CC BY
8
Фармакоэкономические аспекты вакцинации пневмококковой вакциной военнослужащих
Крайнюков П. Е., к.м.н., начальник ФГУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону; Борисов И. М., к.м.н., начальник пульмонологического отделения ФГУ «19 военный госпиталь РВСН» МО РФ, г. Знаменск, Астраханская обл.; Серговенцев А. А., к.м.н., главный терапевт ФГУ «1602 ОВКГ» МО РФ, г. Ростов-на-Дону
Введение
Проблема диагностики и лечения внебольничной пневмонии (ВП) продолжает оставаться одной из наиболее актуальных в современном здравоохранении. Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и доступность современных высокоэффективных антибактериальных препаратов, ВП по-прежнему занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности от инфекционных болезней в развитых странах [1, 2, 3, 4]. Высокой остается заболеваемость ВП в Вооруженных Силах Российской Федерации (ВС РФ) среди военнослужащих, проходящих военную службу по призыву [5, 6, 7, 8]. В качестве одного из лечебно-профилактических мероприятий с 2002 года в некоторых частях ВС РФ проводилась иммунизация личного состава осенних призывов вакциной «Пневмо-23», которая способствовала снижению уровня заболеваемости ВП в 4,6—5,2 раза в 2008 году в сравнении с 1998—2002 [9], а также уменьшению случаев с тяжелым течением и количества осложнений у заболевших вакцинированных военнослужащих [10]. Вместе с тем, в настоящее время еще недостаточно изучен вопрос, связанный с фармакоэкономической эффективностью вакцинации, структурой экономических затрат на стационарное лечение у вакцинированных и невакциниро-ванных больных.
Цель работы
Оценка фармакоэкономической эффективности вакцинации пневмококковой вакциной военнослужащих в организованных воинских коллективах.
Материал и методы исследования
В исследование были включены 2000 больных ВП, мужчин, военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, в возрасте от 18 до 22 лет (19,2±0,19), госпитализированных в пульмонологическое отделение ФГУ «19-й военный госпиталь РВСН МО РФ» (г. Знаменск) в период с 1998 по 2008 год. Для решения поставленных задач пациенты были разделены на 2 группы.
В основную группу пациентов (ОГ) вошли 693 больных ВП, ранее вакцинированных полисахаридной поливалентной пневмококковой вакциной «Пневмо-23» (Aventis Pasteur SA, Франция). Вакцинация пневмококковой вакциной военнослужащим, проходившим военную службу по призыву, проводилась однократно в первые дни после прибытия в воинскую часть, по 0,5 мл в/м одновременно с введением очищенного адсорбированного анатоксина дифтерийно-столбнячного (АДС-М).
Сравнительную группу (СГ) составили 1307 пациентов, которым вакцинопрофилактика не проводилась.
Всем больным проводилась эмпирическая антимикробная терапия (АМТ) амоксициллином или цефа-лоспорином III поколения (цефтриаксон, цефотаксим), или азитромицином, или цефалоспорином в сочетании
с макролидом. Выбор антимикробного препарата (АМП), доза и путь его введения (в/в, в/м или перорально) зависели от тяжести течения ВП. По показаниям назначались дезинтоксикационная инфузионная терапия, бромгексин 48 мг/сутки, комплекс физиотерапевтических процедур и лечебная гимнастика.
Группу контроля составили 20 практически здоровых лиц.
В исследовании была использована классификация ВП, предложенная Европейским респираторным обществом (ERS) в 1995 году, учитывающая условия, в которых развилось заболевание, особенности инфицирования легочной ткани, а также состояние иммунологической реактивности организма больного [11]. Критерием включения в исследование было наличие у больного клинико-рентгенологических симптомов ВП. В исследование не включались пациенты с сопутствующей патологией. В процессе исследования были использованы общеклинические и инструментальные диагностические методы в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным ВП [12].
Для анализа структуры экономических затрат на стационарное лечение больных ВП были взяты расходы на медицинские услуги в ценах 2008 года. Были учтены затраты на лечение ВП по степеням ее тяжести, прямые медицинские затраты, включающие в себя, кроме расходов на медицинские услуги, также и стоимость койко-дней в стационаре, а также дополнительные расходы на медицинское освидетельствование переболевших ВП военнослужащих. Анализ минимизации затрат (cost-minimisation analysis, CMA) рассчитывали по формуле:
СМА = DMCcr - DMCor
где DMC (direct medical costs) — прямые медицинские затраты, связанные с лечением ВП в исследуемых группах [13, 14, 15].
При оценке ценовых параметров были использованы следующие источники: информационный бюллетень «Медицина (медицинские препараты, оборудование, услуги)» агентства «Мобиле» и прайс-лист компании «Волгофарм», прейскурант платных медицинских услуг военного госпиталя на 2008 год. Для оценки стоимости диагностических процедур, консультативных услуг и стоимости койко-дня были использованы тарифы Волгоградского филиала ФОМС на III квартал 2008 года.
Полученные данные были обработаны с помощью статистических программ Microsoft Office Excel 2007 и Statistica 6.0. В качестве статистического критерия достоверности различий использовали t-критерий Стью-дента. Все полученные данные анализировали методами вариационной статистики.
www.akvarel2002.ru
№4(27) • 2011
Таблица 1
Стоимость антимикробной терапии в основной (ОГ) и сравнительной (СГ) группах, %
Антибактериальные Стоимость курса лечения антибактериальным препаратом, руб. ОГ (п =693) СГ (п= =1307)
препараты Абс. % Абс. %
Амоксициллин 17,71±2,13 286 43,5 436 37,7
Азитромицин 38,55±6,43 186 28,5 246 21,2
Цефотаксим 187,32±23,32 96 14,6 283 24,4
Цефтриаксон 112,38±12,64 88 12,4 192 16,7
Цефотаксим + азитромицин 375,85±42,71 23 5,3 89 6,8
Цефтриаксон + азитромицин 180,93±29,78 14 2 61 4,6
Результаты и обсуждение
• Структура полной стоимости стационарного лечения внебольничной пневмонии и характеристика непрямых затрат на стационарное лечение
Прямые медицинские затраты на стационарное лечение включают стоимость госпитализации (стоимость койко-дня в пульмонологическом или общетерапевтическом отделении, расходы на питание и прочее), лабораторных и инструментальных исследований, лекарственных средств, инфузионных сред и расходных материалов (шприцы, инфузионные системы, перчатки и прочее) и консультативных услуг. Кроме прямых медицинских затрат, необходимо учитывать и немедицинские затраты, связанные с транспортировкой больного в госпиталь и экономическими потерями вследствие невыполнения военнослужащим своих служебных обязанностей. Последние складываются из затрат на продовольственное, вещевое и денежное довольствие.
В исследуемых группах немедицинские затраты и стоимость консультативных услуг были сходными и складывались из одних и тех же параметров. На одного военнослужащего сумма затрат составила 112,42±11,35 руб. Стоимость транспортировки одного военнослужащего, больного ВП, в госпиталь составила 45,5±5,71 руб. Она складывалась из затрат на топливо для транспортного средства, расходов, связанных с эксплуатацией автомобиля, оплаты труда водителя и медицинского работника, сопровождающего больного.
В связи с тем, что пациенты из числа военнослужащих, проходящих военную службу по призыву, подлежат медицинскому освидетельствованию для определения категории годности к военной службе, данная категория больных нуждается дополнительно в осмотрах врачей-специалистов в целях военно-врачебной экспертизы. Медицинское освидетельствование проводили хирург, невропатолог, окулист, оториноларинголог и другие специалисты (гастроэнтеролог, дерматолог, стоматолог). С учетом стоимости врачебной консультации и нуждаемости в них обследованных пациентов дополнительные расходы составили в среднем 680 руб. на одного больного. Койко-день в пульмонологическом отделении военного госпиталя составил 317 руб. в сутки.
• Сопоставление структуры экономических затрат на стационарное лечение вакцинированных и не-вакцинированных больных
Расходы на медицинские услуги (лабораторные и инструментальные исследования, антимикробную терапию и дополнительные методы лечения, расходование
шприцев, инфузионных систем и прочее) составили 3384±213 руб. при легком течении, 3469±242 руб. при среднетяжелом течении и 12130±2070 руб. при тяжелом течении ВП. В основной группе АМТ в режиме монотерапии была использована у 656 человек (94,7%), комбинированная АМТ была назначена 37 больным (5,3%). В 9,5% случаев АМП применяли внутривенно, в 17,1% — внутримышечно, в 68,1% — внутрь, в 5,3% — внутривенно и внутрь (табл. 2). В сравнительной группе АМТ в режиме монотерапии применялась у 1157 человек (88,5%), комбинированная — у 150 больных (11,4%). В 17,2% случаев препараты применяли внутривенно, в 19,3% — внутримышечно, в 52,1% — внутрь, в 11,4% — внутривенно и внутрь.
Из таблицы 2 видно, что в сравнительной группе стоимость АМТ возрастала за счет большего использования парентеральных форм АМП и, соответственно, увеличения доли стоимости расходных материалов, необходимых для его введения. Увеличение доли комбинированной АМТ (11,4% в СГ против 5,3% в ОГ) также приводило к дополнительным финансовым затратам. Затраты на АМТ в основной группе при использовании монотерапии пероральными АМП (амоксициллин, ази-тромицин) в сравнении с монотерапией парентеральными АМП (цефотаксим, цефтриаксон) при сходной эффективности были ниже и составили соответственно: 17,71±2,13 руб. (амоксициллин); 38,55±6,43 руб. (азитро-мицин); 112,38±12,64 руб. (цефтриаксон); 187±23,32 руб. (цефотаксим) на один случай ВП (табл. 1). Курсовая стоимость лечения при комбинированной АМТ закономерно возрастала до 375,85±42,71 руб.
Стоимость расходных материалов, необходимых для введения АМП, составила 51,25±13,22 руб. при среднетяжелом течении и 526,45±30,22 руб. при тяжелом
Таблица 2
Структура пути введения АМП в основной (ОГ) и сравнительной (СГ) группах, %
Путь введения АМП ОГ СГ
Внутрь 68,1 52,1
Внутримышечно 17,1 19,3
Внутривенно 9,5 17,2
Внутривенно и внутрь 5,3 11,4
Всего 100 100
N94(27) • 2011
www.akvarel2002.ru
ши
Таблица 3
Характеристика больных по тяжести течения ВП и характеру осложнений
Характеристика Абс. число (%)
ОГ (п=693) СГ (п=1307)
Легкое течение пневмонии 419 (60,5) 616 (47,2)
Среднетяжелое течение пневмонии 242 (34,9) 556 (42,5)
Госпитализированные в ОРИТ по поводу тяжелого течения ВП 32 (4,6) 135 (10,3)*
Количество больных с осложнениями ВП, в том числе: 173 (24,9) 628 (48,1)*
ОДН 171 (24,7)* 627 (47,9)
ИТШ 30 (4,3)* 125 (9,5)
Олигурия 87 (6,7)
ДВС-синдром - 49 (3,7)
Парапневмонический плеврит 8 (1,2) 33 (2,5)
Гипохромная анемия - 10 (0,76)
Инфекционно-легочная деструкция 6 6 (0,46)
Острый гломерулонефрит - 5 (0,38)
Инфекционно-токсический миокардит - 4 (0,30)
Экссудативный перикардит - 3 (0,22)
Острая почечная недостаточность - 1 (0,07)
Отек легких - 1 (0,07)
Психоз - 1 (0,07)
течении ВП (что составило 5,23% от общей суммы на лекарственные средства и расходные материалы). С учетом средней продолжительности АМТ (6,7±0,6 сут. в ОГ и 7,3±0,9 сут. у больных СГ) экономические преимущества также становятся еще более значимыми при лечении вакцинированных больных (табл. 4).
• Анализ минимизации затрат
В основной группе прямые медицинские затраты, связанные с лечением легкой ВП, составили 9801,7 руб., среднетяжелой ВП — 9886,7 руб., аналогичные показатели в СГ — 11164,8 руб. и 11249,8 руб. соответственно. Таким образом, показатель разницы затрат (СМА) при легкой и среднетяжелой ВП составил 1363,1 руб. на одного больного. Полная стоимость стационарного лечения одного случая ВП легкого течения в основной группе с учетом средней продолжительности пребывания больного в стационаре (табл. 4) составила 11882 руб., в сравнительной группе — 13728 руб.; при ВП среднетя-желого течения в ОГ — 11967 руб., в СГ — 13813,5 руб.
В отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) на лечении находилось 32 человека (4,6%) из основной группы и 135 человек (10,3%) из сравнительной группы. С учетом стоимости 1 койко-дня (4066 руб.) экономические затраты на лечение при госпитализации больного в ОРИТ резко возрастают. Меняется и структура стоимости медикаментозного лечения, расширяется объем обследования с учетом наличия осложнений (табл. 3). У больных основной группы средняя продолжительность пребывания в ОРИТ составила 2,3±1,1 сут., в то время как у больных сравнительной группы — 4,7±1,1 сут., то есть в среднем невакцинированные
Примечание: * - р<0,01
больные находились в ОРИТ на 2,4 сут. дольше (табл. 4). Сокращение только сроков пребывания в ОРИТ больных ОГ в среднем с 4,7±1,3 до 2,3±1,1 дает экономический эффект до 9758 руб. на один случай ВП тяжелого течения. С учетом уменьшения случаев тяжелых ВП и, следовательно, количества пациентов, помещаемых в ОРИТ, с 10,3% больных в СГ до 4,6% больных в ОГ, экономический эффект достигал 380562 руб. Прямые медицинские затраты, связанные с лечением тяжелой ВП, в основной группе составили 27899,5 руб., в сравнительной группе — 39021 руб.; СМА — 11121,5 руб. Полная стоимость стационарного лечения одного случая тяжелой ВП в основной группе с учетом средней продолжительности пребывания больного в стационаре и в ОРИТ составила 29979,8 руб.; в сравнительной группе — 41584,7 руб. (табл. 4).
Койко-день больного с тяжелой ВП, как правило, превышает среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре, и, следовательно, ведет к дополнительному увеличению экономических затрат. Так, превышение установленных сроков пребывания больного в госпитале на 1 койко-день привело к увеличению экономических затрат на 429,42 руб. на одного пациента с тяжелым течением ВП, а в целом по сравнительной группе — на 57971,7 руб. Продолжительность реабилитации после тяжелой ВП также значительно превышала среднюю продолжительность пребывания больного в стационаре и составляла до 30 суток.
В структуре полной стоимости стационарного лечения ВП стоимость госпитализации (нахождение больного на больничной койке, расходы на питание и прочее)
www.akvarel2002.ru N¡¡4(27) • 2011Д 37
rsiísa j
пульмонология
Таблица 4
Характеристика больных ВП исследуемых групп по продолжительности лечения
Продолжительность, дни ОГ (п=693) СГ (п=1307)
Средняя продолжительность АМТ 6,7±0,6 7,3±0,9
Средняя продолжительность лечения больного с тяжелым течением ВП в ОРИТ 2,3±1,1 4,7±1,3*
Средняя продолжительность пребывания больного в стационаре 18,1±1,7 22,4±1,3*
составила 64,7%; стоимость диагностических процедур, лекарственных средств, инфузионных сред и расходных материалов — 19,65%; стоимость консультативных услуг — 4,04%; транспортировка больного ВП в госпиталь — 0,33%; экономические потери, связанные с невыполнением военнослужащим, проходящим военную службу по призыву, своих служебных обязанностей — 11,21%. Стоимость всех диагностических исследований при легком и среднетяжелом течении ВП составила 80,86% от общей стоимости лечения; доля расходов на медикаментозное лечение и расходные материалы — 15,91%; прочие расходы — 3,23%. В структуре расходов на диагностические исследования стоимость лучевой диагностики составила 8,74%. Доля расходов на антибактериальную терапию при легком и среднетя-желом течении ВП составила 22,9% от общей стоимости на лекарственные средства и расходные материалы, при этом доля последних не превысила 10%. Доля расходов на антибактериальную терапию не превысила 1,3% от всех прямых медицинских затрат при легком течении ВП, составила 2,1% при среднетяжелом течении и 1,1% при тяжелом течении. Стоимость физических методов лечения составила более 40% от общей стоимости на медикаментозное лечение и расходных материалов.
Заключение
Анализ структуры экономических затрат на стационарное лечение вакцинированных и невакцинирован-ных больных продемонстрировал очевидную экономическую выгоду терапии ВП у привитых пневмококковой вакциной «Пневмо-23» в сравнении с лечением невак-цинированных больных.
Снижение экономических затрат на лечение ВП у вакцинированных пациентов достигалось уменьшением у них случаев заболевания с тяжелым течением и осложнений, и, следовательно, количества больных, госпитализированных в ОРИТ, а также сокращением средней продолжительности антибактериальной терапии, преимущественным назначением монотерапии пероральными антибактериальными препаратами, сокращением затрат на расходные материалы, более редким использованием комбинированной антибактериальной терапии.
Литература
1. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчун-ский Л. С. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. — М: ООО «Издательский дом «М-Вести», 2006.
2. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчун-ский Л. С. и соавт. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике // Клин. микробиол. и антимикроб. хи-миотер. — 2006. — 8 (1). — С. 54—86.
Примечание: * — р<0,05
3. Чучалин А. Г., Синопальников А. И., Страчун-ский Л. С. Пневмония. — М: МИА, 2006.
4. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. Guidelines from the Infections Diseases Society of America. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. — Clin. Infect. Dis. — 2000. — 31. — Р. 347—382.
5. Казанцев В. А., Удальцов Б. Б. Пневмония. — СПб: СпецЛит, 2002.
6. Мельниченко П. И. Эпидемиология и профилактика внебольничной пневмонии у военнослужащих на современном этапе // Пневмония у военнослужащих: Материалы науч.-практ. конференции. — 2003.
7. Жоголев С. Д., Огарков П. И., Мельниченко П. И. Профилактика внебольничной пневмонии в воинских коллективах 23-валентной пневмококковой вакциной // Воен.-мед. журнал. — 2004. — №325 (12). — С. 35—43.
8. Синопальников А. И., Зайцев А. А. Анализ состояния пульмонологической помощи в Вооруженных Силах и пути ее улучшения // Воен.-мед. журнал. — 2008. — №329 (8). — С. 31—40.
9. Беня Ф. М., Шевчук П. А., Рахчеев С. В. Опыт иммунопрофилактики внебольничной пневмонии в воинских коллективах // Воен.-мед. журнал. — 2009. — №329 (12). — С. 39—41.
10. Шепеленко А. Ф., Степанченко А. В., Воро-бец В. Г. Внебольничная пневмония у привитых вакциной «Пневмо-23»: особенности клиники, диагностики и лечения // Воен.-мед. журнал. — 2008. — №329 (9). — С. 44—49.
11. Barlett J.G., Mundy L.M. Community-acquired pneumonia // N. Engl. J. Med. — 1995. — 333. — Р. 1618—1624.
12. Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких. Приказ МЗ РФ от 9.10.98 №300 / (Библиотека журнала «Качество медицинской помощи» №1 / 99). — М: Грантъ, 1999.
13. Варавина Е. А. Фармакоэкономический анализ антибактериальной терапии внебольничной пневмонии // Автореф. дисс... к.м.н. — Владивостокский мед. институт, 2004.
14. Зайцев А. А., Синопальников А. И. Клинические и фармакоэкономические аспекты применения гемиф-локсацина у больных с внебольничной пневмонией в стационаре // Воен.-мед. журнал. — 2007. — №328 (1). — С. 44—51.
15. Цой А. Н., Архипов В. В., Антоновский Ю. А. и соавт. Клиническая и фармакоэкономическая оценка эффективности эмпирической терапии внебольничной пневмонии в условиях стационара // Клин. мед. — 2002. — №80 (11). — С. 37—41.
№4(27) • 2011
www.akvarel2002.ru
