Фармакоэкономические подходы к лекарственному обеспечению больных туберкулезом в Чеченской республике Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

онно сложившейся высокой рождаемости отмечается высокий уровень смертности, особенно у детей.

2. С применением методологии регионоведения к анализу структурообразующих заболеваний населения установлены региональные особенности как уровня общей заболеваемости, так и превалирующих классов болезней в различных возрастных категориях жителей республики.

3. С использованием системного анализа установлено недостаточное ресурсное обеспечение здравоохранения ЧР в целом, особенно в части его кадрового обеспечения.

Литература

1. Онищенко Г.Г., Гончаров С.Ф., Бобий Б.В. Опыт организации медико-санитарного обеспечения населения и восстановления здравоохранения ЧР формированиями и учреждениями МЗ России в 1999-2000 гг. М., 2002.

2. ГаниеваХ.Щ. и др. // Медицина катастроф. № 2 (38). 2003. С. 5-8.

3. Парфейников С.А. // Регион. конф. ЮФО (27-28 марта 2003 г.). Анапа, 2003. С. 6-8.

Российский университет дружбы народов, г. Москва 2 марта 2006 г.

УДК 614.446 (470.661)

ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕКАРСТВЕННОМУ ОБЕСПЕЧЕНИЮ

БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ В ЧЕЧЕНСКОЙ РЕСПУБЛИКЕ

© 2006 г. А.Ж. Хаджиева, М.В. Идрисов

Ежегодно в мире туберкулезом заболевает около 8 млн чел., а общее число больных в 2003 г. достигло 15 млн. Оставаясь без лечения, один больной туберкулезом в активной форме в течение года заражает 1015 чел. Поэтому ВОЗ еще в 1993 г. объявила туберкулез проблемой «всемирной опасности».

В Российской Федерации к началу XXI в. число больных с установленным впервые диагнозом активного туберкулеза увеличилось почти в 3 раза, а число умерших от этой болезни - в 2,5. Общая заболеваемость ту-беркулезам увеличилась с 35,4 в 1992 до 83,2 случаев в 2003 г. в расчете на 100 тыс. населения [1].

Особо тяжелое положение с диагностикой и лечением больных туберкулёзом сложилось в ЧР, где уровень общей заболеваемости туберкулёзом имеет устойчивую тенденцию к росту - от 966,0 в 2001 до 1022,7 в 2003 г. (табл. 1). Также из года в год возрастает число детей больных туберкулезом, достигшее в 2003 г. 410,7 случаев на 100 тыс. детского населения против 280,4 в 2001 г.

Наблюдается некоторая тенденция к снижению смертности от этой патологии за анализируемый период (соответственно 29,8 и 20,2), а также уменьшение удельного веса показателей впервые диагностированного туберкулеза к общему числу больных - с 16,3 в 2001 до 9,6 % в 2003 г.

Таблица 1

Динамика заболеваемости туберкулёзом и смертности от данной патологии в ЧР (на 100 тыс. населения)

Показатель Год

2001 2002 2003

Заболеваемость всеми формами туберкулеза 966,0 930,3 1022,7

Заболеваемость туберкулезом детей 0-17 (на 100 тыс. детского населения) 280,4 356,5 410,7

Смертность от активного туберкулеза 29,8 18,2 20,2

Удельный вес впервые диагностированного туберкулеза, % 16,3 10,2 9,6

Россия (общая заболеваемость) 87,3 85,9 83,2

При анализе факторов внешней среды (прямо или опосредовано влияющих на распространение заболеваемости туберкулезом в ЧР) было установлено причинно-следственное взаимодействие природных, демографических, социальных факторов и состояния системы здравоохранения в республике ЧР как в регионе с низкой технологической и экологической культурой производства: налицо ухудшение всех стандартов жизни, в том числе санитарно-гигиенических норм, экологическое неблагополучие, что не могло не отразиться на санитарно-эпидемиологической ситуации в целом.

В значительной степени ситуация в республике осложняется наличием в частном секторе более 5 тыс. голов крупного рогатого скота, инфицированных туберкулезом, и употребление молока и молочных продуктов, являющихся зачастую основной и почти единственной пищей сельских жителей, без специальной термической обработки и стерилизации.

Росту заболеваемости туберкулезом способствуют: снижение качества жизни, в том числе уменьшение потребления белковых продуктов питания и витаминов; плохое обеспечение доброкачественной питьевой водой; отсутствие цивилизованных жилищно-бытовых условий; атмосфера неуверенности, то обстоятельство, что подавляющее большинство населения подвергалось воздействию одного или нескольких психотравмирующих событий, что способствовало тому, что до 86,3 % населения страдают посттравматическими стрессовыми расстройствами, большая часть которых - молодежь (старшеклассники, студенты); увеличение процессов миграции населения, рост числа асоциальных лиц среди него; пренебрежение к собственному здоровью, рост числа травм, несчастных случаев и отравлений, в том числе в результате увеличения потребления алкоголя.

В течение последних 10-12 лет практически не проводится сплошная диспансеризация населения. Из-за нерегулярного поступления в респуб-

лику противотуберкулезных средств (ПТЛС) и ограниченного их количе -ства не проводится полноценное противорецидивное и профилактическое лечение, а из-за отсутствия достаточного количества туберкулина регулярно срываются планы ревакцинации детей. Выявление больных происходит в основном при обращаемости в лечебные учреждения. В последние три года уровень больных с впервые диагностированных туберкулезом в 1,5-2 раза превышает соответствующие показатели по РФ (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных с первично диагностированным туберкулезом в ЧР

Показатель Годы

2001 2002 2003

Мужчины 213,2 125,1 128,8

Женщины 89,3 70,3 75,8

Все формы туберкулеза, в том числе: 157,1 95,3 99,4

дети 0-17 лет 65,3 33,4 37,0

Россия (все формы туберкулеза) 63,3 64,2 62,7

Подавляющее количество больных (более 70 %) выявляются с запущенными формами туберкулеза, с массивным выделением микобактерий, устойчивых к противотуберкулезным средствам.

Все вышеизложенное, а также финансовые трудности, связанные с новыми социально-экономическими условиями развития ЧР на современном этапе, сформировали в целом неблагоприятную санитарно-эпидемиологическую ситуацию, которая и предопределила рост заболеваемости туберкулезом.

В рамках реализации Федеральных программ «Восстановление экономики здравоохранения Чеченской Республики» и «Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России на 1998-2004 гг.» в целом в 1999-2004 гг. закуплено ПТЛС на сумму 24 млн руб., что в среднем составляет 182,45 руб. на одного больного в год. Для сравнения - в развитых странах стоимость излечения одного больного с множественной лекарственной устойчивостью доходит до 250 тыс. дол.

В связи с недостаточным объемом финансирования фтизиатрической службы ЧР нами были разработаны методические подходы к рационализации использования выделяемых финансовых ресурсов для лекарственного обеспечения больных туберкулезом в ЧР.

В соответствии с данными подходами, был проведен анализ внутреннего рынка ПТЛС: сегментация ПТЛС по фармакотерапевтическим группам и занимаемой ценовой нише, анализ полноты и широты использования ассортимента ПТЛС, сегментация потребителей. Следующим этапом исследований явилось изучение ассортимента ПТЛС в аспекте врачебных назначений (на различных стадиях оказания лекарственной помощи больным

туберкулезом), проведение фармакоэкономического анализа стоимость-эффективность. Для заключительного этапа - рекомендаций по рационализации использования ПТЛС на основе формулярного списка, была проведена экспертная оценка препаратов по категориям жизненной важности.

В соответствии с разработанным алгоритмом исследования рынка ПТЛС проводили с использованием концепции социально-этического маркетинга, что подразумевало преодоление негативных последствий широкомасштабных военных действий, ухудшивших экологическую и санитарно-эпидемиологическую ситуацию в ЧР по туберкулезу, на основе учета интересов отдельных личностей (как больных туберкулезом, так и в целом всего населения), а также государства в борьбе с социально обусловленным заболеванием [2].

Для выявления структуры заболеваемости больных разными формами туберкулеза проводили контент-анализ историй болезни амбулаторных и стационарных больных, проходивших лечение в 2002-2004 гг. в специализированных лечебных учреждениях. Было установлено, что удельный вес легочных форм туберкулеза (причем активного) составляет 93 % от общего числа заболеваний данной патологией; мужчины почти по всем нозоло-гиям болеют чаще, чем женщины; каждый пятый больной - это ребенок в возрасте от 0 до 17 лет. Почти у 30 % больных отмечается лекарственная устойчивость, в ряде случаев даже к нескольким противотуберкулезным препаратам. Большая часть больных, почти 76,6 %, страдают, кроме туберкулеза, сопутствующими заболеваниями.

Проведенный социологический опрос (438 анкет) больных туберкулезом позволил определить среднестатистический портрет больного туберкулезом легких; в основном - это мужчина, проживающий в сельской местности, трудоспособного возраста, безработный, с уровнем дохода ниже прожиточного минимума, хронический больной.

Анализ сегментации ПТЛС, зарегистрированных в России, по странам-производителям показал, что основная доля ПТЛС, обращающаяся на ФР России, представлена Индией (45 %) и Россией (28 %).

Как показал контент -анализ историй болезней для специфического лечения больных различными формами туберкулеза, применяется 17 наименований ПТЛС: рынок ЧР в равной степени (по 29 %) представлен российскими и германскими фирмами-производителями, далее следуют индийские препараты (17 %) и 10 % из США. Также на ПТЛС-рынке региона присутствуют: Пакистан, Словения, Венгрия, Франция, Швеция, Норвегия, Польша (17 %).

В ценовом отношении отечественные и импортные ПТЛС распределяются в разных сегментах. Отечественные ЛС распределились поровну (по 33 %) в трех ценовых нишах: до 50 руб. за одну упаковку, от 51 до 100 и от 101 до 200 руб., т.е. отечественные препараты отличаются относительно низкой ценой (основная масса - стоимостью в пределах 100 руб. за одну единицу упаковки). Максимальное количество импортных ПТЛС (35 %)

приходится на ценовую нишу свыше 500 руб. за упаковку. Большая часть препаратов имеет цену свыше 200 руб. Треть от всей номенклатуры ПТЛС импортного производства, в основном, из Индии, Польши, имеют цену ниже 200 руб.

В амбулаторно-поликлинических и стационарных учреждениях фтизиатрического профиля ЧР лечение туберкулезных больных проводят по двум схемам: для лекарственно-чувствительного и лекарственно-резистентного течения болезни.

Для проведения экспертной оценки эффективности ПТЛС, используемых во фтизиатрической практике ЛПУ Чеченской Республики, в список ЛС включены препараты специфического действия, как входящие в стандарт лечения, так и обращающиеся на ПТЛС-рынке ЧР.

Формирование группового мнения по проблемам предпочтительного состава и структуры ассортимента ПТЛС, оценки их эффективности и конкурентоспособности позволило подвергнуть ПТЛС VEN-анализу в соответствии с их классификацией на жизненно важные (Vital - лекарства, важные для спасения жизни; постоянно необходимые для ее поддержания), необходимые (Essential - лекарства, эффективные при лечении менее опасных, но серьезных заболеваний) и второстепенные (Non-essential - лекарства для лечения легко протекающих и нежизнеопасных заболеваний, лекарства сомнительной эффективности, дорогостоящие лекарства с симптоматическими показаниями) и новые препараты (табл. 3).

Первую группу составили препараты, получившие средневзвешенные оценки в пределах 4,3-4,99. Эту группу ПТЛС можно характеризовать как жизненно-важные (V); средневзвешенные оценки второй группы препаратов (E) варьировали в пределах 3,3-4,29. К группе второстепенных (N) отнесли ПТЛС для лечения легких форм туберкулеза, малоэффективные, а также новые препараты, которые мало знакомы исследователям.

Параллельно проводили АВС-анализ ПТЛС по трем группам в соответствии с их годовым потреблением (стоимость единицы отпуска, умноженная на годовое использование):

Класс А - 10-20 % препаратов, на которые расходуется 70-80 % бюджета на лекарственные средства.

Класс В - средний уровень потребления.

Класс С - большинство препаратов с низкой частотой использования, на которые в сумме расходуется не более 25 % лекарственного бюджета.

АВС-анализ позволяет получить точную объективную картину расходования средств лекарственного бюджета лечебного учреждения.

В группе второстепенных препаратов (N) оказались 8 ПТЛС, в том числе и ПАСК, относящийся к ЖВНЛС, который экспертной группой оценен самым низким баллом (1,89). Из препаратов данной группы 2 ПТЛС (майрин и этионамид) вошли в группу А со значительным объемом закупок.

Таблица 3

Результаты экспертной оценки и ранжирования ПТЛС по категориям жизненной важности

и их влияния на объемы закупок (2003 г.)

Категории ПТЛС по жизненной важности Наименование ПТЛС Единица измерения Страна-производитель Цена за 1 упаковку, руб. Количество Сумма Средневзвешенная оценка экспертов Категория по влиянию на сумму затрат

V * 1. Изониазид 0,3 № 100 фл. Россия 15 50000 750000 4,71 А

*2. Изозид 0,3 № 1000 фл. Германия 614 60 368400 4,70 В

*3. Этамбутол 0,4 № 100 уп. Россия 52,46 200 10492 4,64 С

*4. Этамбутол 0,4 № 100 уп. Индия 511,90 1350 691065 4,62 А

*5. Стрептомицин 1,0 фл. Россия 2,42 50000 122500 4,62 С

6. Амикацин 0,5 фл. д/ ин. фл. Россия - - - 4,62 -

*7. Римстар 0,15 № 100 уп. Норвегия - - - 4,56 -

*8. Римактан 0,15 № 100 уп. Швеция - - - 4,49 -

*9. Рифампицин 0,15 № 60 уп. Россия 116,40 5000 582000 4,32 В

*10. Рифампицин 0,15 № 100 уп. Индия 116,65 3000 349950 4,31 с

* 11. Протионамид 0,25 № 100 уп. Россия 147,28 700 103096 4,31 с

* 12. Пиразинамид 0,5 № 100 уп. Россия 59,12 24468 1446653 430 А

Окончание табл. 3

Категории ПТЛС по жизненной важности Наименование ПТЛС Единица измерения Страна-производитель Цена за 1 упаковку, руб. Количество Сумма Средневзвешенная оценка экспертов Категория по влиянию на сумму затрат

Е 1 .Таваник 500 мг № 5 уп. Франция 862,05 200 172410 4,15 С

2.Фтизоэтам 0,15 № 100 фл. Россия 181,50 1660 301200 4,02 с

З.Фтизопирам 0,15 № 100 фл. Россия 216,70 1391 301429 3,92 с

*4. Рифабугин 0,15 № 100 уп. Венгрия 2100,07 100 210007 3,91 с

5. Рукокс-4 0,15 № 10 уп. Россия 175,05 100 177505 3,76 с

*6.Ломефлоксацин 0,4 №5 уп. Россия - - - 3,39 -

7. Клафоран 1,0 д/ин. фл. Турция - - - 3,39 -

N 1. Этионамид 0,25 №50 уп. Россия 65,50 11200 733656 3,27 А

2. Этионамид 0,25 №50 уп. Индия 277,20 200 55440 3,21 С

3. Максаквин 0,4 №5 уп. Германия - - - 2,96 -

4. Комбитуб 0,4 № 100 уп. Индия - - - 2,72 -

5. Майрин№ 100 фл. Пакистан 591,19 1024 664497 2,71 А

6. Тибицин 150 № 100 уп. Индия - - - 2,14 -

7. Канамицин 1,0 фл. Россия 3,81 5000 19050 1,91 С

*8. ПАСК-Na 1,0 №50 уп. Россия 14074 10 140740 1,89 С

Примечание. * - ПТЛС входит в перечень ЖНВЛС (Распоряжение Правительства РФ от 21.10.04 г. № 1344-Р).

В рекомендуемый для формуляра список вошли 12 препаратов, в том числе 25 % импортного производства, не имеющих российских аналогов. В большей части - это препараты категории V и E, за исключением комбинированного препарата майрин П и канамицина из категории N.

Как неэффективные и низко оцененные экспертами, из формулярного списка исключены препараты п-аминосалициловой кислоты, включенные в федеральный ЖВНЛС.

Внедрение формулярной системы лекарственного обеспечения туберкулезных больных позволит, с одной стороны, обеспечить современный уровень фармакотерапии, а с другой - минимизировать затраты на нее, и основные средства направлять на закупку препаратов выбора.

При этом перечень альтернативных препаратов носит рекомендательный характер, может быть расширен за счет лекарственных средств, разрешенных к применению в России, и применен в случаях непереносимости больными некоторых ПТЛС основного списка.

Проведение подобных анализов рекомендовано для использования в России и достаточно широко применяется [3]. (Данные VEN- и АВС-ана-лизов, а также экспертной оценки эффективности ПТЛС приведены выше в табл. 3.)

Список необходимых (E) препаратов экспертами выделен шестью препаратами ПТЛС, из которых 2 - из перечня ЖВНЛС: комбинированный препарат фтизоэтам и антибиотик рифабутин. Все ПТЛС списка Е вошли в группу С.

Фактически объем потребления препаратов этой группы в 2003 г. составил 16 %.

Литература

1. Актуальные вопросы в центре внимания коллегии Минздрава // Экономический вестник фармации. 2002. № 5. С. 14-16.

2. Васнецова О.А. // Управление здравоохранением. 2001. № 1 (2). С. 81-86.

3. Хвещук П.Ф., Русакова А.В. Формуляр лекарственных средств: методология разработки. СПб., 2002.

Российский университет дружбы народов, г. Москва,

ГУ «Фарммедтехснаб», г. Грозный 1 марта 2006 г.