CC BY
95
Фармакоэкономический анализ
применения перампанела при резистентной парциальной
эпилепсии
Белоусов Д.Ю., Афанасьева Е.В., Ефремова Е.А.
Центр фармакоэкономических исследований, г. Москва, www.HealthEconomics.ru
Резюме. Парциальная эпилепсия является наиболее распространённым типом приступов. Распространённость парциальной эпилепсии в РФ достигает 325 тыс. больных, из них рефрактерны к проводимой терапии около 276 тыс. пациентов. Цель. Проведение фармакоэкономического анализ препарата перампанел у пациентов старше 14 лет с резистентной парциальной эпилепсией с вторичной генерализацией или без неё в условиях РФ. Методология. Данный фармакоэкономический анализ проводится с позиции Министерства здравоохранения РФ и рассматривает лишь прямые медицинские затраты. Горизонт фармакоэкономического анализа принят за 2 года. В качестве источника данных о клинической эффективности использованы результаты двух сетевых мета-анализов. В них включены рандомизированные контролируемые клинические исследования. Критериями клинической эффективности были: снижение частоты приступов на >50%, частота достижения медикаментозной ремиссии, частота прекращения терапии из-за развития нежелательных явлений. В качестве критерия полезности были рассчитаны показатели добавленных лет жизни с учётом её качества. В разработанной Марковской модели 2-летний горизонт расчёта был разбит на 6-месячные циклы. По стандартам первичной медико-санитарной помощи при парциальной эпилепсии у взрослых больных были рассчитаны прямые медицинские затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь, включающую фазу диагностики и подбор терапии, и фазу ремиссии. Были проведены анализы эффективности затрат, полезности затрат, влияния на бюджет и экономии затрат. Результаты. Показатель эффективности затрат (CER) у перампанела составил 613 968 руб., у лакосамида — 712 533 руб. Показатель полезности затрат (CUR) у перампанела составил 206 045 руб., у лакосамида — 244 582 руб. Ни один из сравниваемых препаратов не превышает порог «готовности общества платить». Анализ чувствительности подтвердил полученные результаты. Анализ «влияния на бюджет» показал, что общие затраты на терапию будут выше в группе лакосамида на 15,7%, по сравнению с перампанелом. Экономия затрат в пользу перампанела составила 30 752 руб. на одного пациента в течение 2-х лет терапии. Вывод. Перампанел является доминирующей стратегией по показателям CER и CUR, позволяет снизить прямые медицинские затраты.
Ключевые слова: перампанел, лакосамид, фармакоэкономика, резистентная парциальная эпилепсия, анализ эффективности затрат, анализ полезности затрат, анализ влияния на бюджет.
Pharmacoeconomic analysis of perampanel for resistance partial epilepsy
Belousov D.U., Afanasyeva E.V., Efremova E.A.
Center of Pharmacoeconomics Research, Moscow
Summary. Partial epilepsy is the most common type of seizures. The prevalence of partial epilepsy in Russia reached 325 thousand patients, with resistant to therapy about 276 thousand. Objective. Pharmacoeconomic analysis (PHe) was conducted for perampanel use in patients older than 14 years with resistance partial epilepsy with or without secondary generalization in Russian Federation. Methodology. The perspective of PHe was a Ministry of Health and considers only direct medical costs (DC). The time horizont of PHe was adopted for 2 years. The data source of the clinical efficacy was two network meta-analyzes. They included randomized controlled clinical trials. Clinical efficacy (Ef) criteria: reduction of seizures frequency >50%, the frequency of the «free from seizures», the frequency of discontinuation due to adverse events. As a criteria of utility were calculated QALY. In developed Markov model the 2-years time horizont calculation is divided into 6-month cycles. By the standards of primary health care for partial epilepsy in adults, we estimated DC for outpatient care, including diagnostic phase and selection of therapy, and remission phase. We conduct cost-effectiveness, cost-utility, budget impact and cost savings analysis. Results. Cost-effectiveness ratio (CER) of perampanel per patient (PP) was 613,968 rubles, lacosamid — 712,533 rubles. Cost-utility ratio (CUR) of perampanel PP was 206,045 rubles, lacosamid — 244, 582 rubles. Neither of comparators do not exceed the «willingness to pay» ratio. Sensitivity analysis confirmed this findings. Budget impact analysis showed that the overall cost of the therapy will be higher in the group of lacosamid at 15.7% then perampanel. Cost savings in favor of perampanel was 30,752 rubles PP within 2 years of therapy. Conclusion. Perampanel is dominant strategy in terms of CER and CUR, which reduce the DC.
Key words: perampanel, lacosamid, pharmacoeconomics, resistance partial epilepsy, cost-effectiveness analysis, cost-utility analysis, budget impact analysis
Автор, ответственный за переписку:
Белоусов Дмитрий Юрьевич — генеральный директор ООО «Центр фармакоэкономических исследований», г. Москва; e-mail: [email protected], тел. +7 (910) 449-22-73, www.HealthEconomics.ru
Введение
Эпилепсия — это хроническое полиэтиологическое заболевание, проявляющееся повторными неспровоцированными (спонтанными) судорожными или другими приступами (которые отличаются по симптоматике и тяжести в соответствии с формой приступа), потерей сознания и сопровождающееся изменениями личности [27, 28].
Эпилепсия поражает людей любого возраста, хотя вероятность её возникновения в детском, а также в пожилом возрасте, выше [1]. Приступы могут проявляться различными симптомами: от нарушений внимания или мышечных подёргиваний до более серьёзных и длительных судорог. Частота их возникновения может колебаться в пределах от одного приступа за период продолжительностью более года до нескольких приступов в день.
Парциальные приступы (также известные как фокальные или локализованные) характеризуются наличием очага, локализующегося в пределах одного полушария головного мозга.
Парциальные приступы являются наиболее распространённым типом, часто дебютируют в детском или подростковом возрасте и составляют около 60% всех эпилептических приступов [2]. Парциальные приступы возникают вследствие патологической активности нейронов, локализованных в одной части мозга. В ходе приступа патологическая электрическая активность может оставаться локализованной или же распространиться на другие участки мозга. Парциальные приступы могут быть подразделены на три типа: простые, сложные и вторично-генерализованные.
Простые парциальные приступы длятся 1-2 минуты, имеют различную локализацию в головном мозге. В зависимости от локализации участка электрической активности могут проявляться сенсорными, моторными, вегетативными или когнитивными нарушениями. Протекают без потери сознания.
Сложные парциальные приступы длятся до 2-х минут, локализуются в лобной или височной доле головного мозга. В зависимости от локализации участка электрической активности могут проявляться сенсорными, моторными, вегетативными или когнитивными нарушениями, а также сопровождаться автоматическим поведением и/или потерей памяти. Протекают с потерей сознания.
Вторично-генерализованные приступы длятся несколько минут. Развиваются в случае распространения очага возбуждения на весь мозг, который возникает при простом или сложном приступе. Симптомы, которыми может сопровождаться начало приступа, зависят от локализации очага. За тоническими мышечными сокращениями следуют клонические подёргивания мышц, которые медленно ослабевают. После прекращения судорог пациент находится в бессознательном состоянии.
Противоэпилептические препараты (ПЭП) являются основным средством лечения парциальной эпилепсии. Выбор соответствующей монотерапии парциальных приступов осуществляется на основании доказательств эффективности в отношении данного типа приступов [3]. Лечение начинают с наиболее низкой дозы и далее титруют до оптимального уровня. Если первоначально выбранная монотерапия неэффективна, пациента переводят на лечение ПЭП, имеющим другой механизм действия.
У многих пациентов монотерапия ПЭП способствует снижению частоты приступов, однако полное избавление от приступов может оказаться трудно достижимым. Было показано, что у 61% пациентов с впервые диагностированной эпилепсией избавление от приступов достигается при назначении первого или второго ПЭП [4].
Если полный контроль приступов не достигается на фоне монотерапии, должна быть рассмотрена целесообразность назначения дополнительной терапии.
Увеличение количества доступных ПЭП позволяет осуществить выбор рациональной политерапии [5], несущей потенциальные преимущества, как для клиницистов, так и пациентов. Более новые ПЭП в целом характеризуются лучшей переносимостью и профилем лекарственного взаимодействия [2, 29]. Возможный синергетический эффект комбинации старых и новых поколений ПЭП вероятно позволит клиницистам снизить дозы более старых препаратов, которые хуже переносятся [4].
В настоящее время для лечения эпилепсии предложено более 20 ПЭП [3]. Каждый ПЭП имеет свои преимущества и недостатки, и врачу непросто решить, какой из препаратов необходимо назначить. Этот выбор осложняется большим разнообразием лекарственных форм.
ПЭП могут быть классифицированы различным образом:
• распределены в хронологическом порядке (препараты первого, второго и третьего поколения);
• по механизму действия [6].
Несмотря на имеющийся широкий выбор ПЭП, примерно у 20-40% всех пациентов с эпилепсией достичь удовлетворительного контроля приступов с помощью лекарственной терапии не удаётся. Эти случаи считаются резистентными к лекарственному лечению [7].
Таким образом, существует неудовлетворённая потребность в новой терапии, которая:
• является более эффективной и лучше переносится, чем лечение, применяемое в настоящее время;
• эффективна у пациентов с парциальными приступами, рефрактерными к лечению;
• позволяет добиться длительной отсрочки рецидива приступов.
В попытке устранить ограничения, связанные с переносимостью и лекарственным взаимодействием препаратов первого поколения, были разработаны относительно более новые ПЭП, которые характеризуются доказанной эффективностью и переносимостью. Однако не все они оказались способными заменить ПЭП более старого поколения в терапии первой линии. К ним относятся:
• ПЭП-11: ламотриджин, леветирацетам, окскар-базепин, топирамат, вигабатрин, габапентин, прегабалин;
• ПЭП-Ш: эсликарбазепина ацетат, лакосамид, зонисамид, ретигабин и перампанел.
В 2013 году в РФ был зарегистрирован ПЭП-Ш перампанел (Файкомпа™) в качестве дополнительной терапии парциальных приступов с наличием или отсутствием вторичной генерализации у взрослых и детей, начиная с 12 лет. Эффективность препарата Файкомпа™ при парциальных приступах была установлена в ходе четырёх рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых многоцентровых клинических исследований у взрослых и подростков (от 12 лет) с парциальными приступами при наличии или отсутствии вторичной генерализации, адекватно не контролируемых другими (от одного до комбинации из трёх) ПЭП (исследования 304, 305, 306 и 307) [30-34].
Однако, сегодня в России регуляторные органы требуют не только доказательства клинической эффективности и безопасности, но и подтверждение фармакоэкономической целесообразности применения препаратов, чему и посвящён данный анализ.
Цель анализа
Целью данного фармакоэкономического анализа препарата перампанел (Файкомпа™) является определение его клинико-экономической эффективности у пациентов с резистентной парциальной эпилепсией в сравнении с другими противоэпилептическими препаратами в условиях Российской Федерации.
Методология исследования
Целевой популяцией являются российские пациенты старше 14 лет с верифицированным диагнозом резистентная парциальная эпилепсия с вторичной генерализацией или без неё.
Под резистентной парциальной эпилепсией мы подразумевали рефрактерность больных к монотерапии препаратами 1-й линии и вспомогательным средствам 1-й линии, когда пациенты либо не достигали 50% терапевтического ответа, либо прекращали лечение вследствие развившихся нежелательных явлений.
Перспектива анализа. Данный фармакоэкономи-ческий анализ проводится с позиции Министерства
здравоохранения РФ и рассматривает лишь прямые медицинские затраты, которые несёт российская система здравоохранения. Основной аудиторией являются неврологи, эпилептологи, психиатры, организаторы здравоохранения, специалисты по экономике здравоохранения, территориальные фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС).
Временной горизонт. Горизонт фармакоэкономического анализа был принят за 2 года, исходя из предположения, что в течение этого периода времени пациенты получат максимальную пользу от лечения, или препарат будет отменён из-за неэффективности или развития нежелательных явлений.
Препараты сравнения. В рамках данного фарма-коэкономического анализа препаратами сравнения являются противоэпилептические препараты третьего поколения (ПЭП-III), зарегистрированные в России на момент его проведения: перампанел (Файкомпа™) и лакосамид (Вимпат®). Назначение данных препаратов у взрослых пациентов рефрактерных к терапии парциальных приступов считается оптимальным выбором.
Источники данных об эффективности. В фар-макоэкономическом анализе в качестве источника данных о клинической эффективности использованы результаты двух сетевых мета-анализов, в которых оценивалась сравнительная эффективность и переносимость перампанела и других ПЭП нового поколения при их использовании в качестве дополнительной терапии парциальной эпилепсии с вторичной генерализацией или без неё [8, 9]. В них включены рандомизированные контролируемые клинические исследования III фазы, результаты которых были опубликованы в период между 1998 годом и сентябрём 2011 года.
Критерии клинической эффективности:
• снижение частоты приступов на >50% (частота 50% терапевтического ответа);
• частота достижения медикаментозной ремиссии;
• частота прекращения терапии из-за развития нежелательных явлений.
Критерии полезности: значения показателей добавленных лет жизни с учётом её качества (Quality Adjusted Life Years / QALY). Для этого мы рассчитали значения полезности в разных медицинских статусах эпилепсии с учётом временного горизонта.
Параметры использования ресурсов здравоохранения: медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния; медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением используемых в фазе диагностики и подбора терапии, а также в фазе ремиссии у взрослых больных парциальной эпилепсией.
Обзор клинико-экономической модели. Предполагалось, что пациенты с верифицированным диагнозом резистентная парциальная эпилепсия с или без вторичной генерализацией, начинают долгосроч-
ную дополнительную терапию одним из изучаемых ПЭП. В ходе курса терапии для каждого препарата регистрируется набор параметров клинической эффективности, полезности и использования ресурсов здравоохранения.
В программе MS Excel, 2010 г. была разработана Марковская модель экономической оценки применения препарата перампанел, в которой 2-летний горизонт расчёта разбит на 6-месячные циклы (всего 4 цикла). Циклы продолжительностью от 3-х до 6 месяцев широко используются при клинико-эконо-мическом моделировании эпилепсии [10, 11]. Указанная продолжительность цикла отражает реалии клинической практики, поскольку такие пациенты подлежат повторным обследованиям каждые 3-6 месяцев после начала лечения и каждые 6-12 месяцев после достижения ответа на лечение.
Популяция пациентов, включённых в Марковскую модель в части отражающей лечение дополнительными ПЭП второй линии терапии, представлена на схеме как «2-я линия дополнительной терапии» (рис. 1).
Учитывая существование большого количества вариантов ведения пациентов с парциальной эпилепсией, в описываемой модели представлена упрощённая схема лечения (по Стандартам медицинской помощи взрослым больным парциальной эпилепсией в амбулаторных условиях без расчёта стоимости лекарственных препаратов, см. Анализ прямых затрат).
Существует четыре взаимоисключающих медицинских статуса больных эпилепсией:
1. терапевтический ответ без достижения медикаментозной ремиссии;
2. терапевтический ответ с достижением медикаментозной ремиссии;
3. отсутствие терапевтического ответа;
4. прекращение терапии из-за развития нежелательных явлений.
Частота терапевтического ответа, определяемого как снижение приступов на 50% и более относительно исходного уровня, является показателем, который широко используется для оценки эффективности дополнительного лечения эпилепсии. Конечной целью лечения является достижение медикаментозной ремиссии, а её частота определяется процентным показателем пациентов, которые достигли полного избавления от приступов. В случае, когда снижение частоты приступов у пациента составляет менее 50% от исходного уровня, говорят об отсутствии эффекта.
Прекращение терапии из-за развития нежелательных явлений (НЯ) — это прекращение приёма изучаемого препарата по причине его плохой переносимости. Затраты, связанные с развившимися НЯ, не включены в анализ, так как считается, что большая часть НЯ вызывает незначительные затраты и может быть устранена либо коррекцией дозы, либо прекращением лечения.
Смертность считается не зависящей от получаемого лечения и медицинского статуса, поэтому в анализ не была включена.
Ниже, на рис. 2, а также в подробном описании, представлен детальный ход лечения, послуживший основой для модели:
• пациентов включали в модель в случаях непереносимости препаратов предшествующей монотерапии и препаратов 1-й линии дополнительной терапии, либо в случае неудовлетворительного контроля над приступами;
Препараты сравнения:
- перампанел
- лакосамид
Ответ в последующих циклах
2-я линия дополнительной терапии
N Неудача в первом цикле /
Неудача в последующих циклах
Последующая терапия (упрощённая схема)
сз
Вмешательство
Изменение
медицинского
статуса
Рис. 1. Схема Марковской модели
• пациенты, начинавшие лечение препаратами 2-й линии дополнительной терапии, могли либо прекратить лечение вследствие развившихся НЯ, либо продолжить лечение;
• прекращение лечения вследствие развившихся НЯ считается вероятным только во время первого цикла, после которого вероятность прекращения считается равной нулю;
• ввиду отсутствия данных по отдельным препаратам, частоту неудач из-за отсутствия терапевтического ответа на дополнительную терапию после первого цикла принято считать не зависящей от препарата;
• пациентам, которые прекратили лечение вследствие развившихся НЯ, в следующем цикле (описано ниже) назначался определённый перечень препаратов (см. Потребление медицинских ресурсов). После этого схема лечения не изменяется всё оставшееся время до конца горизонта расчёта модели;
• в отношении пациентов, которые продолжают лечение, существует следующая альтернатива: наличие либо отсутствие терапевтического ответа. Пациенты, у которых терапевтический ответ отсутствует, в следующем цикле, переводятся на другой вид лечения (последующая терапия) — см. Потребление медицинских ресурсов. Таким образом, в модели последующая терапия проводится комбинацией препаратов. После этого пациенты получают лечение в соответствии с данной схемой до конца горизонта расчёта модели. Следует отметить, что такая схема является искусственным упрощением, к
которому приходится прибегнуть из практических соображений;
• при наличии терапевтического ответа существует вероятность того, что часть пациентов достигнет полной медикаментозной ремиссии. Вероятность достижения полной медикаментозной ремиссии зависела от достижения первичного терапевтического ответа без медикаментозной ремиссии. Вероятность достижения медикаментозной ремиссии одинакова для первого и последующих циклов, так как данные по каждому циклу не представлены.
Анализ прямых медицинских затрат. По Стандартам первичной медико-санитарной помощи при парциальной эпилепсии у взрослых больных были рассчитаны прямые медицинские затраты на амбу-латорно-поликлиническую помощь, включающую фазу диагностики и подбор терапии, и фазу ремиссии [12, 13].
В качестве цен на диагностику, лабораторные и инструментальные методы исследований были взяты тарифы на медицинские услуги, введённые в действие с 01.05.2013 г., утверждённые приказом Московского городского ФОМС от 30.04.2013 г. №60.
В отношении базового лечения было сделано допущение, что все пациенты всех групп лечения получали основную противоэпилептическую терапию, следовательно, лечебный эффект от базового ПЭП (приведённого в Стандартах) в модели не учитывался, а учитывалось лишь влияние дополнительным ПЭП. Поэтому экономический расчёт базовой медикаментозной терапии по Стандартам не проведён.
Медикаментозная ремиссия (4- частоты на 100%)
Ответ (снижение частоты приступов на >50%)
4 частоты приступов на 50-99%
2-я линия дополнительной терапии (следующий цикл)
2-я линия дополнительной терапии (1 цикл)
Прекращение терапии из-за развития НЯ
Отсутствие ответа
Последующая терапия (упрощённая схема)
Рис. 2. Модель дополнительной терапии при резистентной парциальной эпилепсии с использованием препаратов второй линии
Анализ эффективности затрат (Cost-Effectiveness Analysis / CEA) был проведён с расчётом показателя эффективности затрат (cost-effectiveness ratio — CER) для каждого препарата. Доминирующей стратегией считалась та, у которой был наименьший показатель CER, рассчитанный по следующей формуле:
CER = DC * Ef,
где DC — прямые медицинские затраты на лечение 1 больного;
Ef — эффективность, выраженная в вероятности достижения >50% терапевтического ответа.
Анализ полезности затрат (Cost-Utility Analysis / CUA) был проведён с расчётом показателя полезности затрат (Cost-Utility Ratio / CUR), который оценён посредством расчёта добавленных лет качественной жизни через индекс QALY. На протяжении курса лечения в модели будет оцениваться динамика QALY в разных медицинских статусах.
CUR представляет собой общую сумму затрат, необходимых для достижения улучшения клинических исходов, который выражается в QALY. CUR формально определяется путём сравнения затрат на проведение терапии в группах перампанела и лако-самида, и деления этого значения на индекс QALY. Если терапия является менее дорогостоящей и обеспечивает улучшение состояния здоровья, её принимают за экономически «доминирующую» [14]. Формула для расчёта показателя CUR следующая:
CUR = DC * Ut,
где DC — прямые медицинские затраты на лечение 1 больного;
Ut — полезность медицинского вмешательства, выраженная в QALY.
Дисконтирование. Дисконтирование стоимости медицинских услуг, препаратов, исходов заболевания и результатов производилось по дисконтной ставке 3,5% в год [15].
Анализ фармакоэкономической целесообразности. Для решения проблем, связанных с формальным ограничением анализа CUA, в модель был также включён расчёт порогового значения «готовности общества платить» (wtP — willingness to pay ratio) [критерий фармакоэкономической целесообразности — cost-effectiveness threshold] за улучшение клинических исходов, рассчитанный как размер трёхкратного ВВП на душу населения. В РФ в 2013 г. wtP составлял: 66 689 094 077 546 руб. ^ 143,3 млн. человек = 465 381 руб./чел./год х 3 = 1 396 143 руб. [16-19]. Применительно к данному фармакоэкономическому анализу wtP отражает ту сумму, которую российское общество готово потратить на достижение терапевтического эффекта от применения ПЭП, т.е. являет-
ся экономически приемлемым в рамках системы лекарственного возмещения в РФ.
Анализ чувствительности (Sensitivity analysis / SA). Для определения устойчивости полученных результатов был произведён однофакторный анализ чувствительности, путём изменений показателей стоимости, эффективности и пользы в модели у сравниваемых стратегий, посредством последовательного увеличения каждого из них на +25% и уменьшение на -25% с шагом в 5%. Также был проведён анализ чувствительности влияния дозы препаратов сравнения.
Анализ «влияния на бюджет» (Budget Impact Analysis / BIA) был проведён на 2-летнюю перспективу.
При проведении BIA использовано реальное количество российских пациентов, подходящих к целевой популяции, рассчитанное на основании данных эпидемиологических исследований и государственной статистики на 2012 г.
Прочее. Все расчёты выполнены в рублёвых ценах 2013 года, произведены в MS Excel, 2010 г., доступны и «прозрачны» для анализа. Окончательные данные выражены в рублях в показателях CER, CUR, QALY и экономии затрат.
Результаты исследования
Анализ прямых медицинских затрат. Расчёт прямых медицинских затрат на лечение взрослых больных парциальной эпилепсией производили с использованием Стандартов амбулаторно-поликли-нической первичной медико-санитарной помощи при парциальной эпилепсии в фазе диагностики и подбора терапии, и в фазе ремиссии [12, 13].
В качестве источника данных о стоимости медицинских услуг были использованы тарифы на медицинские услуги, введённые в действие с 01.05.2013, утверждённые приказом Московского городского ФОМС от 30.04.2013 №60.
Стоимость лекарственной терапии в расчёт не бралась.
Результаты анализа прямых медицинских затрат в фазе диагностики и подбора терапии показаны в табл. 1.
Результаты анализа прямых медицинских затрат в фазе ремиссии показаны в табл. 2.
Стоимость препаратов сравнения. Основанием для определения затрат на приобретение препарата стала средняя суточная доза. Для определения средний суточных доз мы воспользовались рекомендациями ВОЗ (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology): для лакосамида — 300 мг/сут., для перампанела — 8 мг сут. [23]. Для проведения цен в соответствии с рыночным курсом валют, мы воспользовались условным кросс-курсом Euro/руб., который на момент расчётов составлял 50 руб./€.
Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбора терапии Таблица 1
Наименование Сумма, руб.
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Приём (осмотр, консультация) врача-специалиста 531,46
Лабораторные методы исследования 3 405,37
Инструментальные методы исследования 2 370,91
Всего: 6 307,74
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Приём (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста 423,56
Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием 30,84
Лабораторные методы исследования 13 050,00
Инструментальные методы исследования 29 407,69
Всего: 42 912,09
ИТОГО: 49 219,82
Прямые медицинские затраты в фазу ремиссии Таблица 2
Наименование Сумма, руб.
Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния
Приём (осмотр, консультация) врача-специалиста 183,84
Лабораторные методы исследования 2 620,00
Инструментальные методы исследования 2 370,91
Всего: 5 174,75
Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением
Приём (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста 201,86
Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним (начальным) профессиональным образованием 30,84
Лабораторные методы исследования 6 000,00
Инструментальные методы исследования 6 950,29
Всего: 13 182,99
ИТОГО: 18 357,74
Лакосамид. При расчёте средних розничных цен на препарат Вимпат® мы воспользовались базой данных розничных продаж лекарств в РФ за 2013 г. [24]. Была рассчитана средняя цена за 1 упаковку. Из рыночной
Средняя стоимость лак
доли каждой формы препарата была высчитана средняя доля в стоимости за 1 мг (табл. 3). Средняя цена лакосамида составила за 1 мг 1,24 руб., а при среднесуточной дозе 300 мг цена в сутки составит 372,77 руб.
Таблица 3
шида в розничной сети
Препарат Цена за уп., € Стоимость уп., руб. Кол-во уп. Доля, % Доля в цене за 1 мг, руб.
Вимпат тб. плен/об 50 мг бл №14 18,7 935 2 876 53,31 0,71
Вимпат тб. плен/об 100 мг бл №14 31,1 1 555 2 182 40,44 0,45
Вимпат тб. плен/об 150 мг бл №56 194,5 9 725 162 3,00 0,03
Вимпат тб. плен/об 200 мг бл №56 259,0 12 950 171 3,17 0,04
Вимпат р-р д/инфузий 10 мг/мл фл 20 мл №1 53,2 2 660 4 0,07 0,01
Средняя стоимость 1 мг в розничной сети 1,24
Перампанел. Так как препарата Файкомпа™ ещё нет в розничной сети, то на момент расчётов мы взяли оптовую цену (предоставленную производителем фирмой ООО «Эйсай»):
• 2 мг №7 — 27,39€;
• 4 мг №28 — 115,65€;
• 6 мг №28 — 121,74€;
• 8 мг №28 — 127,83€;
• 10 мг №28 — 133,91€;
• 12 мг №28 — 140,00€.
Для расчёта розничной цены на препарат мы увеличили отпускную цену в оптовом звене на 30% (табл. 4).
Поскольку Файкомпа™ назначается один раз в день, то для фармакоэкономического анализа, стоимость препарата была рассчитана как «цена за таблетку». Средняя цена за таблетку 8 мг составила 296,75 руб./сут.
Потребление медицинских ресурсов. Модель предполагала оценку потребления ресурсов (затрат) в связи со следующими медицинскими статусами:
• прекращение терапии из-за развития нежелательных явлений;
• терапевтический ответ с полной достижением медикаментозной ремиссии — снижение частоты приступов на 100%;
• терапевтический ответ без достижения медикаментозной ремиссии — снижение частоты приступов на 50-99%;
• отсутствие терапевтического ответа;
• последующая терапия (упрощённая схема).
Средняя стоимость пера
Для упрощения модели, последующая схема терапии включала определённый перечень препаратов (табл. 5). Для расчёта упрощённой схемы последующей терапии были взяты средние розничные цены на лекарства и их доля на рынке в РФ за 2013 г., рассчитанные по данным аналитической компании IMS [24]. Для определения средних суточных доз мы воспользовались рекомендациями ВОЗ (WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology) [23]. Расчёт произведён на 1 месячный курс терапии; предполагалось, что схема лечения не измениться до конца временного горизонта модели.
Взаимосвязь потребления медицинских ресурсов, связанных с добавлением нового ПЭП, другими медицинскими статусами, и прямыми медицинскими затратами, показана в табл. 6.
Показатели клинической эффективности. Клинические данные, использованные для моделирования экономической эффективности, были получены с помощью сетевого мета-анализа, основанного на систематизированном обзоре литературы [8, 9]. При помощи сетевого мета-анализа были получены вводные клинические данные о препаратах сравнения, использованных в модели:
• снижение частоты приступов на >50% (частота >50% терапевтического ответа);
• частота достижения медикаментозной ремиссии;
• частота прекращения терапии из-за развития НЯ.
Модель разработана с учётом конечных точек эффективности, зарегистрированных по результатам поддерживающей фазы каждого соответствующего исследования (то есть, без учёта периода подбора дозы).
Таблица 4
[анела в розничной сети
Препарат Цена за уп., € Цена за 1 уп., руб. Цена за 1 мг/руб. Цена за 1 тб./руб.
Файкомпа тб. 2 мг №7 35,61 1 780,35 127,17 254,34
Файкомпа тб. 4 мг №28 150,35 7 515,25 67,12 268,47
Файкомпа тб. 6 мг №28 158,26 7 913,10 47,10 282,61
Файкомпа тб. 8 мг №28 166,18 8 308,95 37,09 296,75
Файкомпа тб. 10 мг №28 174,08 8 704,15 31,09 310,86
Файкомпа тб. 12 мг №28 182,00 9 100,00 27,08 325,00
Примечание. Данные предоставлены компанией ООО «Эйсай».
Таблица 5
Последующая терапия (упрощённая схема): дополнительные препараты [24]
Препарат Кол-во уп., шт. Доля, % Средняя доза, мг/сут Средняя цена, 1 мг/руб. Стоимость, руб./мес. * Стоимость в мес. с учётом доли, руб.
Окскарбазепин (Трилептал) 65 855 42 1000 0,07 2 124,50 886,22
Топирамат (Топамакс) 56 571 36 300 1,00 9 105,00 3 262,66
Леветирацетам (Кеппра) 35 445 22 1500 0,15 6 828,75 1 533,18
Итого средняя стоимость дополнительных препаратов в мес. с учётом доли 5 682,06
Примечание. * — в среднем в мес. 30,35 дня.
Использованные в модели ресурсы: взаимосвязь медицинского статуса и прямых медицинских затрат
Медицинский статус Наименование медицинских затрат Стоимость, руб. Ссылка
Прекращение терапии из-за развития нежелательных явлений Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбора терапии (за 6 мес. цикла) 24 609,91 табл. 1
Последующая терапия (за 1 мес.) 5 682,06 табл. 5
Отсутствие терапевтического ответа Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбора терапии (за 6 мес. цикла) 24 609,91 табл. 1
Последующая терапия (за 1 мес.) 5 682,06 табл. 5
Последующая терапия (упрощённая схема) Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбора терапии (за 1 мес. цикла) 8 203,30 табл. 1
Последующая терапия (за 1 мес. цикла) 5 682,06 табл. 5
Терапевтический ответ с полной медикаментозной ремиссией — снижение частоты приступов на 100% Прямые медицинские затраты в фазе ремиссии (за 6 мес. цикла) 9 178,87 табл. 2
Терапевтический ответ без медикаментозной ремиссии — снижение частоты приступов на 50-99% Прямые медицинские затраты в фазе ремиссии (за 6 мес. цикла) 9 178,87 табл. 2
Вероятность терапевтического ответа. Терапевтический ответ в первом цикле модели определялся как общее снижение частоты парциальных приступов за 28-дневный период на >50%, при условии, что пациенты не выбывали вследствие развития НЯ (то есть, вероятность терапевтического ответа определялась только пациентами, которые не прекратили терапию в связи с развитием НЯ). Отношения шансов, полученные в ходе сетевого мета-анализа [8, 9], были преобразованы в вероятности (табл. 7).
Таблица 7
Вероятность терапевтического ответа в первом цикле [8, 9]
Препарат Отношение шансов Вероятность
Перампанел 2,151 0,417
Лакосамид 2,126 0,426
В табл. 8 представлены вероятности достижения ответа в последующих циклах, рассчитанные на основании опубликованных литературных источников [25]. Эти вероятности являются условными и соответствуют клиническим отзывам, согласно которым у пациентов, имевших терапевтический ответ на более ранних циклах, вероятность терапевтического ответа на последующих циклах выше. Таким образом, по мере снижения вероятности прекращения лечения, вероятность достижения ответа на последующих циклах растёт. Значение этих вероятностей не зависит от выбора лечения (то есть в модели применяются равные значения для всех методов лечения) [10].
Таблица 8
Вероятность терапевтического ответа в последующих циклах [10]
Цикл Вероятность
2 0,874
3 0,852
4 0,869
Медикаментозная ремиссия. Вероятность достижения полной медикаментозной ремиссии, используемая во всех циклах, была рассчитана на основании отношений шансов, полученных при помощи сетевого мета-анализа [8, 9]. Вероятность достижения медикаментозной ремиссии, как и вероятность >50% терапевтического ответа, зависит от полученного пациентом лечения, и, соответственно, тоже находится в зависимости от вероятности достижения ответа. Значения показателей вероятности, использованные в модели, представлены в табл. 9.
Таблица 9
Вероятность медикаментозной ремиссии для всех циклов [8, 9]
Препарат Отношения шансов Вероятность
Перампанел 2,507 0,115
Лакосамид 3,028 0,134
Прекращение терапии из-за развития нежелательных явлений. Показатель вероятности прекращения терапии из-за НЯ, используемый во всех циклах, был рассчитан на основании отношений шансов, полученных при помощи сетевого
мета-анализа [8, 9]. Модель предполагает, что случаи прекращения терапии вследствие НЯ будут иметь место только в первом цикле, после чего пациент прекратит приём препарата, получаемого в первом цикле. Соответственно, допускается, что в последующих циклах вероятность прекращения терапии из-за НЯ будет равной нулю. Значения вероятности (в первом цикле) для каждого вида лечения представлены в табл. 10.
Таблица 11 Вероятность прекращения терапии
из-за развития нежелательных явлений
Препарат Отношения шансов Вероятность
Перампанел 2,690 0,143
Лакосамид 3,242 0,167
Показатели полезности. Показатели полезности, использованные в модели, не зависят от метода лечения, однако, зависят от медицинского статуса пациента. Их значения необходимы для расчёта индекса QALY и проведения анализа полезности затрат (СиА). Для этого был проанализирован ряд статей, в которых оценивалась полезность ПЭП для пациентов, страдающих резистентной эпилепсией.
БвШ С.Е. и соавт., (2005 г.) провели проспективное, обсервационное 6-месячное исследование дополнительной терапии ПЭП с участием взрослых
пациентов с резистентной эпилепсией [26]. В ходе исследования пациентов просили заполнить общий опросник оценки качества жизни EQ-5D на исходном этапе, а затем через 3 и 6 месяцев. Популяция была сходной с популяцией пациентов, рассматриваемой в данной экономической оценке, поэтому показатели полезности, полученные БгШ С.Е., были взяты за основу для установления значений, используемых в настоящей модели (табл. 12).
Анализ эффективности затрат. Моделирование исходов лечения препаратов сравнения на 2-летнюю перспективу на 1000 больных показал, что на момент окончания горизонта расчёта модели (24 мес.) вероятность терапевтического ответа (снижение частоты приступов на >50%) у перампанела составляет 0,270, лакосамида — 0,276 (табл. 13).
Расчёт использования медицинских ресурсов (затрат) на одного больного при лечении препаратами сравнения на 2-летнюю перспективу показал, что на момент окончания горизонта анализа модели у перампанела они составляют 165 673 руб., лакосамида — 196 425 руб. (табл. 14).
При расчёте средних затрат и эффективности препаратов сравнения на 2-летнюю перспективу на одного больного, показатель эффективности затрат (СЕИ) у перампанела составил 613 968 руб., лакоса-мида — 712 533 руб. (табл. 15). Препарат перампанел доминирует по показателю СЕИ.
Показатели полезности [26] Таблица 12
Медицинский статус Значение полезности
Смертельный исход 0,00
Терапевтический ответ: медикаментозной ремиссии 0,94
Терапевтический ответ: отсутствие медикаментозной ремиссии* 0,90
Отсутствие ответа 0,83
Прекращение терапии из-за развития НЯ 0,84
Предшествующая монотерапия 0,83
Препарат/Исход Количество больных (вероятность)
Препарат Перампанел Лакосамид
Прекращение терапии из-за развития нежелательных явлений 143 (0,143) 167 (0,167)
Терапевтический ответ: с полной медикаментозной ремиссией — снижение частоты приступов на 100% 31 (0,031) 37 (0,037)
Терапевтический ответ: без медикаментозной ремиссии — снижение частоты приступов на 50-99% 239 (0,239) 239 (0,239)
Отсутствие терапевтического ответа 587 (0,587) 557 (0,557)
Примечание. * — Оценка БгШ С.Е. и соавт. статуса «терапевтический ответ, отсутствие медикаментозной ремиссии: средневзвешенные значения полезности для снижения частоты приступов на >50%, при частоте приступов <1приступа в месяц (полезность = 0,88) и при частоте приступов >1 случая в месяц (полезность = 0,92).
Таблица 13
Результаты моделирования исходов на 1000 больных
Анализ затрат на одного больного, руб.
№ цикла Цикл 1 (0-6 мес.) Цикл 2 (6-12 мес.) Цикл 3 (12-18 мес.) Цикл 4 (18-24 мес.) Всего (24 мес.)
Лакосамид
Дней в цикле 182 182 182 182 729
Больных в цикле, чел. 1000 426 372 317 -
Затраты на препарат, руб. 67 889 906 28 921 100 25 277 041 21 536 039 143 624 086
Вероятность прекращения терапии из-за развития НЯ 0,167 0,000 0,000 0,000 -
Количество больных, прекративших терапию из-за развития НЯ, чел. 167 0 0 0 167
Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбор терапии (однократно), руб. 4 109 855 - - - 4 109 855
Последующая терапия (упрощённая схема), руб. - 5 693 427 5 693 427 5 693 427 17 080 281
Вероятность терапевтического ответа >50% 0,426 0,874 0,852 0,869 -
Количество больных с терапевтическим ответом >50%, чел. 426 372 317 276 276
Прямые медицинские затраты в фазе ремиссии (однократно), руб. 3 910 199 3 417 514 2 911 722 2 530 286 12 769 720
из них с медикаментозной ремиссией на 100%, чел. 134 57 43 37 37
из них снижение частоты приступов на 50-99%, чел. 292 315 275 239 239
Вероятность отсутствия терапевтического ответа 0,407 0,126 0,148 0,131 -
Количество больных с отсутствием терапевтического ответа, чел. 407 54 55 42 557
Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбор терапии (однократно), руб. 10 016 234 1 320 962 1 356 103 1 022 685 13 715 985
Последующая терапия (упрощённая схема), руб. - 1 829 942 1 878 625 1 416 737 5 125 304
ИТОГО: 85 926 194 41 182 945 37 116 918 32 199 175 196 425 232
Итого на 1 больного, руб. 85 926 41 183 37 117 32 199 196 425
Перампанел
Дней в цикле 182 182 182 182 729
Больных в цикле, чел. 1000 417 364 311 -
Затраты на препарат, руб. 54 045 269 22 536 877 19 697 230 16 782 040 113 061 416
Вероятность прекращения терапии из-за развития НЯ 0,143 0,000 0,000 0,000 -
Количество больных, прекративших терапию из-за развития НЯ, чел. 143 0 0 0 143
Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбор терапии (однократно), руб. 3 519 217 - - - 3 519 217
Последующая терапия (упрощённая схема), руб. - 4 875 210 4 875 210 4 875 210 14 625 630
Вероятность терапевтического ответа >50% 0,417 0,874 0,852 0,869 -
Количество больных с терапевтическим ответом >50%, чел. 417 364 311 270 270
Прямые медицинские затраты в фазе ремиссии (однократно), руб. 3 827 589 3 345 313 2 850 206 2 476 829 12 499 938
из них с медикаментозной ремиссией на 100%, чел. 48 42 36 31 31
из них снижение частоты приступов на 50-99%, чел. 369 323 275 239 239
Вероятность отсутствия терапевтического ответа 0,440 0,126 0,148 0,131 -
Количество больных с отсутствием терапевтического ответа, чел. 440 53 54 41 587
Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбор терапии (однократно), руб. 10 828 361 1 293 054 1 327 453 1 001 079 14 449 948
Последующая терапия (упрощённая схема), руб. 2 500 108 1 791 282 1 838 935 1 386 806 7 517 131
ИТОГО: 74 720 544 33 841 735 30 589 036 26 521 965 165 673 280
Итого на 1 больного, руб. 74 721 33 842 30 589 26 522 165 673
Анализ эффективности затрат на одного больного
Таблица 15
Показатели Перампанел Лакосамид
Средние затраты, руб. 165 673 196 425
Эффективность (вероятность терапевтического ответа >50%) 0,270 0,276
СБЯ, руб. 613 968 712 553
Расчёт показателей полезности на одного больного Таблица 16
Медицинский статус Стандартные значения полезности Вероятность для препарата сравнения Расчётные значения полезности
Перампанел
Смертельный исход * 0,00 0,000 0,000
Терапевтический ответ: медикаментозная ремиссия 0,94 0,031 0,029
Терапевтический ответ: отсутствие медикаментозной ремиссии 0,90 0,238 0,215
Отсутствие ответа 0,83 0,588 0,487
Прекращение терапии из-за развития НЯ 0,84 0,143 0,120
Предшествующая монотерапия ** 0,83 0,415 0,344
QALY 1,196
Лакосамид
Смертельный исход * 0,00 0,000 0,000
Терапевтический ответ: медикаментозная ремиссия 0,94 0,037 0,035
Терапевтический ответ: отсутствие медикаментозной ремиссии 0,90 0,238 0,215
Отсутствие ответа 0,83 0,558 0,463
Прекращение терапии из-за развития НЯ 0,84 0,167 0,140
Предшествующая монотерапия ** 0,83 0,415 0,344
QALY 1,197
Примечания: * — фоновая смертность принята за ноль; ** — в эпидемиологическом исследовании Мильчаковой Л.Е. 41,5% пациентов получали монотерапию [21].
Анализ полезности затрат. Моделирование исходов лечения препаратов сравнения на 2-летнюю перспективу у 1000 больных показал, что на момент окончания горизонта анализа модели среднее значение полезности у перампанела и лакосамида равно — 1,19 QALY (табл. 16).
При расчёте затрат и значений полезности (QALY) при применении препаратов сравнения на 2-летнюю перспективу на одного больного мы получили, что показатель полезности затрат (CUR) у перампанела составляет 206 045 руб., лакосамида — 244 582 руб. (табл. 17). Препарат перампанел доминирует по показателю CUR.
Таблица 17
Анализ полезности затрат на одного больного
Дисконтирование. Полученные результаты экономической оценки препаратов сравнения были дисконтированы по ставке дисконта равной 3,5% в год. Результаты дисконтирования показаны в табл. 18: перампанел доминирует и по показателю CER и по CUR.
Таблица 18
Дисконтирование результатов экономического анализа
Показатели Перампанел Лакосамид
Средние затраты, руб. 165 673 196 425
QALY 1,196 1,197
CUR, руб. 206 045 244 582
Показатели Перампанел Лакосамид
Средние затраты, руб. 154 275 182 911
Эффективность (вероятность терапевтического ответа >50%) 0,251 0,257
QALY 1,114 1,115
CER, руб. (дисконтированное) 613 968 712 553
CUR, руб. (дисконтированное) 138 530 164 112
Анализ чувствительности: изменение цены препаратов сравнения и влияние на CER и CUR
Изменение цены, руб. -25% -20% -15% -10% -5% Базовый вариант +5% +10% +15% +20% +25%
Перампанел, руб.
CER, руб. 509 218 530 171 551 124 572 078 593 017 613 968 634 924 655 877 676 816 697 770 718 723
CUR, руб. 170 891 177 923 184 955 191 987 199 014 206 045 13 077 220 123 227 136 234 168 241 200
Лакосамид, руб.
CER, руб. 582 308 608 361 634 400 660 453 686 506 712 553 738 612 764 665 790 718 816 757 842 810
CUR, руб. 199 876 208 818 217 756 226 699 235 642 244 582 253 527 262 469 271 412 280 350 289 292
Анализ фармакоэкономической целесообразности. Ни один из сравниваемых препаратов не превышает порог «готовности общества платить», равный в 2013 году 1 396 143 рублей, т.е. все они являются экономически приемлемыми для системы лекарственного возмещения РФ (табл. 17-18).
Анализ чувствительности. Был проведён анализ чувствительности влияния цены препаратов сравнения на показатели CER и CUR (табл. 19).
Если цену перампанела увеличить на 20%, то показатели CER и CUR не выйдут за рамки показателей лакосамида.
Так же был проведён анализ чувствительности влияния дозы препаратов сравнения на показатели CER и CUR (табл. 20). Для этого мы воспользовались максимальными дозами препаратов: для перампане-ла — 12 мг/сут., лакосамида — 400 мг/сут.
Как видно из табл. 20, если увеличить дозу перампанела до максимальной — 12 мг/сут., то показатель CER не выйдет за рамки показателя лакосамида; тоже самое относится и к показателю CUR.
Таблица 20
Анализ чувствительности: изменение дозы препаратов сравнения до максимальной и влияние на показатели CER и CUR
Изменение дозы Базовый вариант Максимальные значения
Перампанел 12 мг/сут.
CER, руб. 613 968 823 465
CUR, руб. 206 045 276 351
Лакосамид 400 мг/сут.
CER, руб. 712 553 886 223
CUR, руб. 244 582 304 194
Анализ «влияния на бюджет». В фармакоэконо-мический анализ «влияние на бюджет» были включены российские пациенты старше 14 лет с верифицированным диагнозом резистентная парциальная эпилепсия, с вторичной генерализацией или без неё. Согласно используемому определению, это пациенты, которые ранее получали монотерапию или
адъювантную терапию ПЭП, но нуждаются в дополнительной терапии второй линии.
Согласно данным официальной статистики в 2012 г. в РФ было зарегистрировано 347 304 (242,8 на 100 000 населения) больных с диагнозом «эпилепсия, эпилептический статус» (табл. 21) [20].
Таблица 21
Зарегистрировано больных с диагнозом «эпилепсия, эпилептический статус» по данным официальной статистики, 2012 г.
Дети (0-14 лет) Дети (15-17 лет) Взрослые ИТОГО
заболеваемость по данным обращаемости в ЛПУ
95 504 (430,1) 26 072 (604,9) 225 728 (193,7) 347 304 (242,8)
из них с диагнозом, установленным впервые в жизни
15 233 (68,6) 3 005 (69,7) 19 430 (16,7) 37 668 (26,3)
Примечание. () — стандартизированное значение на 100 000 населения
В проведённом в РФ масштабном эпидемиологическом исследовании эпилепсии, были получены стандартизированные значения распространённости и заболеваемости эпилепсии у населения старше 14 лет [21]. Распространённость эпилепсии у больных старше 14 лет составляет 322,1 чел. на 100 000 населения (среди мужчин — 400,4, женщин — 256,3). Половозрастная структура стандартизованных значений распространённости эпилепсии показана в табл. 22.
Таблица 22
Половозрастная структура распространённости эпилепсии у взрослого населения РФ на 100 000 человек населения [21]
Возраст, лет Пол
Мужчины Женщины Оба пола
14-29 406 302 353
30-39 384 281 329
40-49 384 269 321
50-59 532 268 384
60-69 326 200 250
70 и старше 327 164 213
Экстраполируя данные о распространённости эпилепсии из эпидемиологического исследования на половозрастную численность населения РФ на 1 января 2013 г. [22] мы получим сведения о количестве больных старше 14 лет с эпилепсией (табл. 23).
Таблица 23
Численность больных эпилепсией старше 14 лет в РФ, 2012 г.
Возраст, лет Женщин, чел. Мужчин, чел.
15-19 10 556 14 846
20-24 16 095 22 408
25-29 18 809 25 690
30-34 16 011 21 689
35-39 15 040 19 609
40-44 13 231 17 835
45-49 13 505 17 374
50-54 16 565 27 958
55-59 15 698 24 071
60-64 10 211 11 685
65-69 5 467 5 608
70 и более 16 321 13 561
ВСЕГО: 167 509 222 333
Как видно из табл. 23 в РФ в 2012 г. насчитывалось около 389 тыс. больных эпилепсией старше 14 лет (57% мужчин и 43% женщин). Сравнивая данные официальной статистики (табл. 21) и эпидемиологического исследования (табл. 23) в 2012 году больных старше 14 лет с эпилепсией было зарегистрировано на 138 тыс. человек меньше. Можно сделать предположение, что, со временем, часть пациентов уходит из-под регулярного наблюдения или не попадает в сводки медицинской статистики, поэтому для полноты охвата целевой популяции больных, в дальнейшей расчётах мы использовали данные эпидемиологического исследования [21].
В приведённом выше эпидемиологическом исследовании также описано распределение по клинической форме и типам эпилептических приступов [21]. У 16,53% больных была установлена идиопа-
тическая генерализованная эпилепсия, у 83,47% — симптоматическая (парциальная или криптогенная) эпилепсия. Преобладающими были парциальные приступы (простые и сложные) с вторичной генерализацией — 42,68%, несколько типов парциальных приступов — 23,69%, простые или сложные парциальные — 8,12%, первично-генерализованные тони-ко-клонические — 7,92%, абсансы — 4,94%.
Экстраполируя эти данные на распространённость эпилепсии среди больных старше 14 лет в 2012 г. (табл. 23) мы рассчитали, что целевой популяцией фар-макоэкономического анализа «влияния на бюджет» являются 325 401 больной парциальной эпилепсией с вторичной генерализацией или без неё (табл. 24).
Таблица 24
Распространённость эпилептических приступов у больных старше 14 лет по клинической форме и типам, 2012 г.
Форма / типы приступов % Количество
больных
парциальные приступы 83,47 325 401
простые 8,12 31 655
сложные 8,12 31 655
вторично-генерализованные 42,68 166385
несколько типов 23,69 92 354
генерализованные приступы 16,53 64 441
тонико-клонические 7,92 30 876
абсансы 4,94 19 258
неклассифицированные 4,53 17 660
В эпидемиологическом исследовании у 14,96% больных отмечена ремиссия (отсутствие приступов в течение последнего года) [21], соответственно, целевой популяцией для анализа «влияние на бюджет» будет 276 721 пациент с резистентной парциальной эпилепсией.
Если предположить, что все эти больные получат лечение одним из препаратов сравнения, то общие затраты на терапию будут выше в группе лакосамида на 15,7%. Перампанел снижает прямые медицинские затраты на терапию в фазе ремиссии эпилепсии на 2,1%, на последующую терапию — на 0,3% (табл. 25).
Таблица 25
Экстраполяция результатов моделирования исходов на всю популяцию больных резистентной парциальной эпилепсией в РФ
Затраты Лакосамид Перампанел Разница % разницы
Затраты на препарат сравнения, руб. 39 743 857 524 31 286 512 838 8 457 344 686 -21,3
Прямые медицинские затраты в фазе диагностики и подбора терапии, руб. 4 932 791 264 4 972 452 488 - 39 661 224 0,8
Прямые медицинские затраты в фазе ремиссии, руб. 3 533 654 863 3 459 000 182 74 654 680 -2,1
Последующая терапия, руб. 6 144 760 462 6 127 375 559 17 384 902 -0,3
ИТОГО: 54 355 064 112 45 845 341 068 8 509 723 045 -15,7
Основные выводы
Результаты фармакоэкономического модельного анализа применения лакосамида (Вимпат®) и перампанела (Файкомпа™) в дополнительной терапии резистентной парциальной эпилепсии на протяжении 2-х лет в условиях российской системы здравоохранения на 1 больного показали, что:
• стоимость применения препарата перампанел ниже на 15,7%, чем у лакосамида: 165 673 руб. и 196 425 руб., соответственно;
• эффективности препаратов сравнения, выраженная в вероятности достижения терапевтического ответа >50%, одинакова: перампанел — 0,270, лакосамида — 0,276;
• индекс QALY также равен: перампанел — 1,196, лакосамида — 1,197;
• показатель эффективности затрат (CER) был наименьшим у перампанела — 613 968 руб., по сравнению с лакосамидом — 712 553 руб.;
• показатель полезности затрат (CUR) был наименьшим у перампанела — 206 045 руб., по сравнению с лакосамидом — 244 582 руб.;
• экономия затрат на одного больного в пользу перампанела составила 30 752 руб. в течение 2-х лет терапии;
• анализ чувствительности подтвердил полученные данные. При увеличении:
■ цены перампанела на 20%, показатели CER и CUR не выйдут за рамки показателей ла-косамида;
■ дозы перампанела и лакосамида до максимальной: 12 мг/сут. и 400 мг/сут., соответственно, показатели CER и CUR не выйдут за рамки показателей лакосамида;
• ни один из сравниваемых препаратов не превышает порог «готовности общества платить», т.е. все они являются фармакоэко-номически целесообразными, и подлежат лекарственному возмещению;
• анализ «влияния на бюджет» показал, что общие затраты на терапию будут выше в группе лакосамида на 15,7%, по сравнению с перам-панелом, который снижает прямые медицинские затраты на терапию в фазе ремиссии эпилепсии на 2,1%;
Литература
• фармакоэкономический анализ подтвердил полученные данные по эффективности и безопасности, а также показал место препаратов сравнения в затратах на лечение больных резистентной парциальной эпилепсией.
Ограничения исследования
Представленный сравнительный фармакоэкономический анализ имеет ряд ограничений. Наиболее важными моментами которого являются:
1. отсутствие прямого сравнения данных терапии лакосамидом и перампанелом. Непрямое сравнение терапии корректирует различия между исследованиями, но не может заменить прямое сравнение данных;
2. регистрационные рандомизированные контролируемые клинические исследования далеки от идеальных:
a. непродолжительны,
b. включают пациентов, не соответствующих тем, которые реально встречаются в неврологической практике,
c. в них часто используются субоптимальные режимы повышения доз и сами дозы;
3. при выборе ПЭП в клинической практике, помимо факторов, которые отражены в любом непрямом сравнении терапии, значимыми также являются и другие факторы:
a. какие ПЭП пациент принимал ранее,
b. сопутствующие препараты, принимаемые пациентом,
c. сопутствующие заболевания.
Мы не ставили себе задачу включать в анализ все возможные методы лечения эпилепсии и описывать все необходимые критерии для выбора того или иного ПЭП. Решение о том, каким способом лечить пациента, остаётся прерогативой врача и самого пациента, с учётом особенностей каждой конкретной ситуации.
Конфликт интересов
Данное фармакоэкономическое исследование было профинансировано фармацевтической компанией ООО «Эйсай», однако это не оказало влияние на полученные результаты.
Epilepsy Action. Developing epilepsy in later life. Electronic citation 2011 [cited 19 Jan 2011]. Available from: URL: http://www.epilepsy.org.uk/info/ developing-epilepsy-later-life.
NICE. Newer drugs for epilepsy in adults. Technology appraisal 76. March 2004; 2004.
Perucca E., Tomson T. The pharmacological treatment of epilepsy in adults. // Lancet Neurol 2011;10(5):446-56.
Kwan P., Brodie M.J. Early identification of refractory epilepsy. // N Engl J Med 2000;342(5):314-9.
Brodie M.J., Sills G.J. Combining antiepileptic drugs — Rational polytherapy? // Seizure 2011;20(5):369-75.
Brodie M.J. Antiepileptic drug therapy the story so far. // Seizure 2010;19(10):650-5.
Kwan P., Schachter S.C., Brodie M.J. Drug-resistant epilepsy. // N Engl J Med 2011;365(10):919-26.
Shah D., Fleurence R., Tongbram V., Fortier K., Khan N. Systematic review and network meta-analyses for adjunctive anti-epileptic drugs in patients with refractory partial onset epilepsy: final report: Confidential report prepared for Eisai by Oxford Outcomes; 2012.
9. Shah D., Fleurence R., Tongbram V., Fortier K., Khan N. Systematic review and network meta-analyses for adjunctive anti-epileptic drugs (perampanel, lacosamide, eslicarbazepine, retigabine) in patients with refractory partial onset epilepsy: final report: Confidential report prepared for Eisai by Oxford Outcomes; 2012.
10. NCGC. The epilepsies: the diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. Clinical guideline: methods, evidence and recommendations. draft for consultation. july 2010. London: National Clinical Guideline Centre; 2011.
11. Hawkins N., Epstein D., Drummond M., Wilby J., Kainth A., Chadwick D., et al. Assessing the cost-effectiveness of new pharmaceuticals in epilepsy in adults: the results of a probabilistic decision model. // Medical Decision Making 2005;25(5):493-510.
12. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при парциальной эпилепсии в фазе ремиссии. Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1107н.
13. Стандарт первичной медико-санитарной помощи при парциальной эпилепсии (фаза диагностики и подбора терапии). Приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. № 1404н.
14. Briggs A., Sculpher M. An introduction to Markov modeling for economic evaluation. // Pharmacoeconomics 1998; 13: 397-409.
15. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Серпик В.Г. Дисконтирование при проведении фармакоэкономических исследований. // Фармакоэкономика. 2009; №4: c.10-13.
16. Suhrcke M., McKee M., Rocco L. Европейская Обсерватория по системам и политике здравоохранения Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской обсерватории по системам и политике здравоохранения. 2008. — 274 с.
17. О производстве и использовании валового внутреннего продукта (ВВП) за 2012 год. Федеральная служба государственной статистики, 2013 г. [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru.
18. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. Сборник материалов Всероссийской конференции «Государственное регулирование в сфере обращения лекарственных средств и медицинских изделий — ФармМед0бращение-2008», г. Москва, 2008.
19. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога общества платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ». // Фармакоэкономика, №1, Том 4, 2011 г. стр. 7-12.
20. Заболеваемость всего населения России в 2012 году. Статистические материалы. Москва — 2013 г., [Электронный ресурс]. URL: http://www.mednet. ru/ru/statistika/zabolevaemost-naseleniya/zabolevaemost-vsego-naseleniya.html.
21. Мильчакова Л.Е. Эпилепсия в отдельных субъектах Российской Федерации: эпидемиология, клиника, социальные аспекты, возможности оптимизации фармакотерапии. // Автореферат на соискание уч. ст. д.м.н., М.:2008.
22. Российский статистический ежегодник — 2013 г., [Электронный ресурс]. URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b13_13/IssWWW.exe/Stg/d1/04-05.htm.
23. WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology. [Электронный ресурс]. URL: http://www.whocc.no/atc_ddd_index/?code=N03AX.
24. Аналитическая информация, IMS, 2013 г. [Электронный ресурс]. URL:http://www.ims.ru/.
25. Abbott Laboratories. An open-label extension study of tiagabine hcl in the treatment of patients with partial seizures. Abbott Park, Illinois: Abbott Laboratories; 1998.
26. Selai C.E., Trimble M.R., Price M.J., Remak E. Evaluation of health status in epilepsy using the EQ-5D questionnaire: a prospective, observational, 6-month study of adjunctive therapy with anti-epileptic drugs. // Curr Med Res Opin 2005;21(5):733-9.
27. Белоусов Ю.Б., Белоусов Д.Ю., Чикина Е.С., Медников О.И., Бекетов А.С. Исследование медико-социальных проблем эпилепсии в России. // Качественная клиническая практика, №4, 2004 г. Специальный выпуск. 88 стр. [Электронный ресурс].
28. Белоусов Д.Ю., Бекетов А.С., Медников О.И. Исследование медико-социальных проблем эпилепсии в России. // Фарматека. 2005. № 6. С. 116.
29. Белоусов Д.Ю. Побочные эффекты противоэпилептических препаратов второго поколения. // Качественная клиническая практика, 2008 г., №2, стр. 79-81.
30. Eisai. A double-blind, placebo-controlled, dose-escalation, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of E2007 (perampanel) given as adjunctive therapy in subjects with refractory partial seizures. Clinical Study Report, Final, v1.0 (Study 304; Protocol E2007-G000-304). 2011.
31. Eisai. An open-label extension phase of the double-blind, placebo-controlled, dose-escalation, parallel-group studies to evaluate the efficacy and safety of E2007 (perampanel) given as adjunctive therapy in subjects with refractory partial seizures. Clinical Study Report: interim report (Study 307; Protocol E2007-G000-307). 2011.
32. Eisai. Perampanel Phase 3 clinical data summary. Internal slide deck. 2011.
33. Eisai. A double-blind, placebo-controlled, dose-escalation, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of E2007 (perampanel) given as adjunctive therapy in subjects with refractory partial seizures. Clinical Study Report, Final, v1.0 (Study 305; Protocol E2007-G000-305). 2011.
34. Eisai. A double-blind, placebo-controlled, dose-escalation, parallel-group study to evaluate the efficacy and safety of E2007 (perampanel) given as adjunctive therapy in subjects with refractory partial seizures. Clinical Study Report, Final, v2.0 (Study 306; Protocol E2007-G000-306). 2011.
