CC BY
73
О.Н. Герасимова1 В.А. Парфенов2,
Поликлиника №6 ЗАО «Медицинские услуги», Москва,
2Кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Фармакоэкономический анализ применения мовалиса (мелоксикам) у больных с неспецифической болью в спине
Представлен анализ применения препарата мовалис (мелоксикам) у 150 больных с неспецифической болью в спине в амбулаторных условиях. Мовалис назначали перорально по 15мг 1 раз в сутки в течение всего периода наблюдения, при необходимости пе-роральному приему предшествовал 3-дневный курс внутримышечного введения препарата (15 мг). Средние затраты на лечение (медицинские услуги + фармакотерапия) в общей группе больных составили 6670руб. (4601; 9479), в подгруппе больных с острой болью (п=112) — 6074руб. (4367; 8156), с подострой болью (п=20) — 8951 руб. (6662;10 195), с хронической болью (п=18) — 9904 руб. (5436; 12 070). Стоимость лечения больных с подострой и хронической болью по сравнению с таковой у больных с острой болью была выше на 2721 руб. (95% ДИ 698—4744) и 2817 руб. (95% ДИ 701—4932) соответственно при существенно более продолжительном сроке лечения. Сопоставление стоимости медикаментозного лечения и распространенной практики, включающей мануальную терапию, продемонстрировало преимущество лечения мовалисом.
Ключевые слова: боль в спине, мелоксикам, фармакоэкономический анализ.
Контакты: Владимир Анатольевич Парфенов vladimirparfenov@mail.ru
Pharmacoeconomic analysis of the use of movalis (meloxicam) in patients with nonspecific back pain
O.N. Gerasimova1, V.A. Parfenov2
ZAO “Medical Services”, Polyclinic Six, Moscow, 2Department of Nervous Diseases, I.M. Sechenov First Moscow State Medical University
The paper analyzes the use of movalis (meloxicam) in 150 patients with nonspecific back pain in the outpatient setting. Movalis was given in a single daily oral dose of 15 mg throughout the follow-up; the oral use of the drug was, if required, preceded by a 3-day course of its intramuscular administration (15 mg). The mean cost of treatment (medical services + pharmacotherapy) was 6670 rbl. (range 4601—9479 rbl.) in the entire group, 6074 rbl. (range 4367—8156 rbl.) in the acute subgroup (n = 112), 8951 rbl. (range 6662—10195 rbl.) in the subacute pain (n = 20), and 9904 rbl. (range 5436—12070 rbl.) in the chronic pain group (n= 18). In patients with subacute and chronic pain as compared to those with acute pain, the cost of treatment was 2121 rbl. (95% CI, 698 to 4744) and 2817 rbl. (95% CI, 701 to 4932) higher, respectively, during much longer treatment. Comparison of the cost of drug therapy and common practice involving manual therapy has
demonstrated the benefits of movalis treatment.
Key words: back pain, meloxicam, pharmacoeconomic analysis.
Contact: Vladimir Anatolyevich Parfenov vladimirparfenov@mail.ru
Боль в спине — одна из самых частых причин обращения за медицинской помощью [1]. Боль в спине на момент опроса отметили 12—33% взрослого населения, в течение последнего года ее испытывали 22—65%, хотя бы раз в течение жизни она возникла у 85% [2]. Распространенность боли в спине выше в развитых странах, среди жителей городов [3]. Около половины всех случаев боли в спине регистрируется у лиц трудоспособного возраста [4]. В большинстве случаев острая неспецифическая боль в спине проходит в течение одной или нескольких недель, однако у части пациентов боль принимает хронический характер или повторяется в течение следующего года [5]. Это указывает на потенциально хронический характер течения боли в спине, даже при благоприятном исходе ее первого эпизода.
Боль в спине является серьезной проблемой для здравоохранения, в том числе в индустриально развитых странах
[6]. Прямые расходы на таких больных связаны с их реаби-
литацией (занятия лечебной физкультурой, физиотерапевтическое лечение), стационарным лечением, а также медикаментозной терапией и наблюдением в амбулаторных условиях [6]. Вместе с тем большую часть составляют непрямые расходы вследствие потери трудоспособности [6].
Для купирования острой боли в спине применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), ненаркотические анальгетики и миорелаксанты. Клиническая эффективность традиционных (неселективных) НПВП (нНПВП) не вызывает сомнений, однако для препаратов этого класса характерен высокий риск развития желудочнокишечных осложнений, включая язву желудка и желудочные кровотечения, которые могут привести к смерти пациента
[7]. Эффективность физиотерапевтического лечения, в том числе мануальной терапии, при острой неспецифической боли в спине остается недоказанной [8], а эффект лечебной физкультуры незначителен [9]. В связи с этим возникает по-
Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с неспецифической болью в спине до лечения
Клиническая Острая боль Подострая боль Хроническая боль
характеристика пациентов (п=112) (п=20) (п=18)
Средний возраст, годы 45,2+12,3 50,1+14,1 56,3+12,1
Пол, М/Ж 44/68 8/12 6/12
Локализация боли:
шейная 34 (30,4) 3 (15) 9 (50)
грудная 10 (8,9) 1 (5) -
поясничная 68 (60,7) 16 (80) 9 (50)
Неспецифическая боль в спине 84 (75) 13 (65) 15 (83,3)
Радикулопатия 28 (25) 7 (35) 3 (16,7)
Боль в спине в анамнезе 95 (84,4) 9 (45) 9 (50)
Интенсивность боли по ВАШ, баллы: 9-10 47 (41,9) 9 (45) 4 (22,2)
7-8 47 (41,9) 6 (30) 8 (44,4)
4-6 18 (16,1) 5 (25) 6 (33,3)
Примечание. Здесь и в табл. 2: в скобках - процент больных.
спине включало 1—3 консультации врача по лечебной физкультуре. Пациентам не назначали физио- и рефлексотерапию, массаж, мануальную терапию.
Стоимость медицинских услуг рассчитана на основании тарифов на услуги поликлиники №6 ЗАО «Медицинские услуги». Источником информации о ценах на лекарство служили данные интернет-ресурса http://www.medlux.ru/ (18—22.02.2011 г.). В рамках исследования рассчитывали затраты на лечение 1 случая заболевания с учетом только прямых медицинских затрат: расходы на медицинские услуги (визиты к врачу, диагностические исследования, лечебные процедуры) и фармакотерапию.
Статистический анализ данных выполняли с помощью пакета программ 8Р88 15.0. Описание количественных показателей в группах проводили с помощью медианы (25;75 процентили), их различие определяли с помощью среднего арифметического значения и соответствующего 95% доверительного интервала (ДИ). Различия количественных признаков в независимых группах оценивали с помощью и-теста Манна—Уитни. Зависимость стоимости болезни от исходных характеристик тяжести заболевания анализировали с помощью линейного регрессионного анализа. Статистически значимыми считали различия при р<0,05.
Результаты исследования. Клиническая характеристика больных представлена в табл. 1. Длительность лечения в общей группе составила 14 (10;18) дней (от 2 до 42 дней).
Фармакотерапия больных с неспецифической болью или радикулопатией и ассоциированными состояниями, помимо мовалиса, включала лекарственные средства 15 торговых наименований (табл. 2). Анализ затрат на отдельные препараты показал, что большая часть средств была затрачена на лечение мовалисом. Начало терапии с внутримышечного введения препарата увеличивало стоимость лечения по сравнению с применением только таблетирован-ной формы в среднем с 4737 до 5524 руб. (с учетом стоимости шприцев и внутримышечных инъекций) — разница средних составила 786 руб. (95% ДИ 69—1504).
требность в эффективных, но и вместе с тем более безопасных лекарственных средствах для купирования боли. Перспективным представляется использование селективных НПВП, при применении которых частота побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта почти на 70% ниже, чем при использовании нНПВП, при сопоставимой эффективности в отношении купирования боли в спине [10].
В нашей стране значительная часть пациентов, страдающей острой болью в спине, обращается за консультацией и лечением к врачам мануальной терапии.
Цель настоящего исследования — изучение экономической эффективности применения мелоксикама у больных с неспецифической болью в спине и радикулопатией по сравнению с распространенной практикой ведения пациентов, основанной на мануальной терапии.
Пациенты и методы. Исследование проводили на базе поликлиники №6 ЗАО «Медицинские услуги» с февраля по ноябрь 2010 г. В исследование включено 156 больных, обратившихся на прием к врачу-неврологу по поводу боли в спине. Из них у 6 выявлена специфическая причина боли: у 2 — болезнь Бехтерева, у 1 — миеломная болезнь, у 1 — травматическое поражение позвоночника, у 1 — опухолевое поражение позвоночника, у 1 — ревматоидный полиартрит. У остальных 150 пациентов выявлена преимущественно неспецифическая причина боли (у нескольких больных обнаружена и радикулопатия). У 112 (75%) из этих пациентов была острая боль, у 20 (13%) — подострая и у 18 (12%) — хроническая.
Все больные с неспецифической болью получали ме-локсикам (мовалис) перорально по 15 мг 1 раз в сутки в течение всего периода наблюдения. При необходимости, которая определялась неврологом, на пероральный прием мелоксикама (мовалис) больные переходили после 3-дневного курса его внутримышечного введения (15 мг 1 раз в сутки). Другие лекарственные средства для терапии боли в спине и ассоциированных с ней состояний (например, невропатической боли вследствие радикулопатии) невролог назначал с учетом клинической необходимости. Помимо фармакотерапии, ведение больных с неспецифической болью в
МНН Торговое Форма Частота Количество Стоимость, руб. Средние затраты
наименование выпуска применения вариантов цены минимальная максимальная средняя (1 уп.) на 1 больного, руб.
Мелоксикам Мовалис Таблетки, N10, 150 (100)* 214 272,0 536,3 390,3 4737
15 мг
Мелоксикам Мовалис Ампулы, N3, 92(61) 207 365,0 644,1 452,3 5524
1,5 мл (1,5 мг)
Толперизон Мидокалм Таблетки, N30, 99 (66) 145 191,9 302,0 237,9 312
150 мг
Пиридоксин, тиамин, Мильгамма Ампулы, N5, 2 мл 71(47) 119 151,0 256,7 186,2 623
цианокобаламин,
лидокаин
Лидокаин Версатис Саше, N5 24(16) 217 397,6 851,0 516,6 1399
Прегабалин Лирика Капсулы, N14, 69 (46) 249 386,0 786,0 670,1 1049
150 мг
Флупиртин Катадолон Капсулы, N10x3, 48(32) 92 645,0 1008,9 736,7 1550
100 мг
Бромдигидрохлор- Феназепам Таблетки, N10x5, 15(10) 26 78,5 95,0 85,6 87
фенилбензодиазепин 1 мг
Бензокаин, прокаин, Меновазин Жидкость 16(11) 49 9,0 25,0 16,1 48
рацементол во флаконах, N1, 40 мл
Ипидакрин Нейромидин Таблетки, N10x5, 6(4) 239 380 762,4 547,4 1369
20 мг
Пентоксифиллин Трентал Таблетки, N10x6, 5(3) 107 170 338,4 226,7 453
100 мг
Омепразол Омез Таблетки, N10x3, 4(3) 157 138,7 239,0 174,4 174
20 мг
Пароксетин Паксил Таблетки, N10x3, 1(1) 227 900,0 1705,0 1232,1 1232
20 мг
Морфолиноэтил- Афобазол Таблетки, N20x3, 1(1) 122 183,0 290,0 219,6 220
тиоэтоксибензи- 10 мг
мидазол
Тофизопам Грандаксин Таблетки, N10x2, 1(1) 167 116,5 390,0 161,2 161
50 мг
Миансерин Леривон Таблетки, N20, 1(1) 201 599,0 1201,3 733,4 1467
30 мг
Тизанидин Сирдалуд Таблетки, 1(1) 87 199,0 352,9 241,1 482
N10x3,2 мг
ГО
Примечание. МНН — международное непатентованное наименование; * — 92 пациента получали таблетированную форму мовалиса после 3 дней парентерального введения препарата.
■
ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДИКИ
Таблица 3. Стоимость медицинских услуг для больных с неспецифической болью в спине/радикулопатией в реальной практике
Медицинские услуги Кратность Стоимость Общая стоимость
1 услуги, руб. услуги, руб.
Врачебный осмотр, занятия, процедуры: прием врача-невролога лечебно-диагностический, первичный 1 1500 1500
прием врача-невролога лечебно-диагностический, повторный 1 1400 1400
консультация мануального терапевта 1 600 600
мануальная терапия 10 900 9000
Диагностические исследования: рентгенография (поясничный отдел позвоночника — 1 1300* 1271
в боковой проекции)
Всего - - 13 771
20% (п=1; 1040 руб.), для пенсионеров — 10% (п=32; 1170 руб.), представлена
Примечание. * — действуют скидки: для лиц старше 80 лет — средняя стоимость услуги.
В группе больных в целом (п=150) средняя стоимость лечения (медицинские услуги + фармакотерапия) достигла (медиана) 6670 руб. (4601; 9479) — от 836 до 21 480 руб. Стоимость лечения больных с острой болью (п=112) составила 6074 руб. (4367; 8156), с подострой (п=20) — 8951 руб. (6662; 10 195), с хронической (п=18) — 9904 руб. (5436; 12 070). Стоимость лечения больных с подострой и хронической болью по сравнению с таковой у больных с острой болью была выше на 2721 руб. (95% ДИ 698—4744) и 2817 руб. (95% ДИ 701—4932) соответственно. Различий между группами больных с подострой и хронической болью не выявлено (р=1,000).
Расходы на ведение больного при использовании мануальной терапии В типичном случае наблюдение и лечение больных включало бы прием врача-невролога (первичный и повторный), консультацию мануального терапевта и по меньшей мере 10 сеансов мануальной терапии. Стоимость этих медицинских услуг и диагностических исследований (также рассчитано на основании прайс-листа поликлиники №6 ЗАО «Медицинские услуги») представлена в табл. 3. Очевидно, что стоимость такого лечения, даже с учетом предоставляемых скидок, почти вдвое превышает стоимость лечения, базировавшегося на применении мовалиса. И это без учета затрат на другие лекарственные средства, часто используемые в качестве сопроводительной терапии боли в спине (НПВП, миорелаксанты, антидепрессанты). В настоящем исследовании, например, доля затрат на «другую» медикаментозную терапию (все лекарственные средства, кроме мовалиса) в общей стоимости лечения составила 33% (медиана 18; 50).
Характеристики, ассоциированные со стоимостью лечения
Из числа доступных для анализа параметров (см. табл. 1) с расходами на лечение боли независимо были связаны три показателя1:
— размер грыжи по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) (чем больше был размер грыжи, тем больше оказались затраты; см. рисунок);
— исходная интенсивность боли по ВАШ (чем выше была оценка, тем больше были расходы);
— наличие острой боли (затраты были меньше, чем у больных с подострой или хронической болью).
Однако эти параметры «объясняли» только 39% расходов (Я2), т. е. значительная часть расходов определялась другими факторами (коморбидным профилем и др.).
Обсуждение. Проведенное исследование показало, что у большинства пациентов с болью в спине, обращающихся на прием к врачу-неврологу в поликлинике, отмечаются неспецифические причины боли, преимущественно поясничной локализации, что согласуется с данными других авторов [11, 12]. Кроме того, установлено, что большинство больных (75%) обратились с жалобами на острую боль, преимущественно поясничной локализации.
При оценке затрат на 1 пролеченный случай было показано, что терапия острой боли в спине требует существенно меньших затрат (почти на 40%), чем лечение подострой или хронической боли в спине. Эффективность лечения в группе больных с острой болью также была выше: полностью купировать боль при использовании мовалиса у них удавалось значительно чаще, чем у пациентов с подострой или хронической болью [13].
Анализируя полученные результаты лечения больных с болью в спине, можно констатировать, что клинико-экономическая эффективность лечения тем выше, чем раньше начато лечение. Пациенту своевременное обращение за медицинской помощью также позволит сэкономить значительные средства и избежать дорогостоящей мануальной терапии. Более того, можно предположить, что медикаментозное лечение больных с болью в спине в острый период или период рецидива боли более эффективно, чем мануальная терапия. Так, метаанализ рандомизированных исследований, опубликованный в 2011 г. [8], показал, что мануальная терапия позволяет добиться лишь непродолжительного купирования боли и восстановления активности пациента. Дополнительный, но вместе с тем небольшой положительный эффект может быть достигнут и при проведении лечебной физкультуры [9]. В связи с этим профилактическое значение физической реабилитации больных с болью в спине представляется более существенным, нежели ее терапевтические возможности.
Преимущества раннего обращения больных к вра-чу-неврологу и, соответственно, раннее начало терапии
выделение независимых факторов выполнено с помощью линейного регрессионного анализа. Атрибутивное значение независимых переменных определяли по Найджелкерку с вычислением значения Я2 (возможный диапазон значений от 0 до 100%).
МОВАЛИС -К
|^|таблетки 15мг | ампулы 15мг/1,5мл
Движение без боли
успеха
Быстрый и мощный эффект 91
Возможность ступенчатой длительной терапии<2 5;7>
Отличная общая и местная переносимость а'7>
Приём один раз в день т
Для получения дополнительной информации по препарату обращайтесь в офис компании «Берингер Ингельхайм»:
119049, Москва, ул. Донская, 29/9, стр. 1, тел.: (495) 411 -78-01, факс: (495) 411 -78-02 www.boehringer-ingelheim.ru
1. Инструкция по применен ию S. Sanchez-Matienzo D. Clinical Therapeutics. 2006; 28:8
2. Yocum D, et al. Arch Intern Med. 2000 Oct 23,160(19):2M7-54 6. Vaccarino V, Sirtoni R, Bufelino L. CurrTher Res 1989;45:1-13
3. van Hecken, Schwartz, etalJ Cl in Pharmacol. 2000;40:1109-20. 7. Wolfgang Cetal.AJM. 2008; 1092-1098.
4. Leese, et al. J Clin Pharm. 2000;40:124-32. 8. B.B. Алексеев Второй международный симпозиум. Прага. 2004
ФВоеІігії^ег Ingelheim
Изменение расходов, связанных с лечением боли, в зависимости от размера грыжи (по данным МРТ). 0 — грыжа отсутствовала либо МРТне проводилась
отчасти могут быть объяснены меньшим риском развития побочных эффектов лечения вследствие более быстрого купирования острой боли, чем подострой и хронической. Коррекция таких эффектов существенно увеличивает стоимость терапии боли в спине, что остается серьезной проблемой при применении нНПВП [14]. Вместе с тем в нашем исследовании побочные эффекты (все несерьезные) при лечении мовалисом возникли лишь в 1,7% случаев [13]. Риск серьезных побочных желудочно-кишечных осложнений на фоне применения сНПВП также относительно невысок, о чем свидетельствуют данные других авторов [10].
Более низкая стоимость лечения острой боли в спине могла определяться еще одним фактором — у этих больных при МРТ реже обнаруживалась грыжа спинномозгового канала (у 35% по сравнению с 76% в объединенной группе больных с подо-строй/хронической болью; p<0,001). Многофакторный анализ показал, что именно эта характеристика являлась независимым фактором, ассоциированным со стоимостью лечения. Интересно, что стоимость лечения острой боли, возникшей вследствие грыжи спинномозгового канала, не отличалась от таковой у больных с подострой/хрони-чекой болью.
Таким образом, проведенное исследование подтвердило, что неспецифическая боль в спине — самая частая причина обращения больных за медицинской помощью к врачу поликлиники. У большинства таких больных отмечается острая боль в спине. Расчет стоимости лечения позволил установить, что при острой боли в спине она почти на 40% меньше, чем при подострой и хронической. Лечение мовалисом позволяет добиться полного исчезновения боли у каждого 4-го пациента с неспецифической болью или существенного снижения ее интенсивности в большинстве случаев. Затраты на медикаментозное лечение боли в спине почти вдвое ниже, чем на мануальную терапию, которая широко используется в настоящее время.
Проведенное исследование продемонстрировало большую экономическую эффективность применения мо-валиса при раннем обращении больных с болью в спине за медицинской помощью как с позиции системы здравоохранения, так и с позиции пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Deyo R.A., Mirza S.K., Martin B.I. Back pain prevalence and visit rates: estimates from U.S. national surveys, 2002. Spine (Phila Pa 1976) 2006;31:2724-7.
2. Walker B.F. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from 1966 to 1998. J Spinal Disord 2000;13:205-17.
3. Volinn E. The epidemiology of low back pain in the rest of the world. A review of surveys in low- and middle-income countries. Spine (Phila Pa 1976). 1997;22:1747-54.
4. Louw Q.A., Morris L.D., Grimmer-Somers K. The prevalence of low back pain in Africa: a systematic review. BMC Musculoskelet Disord 2007;8:105.
5. Schfettz-Christensen B., Nielsen G.L., Hansen V.K. et al. Long-term prognosis of acute low back pain in patients seen in general practice: a 1-year prospective follow-up study. Fam Pract 1999;16:223-32.
6. Dagenais S., Caro J., Haldeman S.
A systematic review of low back pain cost of illness studies in the United States and internationally. Spine J 2008;8:8—20.
7. Tramer M.R., Moore R.A., Reynolds D.J. et al. Quantitative estimation of rare adverse events which follow a biological progression: a new model applied to chronic NSAID use. Pain 2000;85:169—82.
8. Rubinstein S.M., van Middelkoop M., Assendelft WJ. et al. Spinal manipulative therapy for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2011;2:CD008112.
9. Van Tulder M., Malmivaara A., Hayden J. et al. Statistical significance versus clinical importance: trials on exercise therapy for chronic low back pain as example. Spine (Phila Pa 1976) 2007;32:1785—90.
10. Chen Y.F., Jobanputra P., Parton P. et al. Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-
inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteorthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Asses 2008;12:11.
11. Russo R.B. Diagnosis of low back pain: role of imaging studies. Clin Occup Environ Med 2006;5:571-89.
12. Подчуфарова В.Я., Яхно Н.Н. Боль в спине. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010;368 с.
13. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Ведение пациентов с болью в спине в амбулаторной практике. Неврол нейропсихиатр психосом 2010;4:65-71.
14. Langman M.J., Kahler K.H., Kong S.X. et al. Use of gastroprotective agents and other healthcare resources among patients on nonsteroidal anti-inflammatory drugs in the United Kingdom. The 12th EULAR Congress. Glasgow, 6—11 June, 1999.
