CC BY
159
УДК 615.07:615.2:614.21
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ И ФАРМАКОЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ КАК ЭЛЕМЕНТ ОПТИМИЗАЦИИ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ПОМОШИ СТАЦИОНАРНЫМ БОЛЬНЫМ
М.А. Мишенко, А.А. Пономарева, С.В. Кононова,
ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»
Мищенко Максим Алексеевич - e-mail: [email protected]
По результатам фармакоэкономических и фармакоэпидемиологических исследований на базе семи медицинских организаций Нижнего Новгорода (n=7905) показаны значительные нерациональные расходы денежных средств на терапию таких заболеваний, как острый инфаркт миокарда, внебольничная пневмония и обструктивный бронхит; на основе фармакоэкономического моделирования спрогнозирована возможная экономия финансовых средств при рациональном подходе к фармакотерапии; разработана организационно-функциональная модель формирования рационального ассортимента антибактериальных препаратов для лечения внебольничной пневмонии в детской практике; для оптимизации лекарственной помощи на основе методов фармакоэкономического анализа разработаны методические подходы к совершенствованию оказания лекарственной помощи стационарным больным при различных нозологиях. Проведенные исследования продемонстрировали важную роль этих методов анализа в системе принятия управленческих решений по повышению эффективности медицинского обслуживания и улучшению качества лекарственной помощи.
Ключевые слова: лекарственное обеспечение, лекарственная помощь, оценка медицинских технологий, фармакоэкономический анализ, фармакоэпидемиологический анализ.
The results of pharmacoeconomical and pharmacoepidemiological research investigations on the basis of 7 medical organizations in Nizhny Novgorod (n=7905) show significantly wasteful expenditure of funds for treatment of diseases such as acute myocardial infarction, community-acquired pneumonia and obstructive bronchitis; on the basis of pharmacoeconomical modeling to predict possible financial savings with a rational approach to drug therapy; developed organizational and functional model of the rational range of antibacterial drugs for the treatment of community-acquired pneumonia in pediatric practice; to optimize pharmaceutical care based on the methods of pharmacoeconomical analysis developed methodological approaches to improve the delivery of pharmaceutical care to inpatients at different nosology . Conducted studies have demonstrated the important role of these methods in the analysis of management decision making to improve the efficiency of health care and improve the quality of pharmaceutical care.
Key words: drug supply, pharmaceutical care, health technology assessment, pharmacoeconomical analysis, pharmacoepidemiological analysis.
Организация лекарственного обеспечения (ЛО) населения является одной из самых сложных проблем в здравоохранении (ЗО). Рыночные преобразования, происходящие во всех сферах ЗО, недостаточное финансирование ЗО, а также серьезные изменения на фармацевтическом рынке (увеличение числа обращаемых на рынке
лекарственных препаратов (ЛП), разрушение государственной системы снабжения, несовершенство системы профессиональной информации о ЛП и др.), явились важными факторами, влияющими на организацию ЛО и, как следствие, на показатели здоровья населения в РФ [1]. Качество организации ЛО зависит как от доступности ЛП,
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
так и от их рационального использования на всех этапах обращения, что предопределяется регламентацией процесса ЛО (в т. ч. внедрения положений формулярной системы на всех уровнях (федеральном, субъекта РФ, медицинской организации (МО) и др.), организацией системы закупок ЛП для государственных нужд, организацией системы информации о ЛП, подготовкой и информированностью специалистов по вопросам использования ЛП и др. [2]. В связи с этим исследования, направленные на совершенствование организации ЛО и рациональное использование лекарственных средств (РИЛС) в РФ приобретают особую актуальность [3]. Это показывают многочисленные опросы, в том числе и проведенное фондом «Общественное мнение» исследование, в котором большинство респондентов (64%) на вопрос: «На что в первую очередь нужно потратить дополнительные средства в ЗО?» ответили, что основным направлением расходования средств в системе ЗО должно быть повышение доступности ЛП (рис. 1).
Несмотря на определенные позитивные изменения, произошедшие в системе ЛО населения России за прошедшие годы, принятие нового Федерального закона «Об обращении лекарственных средств (ЛС)», сохраняются существенные недостатки этой системы, касающиеся нерационального использования ЛП, несовершенства контрольно-разрешительной системы обращения ЛС, а также проблем организации фармацевтического рынка [4]. Одной из глобальных проблем большинства стран, независимо от их политического и экономического развития, является необходимость постоянного увеличения расходов, в т. ч. и на обеспечение медицинского обслуживания населения. Так, в Японии затраты на здравоохранение в процентном отношении к внутреннему валовому продукту за несколько последних лет XX века увеличились с 5,2 до 8,8%, в США - с 7,4 до 13,6%, в странах Западной Европы - с 4,4 до 7,2%, в России - с 2,3 до 3,4% [5]. В последние годы отмечалась тенденция к увеличению расходов государства на ЗО - за почти десятилетний период эти расходы выросли практически в 4 раза. Вместе с тем происходит бурный рост самого фармацевтического рынка [6]. За последние 15 лет объем российского фармацевтического рынка (ФР) вырос в стоимостном выраже-
нии более чем в 4 раза и в 2012 году превысил отметку в 768,5 млрд руб. (рис. 2).
Все это обуславливает необходимость увеличения расходов на ЗО. Но увеличение расходов еще не означает повышение эффективности медицинского обслуживания и улучшения качества лекарственной помощи. В условиях растущей стоимости терапии и больному, и обществу необходимо понимать, насколько оправданы расходы на лечение тем или иным ЛП, то есть знать экономические критерии оценки эффективности терапии. Поэтому одной из главных целей современного ЗО является повышение качества лекарственной помощи, основанное на данных о клинической эффективности и экономической целесообразности используемых медицинских технологий [7].
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
РИС. 2.
Динамика роста ФР Росси в розничных ценах и увеличения расходов государства на ЗО млрд руб. (Ремедиум, 2012).
Целью лекарственного обращения в медицинской организации (МО) является обеспечение лечебно-диагностического процесса качественными и эффективными ЛП в нужное время, в необходимых количествах, при оптимальных затратах. Среди недостатков современной системы лекарственного обеспечения МО можно отметить отсутствие системного подхода, ограниченность данного процесса только организацией закупок, при этом единственный критерий результативности закупок -цена, кроме того не учитывается специфика ЛП как особой группы товара. Таким образом, лекарственное обеспечение МО в настоящее время - самоцель специалистов, организующих и проводящих конкурсные торги. При этом практически не учитываются цель и потребности лечебного процесса [8].
Одним из направлений оптимизации лекарственной помощи может быть более широкое использование фар-макоэкономических (ФЭ) методов анализа при принятии управленческих решений, в т. ч. и при организации лекарственного обеспечения МО [9]. В числе инструментов фар-макоэкономического анализа можно выделить практически все имеющиеся методы: основные - анализ «затраты-эффективность», анализ «затраты-выгода», анализ «затраты-полезность», анализ минимизации затрат; вспомогательные - анализ стоимости болезни, ABC/VEN-анализ и фар-макоэкономическое моделирование [10].
Проведение фармакоэкономических (ФЭИ) и фармако-эпидемиологических исследований, в т. ч. и с позиции оптимизации лекарственной помощи стационарным больным, является одним из основных направлений научно-
РИС. 1.
Значимость лекарственного обеспечения в восприятии всей системы здравоохранения населением. Всероссийский репрезентативный опрос населения, ноябрь 2011 года (фонд «Общественное мнение»).
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
ЛПУ:
ОКБ Семашко
Год: 2007
Пациентов (в год): 329
Бюджет всего • 109 486
на 1 пациента • 333
ХСнач (средн.): 4,9
Требуемое числа упаковок: 165
ХСион (средн.):
3,67
± cm. отклом. ( а):
1,01
Формируемый заказ: В среднем на 1 пациента:
Statin CER Eff («ф TCh) ±01 Cost/Omg Cost/15 Pack Cost/pack
Тулмп 20 мг 1.13 26,01 3,96 29,5 442,8 30 836
Зокор 20 мг 0,89 24,08 2,82 21,4 320,4 28 598
Аторис 20 мг 1,18 23,67 2,47 27,8 417,3 30 835
Тулип 10 мг 0,60 23,48 2,31 14,2 212,7 30 425
Вэдилип 10 мг 0,57 19,19 1,17 10,9 163,9 28 306
Аторис 10 мг 0,74 19,19 1,17 14,3 214,2 30 428
Вазилип 20 мг 0,81 19,19 1,17 15,5 233,2 28 435
Зокор 10 мг 0,88 19,19 1,17 16,9 253,3 28 473
Липримар 10 мг 1,61 19,19 1,17 31,0 464,3 30 929
Липримар 20 мг 2,04 19,19 1,17 39,1 586,3 30 1173
Симгал 20 мг 0,78 1S,11 2,81 11,8 176,9 28 330
Симгал 10 мг 0,72 11,99 2,51 8,7 130,2 28 243
165 109 308 руб.
331 руб.
Уд. вес о
ЗАКАЗ (yn.) стоимости, %
85 6S.9
0 0,0
0 0.0
80 31,1
0 0,0
0 0,0
0 0.0
0 0,0
0 0.0
0 0,0
0 0,0
0 0,0
165
Терапевтический эффект по ЛПУ - Eff (964,TCh): 24,78 ± 3,16 Коэффициент "затраты-эффективности" по ЛПУ: CER= 13,37
Dlmin: 21,62
% достижения целевого уровня ХС: 65,0% рассчитывается в модуле Probability Distribution Calculator программы Statistico _где Х-4,5: mean- 3.67_it.dev.- 1.01_
РИС. 3.
Фармакоэкономическая модель прогнозирования терапевтического эффекта ГЛТ в МО в условиях ограниченных финансовых ресурсов.
РИС. 4.
Организационно-функциональная модель формирования рационального ассортимента АБП.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
исследовательской работы на кафедре управления и экономики фармации и фармацевтической технологии НижГМА. В одном из таких исследований были разработаны методические подходы к совершенствованию ЛО пациентов с острым инфарктом миокарда (ОИМ) на основе методов фармакоэкономического (ФЭА) и фармакоэпи-демиологического анализа [11]. Исследование проводилось на базе трех МО г. Нижнего Новгорода в период с 2002 по 2011 г. и охватило в общей сложности более 3880 историй болезни пациентов с ОИМ.
В рамках исследования был проведен фармакоэпиде-миологический анализ (метод - частотный анализ) и ФЭА (метод - анализ стоимости болезни). Было установлено, что в структуре расходов на фармакотерапию ОИМ более половины средств приходится на терапию антикоагулянтами (52%), около 20% составили нитраты. От 5 до 7% средств в структуре стоимости терапии доного стационарного больного приходится на ингибиторы АПФ, антиагре-ганты, ББ и статины.
Также по всем фармакологическим группам была проведена оценка рациональности использования ЛС в соответствии с рекомендациями по лечению ОИМ. Например, при проведении анализа рациональности фармакотерапии нитратами в качестве критериев нерациональной терапии при О-ИМ служили назначение нитратов в отсутствии рецидивирующих болей, а также в случае наличия противопоказаний (САД<90, ЧСС<50, ЧСС>100, инфаркт правого желудочка). Нерациональной терапия нитратами считалась и тогда, когда при наличии показаний ЛП этой группы не назначались. В результате было показано, что почти 70% пациентов получали нерациональную терапию нитратами.
В целом наиболее часто нерационально проводилась терапия статинами - в 89% случаев. Более 50% составила частота нерационального назначения (неназначения) антикоагулянтов, нитратов, анальгетиков и диуретиков.
Для определения препарата из группы статинов, обеспечивающего наилучший терапевтический эффект при наименьших затратах, было проведено ФЭИ гиполипидеми-ческих лекарственных препаратов (ГЛП). Клиническую эффективность статинов оценивали в проспективном открытом сравнительном исследовании, включившем 235 пациентов. В качестве основного критерия эффективности использовался процент снижения уровня общего холестерина через 1 мес. приема. Сравнивались препараты симвастатина (симгал, зокор, вазилип) и аторвастатина (аторис, тулип, липримар) в суточных дозах 10 мг и 20 мг. Проведенный ФЭА позволил выделить 5 наиболее предпочтительных с ФЭ точки зрения ЛП (вазилип 10 мг; аторис 10 мг; тулип 10 мг и 20 мг; зокор 20 мг), среди которых наиболее оптимальным с ФЭ точки зрения является использование тулипа в суточной дозе 10 мг [12].
Для прогнозирования терапевтического эффекта гипо-липидемической терапии (ГЛТ) на уровне МО в условиях ограниченных финансовых ресурсов была разработана фармакоэкономическая модель, позволяющая спрогнозировать структуру терапии, ее клинические результаты и затраты МО (рис. 3). ФЭ модель позволила, имея данные о клинической эффективности и стоимости ЛП под различными торговыми наименованиями, задать полученные за
определенный период времени (за предыдущий год, который использовался в качестве базисного) следующие параметры: среднее количество пациентов, получавших статины, объем денежных средств, потраченных на применение статинов за предыдущий год, средний исходный уровень ХС, который наблюдался у пациентов. Применение модели позволяет получить из всех возможных вариантов оптимальный ассортимент ЛП под различными торговыми наименованиями, удовлетворяющий требованиям максимизации терапевтического эффекта и минимизации стоимости. Кроме того, позволяет спрогнозировать клинический результат терапии - в данном случае процент снижения и средний конечный уровень ХС.
Для апробации модели были использованы данные о проводимой ГЛТ, полученные в ходе фармакоэпидемио-логического исследования на базе Нижегородской областной клинической больницы 660 историй болезни пациентов [13]. Сравнение фактических данных и данных, полученных на основе моделирования, показало, что при равных финансовых затратах мог бы быть достигнут лучший терапевтический эффект: в первом случае - на 7,6% (для 2009 года в качестве базисного), во втором - на 8,1% (для 2010 в качестве базисного). Средний коэффициент «затраты-эффективность», отражающий стоимость одной единицы терапевтического эффекта, также снизился на 8,2-9,5%.
Еще одной работой по оптимизации лекарственной помощи стационарным больным стало исследование по формированию оптимального ассортимента антибиотиков (АБ) для стационарного лечения детей с внебольнич-ной пневмонией (ВП) [14]. Было проведено ретроспективное ФЭИ с позиции экономических интересов МО и эффективности лечения пациентов с использованием методов «затраты-эффективность» и минимизации затрат. В исследование были включены 1766 историй болезни пациентов, госпитализированных в педиатрические отделения МО по поводу лечения ВП. Возраст пациентов составил от 1 месяца до 17 лет. Диагноз был подтвержден клинико-лабораторно (рентгенологические исследования при поступлении). Всем пациентам была назначена антибактериальная терапия (АБТ), в 92% случаев без вторичной диагностики. Продолжительность лечения составляла от 3 до 56 койко-дней.
На основании клинических рекомендаций была разработана и структурирована блок-схема выбора ЛП при ВП у детей. Блок-схема включает несколько этапов: 1) первичная диагностика - рентгенологическое исследование;
2) вторичная диагностика - бактериологический анализ;
3) выбор ЛП на основе результатов бактериологического анализа; 4) фармакоэкономическое обоснование выбора схемы лечения; 5) формирование формулярного списка антибактериальных препаратов (АБП).
Принимая во внимание множество факторов, которые могут оказывать влияние на качество лекарственной помощи, была разработана организационно-функциональная модель формирования рационального ассортимента АБП для лечения ВП в детской практике (рис. 4). Исходными моментами в этой модели являются маркетинговый анализ АБП, анализ исходного ассортимента в МО и анализ заболеваемости ВП у детей. В результате маркетингового
▲1
SSM
анализа определяются характерные особенности регионального фармацевтического рынка с акцентом на поставщиков, их ассортиментный портфель и ценовую политику. При анализе исходного ассортимента оценивается рациональность его использования на основе методов ФЭА. При анализе заболеваемости акцентируется внимание на степени тяжести заболевания, выборе схем лечения, на основании которых определяется необходимый оптимальный ассортимент и рассчитывается потребность для закупки АБП, уровне резистентности. Разработанная модель позволяет улучшить качество работы МО и оказания своевременной и эффективной лекарственной помощи детям с внебольничной пневмонией, оптимизировать расходы МО на АБТ. Предлагаемая модель позволит оптимизировать управление обращением ЛП на всех стадиях.
Задача по оптимизации лекарственной помощи стационарным больным была поставлена и при проведении исследования по оценке рациональности использования ЛП в терапии острого (ООБ) и рецидивирующего обструк-тивного бронхита (РОБ) у детей [15].
В этом исследовании проводилось прогнозирование развития бронхообструктивных заболеваний у детей. Знание частоты возникновения РОБ и формирования бронхиальной астмы (БА) в течение года у пациентов, перенесших ООБ, позволило спрогнозировать развитие заболевания на определенный временной горизонт на основании марковского моделирования (рис. 5) - на временной горизонт в 18 лет было рассчитано формирование БА у 9% детей от начальной когорты.
При этом в случае несвоевременного выявления и нерационального лечении «атипичных» инфекций у пациентов с ООБ и РОБ возможно широкое распространение данных инфекций. «Атипичные» инфекции, являющиеся усугубляющими факторами, увеличивают частоту развития обструктивного бронхита (ОБ), его рецидивов, а также формирования БА. В данном случае в ходе марковского моделирования было получено формирование БА через 18 лет уже у 37,7% детей от начальной когорты. В условиях, когда «атипичные» инфекции своевременно выявляются, и проводимое лечение приводит к эрадикации возбудителя, формирование БА отмечается по данным моделирования у 1,39% от начальной когорты здоровых детей.
Учащение случаев распространения ОБ, его рецидивов и БА связано со значительным увеличением затрат для ЗО.
На основе марковских моделей формирования БА был получен прогноз затрат на лечение ОБ и БА за каждый год и кумулятивный прогноз за весь временной горизонт. Кумулятивные затраты за 18 лет на лечение ООБ и РОБ составили 24,6 млн руб., а кумулятивные затраты на лечение БА - 110,5 млн руб. в условиях реальной клинической практики. В случае моделирования затрат при оптимальном варианте лечения пациентов с ОБ было получено снижение случаев развития бронхообструктивного синдрома, обусловленного «атипичными» возбудителями и, как следствие, уменьшение случаев формирования БА. В этом случае кумулятивные затраты за 18 лет на лечение ООБ и РОБ составили 21,8 млн руб., а кумулятивные затраты на лечение БА - 17,2 млн руб.
Таким образом, недостаточный объем финансирования и необходимость рационального использования ограниченных финансовых ресурсов являются основными предпосылками к более широкому использованию на практике методов фармакоэкономики и фармакоэпидемиологии, а система принятия решений по обеспечению населения лекарственной помощью должна базироваться на данных исследований по оценке реальной клинической практики, результатах фармакоэпидемиологических и фармакоэко-номических исследований.
ЛИТЕРАТУРА
1. Актуальные аспекты фармакологии и фармакотерапии: монография / под ред. В.П. Волкова. Новосибирск: Изд. «СибАК», 2014. 124 с.
Aktual'nye aspekty farmakologii i farmakoterapii: monografija / pod red. V.P. Volkova. Novosibirsk: Izd. «SibAK», 2014. 124 s.
2. Фармакология: коллективная научная монография / под ред.
B.П. Волкова. Новосибирск: Изд. «СибАК», 2013. 194 с.
Farmakologija: kollektivnaja nauchnaja monografija /pod red. V.P. Volkova. Novosibirsk: Izd. «SibAK», 2013. 194 s.
3. Мищенко М.А., Кононова С.В. Фармакоэкономические и фармакоэпи-демиологические аспекты в дипломном проектировании. Медицинский альманах. 2014. № 3 (33). С. 162-164.
Mishchenko M.A., Kononova S.V. Farmakoekonomicheskie i farmakoepidemiologicheskie aspekty v diplomnom proektirovanii. Medicinskij al'manah. 2014. № 3 (33). S. 162-164.
4. Пегова М.А., Мищенко М.А., Гаммель И.В. Оценка рациональности расходования финансовых средств ЛПУ на проведение антигипертензивной терапии. Биомедицина. 2010. т. 1. № 4. С. 110-112.
Pegova M.A., Mishchenko M.A., Gammel' I.V. Ocenka racional'nosti rashodovanija finansovyh sredstv LPU na provedenie antigipertenzivnoj terapii. Biomedicina. 2010. T. 1. № 4. S. 110-112.
5. Петров В.И., Сабанов А.В., Недогода С.В. Основные аспекты фармакоэко-номических исследований в России. Лекарственный вестник. 2005. № 3.
C. 11-13.
Petrov V.I., Sabanov A.V., Nedogoda S.V. Osnovnye aspekty farmakoekonomicheskih issledovanij v Rossii. Lekarstvennyj vestnik 2005. № 3. S. 11-13.
6. Перспективы развития фармацевтического рынка Единого экономического пространства. Алма-Ата. 2013. С. 39.
Perspektivy razvitija farmacevticheskogo rynka Edinogo ekonomicheskogo prostranstva. Alma-Ata. 2013. S. 39.
7. Мищенко М.А. Необходимость проведения анализа рациональности фармакотерапии острого инфаркта миокарда на основе методики оценки использования лекарственных средств // Бюллетень медицинских интернет-конференций. 2014. Т. 4. № 8. С. 1004.
Mishchenko M.A. Neobhodimost' provedenija analiza racional'nosti farmakoterapii ostrogo infarkta miokarda na osnove metodiki ocenki ispol'zovanija lekarstvennyh sredstv // Bjulleten' medicinskih internet-konferencij. 2014. T. 4. № 8. S. 1004.
NK
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
8. Пегова М.А., Гаммель И.В., Кононова С.В., Мищенко М.А. Фармакоэкономический подход к оценке рациональности терапии больных артериальной гипертензией в медицинских организациях нижегородской области. Медицинский альманах. 2012. № 1. С. 209-212.
Pegova M.A., Gammel' I.V., Kononova S.V., Mishchenko M.A. Farmakoekonomicheskij podhod k ocenke racional'nosti terapii bol'nyh arterial'noj gipertenziej v medicinskih organizacijah Nizhegorodskoj oblasti. Medicinskij al'manah. 2012. № 1. С 209-212.
9. Кононова С.В., Запорожская Л.И., Мищенко М.А. Надлежащая аптечная практика как основа фармацевтической помощи населению. Новая аптека. 2007. № 12. С. 42.
Kononova S.V., Zaporozhskaja L.I., Mishchenko M.A. Nadlezhashchaja aptechnaja praktika kak osnova farmacevticheskoj pomoshhi naseleniju. Novaja apteka. 2007. № 12. С 42.
10. Мищенко М.А. Методические основы проведения комплексного фар-макоэкономического исследования (на примере анализа фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний). Фармакоэкономика. Современная фар-макоэкономика и фармакоэпидемиология. 2011. Т. 4. № 1. С. 47-48.
Mishchenko M.A. Metodicheskie osnovy provedenija kompleksnogo farmakoekonomicheskogo issledovanija (na primere analiza farmakoterapii serdechno-sosudistyh zabolevanij). Farmakoekonomika. Sovremennaja farmakoekonomika i farmakoepidemiologija. 2011. Т. 4. № 1. S. 47-48.
11. Мищенко М.А. Фармакоэпидемиологический мониторинг терапии острого инфаркта миокарда. Международный научно-исследовательский журнал. 2014. № 6-2 (25). С. 63-64.
Mishchenko M.A. farmakoepidemiologicheskij monitoring terapii ostrogo infarkta miokarda. Mezhdunarodnyj nauchno-issledovatel'skij zhurnal. 2014. № 6-2 (25). S. 63-64.
12. Мищенко М.А., Чеснокова Н.Н. Фармакоэпидемиологическое исследование гиполипидемической терапии при ишемической болезни сердца. Кубанский научный медицинский вестник. 2014. № 4. С. 83-88.
Mishchenko M.A., Chesnokova N.N. Farmakoepidemiologicheskoe issledovanie gipolipide-micheskoj terapii pri ishemicheskoj bolezni serdca. Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik 2014. № 4. S. 83-88.
13. Пегова М.А., Гаммель И.В., Кононова С.В., Мищенко М.А. Фармакоэкономические исследования как способ оценки эффективности антигипертензивной терапии. Медицинский альманах. 2010. № 1. С. 209-211.
Pegova M.A., Gammel' I.V., Kononova S.V., Mishchenko M.A. Farmakoekonomicheskie issledovanija kak sposob ocenki jeffektivnosti antigipertenzivnoj terapii. Medicinskij al'manah. 2010. № 1. S. 209-211.
14. Пономарева А.А., Кононова С.В. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии в детской практике // 15-я Нижегородская сессия молодых ученых. Труды молодых ученых по естественно-научным дисциплинам. Н. Новгород. 2010. С. 21-22.
Ponomareva A.A., Kononova S.V. Farmakoekonomicheskij analiz antibakterial'noj terapii v detskoj praktike // 15-ja Nizhegorodskaja sessija molodyh uchenyh. Trudy molodyh uchenyh po estestvenno-nauchnym disciplinam. N. Novgorod. 2010. S. 21-22.
15. Жукова О.В. Оценка экономической эффективности терапии острого и рецидивирующего обструктивного бронхита у детей. Лечащий врач. 2013. № 1. С. 6.
Zhukova O.V. Ocenka ekonomicheskoj effektivnosti terapii ostrogo i recidivirujushhego obstruktivnogo bronhita u detej. Lechashhij vrach. 2013.
