сумма затрат на 1 пациента за 3 года, руб. Показатель «затраты-эф-фективность», стоимость 1 мес без прогрессирования, руб/мес
Number of months without prostate cancer progression v^vsi idle i'ii х 1 ni 111111 lui j jcais. rubles "Cost-effectiveness" ratio, cost 1 month without progression, rubles/month
Дегареликс 27,9 1 321 966 47 408 Degarelix
Агонисты гонадотропин- рилизинг-гормона 20 1 1 905 104 94 651 Gonadotropin-releasing hormone ' agonists
■
Таблица 6. Оценка инкрементального показателя «затраты—эффективность» Table 6. Estimation of incremental "cost—effectiveness" ratio
Лекарственный Количество месяцев жизни Дополнительное количество Стоимость только гормональной терапии за 3 года, Дополнительная стоимость гормональной Показатель «затраты-эффек-тивность», стоимость 1 дополнительного месяца жизни, руб.
препарат Drug месяцев жизни руб. терапии, руб.
of life NumDer ot additional months ot life Cost of hormone therapy for 3 years only, rubles Additional cost of hormone therapy, rubles
Дегареликс Degarelix 34,8 359536
Агонисты гонадо- тропин-рилизинг- гормона Gonadotropin- releasing hormone agonists 33,8 0,99 268073 91 462 91 968
химиотерапии экономия затрат бюджета снизится до 20 %. Если в качестве альтернативного рассматривать пессимистический сценарий экстраполяции показателей ВБП при назначении лейпрорелина, то экономия затрат бюджета при использовании де-гареликса по сравнению с агонистами ГнРГ увеличится до 37 %. Дисконтирование затрат (на 3 или 5 %) снижает сумму экономии затрат бюджета (до 541 или 552 тыс. руб.), но не отражается на относительном показателе (30 %). Ни один из рассмотренных
сценариев не привел к тому, чтобы затраты бюджета ^ на дегареликс оказались выше затрат на агонисты о ГнРГ. ^
Заключение
Применение дегареликса в качестве 1-й линии терапии РПЖ по сравнению с терапией агонистами ГнРГ приводит к значительной экономии затрат бюджета здравоохранения на лекарственные препараты и увеличению эффективности и безопасности терапии.
CV
CS
ЛИТЕРАТУРА / REFERENCES
1. Носов ДА., Гладков О.А., Королева И.А. и др. Практические рекомендации
по лекарственному лечению рака предстательной железы. Злокачественные опухоли: практические рекомендации RUSSCO #3s2. Том 7. США, 2017. С. 421-432. [Nosov D.A., Gladkov O.A., Korolyova I.A. et al. Practical guidelines on prostate cancer treatment. Malignant tumors: RUSSCO practical guidelines #3s2. Vol. 7. USA, 2017. Pp. 421-432. (In Russ.)].
2. Перечень жизненно необходимых
и важнейших лекарственных препаратов для медицинского применения на 2018 год (утверждено Распоряжением Правительства РФ от 23.10.2017 № 2323-р). [List of vital and essential drugs for medical use for 2018 (approved by the Order of the Government of the Russian Federation from 23.10.2017 No. 2323-р). (In Russ.)].
3. Klotz L., Miller K., Crawford E.D. et al. Disease control outcomes from analysis of pooled individual patient data from five comparative randomised clinical trials
of degarelix versus luteinising hormone-releasing hormone agonists. Eur Urol 2014;66(6):1101-8. DOI: 10.1016/j. eururo.2013.12.063. PMID: 24440304.
4. Tombal B., Miller K., Boccon-Gibod L. et al. Additional analysis of the secondary end point of biochemical recurrence rate in a phase 3 trial (CS21) comparing degarelix 80 mg versus leuprolide
in prostate cancer patients segmented by baseline characteristics. Eur Urol 2010;57(5):836-42. DOI: 10.1016/j. eururo.2009.11.029. PMID: 19962227.
5. Schröder F., Tombal B., Miller K. et al. Changes in alkaline phosphatase levels in patients with prostate cancer receiving degarelix or leuprolide: results from a 12-month, comparative, phase III study. BJU Int 2010;106(2):182-7.
DOI: 10.1111/j.1464-410X.2009.08981.x. PMID: 19912212.
6. Crawford E.D., Tombal B., Miller K. et al.
A phase III extension trial with a 1-arm crossover from leuprolide to degarelix: comparison of gonadotropin-releasing hormone agonist and antagonist effect on prostate cancer. J Urol 2011;186(3):889-97. DOI: 10.1016/j. juro.201L04.083. PMID: 21788033.
7. Игнатьева В.И., Авксентьева М.В., Омельяновский В.В., Деркач Е.В. Социально-экономическое бремя злокачественных новообразований в Российской Федерации. Медицинские технологии. Оценка и выбор 2013;(4):73. [Ignat'eva V.I., Avksent'eva M.V., Omel'yanovskiy V.V., Derkach E.V.
The social and economic burden of cancer in the Russian Federation. Meditsinskie tekhnologii. Otsenka i vybor = Medical Technologies. Assessment and Choice 2013;(4):73. (In Russ.)].
cv
Вклад авторов
А.Г. Толкушин: разработка дизайна исследования, получение данных для анализа, анализ полученных данных, написание текста рукописи, обзор публикаций по теме статьи;
Н.Л. Погудина: общее руководство исследовательским проектом, обзор публикаций по теме статьи. Authors' contributions
A.G. Tolkushin: developing the research design, obtaining data for analysis, analysis of the obtained data, article writing, reviewing of publications of the article's theme;
N. L. Pogudina: overall management of the research project, reviewing of publications of the article's theme.
ORCID авторов
А.Г. Толкушин: https://orcid.org/0000-0002-6803-4763 ORCID of authors
A.G. Tolkushin: https://orcid.org/0000-0002-6803-4763
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest.
Финансирование. Исследование выполнено при поддержке компании Ферринг. Financing. The study was performed with the support of the company Ferring.
Статья поступила: 16.10.2017. Принята к публикации: 24.03.2018. Article received: 16.10.2017. Accepted for publication: 24.03.2018.
