CC BY
75
УДК 616.89-008.454-085.214:615.1:658
фармакоэкономические аспекты лечения болезни альцгеймера
Е.А. Поддубный1, Е.В. Елисеева1, А.П. Репьев2, Ю.В. Феоктистова1, Р.К. Гончарова1, Б.И. Гельцер1 3
1 Тихоокеанский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2), 2 НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова (117997, г. Москва, ул. Островитянова, 1), 3 Владивостокский государственный университет экономики и сервиса (690014, г. Владивосток, ул. Гоголя, 41)
Ключевые слова: деменция, ингибиторы холинэстеразы, мемантин, церебролизин.
Проведен фармакоэкономический анализ использования цереб-ролизина, галантамина, ривастигмина и мемантина в терапии легкой и среднетяжелой формы болезни Альцгеймера. Методом анализа минимизации затрат (СМА) рассчитана стоимость 2-летнего курса лечения. Сравнение фармакоэкономической эффективности препаратов проведено с использованием метода «затраты-эффективность» (СЕА). Результаты исследования показали, что церебролизин (10 мл/сутки) при лечении болезни Альцгеймера легкой и средней степени тяжести с позиций фармакоэкономического подхода представляется наиболее предпочтительным в сравнении с другими препаратами.
Болезнь Альцгеймера (БА) является наиболее распространенной формой деменции в популяции лиц пожилого возраста. [2, 4, 6]. По предварительным оценкам, в 2005 г. во всем мире общие расходы здравоохранения на БА составляли около 300 млрд долларов США (USD) [15]. По данным США [9], стоимость госпитализации одного больного со слабоумием в возрасте 65-74 лет составляет 2151 USD (с деменцией - 9327 USD, без деменции - 1912 USD); в возрасте 75-84 лет - 3036 USD (с деменцией - 7388 USD, без деменции - 2511 USD); пациенты старше 85 лет обходятся государству в среднем в 3394 USD/случай (из них с деменцией - 5646 USD, без деменции - 2611 USD). В настоящее время основой фармакотерапии БА являются ингибиторы холинэстеразы - ривастигмин (экселон, «Новартис»), галантамин (реминил, «Янссен-Силаг»), донепезил (арисепт, «Пфайзер») и модулятор NMDA-рецепторов - мемантин (акатинол, «Мерц»). Также получены данные об эффективном использовании цереброли-зина в лечении легкой и среднетяжелой формы БА [2, 3, 5, 7, 12-14]. Учитывая актуальность проблемы, мы поставили перед собой цель провести фармакоэконо-мический анализ стоимости лечения легкой и среднетяжелой форм БА церебролизином, ривастигмином, галантамином и мемантином, а также сравнить их фармакоэкономическую эффективность.
Материал и методы. Проведен анализ минимизации затрат (Cost Minimization Analysis - СМА) стоимости 2-летнего курса лечения БА галантамином, ривас-тигмином, мемантином и церебролизином по методу Ю.Б. Белоусова и др. [1] с поправкой цен на зарегистрированные в перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЛС) РФ в 2011 г.
Поддубный Евгений Александрович - канд. мед. наук, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии ТГМУ; e-mail: evgeny_ brain@rambler.ru
(табл. 1). На момент исследования зарегистрированный в РФ донепезил на рынке отсутствовал.
В качестве второго метода фармакоэкономическо-го исследования было решено применить метод «затраты-эффективность» (Cost-Effectiveness Analysis -CEA). По этому методу выполнено сравнение фар-макоэкономической эффективности церебролизина, галантамина и ривастигмина при слабой и умеренной степени БА. Проведен анализ публикаций о клинических исследованиях по применению указанных ЛС при лечении пациентов, страдавших БА слабой или умеренной степени. Выбраны сходные по срокам проведения и целевой группе публикации, в которых описана эффективность выбранных препаратов относительно плацебо [2, 3, 8, 11]. Для анализа была взята предельная розничная стоимость галантамина и ривастигмина.
В качестве критерия эффективности был выбран показатель улучшения по шкале ADAS-Cog. Расчеты в соответствии с методикой выполнялись по формуле: CER = Cost/ Effectiveness.
Анализ прямых немедицинских затрат не проводился, поскольку отсутствовали данные о частоте и длительности госпитализаций пациентов, включенных
Таблица 1
Стоимость препаратов, применяющихся для лечения деменции
MHH1 Торговое наименование Форма выпуска Цена, руб.2
Табл. прол., 8 мг, № 7 688,84
Реминил Табл. прол., 16 мг, № 28 3414,11
Галанта- Табл. прол., 24 мг, № 28 3820,13
мин Табл., 4 мг, № 14 454,14
Галантамин Табл., 8 мг, № 56 2418,23
Табл., 12 мг, № 56 2734,56
Табл., 1,5 мг, № 28 2541,83
Ривастиг- Экселон Табл., 3 мг, № 28 2648,85
мин Табл., 4,5 мг, № 28 2545,66
Табл., 6 мг, № 28 3648,85
Mемaнтин Mемaнтин Табл., 10 мг, № 30 1457,80
- Церебролизин Амп., 10 мл, № 5 1350,00
1 Международное непатентованное наименование.
2 В соответствии с Государственным реестром цен на препараты, входящие в перечень жизненно необходимых и важнейших ЛС.
Оригинальные исследования
81
Таблица 2
Сравнительная стоимость двухгодичной терапии БА
Препарат, режим лечения Cтoимoсть лечения, руб.
1-го года 2-го года за два года
Церебролизин, I (2 курса/год) 19 440,00 19 440,00 38 880,00
Церебролизин, II (2 курса/год) 58 320,00 58 320,00 116 640,00
Церебролизин, III (2 курса/год) 116 640,00 116 640,00 233 280,00
Церебролизин, I (3 курса/год) 29 160,00 29 160,00 58 320,00
Церебролизин, II (3 курса/год) 87 480,00 87 480,00 174 960,00
Церебролизин, III (3 курса/год) 174 960,00 174 960,00 349 920,00
Реминил 48 190,90 49 661,69 97 852,59
Галантамин 34 314,83 35 549,28 69 864,11
Ривастигмин 68 449,78 68 862,30 137 312,08
Mемaнтин 51 299,00 53 209,70 104 508,70
в исследование, так же как и данные о частоте нежелательных реакций и мерах, предпринимаемых для их коррекции. Анализ непрямых затрат также не проводился, поскольку протоколы выбранных клинических исследований не предполагали сбор информации о социальном статусе пациентов. Также не представлялось возможным оценить затраты на оплату больничных листов, стоимость производственных потерь и т.д.
Результаты исследования. Согласно инструкции по применению, галантамин назначается 2 раза в сутки. Начальную дозу, составляющую 8 мг/сутки (т.е. 4 мг 2 раза в сутки), следует принимать в течение 4 недель. Поддерживающая доза составляет 16 мг/сутки (т.е. 8 мг 2 раза в сутки), принимается не менее 4 недель. Вопрос о повышении поддерживающей дозы до максимальной рекомендуемой 24 мг/ сутки (по 12 мг 2 раза в сутки) следует решать по достижении эффекта и хорошей переносимости препарата. Период с 9-й по 12-ю неделю можно считать третьим этапом подбора дозы. Таким образом, этап подбора дозы от минимальной (8 мг в сутки) до максимальной терапевтической (24 мг в сутки) продлится 12 недель (увеличение дозы один раз в 4 недели). Стоимость лечения при этом в случае использования реминила составит 7 927,08 руб., в случае использования галантамина (РФ) - 6 969,35 руб.
При продолжении приема реминила (галантамина) в суточной дозе 24 мг стоимость 1-го года терапии составит: 6 169,47+4 4371,77=48 190,90 руб. (при использовании дженерика - 6 969,35+31 580,27=38 549,62 руб.). Второй год терапии будет стоить 63 882 руб. (дженерик - 35 549,28 руб.) Два года лечения будут стоить 97 852,59 руб. (дженерик - 69 864,11 руб.).
Стартовая доза ривастигмина (расчет стоимости терапии таблетированной формой препарата «Эксе-лон») составляет 3 мг/сутки (согласно инструкции по применению 1,5 мг 2 раза в сутки). После 4 недель лечения при хорошей переносимости доза увеличивается 6 мг/сутки (3 мг 2 раза в сутки), далее после 4 недель терапии доза ривастигмина может быть увеличена до 9 мг/сутки (в два приема). По истечении еще 4 недель при хорошей переносимости доза увеличивается до целевой (поддерживающей) - 12 мг/сутки (в два приема), которая в дальнейшем используется для продолжительного лечения. То есть 1-й год терапии будет стоить:
5 083,76+5 297,7+5 091,32+5 297,7+47 679,3=68 449,78 руб. 2-й год терапии будет стоить 68 862,30 руб., два года лечения - 137 312,08 руб.
Согласно инструкции к препарату, мемантин назначают в течение 1-й недели в дозе до 5 мг/сутки, в течение 2-й недели - в дозе 10 мг/сутки, в течение 3-й недели - 15-20 мг/сутки. При необходимости возможно дальнейшее еженедельное повышение дозы на 10 мг до достижения суточной дозы 30 мг. Если предположить, что пациент продолжает прием мемантина в подобранной дозе 30 мг в сутки, то стоимость подбора
терапии и лечения составит в 1-й год 51 299,00 руб. (4 081,84+47 217,16), во 2-й год - 53 209,70 руб. Два года лечения будут стоить 104 508,70 руб.
Cтoимoсть медикаментозного обеспечения цереб-ролизином на 1 курс. Расчет стоимости терапии БА церебролизином проведен на основе данных 24-недельного двойного слепого плацебоконтролируемого исследования трех режимов дозирования при БА средней и легкой тяжести, проведенного X.A. Alvarez et al. [3], поскольку оно позволяло оценить фармакоэкономи-ческую эффективность различных доз этого ЛС
^гласно данным исследования, церебролизин может быть назначен в разовой дозе 10, 30 или 60 мл 1 раз в сутки. Режим введения - 5 пять дней в неделю внутривенно капельно на 100 мл 0,9 % натрия хлорида. После 4 недель лечения режим введения изменяется: ЛC вводится в прежних объемах 2 раза в неделю внутривенно капельно в течение 8 недель.
Оценка стоимости разных дозовых режимов це-ребролизина:
12-недельный курс с разовой дозой 10 мл (режим I): 1 350 x4+540x8=9 720 руб.;
12-недельный курс с разовой дозой 30 мл (режим II): 4 050x4+1 620x8=29 160 руб.;
12-недельный курс с разовой дозой 60 мл (режим III): 8 100x4+3 240x8=58 320 руб.
В соответствии с данными производителя рекомендуется проводить 2-3 курса лечения церебролизином в год. В табл. 2 приведена сравнительная стоимость двухгодичной терапии болезни Альцгеймера, различными препаратами.
На следующем этапе был проведен анализ «затраты-эффективность», который позволяет дать оценку не только уровню экономии затрат, но и сравнить эффективность вложения средств при использовании альтернативных методик лечения. Поскольку появились данные о неэффективности и слабой эффективности мемантина при БА слабой и умеренной степени соответственно [10], данное ЛC из исследования исключено. Анализ показал, что наиболее затратно-эффективным является использование церебролизина в режиме 10 мл/сутки (табл. 3).
Таблица 3
Сравнение фармакоэкономической эффективности терапии БА по данным литературы [3, 11]
Показатель Церебролизин, 10 мл Церебролизин, 30 мл Церебролизин, 60 мл Ривастигмин, 12 мг Галантамин, 24 мг
Стоимость курса лечения 1 пациента, руб. 9 720,00 29 160,00 58 320,00 31 365,88 23 360,06
Ко-во больных в группе 60 65 68 157 220
Стоимость курса лечения на группу, руб. 583 200,00 1 895 400,00 3 965 760,00 492 4443,16 5 139 213,20
Кол-во больных с улучшением по АЭА8-Сод 39 39 40 86 202
СЕЯ, руб 14 953,85 48 600,00 99 144,00. 57 260,97 25 441,65
Обсуждение полученных данных. Стоимость 2-летней терапии церебролизином оказалась существенно ниже при I режиме дозирования - 10 мл/сутки, 2 или 3 курса в год. Также при терапии БА может быть использован II режим дозирования (30 мл/сутки, 2 или 3 курса в год). Использование III режима дозирования церебролизина (60 мл/сутки, 2 или 3 курса в год) представляется экономически нецелесообразным.
Анализ минимизации затрат показал, что при лечении легкой и среднетяжелой БА предпочтительно использование церебролизина в дозировке 10 мл 1 раз в сутки по 2-3 курса в год. Как видно из данных расчета, церебролизин (10 мл/сутки) при лечении больных с БА легкой и средней степени с позиций фарма-коэкономического подхода представляется наиболее предпочтительным, чем другие препараты. Кроме того, необходимо учитывать возможность эффективного совместного применения церебролизина и ингибиторов холинэстеразы [2, 13, 14]. Назначение данного ЛС позволяет значительно отдалить период тяжелых ментальных расстройств и связанную с этим необходимость стационарного ухода за больными. Незначительный риск лекарственных взаимодействий и хорошая переносимость, свойственные церебролизину, позволяет использовать его у возрастных пациентов, получающих лечение по поводу сопутствующей патологии. Доказанная эффективность препарата, хорошая переносимость и возможность применения совместно с ингибиторами холинэстеразы позволяют больным, получающим це-ребролизин, самостоятельно справляться со своими повседневными потребностями в течение длительного периода заболевания.
Литература
1. Белоусов Ю.Б., Зырянов С.К., Белоусов Д.Ю. и др. Клинико-экономические аспекты терапии болезни Альцгеймера в России. Качественная клиническая практика. 2009. URL http:// www.clinvest.ru/part.php?pid=148 (дата обращения 22.01.2013).
2. Allegri R.F, Guekht A. Cerebrolysin improves symptoms and delays progression in patients with Alzheimer,s disease and vascular dementia // Drugs of Today. 2012. No. 48, Suppl. A. P 25-41.
3. Alvarez X.A., Cacabelos R., Laredo M. et al. A 24-week, doubleblind, placebo-controlled study of three dosages of Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease // Eur. J. Neurol. 2006. Vol. 13, №1. P. 43-54.
4. Alzheimer’s Association. 2009. Alheimer’s disease facts and figures. URL: http://www.alz.org/national/documents/report_alz-factsfigures2009.pdf (дата обращения 22.01.2013).
5. Bae C.-Y., Cho C.-Y., Cho K. et al. A double-blind, placebocon-trolled, multicenter study of Cerebrolysin for Alzheimer’s disease // J. Am. Geriatr. Soc. 2000. Vol. 48, No. 12. P 1566-1571.
6. Ferri C.P, Prince M., Brayne C. et al. Global prevalence of
dementia: a Delphi consensus study // Lancet. 2005. Vol. 366. P. 2112-2117.
7. Gauthier S. Results of a 6month randomized placebo controlled study with Cerebrolysin in Alzheimers disease // Europ. J. Neurol. 1999. Vol.6, suppl. 3. P 28.
8. Wilcock G.K., Lilienfeld S., Gaens E. Efficacy and safety of gal-antamine in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease: multicentre randomised controlled trial // BMJ. 2000. Vol. 321. P. 1445-1449.
9. Improving hospital care for persons with dementia / ed. N.M. Silverstein, K. Maslow. New York: Springer Pub. Co., 2006, 272 p.
10. Schneider L.S., Dagerman K.S., Higgins J.P.T. et al. Lack of evidence for the efficacy of memantine in mild Alzheimer disease // Arch. Neurol. 2011. doi: 10.1001/archneurol.2011.69.
11. Rosler M., Anand R., Cicin-Sain A. et al. Efficacy and safety of rivastigmine in patients with Alzheimer>s disease: international randomised controlled trial // BMJ. 1999. Vol. 318. P 633-640.
12. Rainer M., Brunbauer M., Dunky A. Therapeutic results with Cerebrolysin in the treatment of dementia // Wien. Med. Wochen-schr. 1997. Vol. 147. P. 426-431.
13. Ruether E., Alvarez X.A., Rainer M. et al. Sustained improvement of cognition and global function in patients with moderately severe Alzheimer’s disease: a doubleblind, placebo-controlled study with the neurotrophic agent Cerebrolysin // J. Neural. Transm. 2002. Vol. 62, suppl. P. 265-275.
14. Ruether E., Husmann R., Kinzler E. et al. A 28-week, doubleblind, placebo-controlled study with Cerebrolysin in patients with mild to moderate Alzheimer’s disease // Int. Clin. Psychopharmacol. 2001. Vol.16, No. 5. P 253-263.
15. Wimo A., Winblad B., Jonsson L. An estimate of the total worldwide societal costs of dementia in 2005 // Alheimers Dement. 2007. Vol. 3. P. 81-91.
Поступила в редакцию 31.01.2013.
PHARMAECONOMIC AsPECTs OF TREATING ALzHEIMER’s DIsEAsE
E.A. Poddoubniyl, E.V. Eliseeva1, A.P. Repiev2, Yu.V. Feoktistova1, R.K. Goncharova*, G.I. Geltser1-3
1 Pacific State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russian Federation), 2 Research Institute of Cerebrovascular Pathology and Cerebral Accident of the Russian National Research Medical University named after N.I. Pirogov (1 Ostrovityanova St. Moscow 117997Russian Federation), 3 Vladivostok State University of Economics and Service (41 Gogolya St. Vladivostok 690014 Russian Federation) Summary - The authors have conducted pharmacoeconomic analysis of the use of Cerebrolysin, galantamine, rivastigmine and memantine when treating mild and medium-severe forms of Alzheimer>s disease. The cost-minimisation analysis was a method of calculating a 2-year treatment course. The cost-effectiveness analysis was a method of comparing the pharmacological efficiency of medications. As reported, Cerebrolysin at a dose of 10 ml/day used to treat Alzheimer>s disease in mild and medium-severe forms appears to be most preferable, from the pharmacoeconomic standpoint, compared with the other drugs.
Key words: dementia, cholinesterase inhibitors, memantine, Cerebrolysin.
Pacific Medical Journal, 2013, No. 2, p. 80-82.
