Фармакоэкономический анализ применения лекарственных средств первой и второй линии в лечении рассеянного склероза Текст научной статьи по специальности «Фундаментальная медицина»

Мкртчян В.Р.12, Брылев Л.В.3, Давыдова О.В.1, Белянин А.В.4, Шпак И.А.1, Сергеев А.М.5

'ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; 2ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, Москва, Россия; 3ГБУЗ «Городская клиническая больница им. В.М. Буянова» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия; 4Международный институт экономики и финансов НИУВШЭ, Москва, Россия; 5Институт прикладных экономических исследований Российской академии народного хозяйства и государственной

службы при Президенте Российской Федерации, Москва, Россия '115419, Москва, ул. Донская, 43; 2123995, Москва, ул. Баррикадная, 2/1; 3115516, Москва, ул. Бакинская, 26; 4119049, Москва, ул. Шаболовка, 26, корп. 3; 5119606, Москва, проспект Вернадского, 84

Фармакоэкономический анализ применения лекарственных средств первой и второй линии в лечении рассеянного склероза

Цель исследования — фармакоэкономическое сравнение применения лекарственных средств (ЛС) первой и второй линии в лечении рассеянного склероза (РС) с использованием показателей «стоимость», «затраты—эффективность» и «влияние на бюджет» с использованием государственных расценок на 2015 г.

Материал и методы. Фармакоэкономический анализ проведен на основании данных имеющихся в литературе исследований, в которых изучалось влияние препаратов на частоту обострений и инвалидности. При расчетах учитывались действующие стандарты ведения больных с РС в амбулаторных и стационарных условиях по программе обязательного медицинского страхования (ОМС), цены госзакупок на ЛС на март 2015 г., расценки на медицинские услуги по стандартам ОМС в Москве на 2015 г., средние размеры минимальной заработной платы, пособий по инвалидности с учетом коэффициента дисконтирования 3%. Показатели «затраты—эффективность» и «влияние на бюджет» сравнивались для препаратов интерферон (ИФН) ßM (авонекс, 30 мкг внутримышечно), ИФНß1а (ребиф, 44 мкг подкожно), ИФЩ1Ь (ронбетал, 8 млн МЕ подкожно), ИФНß1b (бетаферон, 9,6 млн МЕ подкожно), глатирамера ацетат (копаксон, 20 мг подкожно), натализумаб (тизабри, 300 мг внутривенно), финголимод (гилениа, 0,5 мг внутрь).

Результаты и обсуждение. По показателю «затраты—эффективность» препарат второй линии тизабри превосходит препараты первой линии. Данный показатель у препаратов первой линии бетаферона и копаксона несколько уступает тизабри, остальные сравниваемые препараты как первой, так и второй линии еще более выраженно уступают по данному показателю. При сравнении показателя «влияние на бюджет» препаратов первой и второй линии доля стоимости ЛС в затратах больше для препаратов второй линии.

Ключевые слова: рассеянный склероз; фармакоэкономика; интерферон ßM; интерферон ß1b; глатирамера ацетат; натализумаб; финголимод.

Контакты: Виолетта Рафаэльевна Мкртчян; vrm1958@gmail.com

Для ссылки: Мкртчян ВР, Брылев ЛВ, Давыдова ОВ и др. Фармакоэкономический анализ применения лекарственных средств первой и второй линии в лечении рассеянного склероза. Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2015;7(3):35—39.

Pharmacoeconomic analysis of the use of first- and second-line drugs in the treatment of multiple sclerosis Mkrtchyan V.R.12, BrylevL.V.3, Davydova O.V.1, Belyanin A.V.4, ShpakI.A.1, SergeevA.M.5

'Research and Practical Psychoneurology Center, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; Russian Medical Academy of Postgraduate Education, Ministry of Health of Russia, Moscow, Russia; 3V.M. Buyanov City Clinical Hospital, Moscow Healthcare Department, Moscow, Russia; 4International Institute of Economics and Finance, National Research University Higher School of Economics, Moscow, Russia; 5Institute of Applied Economic Researches, Russian Presidential Academy of National Economy and Public

Administration, Moscow, Russia

'43, Donskaya St., Moscow ''54'9; 22/', Barrikadnaya St., Moscow '23995; 326, Bakinskaya St., Moscow ''55'6; 426, Shabalovka St.,

Build. 3, Moscow ''9049; 584, Vernadsky Prospect, Moscow ''9606

Objective: to make a pharmacoeconomic comparison of the administration of first- and second-line drugs in the treatment of multiple sclerosis through cost, cost-effectiveness, and budget impact analyses using the 20'5 state prices.

Material and methods. A pharmacoeconomic analysis was carried out on the basis of the data available in the literature on trials of the effects of the drugs on the rates of exacerbations and disability. On calculating, the authors took into account the current standards for the out- and inpatient management of patients with this nosological entity in accordance with the compulsory health insurance (CHI) program; prices for

state drug purchases in March 2015; prices for medical services in compliance with the CHI standards in Moscow in 2015; the average sizes of minimum wage, salary, and disability grants with consideration for a discount rate of 3%. The cost-effectiveness and budget impact analyses were performed for intramuscular interferon (INF)-fila (avonex, 30 ^g), subcutaneous INF-fila (rebif, 44 ^g), subcutaneous INF-filb (ron-betal, 8,000,000 IU), subcutaneous INF-filb (betaferon, 9,600,000 IU), subcutaneous glatiramer acetate (copaxone, 20 mg), intravenous natalizumab (tyzabri, 300 mg), and oral fingolimod (gilenya, 0.5 mg).

Results and discussion. The second-line drug tyzabri outperforms the first-line agents for cost-effectiveness. The first-line drugs betaferon and copaxone is slightly exceeded in this indicator by tyzabri; the other both first- and second-line agents compared are all the more inferior in this indicator. The budget impact analysis has shown that the cost of the second-line drugs was higher than that of the first-line ones.

Key words: multiple sclerosis; pharmacoeconomics; interferon-fila; interferon-fi lb; glatiramer acetate; natalizumab; fingolimod. Contact: Violetta Rafaelyevna Mkrtchyan; vrm1958@gmail.com

For reference: Mkrtchyan VR, Brylev LV, Davydova OV, et al. Pharmacoeconomic analysis of the use of first- and second-line drugs in the treatment of multiple sclerosis. Nevrology, Neiropsikhiatry, Psikhosomatiks. 2015;7(3):35—39. DOI: http://dx.doi.org/10.14412/2074-2711-2015-3-35-39

По данным отечественных авторов, в России не менее 150 тыс. больных рассеянным склерозом (РС) [1—4]. Известно, что данное заболевание поражает преимущественно молодых трудоспособных людей и, как правило, приводит к инвалидизации.

В многочисленных клинических исследованиях доказана эффективность иммуномодуляторов и иммунодепрес-сантов в лечении больных РС. Однако даже препараты первой линии с высоким уровнем доказанной эффективности, такие как интерфероны (ИФН) |31Ъ и |31а, глатирамера ацетат, являются весьма дорогостоящими. В последние годы в крупных клинических исследованиях показана высокая эффективность в лечении РС препаратов второй линии (ната-лизумаб и финголимод), применение которых значительно снижает не только частоту обострений заболевания, но и уровень инвалидизации больных. В то же время стоимость препаратов второй линии в разы превышает стоимость традиционно применяемых препаратов первой линии. Если превосходство препаратов второй линии по влиянию на прогрессирование заболевания и изменений, выявляемых при магнитно-резонансной томографии, количеству обострений и инвалидизации не вызывает сомнений, то фарма-коэкономические аспекты целесообразности применения препаратов второй линии остаются предметом дискуссии. В России существуют единичные исследования, посвященные данной проблеме [5], однако и они проведены без учета действующих государственных стандартов лечения больных РС и цен госзакупок на лекарственные средства (ЛС), а также расценок на медицинские услуги по стандартам обязательного медицинского страхования (ОМС).

Целью исследования явилось фармакоэкономическое сравнение применения в лечении РС ЛС первой и второй линии с использованием показателей «стоимость», «затраты—эффективность» и «влияние на бюджет» с учетом государственных расценок на 2015 г

Материал и методы. Фармакоэкономический анализ применения ЛС первой и второй линии в лечении РС проводился между препаратами первой линии: ИФН|31а (аво-некс, 30 мкг внутримышечно), ИФН|31а (ребиф, 44 мкг подкожно), ИФН|31Ъ (ронбетал, 8 млн МЕ подкожно), ИФН|31Ъ (бетаферон, 9,6 млн МЕ подкожно), глатирамера ацетат (копаксон, 20 мг подкожно); второй линии: натали-зумаб (тизабри, 300 мг внутривенно), финголимод (гилениа, 0,5 мг перорально).

В исследовании представлен ретроспективный анализ затрат на ЛС, показателей «затраты—эффективность» на одного больного, «влияние на бюджет» в течение 2 лет лечения на 1000 больных РС.

Моделирование затрат осуществляли с учетом прямых — стоимость медикаментозного лечения основного заболевания препаратами первой и второй линии в течение 2 лет; стоимость врачебного наблюдения, лабораторной диагностики и реабилитационных мероприятий в период ремиссии; стоимость врачебного наблюдения, лабораторной диагностики и реабилитационных мероприятий в период обострений (стационар); разовые затраты (кровати, коляски, костыли и т. д.); стоимость затрат на другие медикаменты в период ремиссии; стоимость затрат на другие медикаменты в период обострений — и непрямых затрат — потери в связи с выплатами по листам нетрудоспособности; потери в связи с выплатами по инвалидности; потери, обусловленные нетрудоспособностью одного из ближайших родственников из-за потребности ухода за больным РС.

Расчет стоимости проводили по следующим формулам:

Стоимость стационарного лечения = 2 (Стоимость медицинской услуги х Кратность) х Вероятность применения.

Стоимость амбулаторного лечения = 2 (Стоимость медицинской услуги х Кратность) х Вероятность применения.

Цена упаковки х СКД х Вероятность применения Стоимость ЛС = 2-.

Количество СКД в упаковке где СКД — средняя курсовая доза.

Критерий Частота обострений на ПЛ - Частота обострений на ЛС эффективности = -.

Частота обострений на ПЛ

где ПЛ — плацебо.

Полная стоимость лечения Показатель «затраты—эффективность» = -.

Критерий эффективности

Показатель «влияние на бюджет» складывался из суммы расходов на закупку препаратов, расходов на госпитализации при обострениях, включая применение дополнительных ЛС при обострениях, расходов на восстановительное лечение в амбулаторных условиях, разовых затрат на пациента, расходов на оплату больничных лис-

тов, затрат на выплату пособий по инвалидности, убытков, обусловленных потерей трудоспособности одним из ближайших родственников в связи с прогрессированием РС у пациента.

Все расчеты проводили исходя из действующих государственных стандартов для ОМС и цен госзакупок на ЛС на март 2015 г., расценок на медицинские услуги по стандартам ОМС в Москве на 2015 г., средних размеров минимальной заработной платы, пособий по инвалидности с учетом коэффициента дисконтирования 3%.

В расчетах использовали данные, приведенные в сетевых метаанализах, опубликованных в кокрейновской базе: для авонекса, ребифа, бетаферона, копаксона, тизабри, ги-лении [6], ронбетала [7].

Результаты. Затраты на препараты первой и второй линии на лечение одного больного в течение 2 лет в рекомендуемых дозах с учетом коэффициента дисконтирования 3% представлены в табл. 1.

В соответствии со стандартами ведения больных РС в амбулаторных условиях при использовании тарифов ОМС 2015 г. стоимость ведения одного больного без дополнительных медикаментов составляла 162 432,65 руб. в год, стоимость дополнительных медикаментов в период ремиссии в соответствии с представленными выше стандартами и расценками равна 150 374,60 руб. в год.

Стоимость медицинских услуг и койко-дней на одно обострение составила 25 361,25 руб., выезда экстренной консультативной неврологической бригады — 4 931,90 руб., дополнительных медикаментов в период обострения в соответствии с указанными стандартами и расценками — 4 580,85 руб.

Разовые затраты (инвалидные коляски с электроприводом, костыли, медицинская кровать, памперсы и т. д.) с учетом потребности в процентах суммарно оценены в 196 900 руб.

В расчете показателя «затраты—эффективность» для сравниваемых препаратов использовали данные критериев их эффективности, взятые из работ, указанных в разделе «Материал и методы». Составляющие стоимости лечения, критерии эффективности и рассчитанные показатели «затраты—эффективность» приведены в табл. 2.

При оценке показателя «влияние на бюджет» учитывались непрямые затраты. Выплаты по больничным листам рассчитывали исходя из длительности пребывания на больничном листе, равной 21 дню, среднемесячной заработной платы по Москве 56 095,10 руб., среднедневной заработной платы по Москве 1809,52 руб. Расчетные затраты на один больничный лист составили 37 999,90 руб.

Затраты на инвалидность рассчитывали исходя из имеющихся данных литературы об инвалидизации больных РС в сопоставимых 2-летних исследованиях для авонекса [6], ребифа [6], ронбетала [8], копаксона [6], тизабри [6], гилении [6]. Использованные данные литературы и расчеты по инвалидности приведены в табл. 3.

Учитывая, что средний месячный размер пенсии по инвалидности III группы составляет в 2015 г. 3 675,2 руб., II группы — 4 323,74 руб., I группы — 8 647,51 руб., при расчетах влияния на бюджет использовали ее средний показатель — 5 548,82 руб. в месяц, или 66 585,80 руб. в год.

ж

щ

3

а к

с ж ГС С

а ж

и

з

3

ж

ч сс

3 3

ж

3 >3

с

а.

о £ сс

3 >3

с сс

.

а

.

а

к

щ

.

к

а ж

а

.

£ »

го ^

в ^

со Ои

» £

! *

Л Сч

6 „

в 3

£ ж

■о ^

ч у

Сц 5С

а ц

и

л б

£

я

з э

£ 2

а г^ ю

<« Я СО и

а

I £

я ь &_.

Я я ^

^ О Я 2

Я О а г^

« I

12 * ^ 2

П 2 §§ 2 ¡2 ^ *

& & з §

£ а ®

5 8 «

в Он ч £

О в 11

я в

а а

М ==

М!

£¡1 && ■

м И в

1

н

я

с:

ст,

с:

м

•е к ю

с:

м 2

§

н о

ю §

Рч

с:

§ л

о

•е

л н

я

К &

н л

ю л

со

к £

о С

а

И

Таблица 2. Показатели «затраты — эффективность» при лечении больных РС препаратами первой и второй линии в течение 2 лет

Таблица 3. Расчеты по проценту инвалидизации больных РС за 2 года

Стоимость обострения при РС по ОМС составляет 34 221,40 руб., выезд экстренной консультативной неврологической бригады скорой медицинской помощи — 4 931,90 руб., при расчете стоимости госпитализации эти показатели суммировались.

Кроме того, при оценке показателя «влияние на бюджет» учитывали потери из-за утраты трудоспособности ближайшими родственниками больных РС в связи с необходимостью ухода за больными с инвалидностью. Расчет потерь проводился от уровня среднемесячной заработной платы по Москве.

Все перечисленные составляющие за 2 года и «влияние на бюджет» представлены в табл. 4. Наименьшие расходы по показателю «влияние на бюджет» отмечены при терапии ронбеталом и бетафероном, т. е. препаратами ИФЩ1Ъ.

Обсуждение. Результаты исследования свидетельствуют о том, что закупочная стоимость терапии препаратами второй линии в течение 2 лет в разы превышает стоимость препаратов первой линии. Однако, по имеющимся данным, по критерию эффективности, отражающему частоту обострений, натализумаб превосходит препараты первой линии практически в 3 раза, а другой препарат второй линии фин-голимод — в 1,5 раза. Сказанное и стало причиной того, что по критерию «затраты—эффективность» натализумаб пре-

взошел все сравниваемые в исследовании препараты.

Что касается влияния препаратов первой и второй линии на инвалидность, то, по имеющимся данным, натализумаб и по этому показателю превосходил остальные препараты сравнения. Вторым по снижению инвалидизации больных был глатирамера ацетат (копаксон). Высокий процент снижения инвалиди-зации при использовании ронбетала был показан лишь в одном исследовании по сравнению с ПЛ, в то время как во втором исследовании разницы с ПЛ у этого препарата не выявлено [8]. В то же время при использовании бетаферона также показан высокий процент снижения инвалидизации за 2 года, что свидетельствует о том, что препараты ИФН|31Ъ значимо снижают инвалидизацию больных.

По результатам расчетов показателя «влияние на бюджет» сохранялась более высокая доля стоимости ЛС в затратах у препаратов второй линии (тизабри, гилениа), в то время как для препаратов первой линии эти показатели были ниже. Такие результаты по показателю «влияние на бюджет» обусловлены, с одной стороны, тем, что расходы на амбулаторное и стационарное лечение, оплату больничных листов, пособий по инвалидности, затраты на уход за больными рассчитывались исходя из минимальных уровней, предусмотренных в государственных расценках на 2015 г., а с другой стороны, тем, что критерии понятия «инвалидизация» при РС в нашей стране и других странах могут не совпадать, особенно степень инвалидизации. Поэтому для более точных результатов требуется проведение дополнительных исследований в условиях отечественного здравоохранения.

Вместе с тем, по данным разных источников, в мире доля больных, которым необходим прием тизабри, колеблется от 5 до 7% и в среднем не превышает 4%. С учетом возможности создания генерических препаратов первой линии, существенного увеличения расходов бюджета на лечение больных РС не предвидится.

Торговое Доля больных Доля больных Относительное Пересчитанная

название с инвалидиза- с инвалидиза- снижение доля больных

цией за 2 года цией за 2 года риска,% с инвалидиза-

на ПЛ, % на ЛС, % цией, %

Авонекс 52 48 7,69 48

Ребиф 52 45 13,46 45

Ронбетал 52 35,9 31 36

Бетаферон 52 41 21,15 41

Копаксон 52 40 23,08 40

Тизабри 52 33 36,53 33

Гилениа 52 45 13,46 45

а а.

а

к

щ

а.

S U

с «

ж

fc S

а

ж

щ

3

ж «

3

4

5с

а х с к

§ s

а ч з ^

= и

§ и

PQ я ^ *в&

S О

в

¡U ==Рн

IS ё

u .L ч© ояя» EZyaoogsj .

O.S^H О Я S 4 4V©

= = =

^ Зю а, eg

ejo со *в

ST S

- § S

й = ! §§ S

§ ю S мв

3 §

я я &

£

_ Я

1 &

I о

S3 e

я я

Рч В

И

13 s

я я Рч В

& Si

» ю

ш ^ ч &

^ £

•о >3 ч С

^ 5С ^ ^

=4 S

св Я В

ч

ю £

!

Л

н

V

о

ssbR

Or л О HWU

о

t

н

•е s ю

К

о

Рн

§ л

о

•е rt н

К &

К л

ю rt со S £

Выводы:

1. Согласно результатам анализа «затраты-эффектив-ность» установлено, что препарат второй линии тизабри превосходит препараты первой линии. По данному показателю препараты первой линии бетаферон и копаксон несколько уступают тизабри, остальные сравниваемые препараты как первой, так и второй линии еще более выраженно уступают по данному показателю.

2. Результаты анализа показателя «влияние на бюджет» свидетельствуют о том, что при сравнении лечения препаратами первой и второй линии доля стоимости ЛС в затратах при лечении препаратами второй линии увеличивается.

ЛИТЕРАТУРА

1. Лиждвой ВЮ, Сергеев СА, Гуров АН, Туровский БМ. Эпидемиология рассеянного склероза в Московской области. Альманах клинической медицины. 2006;(13):68. [Lizhdvoi VYu, Sergeev SA, Gurov AN, Turovskii BM. Epidemiology of multiple sclerosis in the Moscow region. Almanac of Clinical Medicine. 2006;(13):68. (In Russ.)].

2. Гусев ЕИ, Завалишина ИА, Бойко АН, редакторы. Рассеянный склероз. Москва: Реал Тайм; 2011. 528 c. [Gusev EI, Zavalishina IA, Boiko AN, editors. Rasseyannyi skleroz. [Multiple sclerosis]. Moscow: Real Time; 2011. 528 p.].

3. Шмидт ТН, Яхно НН. Рассеянный склероз. Руководство для врачей. Москва: МЕД-пресс-информ; 2010. 272 с. [Shmidt TN, Yakhno NN. Rasseyannyi skleroz. Rukovodstvo dlya vrachei [Multiple sclerosis. A guide for physicians]. Moscow: MEDpress-inform; 2012. 272 p.].

4. Гусев ЕИ, Бойко АН. Рассеянный склероз: достижения десятилетия. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2007;(4):4-13. [Gusev EI, Boiko AN. Multiple sclerosis: Achievements decade. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2007;4(Multiple sclerosis):4—13. (In Russ.)].

5. Сабанов АВ, Лунева АВ, Матвеев НВ. Фармакоэконо-мический анализ эффективности применения натализумаба при рецидивирующе-ремитти-рующем рассеянном склерозе.

Исследование не имело спонсорской поддержки. Авторы несут полную ответственность за предоставление окончательной версии рукописи в печать. Все авторы принимали участие в разработке концепции статьи и написании рукописи. Окончательная версия рукописи была одобрена всеми авторами.

Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2014;(5):65-9. [Sabanov AV, Luneva AV, Matveev NV. Pharmacoeconomic analysis of the efficacy of natalizumab in relapsing-remitting multiple sclerosis. Zhurnal nevrologii i psikhiatrii im. S.S. Korsakova. 2014;(5):65-9. (In Russ.)].

6. Tramacere I, Del Giovane C, Salanti G, et al. Immunomodulators and immunosuppressants for relaps-ing-remitting multiple sclerosis:

a network meta-analysis (Review). Copyright© 2015 The Cochrane Collaboration. JohnWiley & Sons, Ltd. 127 р.

7. Filippini G, Del Giovane C, Vacchi L, et al. Immunomodulators and immunosuppressants for relaps-ing-remitting multiple sclerosis:

a network meta-analysis (Review). Copyright© 2013 The Cochrane Collaboration. Published by JohnWiley & Sons, Ltd. 137 р.

8. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского применения Ронбетал® (интерферон p1b, раствор для подкожного введения). Государственный реестр лекарственных средств. [Instruktsiya po primeneniyu lekarstvennogo preparata dlya meditsinskogo primeneniya Ronbetal® (interferon в 1b, rastvor dlya podkozhnogo vvedeniya). Gosudarstvennyi reestr lekarstvennykh sredstv]. http://grls.rosminzdrav.ru