CC BY
35
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
чевых путей, снижает уровень воспалительной реакции в нижних мочевых путях. Комплексное применение лапароскопической кольпосуспензии по Burch и МЭГК позволяет улучшить результаты малоинва-зивного хирургического лечения НМПН.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Лоран, О.Б. Эпидемиология, этиология, патогенез, диагностика недержания мочи /О.Б. Лоран //Плен. правл. Рос. общ. урол.: Тез. докл. - Ярославль, 2001. - С. 21-41.
2. Bidmead, J. Retropubic urethropexy (Burch colposuspension) /J. Bidmead, L. Cardozo //Int. Urogyn. J. Pelv. Fl. Dysf. - 2001. - V. 12(4). - P. 262-5.
3. Пушкарь, Д.Ю. Недержание мочи при напряжении у женщин: классификация и современные возможности оперативного лечения /Д.Ю. Пушкарь //Плен. правл. Рос. общ. урол.: Тез. докл. -Ярославль, 2001. - С. 54-70.
4. Балан, В.Е. Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия) /В.Е. Балан: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. - М., 1998.
5. Швецов, Д.А. Направленный транспорт антибиотиков в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки /Д.А. Швецов //Акуш. и гинек. - 1996. - № 5. - С. 29.
6. Пытель, А.Я. Избранные главы нефрологии и урологии: Т. 1. /А.Я. Пы-тель, С.Д. Голигорский. - М., 1968. - С. 163-227.
Савина Г.С., Чистохин М.Ю.
Кемеровская государственная медицинская академия,
г. Кемерово
Томский военно-медицинский институт,
г. Томск
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ
ИСПОЛЬЗОВАНИЯ АНТИБИОТИКОВ
ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ СЕПСИСА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
Несмотря на прогресс современной медицины, существуют объективные трудности диагностики и терапии сепсиса. По данным эпидемиологических исследований, распространенность и летальность от сепсиса увеличиваются из года в год. Нерациональное использование антибиотиков, увеличение количества инвазивных медицинских процедур, рост популяции пациентов с нарушениями иммунитета способствуют увеличению распространенности сепсиса. Комплекс мероприятий своевременной диагностики, выделение возбудителя, адекватное дренирование источника инфекции, рациональная антибиотикотерапия и коррекция иммунологических нарушений способствуют благоприятному клиническому исходу заболевания [1].
Последние десятилетия отмечены повышением расходов, связанных с системой здравоохранения. Значительные финансовые затраты на фоне неудовлетворенности состоянием здравоохранения выявляют серьезные проблемы во всем мире. В развитых странах затраты в сфере медицинского обслуживания возрастают примерно на 9 % в год, почти в 2 раза обгоняя показатели общей инфляции. Одной из важнейших статей расходов системы здравоохранения является лекарственное обеспечение. В США, на фоне значительного увеличения затрат на здравоохранение, доля, расходуемая на лекарственное обеспечение, составляет лишь 8 %, в Японии — 17 % [2].
Неизменный рост количества новых препаратов на фармацевтическом рынке с более широкой антимикробной активностью, более благоприятной фарма-кокинетикой и меньшим количеством побочных действий, но более дорогих, существенно увеличили расходы в сфере здравоохранения. Существующие программы для выявления неоправданно дорогой терапии
позволяют проанализировать как отдельные препараты, схемы лечения, так и конкретные заболевания [3].
Цель исследования — фармакоэкономический анализ антибиотикотерапии больным сепсисом в условиях стационара.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Критериями включения в исследование были показатели деятельности по лекарственному обеспечению отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) клиники Томского военно-медицинского института (КТВМИ) и Новокузнецкой больницы № 1 (НГБ 1), истории болезни больных сепсисом в ОРИТ КТВМИ и НГБ 1, промежуточные потребители - врачи ОРИТ КТВМИ и НГБ 1, конечные потребители — больные с осложнением сепсисом.
В процессе исследования были использованы следующие методы: контент-анализ, системный, логический, исторический, фармакоэкономический, маркетинговый, статистический.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Использование морально устаревших и малоэффективных, но более дешевых, лекарственных препаратов ведет к значительному удорожанию лечебного процесса вследствие удлинения сроков лечения, возникновения осложнений и потребности в дополнительной терапии. Именно поэтому рациональное и адекватное использование лекарственных препаратов является сегодня одной из актуальных проблем отечественного здравоохранения.
Опыт европейских стран дает возможность оценить эффективность применения различных методов экономического регулирования с целью сокращения расходов на лекарственное обеспечение населения [4].
. и № 3 2005 93
в Кузбассе
Значимость фармакоэкономических исследований в настоящее время подтверждается включением их в качестве необходимого элемента в отраслевой стандарт (ОСТ) «Клинико-экономические исследования. Общие положения» (утв. Приказом МЗ РФ от 27.05.02 № 163).
Нами проведен анализ случаев осложнения сепсисом при различных заболеваниях в условиях ОРИТ клиники КТВМИ и НГБ 1. Для этого были проведены маркетинговые исследования рынка потребителей лекарственных средств и выбран целевой сегмент потребителей с осложнением сепсисом. При изучении основных характеристик данного сегмента установлено, что осложнения сепсисом в клинике ТВМИ составили на 5,9 % больше, по сравнению с уровнем осложнений сепсисом в НГБ 1. Первое место по частоте заболевания и летальности среди больных с осложнением сепсисом занимают больные с ожоговым сепсисом (по НГБ 1: частота — 18,5 %, смертность — 54,5 %; по КТВМИ: частота - 27,2 %, смертность - 70,6 %) и абдоминальном (по НГБ 1: частота — 55,5 %, смертность - 27,7 %; по КТВМИ: частота — 51,2 %, смертность - 15 %). Изучена структура осложнения сепсисом, выделены различные виды сепсиса.
По результатам исследования преобладали больные с осложнением сепсисом и синдром системной воспалительной реакции (ССВР). В КТВМИ количество больных с осложнением сепсисом составило на 0,2 % больше, чем в НГБ 1, с ССВР в КТВМИ — на 1,4 % больше, чем в НГБ 1. Острый сепсис наблюдался в 71,4 % (КТВМИ) и 69,8 % (НГБ 1) случаев, подострый — в 21,4 % (КТВМИ) и 30,2 % (НГБ 1).
Анализ показывает, что чаще регистрировали абдоминальный и ожоговый сепсис, реже осложнение пневмонии и других легочных заболеваний, очень редко больных с очагом в суставах, коже и костях. По КТВМИ число случаев с абдоминальным сепсисом меньше на 24,7 %; ожоговый сепсис — больше на 8,7 %; у больных с очагом в легких — больше на 6,1 %, чем в НГБ 1, соответственно.
Самая высокая смертность КТВМИ (70,6 %) составила у ожоговых больных; второе место занимают больные с первичным очагом в коже, суставах и костях (33,3 %); на третьем (18,8 %) больные с первичным очагом в легких. В условиях НГБ 1 распределение мест несколько иное: за минувший год самая высокая смертность у больных с очагом в коже, суставах и костях (100 %), второе место занимают больные с ожоговым сепсисом (54,5 %), третье — больные с очагом инфекции в легких (25 %).
Несмотря на повсеместный рост случаев осложнений сепсисом, вызванных грамотрицательной флорой, в условиях ОРИТ КТВМИ и НГБ 1 преобладают септические осложнения грамположительными микроорганизмами.
Для анализа препаратов, назначаемых больным сепсисом, были проведены ABC и XYZ-анализы: группа А представлена 9,1 %, на которые расходуются 75 % бюджета стационара; группа В представлена 9,1 %, на которые расходуются 23,2 %; группа С представлена 81,8 %, на которые расходуются
11 % бюджета стационара. В результате нами была построена матрица ABC и XYZ-анализ.
Анализ историй болезни показал неодинаковую эффективность антибиотиков в лечении сепсиса и причины их назначения. На этом основании провели VEN-анализ: в группу V (жизненно важные) включили антибиотики, иммуномодулирующие и иммуностимулирующие препараты, в группу Е (необходимые) — искусственное питание, антиоксиданты, ингибиторы протеаз, в группу N (второстепенные) — мочегонные, обезболивающие, кардиологические средства.
При составлении матрицы ТТ-анализа использовали критерии терапии: этиотропная (антибиотики, иммуномодулирующие, иммуностимулирующие препараты), патогенетическая (ингибиторы протеаз, ан-тигистаминные средства), симптоматическая (анти-оксиданты, искусственное питание), заместительная (в данном случае не проводилась), профилактическая (антипротеазные и противогрибковые средства).
В результате социологического опроса врачей были выделены 10 основных по КТВМИ и 9 основных по НГБ 1, в зависимости от тяжести состояния больного.
Выбор схемы лечения во многом зависит от тяжести состояния больного, индивидуальной чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, формы оплаты за лечение. В результате анализа установлено, что суточные дозы в стационарах КТВМГ и НГБ 1 существенно не отличаются. Различия наблюдали в койко-днях: в НГБ 1 курс лечения на 3-5 дней дольше, чем в КТВМГ, что связано с более дешевыми и продолжительными по срокам схемами лечения.
Для оценки результатов эффективности лечения использовали следующие критерии: отличный результат — появление терапевтического эффекта через 2-3 дня, хороший результат — через 4-5 дней, удовлетворительный результат — через 6-8 дней, неудовлетворительный результат — отсутствие терапевтического эффекта, замена антибиотикотерапии.
Наилучший результат показали схемы лечения, содержащие Цефалоспорины III поколения и карбо-пинем (Тиенам). Удовлетворительные результаты показали схемы лечения, содержащие Цефалоспорины I поколения и пенициллины только при лечении самой легкой стадии ССВР. Во всех остальных случаях такие схемы лечения оказываются неэффективными и требуют замены антибиотиков. В случае схемы № 8, когда, несмотря на тяжесть состояния больного, продолжали курс лечения малоэффективными препаратами, наблюдались два рецидива, состояние улучшилось после назначения цефалоспоринов III поколения.
Анализ полученных данных позволяет сделать вывод, что терапия исходно более дешевыми схемами лечения сепсиса впоследствии делает ее более дорогой за счет удлинения срока госпитализации. Как уже было замечено, лечение более дешевыми препаратами чаще бывает неэффективным и требует коррекции более дорогими, что сильно удлиняет и удорожает лечение. Выбор изначально более дорогих схем лечения становится сопоставимым с лечением более дешевыми схемами, даже без учета
од № 3 2005 ^УПвощина
в Кузбассе
О^Сдищ
МАТЕРИАЛЫ КОНФЕРЕНЦИИ
влияния возникающих побочных эффектов, неудобств, связанных с пребыванием в больнице.
Анализ минимизации затрат использовали только при условии одинаковой эффективности исследуемых схем лечения. Исходя из листов назначения установлено, что равная эффективность наблюдается только в первой группе препаратов, используемых для терапии ССВР.
Для расчета стоимости терапии использовались средние цены на препараты, среднесуточные дозы на них, полученные из истории болезни.
В сравниваемые схемы входят разные антибиотики. Рассматривая только стоимость АБТ, в этой группе создается ложное ощущение, что лучше использовать более дешевые схем. Однако при равной эффективности схемы 1 и 6 требует поддерживающую терапию цефалоспорином III поколения для закрепления эффекта, вследствие чего увеличивается продолжительность терапии, что установлено при расчете общей стоимости курса лечения.
Схемы лечения 4 и 5 включают Тиенам. Применение этого препарата без замены на более дешевый препарат оказывается экономически более выгодным, так как уменьшается количество дней терапии.
Для минимизации стоимости лечения экономически выгодна терапия цефалоспоринами III поколения и тиенамом, без замены на более дешевые препараты.
Используя данные стоимости курса лечения антибиотиками и степень достижения терапевтического эффекта, рассчитали коэффициенты эффективности затрат для каждой схемы.
Для сравнительной оценки схем лечения использовали коэффициент дополнительных затрат (Кэдз), который позволяет не только сравнить две альтернативные схемы лечения, но и установить получение в процессе увеличения стоимости дополнительные эффекты.
Расчет вели по формуле: Кэдз = затраты на терапию (схема Х - дешевая схема) / достижение терапевтического эффекта (схема Х - дешевая схема)
Для фармакоэкономических оценок наиболее информативны коэффициенты, сравнивающие стоимость курса лечения с показателем дохода потребителей [3].
Для их расчета использовалась средняя заработная плата и средний прожиточный минимум. Возможность для потребителя оплатить необходимое лечение определяется коэффициентом доступности (Кд). Нами были рассчитаны коэффициенты доступности схем курса лечения больных с осложнением сепсисом (табл. 2).
При анализе препаратов с точки зрения доступности пот-
ребления, схемы лечения больных с осложнением сепсисом были проранжированы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Таким образом, в результате проведенного анализа минимизации затрат, анализа эффективности затрат, расчета коэффициента доступности установлено, что экономически более выгодными схемами лечения осложнения сепсисом в условиях клиники Томского военно-медицинского института для лечения ССВР лучше использовать схему № 2, для лечения сепсиса — схему № 7, для лечения тяжелого сепсиса — схему № 9. В условиях Новокузнецкой городской больницы № 1 для лечения ССВР лучше использовать схему № 1, для лечения сепсиса — схему № 5, для лечения тяжелого сепсиса — схему № 8.
В результате проведенной работы были составлены методические рекомендации по использованию наиболее экономически эффективных антибактериальных схем лечения осложнения сепсисом.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Белобородов, В.Б. Дискуссия о бактериемии и сепсисе /Белобо-родов В.Б. //Антиб. и химиотер. - 2002. - № 47(8). - С. 20-27.
2. Белоусов, Ю.Б. Экономика здравоохранения. Введение в фармако-экономику /Белоусов Ю.Б. //Ремедиум. - 1999. - № 4. - С. 38-44.
Таблица 1
Результаты анализа эффективности затрат АБТ
Схема лечения
Стоимость АБТ в день, руб.
Количество дней
Эффективность затрат
КТВМИ НГБ № 1 КТВМИ НГБ № 1 КТВМИ НГБ № 1
1 896-94 1038-03 7 2 128-13 519-01
2 1288-50 1026-63 7 3 184-07 342-21
3 17682-21 1248-57 8 7 2210-28 178-37
4 15823-98 10557-36 10 3 1582-40 3519-12
5 8820-00 7560-00 7 3 1260-00 2520-00
6 765-78 562-20 5 7 153-16 80-31
7 1376-70 983-30 4 7 344-18 140-47
8 2416-20 1920-59 14 8 176-58 240-07
9 8068-22 17195-79 2 3 4034-61 5731-93
10 24826-20 - 10 - 2482-62 -
Таблица 2 Коэффициенты доступности
Схема лечения КТВМИ НГБ № 1
Стоимость курса лечения, руб. Кд1 Кд2 Стоимость курса лечения, руб. Кд1 Кд2
1 24016-43 716-91 1021-97 10657-52 144-02 422-75
2 15407-95 459-94 655-66 12446-12 168-19 493-70
3 37801-70 1128-40 1608-58 28868-06 390-11 1145-10
4 32943-47 1075-69 1533-43 25576-85 345-63 1014-55
5 19939-49 983-39 1401-85 18979-49 256-48 752-86
6 22385-27 751-87 1071-82 31781-69 429-48 1260-68
7 18496-19 1475-99 2104-07 50202-79 678-42 1991-38
8 36035-96 595-21 848-49 27740-08 374-86 1100-36
9 25187-71 668-22 952-56 39415-28 532-64 1563-48
10 49445-69 552-12 787-07 - - -
ОЛ^ищт
. И № 3 2005 95
в Кузбассе
3. Филипс, С. Что такое затратная эффективность? /Филипс С., Том- 4. Яковлев, С.В. АБТ сепсиса /Яковлев С.В. //Клин. геронт. - 1997. -псон Г. /Клин. фарм. и тер. - 1999. - № 1. - С. 51-53. № 1. - С. 35-42.
Саламанов В.И., Лихачев А.Г.
Новокузнецкий институт усовершенствования врачей, Кафедра хирургии, урологии, эндоскопии и оперативной хирургии,
г. Новокузнецк
СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ НАРУЖНОГО ОТВЕРСТИЯ УРЕТРЫ В СТАЦИОНАРНЫХ И АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ
Влечении больных с доброкачественными дис-гормональными опухолями наружного отверстия мочеиспускательного канала хирургический метод является основным [1], и до настоящего времени все операции при этом заболевании выполнялись в урологических стационарах.
Одним из перспективных направлений для оптимизации оказания хирургической помощи населению считается разработка стационаро-замещающих технологий. Согласно расчетам, внедрение таких технологий позволяет уменьшить объем стационарной помощи, оказываемой при плановой госпитализации, примерно на 30 % [2].
Строение опухолей уретры характеризуется наличием большого количества сосудов [3, 4], поэтому в оперативном лечении небольших по размеру опухолей используется ее иссечение электрокоагуляцией [1], а в последние годы — лазерной абова-цией (испарение опухоли). Операция при больших размерах опухоли заключается в ее клиновидном иссечении с последующей электрокоагуляцией и наложением кетгутовых швов на рану, что увеличивает травматичность операции и создает предпосылки для развития в раннем послеоперационном периоде отека слизистой с нарушением оттока мочи.
Цель работы — оценка исходов оперативного лечения доброкачественных заболеваний уретры в амбулаторных условиях на ранних этапах их развития при сравнении с таковыми в стационаре.
МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Данные, полученные в ходе лечения женщин на протяжении 5-летнего периода, с 2000 по 2004 гг., по поводу доброкачественной опухоли уретры. Всего пролечены 104 пациентки в возрасте от 39 до 80 лет. Им выполнена электрокоагуляция полипа уретры. В зависимости от места лечения, женщины разбиты на 2 группы. В первую отнесены пациентки, оперированные в урологическом стационаре (п = 33), во вторую группу (п = 71) вошли пролеченные в амбулаторных условиях. Такое распределение было случайным и отражало особенности сложившейся организации медицинской службы города. На оперативное лечение женщины направлены с профосмотров из женских консультаций. Длительность заболевания составляла, в среднем, полгода.
В 95 % случаев опухоли располагались на задней стенке наружного отверстия уретры. Предоперационное обследование включало в себя клинический анализ крови и мочи, анализ крови на реакцию Вас-сермана, флюорографию органов грудной клетки, осмотр терапевта.
Первую группу пациенток госпитализировали в урологическое отделение, где обычно на вторые сутки оперировали, в среднем через 8,5 суток после операции переводили в дневной стационар, где долечивали 3-4 дня.
Вторую группу оформляли в палату дневного стационара, где их осматривал оперирующий уролог, который оценивал данные предоперационного обследования. Перед операцией вводили анальгетики и десенсибилизирующие лекарства. Вмешательства проводились в операционной под местной анестезией. После этого больные возвращались в палаты дневного стационара, где наблюдались на протяжении 3-х часов. При удовлетворительном состоянии, нормализации мочеиспускания и отсутствии кровотечения из раны мочеиспускательного канала, пациенток в сопровождении медицинской сестры санитарным транспортом доставляли домой. На следующий день в поликлинике их осматривал оперирующий уролог. На лечении в дневном стационаре они находились 7 дней. В дальнейшем женщин обеих групп регулярно осматривали до полного заживления уретральной раны. Консультации повторялись через 3, затем 6 месяцев и год после операции.
Согласно гистологическим исследованиям, ка-рункулы в первой группе встречались с частотой 45 % случаев, во второй — в 31 %. В 18 % случаев в первой группе и в 44 % случаев во второй полипы были фиброзно-железистыми.
Послеоперационный период протекал спокойно. Болевые ощущения были терпимыми и не требовали введения сильнодействующих анальгетиков. С первых дней не отмечалось значительных нарушений мочеиспускания. Имели место небольшие выделения крови из раны уретры, которые полностью проходили в течение недели, а сама рана, как правило, заживала в течение месяца.
В раннем послеоперационном периоде зарегистрировано 3 осложнения. Они связаны с задержкой мочеиспускания в первые сутки после операции из-
о6 № 3 2005 ^УПвдищна
-JXJ в Кузбассе
О^Абдищ
