CC BY
161
УДК 616.858-036.1:615.003.13
фармакоэкономический анализ ведения пациентов
с болезнью паркинсона
Н. Н. Шиндряева
Городская поликлиника № 7, г. Нижний Новгород
В структуре заболеваний нервной системы болезнь Паркинсона (БП) является наиболее распространенной. Неправильная диагностика приводит к неверному лечению и необоснованному назначению препаратов, иногда дорогостоящих. Фармакоэкономика позволяет оценить стоимость затрат на медикаменты. Проведен фармакоэкономический анализ ведения пациентов с БП при наблюдении больных в амбулаторно-поликлинических учреждениях до консультации в специализированном кабинете по оказанию помощи больным с экстрапирамидной патологией. В исследовании принимал участие 701 больной, направленный в Нижегородский городской кабинет по оказанию помощи больным с экстрапирамидной патологией в период с 16.01.2007 г. по 31.06.2009 г. Результаты: диагноз «болезнь Паркинсона» подтвержден у 446 (63,6%) пациентов, у 255 (36,6%) пациентов неверно выставлен диагноз «БП». После обследования установлены следующие диагнозы: эссенциальный тремор — 223 (31,8%) пациентов, цереброваскулярное заболевание — 20 (2,9%), деменция с тельцами Леви — 9 (1,3%), сосудистый паркинсонизм — 3 (0,4%). Заключения: БП установлен 446 (62,6 %) пациентам, у 255 (37,4%) — ошибочно диагностированный БП. Необоснованно противопаркинсонические средства назначались 243 (34,7%) больным, в 539 (76,9%) случаях больные проходили стационарное лечение.
Ключевые слова: болезнь Паркинсона, эссенциальный тремор.
Введение
Болезнь Паркинсона (БП) является вторым после болезни Альцгеймера нейродеге-неративным заболеванием. Среди лиц старше 65 лет распространенность БП превышает 5% [2—5]. В настоящее время имеет место увеличение ее распространенности, которая связана с «постарением» населения, подобная тенденция отмечена по всему миру [1, 2, 4, 7]. Основой клинической картины БП являются четыре основных симптома: гипокинезия, ригидность, тремор покоя, постуральная неустойчивость [1—3, 7]. Однако спектр клинических проявлений заболевания значительно больше, что и может привести к неправильной диагностике, и остаются трудности при диагностике [1—5, 7].
На практике для диагностики БП используются критерии Банка головного мозга общества БП Великобритании (Gibb, Lees, 1988) [6]. Указанные критерии обладают высокой специфичностью (около 98%). Диагностика БП важна для своевременного назначения противопаркинсонических средств, которые не останавливают прогрес-сирования заболевания, но способны при рациональном и сбалансированном использовании существенно ослабить его основные симптомы и обеспечить активную жизнедеятельность больным в течение многих лет [1-3, 7].
Наибольшее число больных это лица старшей возрастной группы, как свидетельствует практика, имеет место гипердиагностика сосудистого генеза заболевания,
с этим связана полипрагмазия при назначении сосудистых и вазоактивных препаратов, а также необоснованные госпитализации [1-3, 5, 6].
Активное внедрение фармакоэкономи-ческого анализа позволяет определить объем необходимых затрат на лечение, что способствует рациональному и своевременному планированию закупок в рамках ДЛО (дополнительного лекарственного обеспечения), а также использованию средств различных бюджетов (федерального, регионального, личных средств граждан) [1—3].
Цель исследования — проведение фарма-коэкономического анализа ведения пациентов с БП до консультации в специализированном кабинете по оказанию помощи больным с экстрапирамидной патологией.
Материалы и методы
ИССЛЕДОВАНИЯ
Осмотрен 701 больной, средний возраст больных составил б4,7±7,8 г., возраст начала заболевания — 56,5±12,3 г., длительность заболевания — 9,2±11,8 г. Из 701 больного, направленного на консультацию с диагнозом БП за период с 16.01.2007 г. по 31.06.2009 г., 275 (39,2%) мужчин, 426 (60,7%) женщин. Диагноз при направлении БП у 608 (86,7%) больных, 93 (13,3%) самостоятельно обратились за консультативной помощью.
В настоящее исследование включены больные, направленные из территориальных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) с диагнозом БП. Разработана карта пациента, куда вносились данные о развитии заболевания, анамнеза жизни, неврологических осмотров, проводимое лечение: назначаемые препараты, суточная, месячная дозы; длительность приема; стоимость лечения в месяц, в год; эффективность лечения. Диагноз БП установлен в соответствии с критериями Банка головного мозга обще-
ства БП Великобритании (Gibb, Lees, 1988) [6].
Критерии БП: гипокинезия, повышение мышечного тонуса по пластическому типу, постуральная неустойчивость, высокая эффективность препаратов леводопы. Пациенты разделены на две группы: первая — «ложный БП», термин использовали в тех случаях, когда не подтверждался диагноз БП; вторая группа — когда после осмотра специалиста диагноз БП был подтвержден. Группа с неверно установленным диагнозом — 255 (36,4%) пациентов, из них 67 (26,3%) мужчин, 188 (73,7%) женщин, средний возраст 51±8,7 г., длительность заболевания — 17,27±8,1 г. Группа с БП — 446 больных, из которых 208 (49,3%) мужчин, 238 (53,4%) женщин, возраст 62,5±6,6 г., длительность болезни — 5,7±4,2 г. В настоящем исследовании применена одна из методик фармако-экономического анализа — оценка прямых медицинских затрат (лекарственные препараты, амбулаторные и стационарные услуги).
Изучались затраты на препараты, назначаемые при БП, так как именно эти средства являются дорогостоящими и чаще всего необоснованно назначались больным с «ложным БП». Затраты были вычислены исходя из стоимости и количества препарата. Для исследования взята средняя стоимость про-тивопаркинсонических средств за двухлетний период (2007—2009 гг.) по данным компании «Протек»: проноран 0,05 № 30 — 400 рублей, мадопар 0,250 № 100 — 1300 рублей, реминил 0,004 № 14 — 600 рублей, цик-лодол 0,002 № 30 — 70 рублей, азалептин 0,025 № 30 — 210 рублей. Затраты, связанные с амбулаторными и стационарными услугами, были вычислены исходя из стоимости и количества амбулаторных посещений, длительности и частоты стационарного лечения и диагностических процедур, рассчитаны согласно «Тарифам на стандарты
амбулаторной/стационарной помощи для взрослого населения по программе ОМС на 2008 г.» (стоимость одного койко-дня — 500 рублей, амбулаторно-поликлиническое посещение невролога — 100 рублей). Все фармакоэкономические показатели оценивались за годовой период наблюдения до обращения в специализированный кабинет.
Статистическая обработка данных производилась с использованием программных пакетов для статистических расчетов NCSS 2001, Microsoft Excel, 2005, и Statistica for Windows (Stat. Soft. Inc., версия 6.0).
Результаты и их обсуждение
На консультацию в городской неврологический кабинет по оказанию помощи больным с экстрапирамидной патологией направлен 701 пациент с диагнозом БП. После консультации с неврологом специализированного кабинета диагноз БП установлен 446 (62,6%) пациентам, у 255 (37,4%) — ошибочно диагностированный БП. Следовательно, у 1 из 3 пациентов неправильно диагностировалось наличие БП (они имели ошибочно диагностированный БП). Эссенциаль-ный тремор выявлен у 223 (31,8%) пациентов, цереброваскулярное заболевание (ЦВЗ) — у 20 (2,9%), деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — у 9 (1,3%), сосудистый паркинсонизм — у 3 (0,4%) больных. Длительность наблюдения пациентов, направленных с диагнозом БП, в территориальных лечебных учреждениях составила 7,4±5,3 г.
Больные с БП наблюдались в ЛПУ 4,7± ±2,1 г. Анализ ведения пациентов до обращения в специализированный кабинет выявил терапевтические ошибки: 1) позднее назначение леводопы — 288 (64,6%) пациентов;
2) завышение ее суточной дозы — 102 (22,9%) больных, занижение — 87 (19,5%) пациентов;
3) неадекватное распределение суточной дозы леводопы — 270 (60,5%) больных;
4) частое назначение холинолитиков —
216 (48,4%) случаев; 5) «лекарственные каникулы» — 148 (33,2%) пациентов; 6) отсутствие диагностики и коррекции немоторных проявлений при БП; 7) необоснованное назначение вазоактивных и ноотропных препаратов — 446 (100%) больных, из-за ошибочных убеждений врачей и пациентов в приоритетной роли сосудистого фактора в развитии и прогрессировании БП; 8) госпитализации — 394 (88,3%) пациента, что также связано с верой в эффективность лечения БП вазоактивными средствами и требованиями бюро медико-экономических стандартов (МСЭ). Коррекция лечения требовалась 193 (43,3%) пациентам. Изучение затрат на лечение до консультации на 1 больного за год составила 29 306 рублей, после осмотра — 25 228 рублей, разница не достигла статистической значимости (табл.). Снижение стоимости лечения после консультации достигнуто благодаря снижению количества госпитализаций, так как схемы лечения были дополнены в соответствии с выявленной клинической симптоматикой и утвержденными стандартами терапии. До осмотра в специализированном центре при лечении не применялись препараты из группы аман-тадинов, мемантина, ингибиторы холинэсте-раз, а также трехкомпонентные препараты леводопы. Нужно отметить, что лекарственные средства указанных групп относятся к дорогостоящим средствам, что и удорожает лечение.
Эссенциальный тремор (ЭТ) явился самым распространенным диагнозом среди пациентов с ошибочно диагностированнным БП — 223 (31,8%) пациента. Действительно, 1 из 4 пациентов, направленных с диагнозом БП, имел ЭТ. Причинами ошибок при диагностике были асимметричность тремора в начале заболевания, наличие смешанного типа тремора (постурально-кинетический, постуральный + тремор покоя), слабовыра-женная ригидность в конечностях, уменьшающаяся при исследовании, гипомимия, крат-
ковременная положительная реакция на препараты леводопы. Стандарт лечения ЭТ состоит из р-блокаторов, препататов бензо-диазепинов (клоназепам, гексамидин). Необходим осмотр невролога больного с ЭТ 1 раз в год для оценки динамики заболевания. Однако препараты группы бензодиазепи-нов являются рецептурными, для чего 1 раз в 2 месяца необходима явка к неврологу для выписки рецепта. Таким образом, затраты на лечение больного с ЭТ в год равны сумме затрат на медикаменты и амбулаторное посещение невролога, 960+600=1560 рублей, 130 рублей в месяц соответственно. Стандартами лечения ЭТ стационарного лечения не предусмотрено. В течение года до консультации 176 (78,9%) пациентов принимали: проноран 0,05, средняя доза составляла 100±50 мг/сут, препараты леводопа + кар-бидопа 0,250 назначались 143 (64,1%) больным в дозе 375±125 мг/сут, препарат из группы холинолитиков циклодол 0,002 в среднесуточной дозе 4±1 мг/сут рекомендовался 189 (84,8%) больным; средняя сумма затрат на медикаменты в месяц на 1 больного — 1532 рубля, за год — 18 394 рубля. Стационарное лечение проведено 136 больным (61%), из которых 53 (23,8%) пациента его
проходили дважды. Таким образом, затраты на лечение в год на 1 пациента составили 23 903 рубля, в месяц — 1991 рубль (р>0,001), что в 15 раз превосходит предусмотренные стандарты лечения при ЭТ (табл.).
После консультации 20 (2,9%) направленным больным с БП установлен диагноз ЦВЗ. Основными клиническими проявлениями, схожими с БП, были: изменение походки (пробы на гипокинезию отрицательные); усиленный физиологический тремор; когнитивные расстройства. Однако у 11 пациентов выявлено наличие двух заболеваний — БП и ЦВЗ (эти пациенты отнесены в группу БП). В течение года пациентам назначался проноран 0,05 в среднем 100±50 мг/сут, леводопа в дозе 250±125 мг/сут, холиноли-тик 0,002 2±1 мг/сут. В 100% случаях проводилось плановое стационарное лечение, 6 (30%) больных были госпитализированы дважды, в среднем срок пребывания в стационаре составил 12±2 койко-дня. Пациентов госпитализировали для проведения курса ноотропной и сосудистой терапии, так как существует мнение врачей, что сосудистый фактор является причиной БП. Стоимость терапии на пациента за месяц/год составила 1910/22 920 рублей. Нами оцени-
Таблица
Затраты на лечение больных до и после консультации в специализированном кабинете
Заболевания Стоимость лечения одного пациента в месяц до консультации, руб. Стоимость лечения одного пациента в месяц после консультации, руб.
Болезнь Паркинсона (п=446) (62,6%) 2442 2102*
Эссенциальный тремор (п=223) (31,8%) 1991 130***
ЦВЗ (п=20) (2,9%) 1910 —
Деменция с тельцами Леви (п=9) (1,3%) 1222 3583**
Сосудистый паркинсонизм (п=3) (0,4%) 1300 1580*
Всего (п=701) (100%) 6955 7395*
Примечание. * — не достигло статистической значимости; ** — p>0,001; *** — p>0,05.
вались затраты на противопаркинсониче-ские средства, так как они не входят в стандарты лечения ЦВЗ.
Из 9 (1,3%) пациентов с деменцией с тельцами Леви диагноз не был подтвержден ни в одном случае. Это связано с относительной редкостью заболевания, а также с недостаточной информированностью неврологов. Все пациенты наблюдались с диагнозом БП, направлены на консультацию с целью подбора лечения, так как у пациентов имелись низкая эффективность препаратов леводопы, зрительные галлюцинации, а также неуклонное прогрессирование заболевания. Все пациенты принимали леводопу, из которых 3 (33,3%) пациента принимали 750 мг леводопы (3 таблетки) и 6 (66,7%) — по 2 таблетки — 500 мг/сут, 4 (44,4%) пациента имели смешанную терапию: в сочетании с препаратами леводопы назначался проно-ран по 2 таблетки (100 мг) в сутки. Стоимость терапии 1 больного составила 14 666 рублей за год. При лечении ДТЛ агонисты дофаминовых рецепторов не рекомендуются, так как могут поддерживать психотические расстройства. В схему лечения входят небольшие дозы препаратов леводопы, ингибиторы холинэстераз, а также атипичные нейролептики для купирования зрительных иллюзий. После консультации средняя суточная доза леводопы 250 мг (1 таблетка), 8 мг в сутки ингибитора холинэстераз (реминил), азалептин 25 мг в сутки, в результате сумма, необходимая для лечения, равна 42 996 рублям. Затраты на лечение увеличились за счет необходимости применения препаратов из группы ингибиторов холинэстераз, которые являются дорогостоящими. Также следует отметить, что нет необходимости в госпитализации данной категории больных.
Диагноз «сосудистый паркинсонизм» установлен 3 (0,4%) больным. Основными ошибками лечения были в 100% случаях госпитализации, препараты леводопы назна-
чены 1 пациенту в дозе 750 мг/сутки, которые он принимал в течение 2 лет, оставшиеся 2 больных до обращения на прием противо-паркинсонические препараты не принимали. После консультации назначены препараты леводопы в дозе 500±125 мг/сут, агонисты дофаминовых рецепторов 100 мг/сут. Стоимость лечения пациента за месяц составила 1580 рублей.
Правильная диагностика и назначение лечения способствуют рациональному использованию денежных средств. В своей работе мы не оценивали затраты на ноотроп-ные и сосудистые средства, которые назначались каждому пациенту различными длительностью и дозами, как правило, больные самостоятельно оплачивали препараты. В этой связи хочется обратить внимание, что часто доктора не назначают больным дорогостоящие препараты, например ингибиторы холинэстераз, мемантина, пытаясь «сэкономить» деньги больных и назначая несколько более «дешевых» средств. Как результат — компенсация патологического состояния отсутствует и средства граждан используются нецелесообразно.
Вывод
Для предупреждения гипердиагностики БП в практике врача-невролога необходимо учитывать возможность атипичного дебюта болезни, смешанный тип тремора, наличие тремора головы, эффективность препаратов леводопы, реакцию на прием алкоголя, наличие положительного семейного анамнеза. Имеют большое значение навыки исследования и оценки симптомов гипокинезии, ригидности, тремора, постуральной неустойчивости, интерпретация результатов нейропси-хологического исследования, нейрови-зуализации. Проведение образовательных семинаров по экстрапирамидной патологии для неврологов и врачей первичного звена
позволяет повысить качество помощи. Организация школ для больных способствует правильному формированию знаний пациентов о заболевании и лечении, что предупреждает полипрогмазию.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
1. Докадина Л. В. Паркинсонизм: клинико-эпидемиологические аспекты и состояния амбулаторно-поликлинической помощи на региональном уровне: дис. ... канд. мед. наук.- М., 2004.- 124 с.
2. Левин О. С. Болезнь Паркинсона/О. С. Левин, Н. В. Федорова.- М., 2006.- 103 с.
3. Левин О. С. Тремор//Рос. мед. журн.—
2001.- № 6.- С. 23-27.
4. Elble R. Essential tremor is a monosymp-tomatic disorders/R Elble//Mov. Disord.-
2002.- Vol. 17.- № 2.- P. 633-637.
5. Fahn S. Clinical rating scale for tremor/ S. Fahn, E. Tolosa, C. Marin ^//Parkinson Disease and Movement Disorders.- Balti-mor: Urben & Schvarzenberg, 1988.- 37 p.
6. Gibb W. R The relevance of the Lewy body to the pathogenesis of idiopathic Parkinson's disease/W R. Gibb, A. J. lees//}. Neurol. Neuro-surg. Psychiatry.- 1988.- Vol. 51.- № 4.-P. 745-752.
7. Hoehn M. M. Parkinsonism: onset, progression and mortality/M. M. Hoehn, H. D. Yahr//Neu-rology.- 1967.- Vol. 17.- № 4.- P. 427442.
N. N. Shindryaeva
PHARMACOECONOMIC ANALYSIS OF MANAGING PARKINSON'S DISEASE PATIENTS
Pharmacoeconomic analysis of managing Parkinson's disease patients at outpatient and polyclinical institutions prior to consultation at specialized consulting room for rendering medical care to patients with extrapyramidal pathology was performed. The investigation involved 701 patient sent to Nizhegorodsky municipal consulting room for rendering medical care to patients with extrapyramidal pathology over the period from 16.01.2007 to 31.06.2009. The patients diagnosed Parkinson's disease were addressed for the consultation. Brain bank criteria of British Parkinson's Disease Society were used for clinical diagnosis of Parkinson's disease. PD was diagnosed in 446 (62,6%) patients and mistakenly diagnosed in 255 (37,4%) patients. Ungrounded antiparkinsonian drugs were prescribed to 234 (34,7%) patients, 539 (76,9%) had standard treatment.
Keywords: Parkinson's disease, essential tremor.
Контактная информация: Шиндряева Наталья Николаевна, канд. мед. наук, врач городской поликлиники № 7,
603163, г. Н. Новгород, ул. Верхнепечерская, 6, тел. 8 (831) 460-67-30
Материал поступил в редакцию 10.02.2011
