CC BY
10
БЮЛЛЕТЕНЬ КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОГО АНАЛИЗА
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРОФИЛАКТИКИ ПЕРЕЛОМОВ У ПАЦИЕНТОК С ОСТЕОПОРОЗОМ
А. В. Рудакова1
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург
Целью исследования являлась оценка эффективности затрат на препараты для профилактики остеопоротиче-ских переломов. Использован метод моделирования с построением марковской модели. Анализ осуществлен для 60, 70 и 80-летних пациенток. Показатель эффективности затрат минимален для пациенток в возрасте 80 лет после остеопоротических переломов и с другими клиническими факторами риска. При этом золедроновая кислота характеризуется минимальныьм показателем «затратыь/эффек-тивность» по сравнению с оригинальным алендронатом и стронция ранелатом во всех возрастных категориях и при различных уровнях риска переломов.
Ключевые слова: остеопороз; алендронат; золедроновая кислота; стронция ранелат; анализ «затраты1/эффективность»; марковская модель.
В настоящее время, в связи с увеличением доли пожилого населения, проблеме терапии остео-пороза уделяется все большее внимание. При этом достаточно большой интерес вызывают и ее фармакоэкономические аспекты [3, 4].
Целью данного исследования являлась оценка эффективности затрат на препараты, способность которых обеспечивать профилактику переломов была доказана в ряде контролируемых исследований, — алендронат, золедроновую кислоту и стронция ранелат. Анализ эффективности затрат на ибандронат не проводился, поскольку в
1 Рудакова Алла Всеволодовна, ст. н. с. каф. военно-медицинского снабжения и фармации.
194044, Санкт-Петербург, ул. Ак. Лебедева, д. 6.
Тел. (812)541-86-74.
E-mail: rudakova a@mail.ru.
настоящее время для него нет данных по одной из важнейших конечных точек — профилактике перелома проксимального отдела бедра [10], хотя препарат обеспечивает профилактику перелома позвонков (относительное снижение риска (ОСР) — 39,4 %) [10] и внепозвоночных переломов (ОСР — 29,9 %) [7].
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
При проведении исследования нами использована марковская модель, представленная на рис. 1. При моделировании предполагали, что терапия осуществлялась в течение 5 лет, после чего эффект линейно снижался до нуля на протяжении последующих 5 лет [12, 13]. Продолжительность модельного исследования — 10 лет. Анализ проводился для пациенток в возрасте 60, 70 и 80 лет.
Таблица 1 Вероятность переломов у пациенток с остеопорозом (—2,5 8Б по Т-критерию) и отсутствием предшествующих переломов
Вероятность переломов в группе плацебо у пациенток с остеопорозом, но без предшествующих переломов, представлена в табл. 1 [13].
При моделировании предполагали, что клинически проявлялась треть компрессионных переломов тел позвонков [8]. Учитывали также, что снижение минеральной плотности костной ткани коррелирует с увеличением смертности пациенток по сравнению с общей популяцией, независимо от наличия переломов [6, 12].
Годичная смертность при переломе проксимального отдела бедра соответствовала данным, представленным в табл. 2. Частота перевода пациенток различного возраста в дома престарелых вследствие пе-
релома шейки бедра в российской популяции неизвестна (данные по Екатеринбургу для старших возрастных категорий — 13 % [3]), а летальность вследствие перелома шейки бедра у этой категории пациенток в 2 раза выше, чем у остающихся в домашних условиях. Поэтому при моделировании величина смертности у пациенток в возрасте 70 и 80 лет была равна показателям, отмечавшимся в зарубежных эпидемиологических исследованиях у пациенток, переведенных в дома престарелых [12]. Кроме того, при проведении анализа чувствительности оценка проводилась и для удвоенной величины годичной смертности после перелома проксимального отдела бедренной кости.
Предполагали, что смертность у пациенток с клинически выраженными переломами тел позвонков увеличивалась в год перелома на 69 % [13]. Что касается прочих переломов, считали, что они не влияли на показатели смертности. Смертность в общей популяции соответствовала данным по Российской Федерации на 2005 г. [9].
Таблица 2 Годичная смертность при переломе проксимального отдела бедренной кости
Возраст, лет Смертность, %
60—69 6
70—79 13
80—89 22
Частота переломов, %
Возраст, лет проксимальный прочие переломы
отдел бедренной кости позвонки
60—64 0,10 0,19 1,01
65—69 0,16 0,28 0,99
70—74 0,43 0,73 1,12
75—79 0,56 0,56 1,01
80—84 1,09 0,63 0,98
85—89 1,9 0,89 1,02
При ме ча ние. БО — стандартное отклонение.
Таблица 3
Относительное снижение вероятности переломов у пациенток с остеопорозом
Препарат Переломы тел позвонков Переломы проксимальных отделов бедренной кости Внепозвоночные переломы
Алендронат [13] Золедроновая кислота [5] Стронция ранелат [11, 12] 0,56 (0,46— 0,30 (о,24— 0,60 (0,53— -0,68) -0,38) -0,69) 0,62 (0,40—0,98) 0,59 (0,42—0,83) 0,64 (0,41—0,99) 0,81 (0,68— 0,75 (0,64— 0,84 (0,73— 0,97) 0,87) 0,97)
Стоимость терапии переломов соответствовала единому тарифу на медицинскую помощь, оказываемую в медицинских учреждениях стационарного типа для взрослого населения, в объеме Территориальной программы обязательного медицинского страхования (ОМС) по Санкт-Петербургу с 1 февраля по 31 декабря 2008 г.
Рядом отечественных исследователей была продемонстрирована более высокая эффективность лечения переломов проксимального отдела бедренной кости при осуществлении эндопротезирования по сравнению с остеосинтезом [1, 2]. В нашем исследовании при моделировании считали, что частота протезирования составляла 50 %. Стоимость протеза в базовом варианте соответствовала средней стоимости протезов, применявшихся в Военно-медицинской академии (г. Санкт-Петербург) в первом полугодии 2008 г. (51 тыс. руб., разброс 38,5 — 125,0 тыс. руб.).
Стоимость препаратов, применявшихся для профилактики переломов, соответствовала данным прайс-листа национального дистрибьютора «Протек» на 24.06.2008 г.:
• алендронат (Фосамакс), 70 мг № 4 — 1601
ру6.;
• золедроновая кислота (Акласта), 5 мг № 1 — 20 329 руб.;
• стронция ранелат (Бивалос), 2 г № 28 — 1483 руб.
Данные по эффективности алендроната соответствовали результатам систематического обзора [13]. Эффективность золедроновой кислоты соответствовала результатам исследования HORIZON (терапия в течение 3 лет) [5]. Что касается стронция ранела-та, данные по эффективности в плане профилактики тел позвонков и внепозвоночных переломов соответствовали результатам метаанализа результатов исследований STRATOS, SOTI и TROPOS [12], а эффективность в плане профилактики перелома проксимального отдела бедренной кости — результатам 3-летней терапии в исследовании TROPOS [11]. Относительное снижение вероятности переломов при использовании различных препаратов представлено в табл. 3.
Затраты и ожидаемую продолжительность жизни дисконтировали на 3,5 % в год.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Результаты анализа базового варианта представлены в табл. 4. Показатель «затраты/эффективность» у 60, 70 и 80-летних пациенток минимален для золедроновой кислоты. При этом терапия золедроновой кислотой является доминирующей стратегией по отношению к алендронату, то есть обеспечивает не только более высокую продолжительность жизни, но и приводит к экономии средств. Что касается стронция ранелата, терапия обходится на 3—4 тыс. руб. дешевле, чем терапия золедроновой кислотой, но при этом и эффективность терапии стронция ранелатом ниже. Показатель эффективности дополнительных затрат на золедроно-вую кислоту по сравнению со стронция ранела-том составляет у 80-летних пациенток 757,1 тыс. руб. на один дополнительный год жизни.
Анализ чувствительности к использованным переменным показал, что золедроновая кислота неизменно характеризуется минимальным показателем «затраты/эффективность». В качестве примера в табл. 5 приведены данные анализа чувствительности для вариантов с удвоенной частотой переломов и удвоенной летальностью при переломе проксимального отдела бедренной кости, а также для пациенток с Т-критерием —5БО.
Однако очевидно, что показатель «затраты/эффективность» и в случае применения зо-ледроновой кислоты слишком высок для рутинного использования даже в популяции 80-летних пациенток. Но значит ли это, что от профилактики переломов нужно полностью отказаться?
Несомненно, решение не должно быть основано только на данных анализа эффективности затрат у пациенток с пороговыми значениями Т-критерия (—2,5 ББ) без клинических факторов риска. В реальной практике значительно чаще встречаются пациентки и с более низкой минеральной плотностью костной ткани, и с наличием таких факторов риска, как переломы в анамнезе, терапия кортикостероидами для сис-
Таблица 4
Эффективность затрат на терапию остеопороза у пациенток без клинических факторов риска
с Т-критерием —2,5 8Б
Параметр Стронция ранелат Алендронат Золедроновая кислота
60 лет Дополнительные затраты по сравнению с плацебо, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни по сравнению с плацебо, лет Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп. год жизни Дополнительные затраты на золедроновую кислоту по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни при терапии золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, лет Эффективность дополнительных затрат на терапию золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб./1 доп. год жизни 86,4 0,0011 80 787,9 93,3 0,0011 81 850,0 4,4 0,0003 13 333,3 90,8 0,0014 64 887,9
70 лет Дополнительные затраты по сравнению с плацебо, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни по сравнению с плацебо, лет Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп. год жизни Дополнительные затраты на золедроновую кислоту по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни при терапии золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, лет Эффективность дополнительных затрат на терапию золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб./1 доп. год жизни 82,0 0,008 10 669,6 88,6 0,008 10 775,3 4,1 0,002 1757,9 86,2 0,010 8583,7
80 лет Дополнительные затраты по сравнению с плацебо, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни по сравнению с плацебо, лет Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп. год жизни Дополнительные затраты на золедроновую кислоту по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни при терапии золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, лет Эффективность дополнительных затрат на терапию золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб./1 доп. год жизни 71,5 0,020 3589,4 77,2 0,021 3645,1 3,6 0,005 757,1 75,1 0,025 3044,0
Таблица 5
Эффективность затрат на терапию остеопороза у пациенток без дополнительных клинических факторов риска (анализ чувствительности)
Показатель «затраты/эффективность», Показатель эффективно-
тыс. руб./1 дополнительный год жизни сти дополнительных затрат
Параметры на золедроновую кислоту
стронция ранелат алендронат золедроновая кислота по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб./1 дополнительный год жизни
Увеличение частоты переломов в 2 раза, 60 лет 40 485,4 40 822,8 32 458,4 6553,0
Увеличение частоты переломов в 2 раза, 70 лет 5312,2 5370,5 4272,2 856,1
Увеличение частоты переломов в 2 раза, 80 лет 1792,8 1821,7 1519,4 375,1
Увеличение летальности при переломе проксимального отдела бедренной кости в 2 раза, 60 лет 47 755,2 48 343,0 40 917,1 10 729,3
Увеличение летальности при переломе проксимального отдела бедренной кости в 2 раза, 70 лет 6174,2 6273,3 254,9 1328,9
Увеличение летальности при переломе проксимального отдела бедренной кости в 2 раза, 80 лет 1969,2 2006,2 1733,2 514,1
Т-критерий —5,0 ББ, 60 лет 16 695,1 16 834,2 13 357,4 2588,7
Т-критерий —5,0 ББ, 70 лет 2868,0 2898,9 2299,9 440,3
Т-критерий —5,0 ББ, 80 лет 1003,5 1019,6 847,3 196,6
Рис. 2 Модель остеопороза (с учетом локализации предшествующих переломов)
Таблица 6
Локализация переломов в зависимости от возраста пациенток, %
Место перелома Возраст пациентки, лет
60 70 80
Бедренная кость 8 11 21
Позвонки 22 19 22
Прочие переломы 70 70 57
темного применения, ревматоидный артрит, потребление избыточных количеств алкоголя, курение, наличие остеопоротических переломов у родителей пациентки и т. д. В результате существенно увеличивается вероятность переломов.
Если предположить, что приемлемый предел показателя «затраты/эффективность» для российского бюджетного здравоохранения — утроенный валовой внутренний продукт на душу населения [14], то есть 700—750 тыс. руб. в расчете на 1 дополнительный год жизни, расчет показывает, что терапия золедроновой кислотой экономически приемлема у 80-летних пациенток при 12-процентном риске перелома в год (показатель эффективности затрат — 705 тыс. руб./1 дополнительный год жизни). О каких пациентках в данном случае может идти речь? Один из возможных примеров — пациентки с Т-критерием —4SD и имевшимися остеопороти-ческими переломами у родителей (расчетный риск — 13,8 % [12]). Минимальный же пока-
затель «затраты/эффективность» для 80-летних пациенток с одним клиническим фактором риска — 321 тыс. руб./1 дополнительный год жизни — характерен для терапии золедроновой кислотой пациенток с Т-критерием —5SD и имевшими место остеопоротическими переломами у родителей (расчетный риск перелома — 26,2 % в год [12]).
Один из серьезнейших факторов риска — наличие переломов в анамнезе. В связи с этим нами проведен более детальный анализ эффективности затрат на алендронат, золедроновую кислоту и стронция ранелат у пациенток с остеопорозом и наличием переломов до начала терапии (рис. 2). При этом учитывали зависимость локализации переломов от возраста пациентки (табл. 6), а также зависимость локализации последующих переломов от их локализации до начала терапии (табл. 7) [13]. Результаты оценки эффективности затрат представлены в табл. 8.
Таблица 7
Риск возникновения перелома в зависимости от локализации предшествующих переломов
Локализация предшествующего перелома Локализация последующего перелома
Бедренная кость Позвонки Прочие переломы
Бедренная кость 2,3 2,5 1,7
Позвонки 2,3 4,4 1,6
Прочие переломы 2,0 1,8 1,9
Таблица 8
Эффективность затрат на терапию остеопороза у пациенток с Т-критерием —2,58Б
после остеопоротического перелома
Параметры Стронция ранелат Алендронат Золедроновая кислота
60 лет Дополнительные затраты по сравнению с плацебо, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни по сравнению с плацебо, лет Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп. год жизни Дополнительные затраты на золедроновую кислоту по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни при терапии золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, лет Эффективность дополнительных затрат на терапию золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб./1 доп. год жизни 86,2 0,002 37 822,8 93,1 0,002 38 146,7 4,3 0,001 5330,9 90,6 0,003 29 305,5
70 лет Дополнительные затраты по сравнению с плацебо, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни по сравнению с плацебо, лет Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп. год жизни Дополнительные затраты на золедроновую кислоту по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни при терапии золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, лет Эффективность дополнительных затрат на терапию золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб./1 доп. год жизни 81,4 0,016 4992,9 87,9 0,017 5035,0 4,0 0,005 747,7 85,4 0,021 3947,3
80 лет Дополнительные затраты по сравнению с плацебо, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни по сравнению с плацебо, лет Эффективность затрат, тыс. руб./1 доп. год жизни Дополнительные затраты на золедроновую кислоту по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб. Дополнительная продолжительность жизни при терапии золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, лет Эффективность дополнительных затрат на терапию золедроновой кислотой по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб./1 доп. год жизни 70,3 0,043 1633,2 76,0 0,046 1658,1 3,4 0,011 315,6 73,8 0,054 1367,2
Таблица 9
Эффективность затрат на терапию остеопороза у пациенток после остеопоротического перелома
(анализ чувствительности)
Параметры Показатель «затраты/эффективность», тыс. руб./1 дополнительный год жизни Показатель эффективности дополнительных затрат на золедроновую кислоту по сравнению со стронция ранелатом, тыс. руб./1 дополнительный год жизни
стронция ранелат алендронат золедроно-вая кислота
Увеличение частоты переломов в 2 раза, 60 лет 18 986,9 19 095,9 14 679,4 2586,3
Увеличение частоты переломов в 2 раза, 70 лет 423,8 2448,8 1921,0 350,2
Увеличение частоты переломов в 2 раза, 80 лет 815,0 827,8 680,2 148,7
Увеличение летальности при переломе прокси- 22 992,5 23 266,0 18 981,3 4234,3
мального отдела бедренной кости в 2 раза, 60 лет
Увеличение летальности при переломе прокси- 2883,8 2928,5 2429,2 576,6
мального отдела бедренной кости в 2 раза, 70 лет
Увеличение летальности при переломе прокси- 918,4 935,5 801,0 223,5
мального отдела бедренной кости в 2 раза, 80 лет
Т-критерий —5,0 ББ, 60 лет 7331,2 7382,5 5654,5 904,4
Т-критерий —5,0 ББ, 70 лет 1303,4 1317,0 1028,2 169,6
Т-критерий —5,0 ББ, 80 лет 460,5 468,0 382,5 76,9
Очевидно, что у пациенток после перелома показатель «затраты/эффективность» при равной минеральной плотности костной ткани существенно ниже, чем при отсутствии переломов в анамнезе. Как и в предыдущем случае, показатель «затраты/эффективность» минимален для золедроновой кислоты.
Анализ чувствительности (табл. 9) показывает, что полученный результат весьма надежен, так как при всех изменениях представленных параметров в реальных пределах иерархия анализируемых вмешательств сохраняется. При этом для 80-летних пациенток после перелома с удвоенной вероятностью повторного перелома (например, при снижении минеральной плотности костной ткани до —4SD), показатель «затраты/эффективность» становится вполне приемлемым для российского бюджетного здравоохранения.
Таким образом, терапия золедроновой кислотой пациенток с остеопорозом характеризуется более высокой эффективностью затрат по сравнению с оригинальным алендронатом и стронция ранелатом во всех возрастных категориях и при различных уровнях риска переломов. При этом по отношению к алендронату зо-ледроновая кислота является доминирующей стратегией, то есть обеспечивает не только более высокую эффективность, но и снижение стоимости лечения. К числу бесспорных преимуществ золедроновой кислоты относится и 100-процентная комплаентность, выгодно отличающая ее и от алендроната, и от стронция ра-нелата.
Приемлемый для бюджетного здравоохранения уровень коэффициента «затраты/эффективность» отмечается у 80-летних пациенток с высоким риском переломов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Антонов В. В. Первичное эндопротезирование тазобедренного сустава у больных пожилого и старческого возраста с переломами шейки бедренной кости // Ав-тореф. канд.мед.наук. — М. — 2006. — НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского. — 32 с.
2. Марков А. А., Кузнецов И. В., Сергеев К. С. Хирургическое лечение переломов шейки бедра // Медицинская наука и образование Урала. — 2007. — № 6. — С. 28—30.
3. Михайлов Д. О., Лесняк О. М., Солодовников А. Г. // Научно—практическая ревматология. — 2006. — № 5. — С. 33—38.
4. Рожинская Л. Я. // Материалы: VI Московского городского съезда эндокринологов «Эндокринология сегодня». — М. —2008. — С. 65—67.
5. Black D., Delmas P., Eastell R., Reid I. et al. // NEJM. — 2007. — Vol. 356. —№ 18. — P. 1809—1822.
6. Browner W., Seeley D., Vogt T., Cummings S. // Lancet. — 1991. — Vol. 338. — P. 355—358.
7. Harris S., Blumentals W., Miller P. // Curr. Med. Res. Opin. — 2008. — Vol. 24. — № 1. — P. 237—45.
8. Kado D., Browner W., Palermo L., et al. // Arch. Intern. Med. — 1999. — Vol. 159. — P. 1215—1220.
9. Life tables for WHO Member States. Russian Federation. 2005. (www.who.int).
10. MacLean C., Newberry S., Maglione M., et al. // Ann. Intern. Med. — 2008. — Vol. 148. — P. 197—213.
11. Roux C. // Rheumatology. — 2008. — Vol. 47. — iv20—iv22.
12. Stevenson M., Davis S., Lloyd-Jones M., Beverley C. // Health Technology Assessment. — 2007. — Vol. 11. — № 4. — P. 1 — 134.
13. Stevenson M., Lloyd Jones M., De Nigris E., et al. // Health Technology Assessment. — 2005. — Vol. 9. — № 22. — P. 1—324.
14. World Health Organization. Investing in Health for Economic Development. Report of the Commission on Macroeconomics and Health. Geneva (Switzerland): World Health Organization; 2001.
