Фармакоэкономические аспекты терапии шизофрении Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

© К.С. Алтынбеков, 2014 УДК 616.895.8-085.2/.3

Для корреспонденции

Алтынбеков Куаныш Сагатович - кандидат медицинских наук, главный врач ГККП «Центр психического здоровья» г. Алматы Адрес: 050060, Республика Казахстан, г. Алматы, ул. Каблукова, д. 117

Телефон: (727) 376-55-95 E-mail: kuanysh_altyn@mail.ru

К.С. Алтынбеков

Фармакоэкономические аспекты терапии шизофрении

Pharmacoeconomic aspects of schizophrenia treatment

K.S. Altynbekov

The paper highlights the pharmacoeconomic aspect of schizophrenia treatment. Discussed is the issue of long-term therapy of schizophrenia in a comparative aspect between traditional neuroleptics and atypical antipsychotics. Keywords: schizophrenia, typical antipsychotics, atypical antipsychotics, therapy

Государственное казенное коммунальное предприятие (ГККП) «Центр психического здоровья», Алматы, Казахстан Centre for Mental Health, Almaty, Kazakhstan

В статье показан фармакоэкономический аспект терапии шизофрении. Обсуждается вопрос длительной терапии шизофрении в сравнительном аспекте между традиционными нейролептиками и атипичными антипсихотическими препаратами. Ключевые слова: шизофрения, традиционные нейролептики, атипичные антипсихотические препараты, терапия

Шизофрения является заболеванием, характеризующимся разнообразием клинических проявлений, которые могут быть причиной трудностей, возникающих в выборе определенного анти-психотика, наиболее подходящего в терапии каждого конкретного случая. В настоящее время не существует препарата, который соответствовал бы потребностям всех пациентов [1], в результате чего на практике часто имеет место перевод с одного антипси-хотика на другой [2]. С этих позиций каждый новый антипсихо-тик может предоставлять дополнительные возможности в терапии определенных клинических случаев, в условиях, когда врачи ставят целью терапии пациентов с шизофренией не только купирование симптоматики, но и восстановление должного уровня социального функционирования, что требует наряду с психосоциальными вмешательствами длительной поддерживающей фармакологической терапии [3].

Важным представляется и тот аспект, что шизофрения влечет серьезные финансовые издержки для больных, их родственников и экономики в целом. Это заболевание является наиболее дорогостоящим расстройством, регистрируемым в психиатрических службах [4]. Затраты на лечение шизофрении складываются из прямых расходов на лекарственные средства, госпитализацию и уход за больными, а также непрямых затрат вследствие снижения производительности труда, инвалидизации, потери трудоспособности и преждевременной смерти пациентов, вынужденного прекращения трудовой деятельности их родственниками ввиду необходимости ухаживать за болеющим членом семьи. Преобладающую роль в расходах на шизофрению составляют непрямые затраты [4]. Сохраняется необходимость в ра-

Ф

циональной лекарственной терапии, которая позволит снизить общие затраты на лечение данного заболевания.

В условиях наличия большого выбора атипичных антипсихотических средств с сопоставимой эффективностью в последнее десятилетие произошло смещение научных приоритетов с вопросов разработки и внедрения новых технологий предоставления услуг, ориентированных главным образом на экономию издержек (минимизация затрат), к вопросам эффективности и оптимальности расходования средств (оценка «затраты-эффективность») [5].

Так как шизофрения является хроническим заболеванием и влияет на все аспекты жизнедеятельности пациентов, в терапии заболевания можно выделить 3 основные цели: 1) купирование симптоматики; 2) улучшение качества жизни и уровня функционирования; 3) обеспечение процесса выздоровления до максимально возможного уровня. Особое значение при лечении хронических психозов приобретает длительная противорецидивная (поддерживающая) антипсихотическая терапия, которая направлена на предотвращение развития новых приступов и замедление темпа прогредиент-ности заболевания, а также обеспечение максимально возможного уровня социального функционирования [3].

Обеспечение эффективного лечения больных шизофренией является в том числе и клинико-экономической задачей, требующей проведения сравнительных исследований экономической эффективности применения атипичных антипсихоти-ков в целях принятия решения о назначении терапии пациентам с шизофренией [2, 4]. В случаях когда вмешательствами с различной степенью эффективности преследуется одна и та же терапевтическая цель, наиболее часто употребляемым анализом в экономических исследованиях является анализ «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis) [1]. Анализ такого рода позволяет учесть и соотнести как расходы, так и эффективность терапии.

Прямые затраты на лечение шизофрении в Великобритании составляют 1,6%, в Германии -1,3%, во Франции и Нидерландах - 2%, в США -2,5% общего бюджета, выделенного на здравоохранение [5]. Однако медицинские, или прямые, затраты, включающие стоимость медикаментов, лечения в стационарных и внебольничных условиях, составляют лишь четверть от совокупных затрат. Основное же «бремя» шизофрении связано с социальными издержками. Больные шизофренией на протяжении многих лет продолжают быть нетрудоспособными. «Стоимость» шизофрении сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечнососудистых заболеваний, входящих в число приоритетных направлений финансирования в здра-

воохранении. Например, «стоимость» шизофрении в Великобритании составляет 2,6 млрд фунтов в год, в Канаде - 2,35 млрд в год. В России значительные стоимостные затраты на шизофрению составляют 4980 млн руб. в год, или 0,2% ВВП [6]. В развивающихся странах, где лечение больных в стационаре затруднено или недоступно, лечение обходится значительно дешевле, высокая стоимость антипсихотических препаратов второго поколения при оценке эффективности затрат здесь может играть более важную роль, чем в странах Западной Европы [7].

Атипичные нейролептики широко используются и занимают 90% рынка в Соединенных Штатах [8], что делает их применение дорогим. В США до 70% больных шизофренией лечатся атипичными нейролептиками, в Западной Европе - до 50%, в РФ - не более 10%. Замена атипичного антипси-хотика в течение года встречается у 50% больных, в том числе и на традиционные нейролептики. Критерием выбора атипичных препаратов является дифференцированное распределение медицинских резервов для эффективного лечения отдельных групп больных с особыми потребностями и ограничениями по сравнению с популяцией шизофрении в целом [9].

В настоящее время на мировом фармацевтическом рынке насчитывается 70 оригинальных антипсихотических препаратов, на основе которых созданы новые лекарственные средства (приблизительно 900 торговых марок). Отмечается обновление фармакологических групп нейролептиков в среднем на 13% [10]. В силу экономических целей часто происходит замена препаратов на генерические копии. При замене оригинальных препаратов генерическими необходимо проводить сравнительные анализы, показывающие преимущество использования лекарственных средств: превосходство в фармацевтической, фармако-кинетической и терапевтической эквивалентности оригинальных и генерических препаратов. Различия в терапевтической эффективности препаратов, содержащих одни и те же активные вещества, обусловлены изменением их биодоступности -количеством лекарственного вещества, попадающего в системный кровоток, - и скоростью этого процесса. В связи с этим возникло такое понятие, как «биоэквивалентность». Два лекарственных препарата считаются биоэквивалентными, если они фармацевтически эквивалентны, имеют одинаковую биодоступность и после назначения в одинаковой молярной дозе обеспечивают должную эффективность и безопасность. В настоящее время оценку биоэквивалентности лекарственных средств считают одним из основных методов медико-биологического контроля качества генери-ческих препаратов. Это в первую очередь относится к лекарственным средствам, применяющимся

52

для лечения хронических заболеваний, многие из которых имеют тенденцию к рецидивированию. Ввиду этого современные рекомендации предусматривают осуществлять наряду с купирующей и длительную поддерживающую терапию. На практике нередко наблюдается ситуация, когда купирующая терапия, осуществляемая чаще всего в стационаре, проводится оригинальным лекарственным средством. В дальнейшем после выписки поддерживающая терапия продолжается уже гене-рическими копиями [11].

Компаниям и-производителями разработаны стандартные рекомендации по применению атипичных препаратов, основанные на результатах клинических исследований. Однако накапливающийся практический опыт использования этих препаратов свидетельствует о том, что имеющиеся рекомендации нуждаются в определенных коррективах [12]. Оптимальным является индивидуальный подбор эффективной дозы, а не стандартное применение одних и тех же терапевтических схем [13]. В фармакоэкономических исследованиях дозы лекарственных препаратов в каждом случае должны соответствовать потребностям конкретного пациента. При использовании плана с фиксированной дозой полученные данные о преимуществах и недостатках препарата нельзя применять к реальным условиям лечения [14].

Многие исследования поддерживаются производителями атипичных антипсихотиков, которые заинтересованы в демонстрации эффективности затрат при лечении их препаратами, и поэтому возможна систематическая ошибка, связанная с отказом в публикации работ с отрицательными экономическими результатами [15]. Это отражено в зарубежных обзорных исследованиях, где сравниваются антипсихотические препараты и указывается возможность искажения информации в пользу современных препаратов. Так, ученые [16] проанализировали зависимость результатов некоторых исследований эффективности антипсихоти-ков в зависимости от источников финансирования. Было показано, что в исследованиях, финансируемых фармацевтическими фирмами, достоверно чаще получались результаты в пользу вновь созданного препарата [17]. Известно, что спонсорская поддержка является одним из самых мощных факторов, определяющих эффективность терапии даже в условиях слепых рандомизированных исследований. Например, по данным метаанализов [18], около 90% результатов рандомизированных исследований было в пользу спонсора.

Снижение продолжительности пребывания в стационаре резистентных пациентов и улучшение качества жизни больных шизофренией являются наиболее значительными экономическими выгодами в терапии [19]. Частота рецидивов и регоспи-

тализаций шизофрении зависит от комлайентности пациентов к лечению. Авторы [20] отмечает прямую связь между комплайенсом и затратами на больных шизофренией. Несоблюдение больными режима терапии увеличивает годовые расходы психиатрической службы в 1,5 раза [19]. Наиболее частой причиной регоспитализации больных, применяющих традиционные нейролептики, являются проблемы некомплайентности, составляющие до 60%. Проблемы комплайенса в большинстве случаев обусловлены побочными эффектами нейролептиков. Фармакоэкономические исследования отражают преимущества использования атипичных антипси-хотиков. Например, одним из наиболее часто назначаемых нейролептиков в различных странах является рисперидон - на его долю приходится не менее 25% объема потребления нейролептиков в психиатрических службах и 40-60% в контингенте больных шизофренией. Если в Западной Европе и в США внедрение атипичных антипсихотиков носит революционный характер, то этот процесс идет гораздо более медленными темпами в Восточной Европе. В конце ХХ в. рисперидон получали не более 3% больных шизофренией [21]. Большое количество контролируемых рандомизированных клинических исследований, убедительных с позиции доказательной медицины, показывают эффективность атипичных антипсихотиков, сравнимую с традиционными нейролептиками, в отношении контроля над продуктивными шизофреническими симптомами. Определенные преимущества современной генерации антипсихотиков отмечены в их способности оказывать влияние на негативные нарушения.

Анализ «затраты-эффективность» [22] оценивает результаты медицинского вмешательства с позиции пациента как целостной личности с его предпочтениями, потребностью в независимой и благополучной жизни. Выбор дорогостоящего, но более эффективного лечения клинически и экономически оправдан, выгоден обществу в целом. Учитывая затраты на 1 QALY, отражающих преимущества в безопасности и переносимости, атипичные анти-психотики являются препаратами выбора для хронических больных с различным стажем заболеванияс высоким риском экстрапирамидных расстройств.

При оценке реальной эффективности затрат на лечение антипсихотическими препаратами необходимо учитывать прямые и косвенные затраты, которые должны быть определены и привязаны к определенному периоду времени. Наибольшую часть прямых затрат составляют расходы на госпитализацию, реабилитацию или оказание помощи на дому. Косвенные затраты появляются, например, из-за неспособности получать доходы вследствие болезни или инвалидности. Методы расчета затрат, по данным исследований Revicki, вносят в эту ка-

Ф

53

ТЕРАПИЯ ПСИХИЧЕСКИ БОЛЬНЫХ

тегорию затрат и такие определяемые результаты, как потеря заработной платы родственников, ухаживающих за пациентом, или финансовая помощь социальных служб [23]. Во многих работах используются различные показатели исходов лечения. Некоторые авторы оценивают затраты на больничное обслуживание и связывают их с расходами на приобретение антипсихотических препаратов. Другие авторы определяют все прямые затраты. В анализ включались также преимущества, которые пациент получает от субъективного восприятия лечения (самооценка уровня здоровья и функционирования). Косвенные затраты, такие как нетрудоспособность и т.п., которые могут играть важную роль при шизофрении в связи с ранней манифестацией расстройства, не принимались во внимание ни в одном из упомянутых исследований. Поэтому эффективность затрат при лечении антипсихотическими препаратами второго поколения могла недооцениваться и, следовательно, могла быть более высокой, чем это отражено в публикациях. В работе, выполненной в США, отмечались более высокие прямые затраты при лечении оланзапином по сравнению с галоперидолом, однако различия не были статистически значимыми [24]. При перенесении этих результатов в условия других систем здравоохранения, например в Германию, необходимо учитывать, что расчеты основаны на стоимости одного дня пребывания в стационаре (599 долларов США). Однако в Германии эта стоимость составляет около 150-200 долларов США, что следует принять во внимание при анализе [25]. Таким образом, если учесть, что стоимость 1 дня госпитализации в Германии составляет приблизительно 1/3 таковой в США и если в расчетах только этот один ценовой фактор будет изменен, эффективность затрат при лечении галоперидолом окажется более высокой по сравнению с оланзапином. Этот пример подтверждает тот факт, что невозможно сделать достоверные выводы об эффективности затрат при лечении атипичными нейролептиками в условиях той или иной системы здравоохранения лишь на основании исследований, проведенных в США и в других зарубежных странах. С этих позиций назрела острая необходимость провести фармакоэпидеми-ологический анализ рациональности назначений антипсихотических препаратов применительно к условиям стационара в Казахстане.

Организации пациентов, медицинские ассоциации и отдельные специалисты все настойчивее требуют снять ограничения на прописывание новых

атипичных нейролептиков, более дорогостоящих по сравнению с традиционными нейролептиками. Они подчеркивают целесообразность всесторонней оценки экономической эффективности, а также обращают внимание на необходимость улучшения качества жизни пациентов. Опубликованные работы доказывают эффективность затрат при лечении препаратами второго поколения, имеющих меньше неврологических побочных эффектов, улучшающих качество жизни, уменьшающих количество госпитализаций. Возможно, с этой точки зрения исследователи [12, 13] отмечают назначение пациентам с первым приступом заболевания лучше всего переносимое, наиболее эффективное лечение, т.е. атипичный нейролептик, рекомендуя длительно продолжать терапию. С учетом значительных различий в стоимости традиционных и атипичных нейролептиков необходимо проводить фармако-экономические исследования, обосновывающие преимущества использования нейролептических препаратов по эффективности и безопасности.

Приведенные данные литературы отражают широкий спектр суждений исследователей о фармакотерапии шизофрении. Поскольку пациенты с шизофренией - психические больные, следовательно, это наиболее уязвимые больные, имеющие проблемы комплайенса, материальные и социальные проблемы. В реальной жизни вне стационара эти больные ведут себя иначе, ведь симптомы шизофрении могут включать и когнитивные расстройства, подозрительность и враждебность ко всем переменам и в первую очередь к лечению заболевания.

К основным клиническим параметрам в клинико-экономических исследованиях относятся показатели комлайентности, эффективности, переносимости, частота рецидивов и побочных эффектов. Важными составными частями фармакотерапии являются удовлетворенность больного лечением, улучшение его социальной адаптации, уменьшение количества госпитализаций, улучшение качества жизни пациентов с шизофренией и ухаживающих за ними родственников.

Оптимизация фармакотерапии шизофрении позволит сократить медицинские затраты, имеет большое финансовое и клиническое значение для пациентов с шизофренией и системы здравоохранения в целом. Фармакоэкономические исследования следует проводить и в Казахстане, это связано с отличиями и особенностями в организации психиатрической помощи, стереотипами фармакотерапии, затратами на лекарственные средства и медицинские услуги в этой республике.

Литература

1. Воробьев П.А., Авксентьева М.В., Юрьев А.С. и др. Клинико- нологий и управление качеством медицинской помощи. -экономический анализ (оценка, выбор медицинских тех- М.: Ньюдиамед, 2004. - 404 с.

4.

10,

11

12,

13,

14,

ГуровичИ.Я.,Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармако-экономика в психиатрии. - М.: Медпрактика, 2003. - 264 с. Краснов В.Н., Гурович И.Я., Мосолов С.Н., Шмуклер А.Б. Психиатрическая помощь больным шизофренией: Клиническое руководство. - М.: Медпрактика-М, 2007. - 260 с. Любов Е.Б. Фармакоэкономические исследования в психиатрии // Соц. и клин. психиатрия. - 1999. - Т. 9, № 1. -С. 89-96.

Azorin J.-M., Murteira S., Hansen K. et al. Evaluation of patients on sertindole treatment after failure of other antipsychotics: a retrospective analysis // BMC Psychiatry. - 2008. - Vol. 8, N 16. Azorin J.-M., Toumi M., Sloth-Nielsen M. Sertindole is well tolerated and demonstrates efficacy advantages over risperidone in the treatment of moderate to severe schizophrenia // Poster presented at ECNP. Barcelona, 5-9 October 2002. Branford D., Thompson B., Muldoon C. Mortality in three comparative cohorts of patients who received sertindole, risperidone, and olanzapine: a hospital-based retrospective study // Poster presented at ICPE. Edinburgh, 18-21 August 2002. Daniel D.G., Wozniak P.J., Mack R.J. et al. Long-term efficacy and safety comparison of sertindole and haloperidol in the treatment of schizophrenia // Psychopharmacol. Bull. -1998. - Vol. 34. - P. 61-69.

Gallhofer B., Jaanson P., Mittoux A. et al. Course of recovery of cognitive impairment in patients with schizophrenia: a randomized double-blind study comparing sertindole and haloperidol // Pharmacopsychiatry. - 2007. - Vol. 40. - P. 275-288. Ereshefsky L., Toumi M., Francois C. Association of sertindole with reduction in healthcare resource use by patients with schizophrenia // Poster presented at ICOSR, Colorado Springs, Colorado, 29 March-02 April, 2003. Hale A. Sertindole: a clinical efficacy profile // Psychiatry Clin. Pract. - 2002. - Vol. 6, suppl. 1. - P. S21-S26. Hale A, Azorin J-M., Kasper S. et al. Sertindole improves both the positive and negative symptoms of schizophrenia: results of a phase III trial // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. - 2000. -Vol. 4. - P. 55-62.

Hale A.S. A review of the safety and tolerability of sertindole // Int. Clin. Psychopharmacol. - 1998. - Vol. 13, suppl. 3. -P. S65-S70.

Hansen K., Bitter I., Launois R. et al. Pharmacoeconomic positioning of sertindole among antipsychotics in the management of schizophrenia: the Hungarian experience // Poster presented at the 9th European Congress of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), Copenhagen, Denmark, 28-31 October, 2006.

15. Hansen K., Launois R, Sapin C. Pharmacoeconomic positioning of sertindole among atypical antipsychotics in the management of schizophrenia in Turkey // Poster presented at the International Health Economic Association (IHEA) Conference, Copenhagen, Denmark, 2007.

16. Hansen K., Sapin C., Toumi M. Sertindole in the treatment of schizophrenia in Poland: a cost analysis // Poster presented at the 10th Annual European Congress of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR), Dublin, Ireland, 20-23 October, 2007.

17. Launois R., Von der Schulenburg M.G., Knapp M. et al. Cost-effectiveness of sertindole versus olanzapine or haloperidol: a comprehensive model // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. -1998. - Vol. 2, suppl. 2. - P. S79-S86.

18. Leucht S., Komossa K., Rummel-Kluge C. et al. A meta-analysis of second generation antipsychotics in the treatment of schizophrenia // Am. J. Psychiatry. - 2009. - Vol. 166, N 2. -P. 152-163.

19. Lindstrom E., Eberhard J., Fors M.B. et al. A pharmacoeconomic analysis of schizophrenia management in Sweden // Poster presented at the 14th European Congress of Psychiatry. Nice, France, 4-8 March 2006.

20. Mahlum E., Hansen K., Sapin C. Pharmacoeconomic positioning of sertindole among antipsychotics in the management of schizophrenia in Norway // Presented at the 11th Annual European Congress of the International Society for Pharmacoeconomics and Outcome Research (ISPOR). Athens, Greece, 8-11 November 2008.

21. Murdoch D., Keating G.M. Sertindole. A review of its use in schizophrenia // CNS Drugs. - 2006. - Vol. 20, N 3. -P. 233-255.

22. Naber D., Lambert M. Sertindole decreases hospitalization and improves the quality of life of schizophrenic patients // Int. J. Psychiatry Clin. Pract. - 1998. - Vol. 2, suppl. 2. -P. S73-S77.

23. Perquin L., Steinert T. Review of the efficacy, tolerability and safety of sertindole in clinical trials // CNS Drugs. - 2004. -Vol. 18, suppl. 2. - P. 19-30.

24. Sapin C., Azorin J.M., Le Lay A. et al. Sertindole reduces health care consumption in schizophrenia: results of a mirror study // Poster presented at the 20th Int. Conf. on Pharmacoepidemiology & Therapeutic Risk Management. - Bordeaux, France, August 22-25, 2004.

25. Tandon R. Safety and tolerability: how do newer generation «atypical» antipsychotics compare? // Psychiatr. Q. - 2002. -Vol. 73, N 4. - P. 297-311.

#

55