CC BY
72
УДК 616.37
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА РАЗЛИЧНЫХ РЕЖИМОВ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ ФЕРМЕНТНОЙ ТЕРАПИИ У РОССИЙСКИХ ПАЦИЕНТОВ С ЭКЗОКРИННОЙ ПАНКРЕАТИЧЕСКОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ
В.В. Ряженов1, Д.Л. Варганова2
гГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», 2ГУЗ «Ульяновская областная клиническая больница»
В работе проводится клинико-экономический анализ терапии внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы разнодозированными препаратами: Мезим форте, Мезим форте 10 000 и Мезим 20 00 - с использованием фармакоэкономической модели оценки затрат на фармакотерапию при различных стратегиях ферментозаместительной терапии с целью оценки целесообразности затрат бюджетов здравоохранения на различных уровнях.
Ключевые слова: фармакоэкономика, хронический панкреатит, экзокринная недостаточность, заместительная ферментотерапия.
Введение. В настоящее время проблема хронического панкреатита остается крайне актуальной в связи с высокой распространенностью, ростом заболеваемости, осложнений, количества случаев временной нетрудоспособности и инвалидизации, что определяет огромное социально-экономическое значение этой проблемы в современной медицине. Причиной инвалидизации в большинстве случаев является стойкое нарушение функции поджелудочной железы, что связано в первую очередь с нарушением экзокринной составляющей, которое влечет за собой тро-фологическую недостаточность. В связи с этим крайне важной является эффективная коррекция внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы с использованием ферментных препаратов, доступных на отечественном рынке, с учетом фармакоэконо-мических аспектов.
Хронический панкреатит (ХП) - воспалительное, непрерывно персистирующее заболевание поджелудочной железы (ПЖ), часто ассоциированное с болевым синдромом, характеризующееся развитием необратимых морфологических изменений в паренхиме и протоковой системе ПЖ и прогрессирующим разрушением тканей органа, приводящим к
нарушению внешнесекреторной и эндокринной функций [9, 10].
В России, согласно эпидемиологическим исследованиям, распространенность заболеваний поджелудочной железы среди взрослого населения за последние 10 лет увеличилась в 3 раза и составляет 27,4-50,0 случая на 100 тыс. населения, а среди подростков - более чем в 4 раза. При этом среди заболевших доля женщин возросла на 30 % [7]. ХП диагностируется преимущественно в работоспособном возрасте - от 35 до 50 лет, при этом частота первичной инвалидизации может достигать 15 % [1]. Летальность после первичного установления диагноза ХП достигает 20 % в течение первых 10 лет и более 50 % - через 20 лет. Следует отметить, что 15-20 % больных погибают от осложнений, возникающих во время обострений панкреатита, другие - вследствие вторичных нарушений пищеварения и инфекционных осложнений [12, 13].
Исходя из этого, огромное значение придается своевременной диагностике и адекватной терапии, направленной на основные звенья патоненеза. Целью терапии хронического панкреатита является купирование симптомов и предотвращение осложнений, в
первую очередь - купирование болевого синдрома, коррекция внешнесекреторной недостаточности, нутритивная поддержка, выявление и коррекция эндокринных нарушений. Применение ферментных препаратов при обострении ХП обеспечивает функциональный покой органа по механизму обратной связи и купирование болей, а также является коррекцией экзокринной недостаточности поджелудочной железы [4]. В публикациях большинства российских и зарубежных гастроэнтерологов рекомендуется с целью купирования обострения ХП назначение полиферментных препаратов в сроки от 4 нед. до 4 мес. [2, 8].
В настоящее время в распоряжении практикующего гастроэнтеролога имеется большой арсенал ферментных препаратов, отличающихся по энзимной активности, количеству входящих в них активных компонентов, форме выпуска и т.д. Большинство ферментных препаратов выпускается в виде микротаблеток и мини-микросфер, покрытых ки-шечнорастворимой оболочкой, а также в виде драже или таблеток диаметром 5 мм и более в кишечнорастворимых оболочках, что защищает ферменты от высвобождения в желудке и разрушения соляной кислотой желудочного сока. Это препараты Эрмиталь, Кре-он, Микразим, Пангрол, Панцитрат, Мезим форте 10 000 и Мезим 20 000 [3]. Широко применяемый в России препарат Мезим форте чаще назначается для коррекции кратковременных и незначительных дисфункций поджелудочной железы, возникших из-за погрешностей в диете, что связано с его невысокой липолитической активностью (3500 ЕД). В то же время указанный препарат входит в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП), утверждаемый Правительством Российской Федерации в целях государственного регулирования цен на лекарственные средства, предоставляемые гражданам Российской Федерации в рамках государственных гарантий. Целесообразность нахождения данного препарата в указанном ограничительном списке вызывает сомнение как с точки зрения клинических особенностей его применения, так и с точки зрения целесообразности затрат
бюджетов здравоохранения на различных уровнях.
Цель исследования. Проведение фарма-коэкономической оценки целесообразности исключения препарата Мезим форте из перечня ЖНВЛП.
Материалы и методы. Первоначально нами был проведен информационный поиск в базах данных PubMed (Medline), clinical-trials.gov, Cochrane, healtheconomics.ru, hta-rus.ru и сети Internet с целью выявления клинических исследований, в которых изучалась сравнительная эффективность и безопасность применения препарата Мезим форте и конкурирующих медицинских технологий, используемых при ХП. Исследований с прямым сопоставлением препаратов Мезим форте и иных полиферментных препаратов у пациентов с ХП с экзокринной панкреатической недостаточностью обнаружено не было. Учитывая это, нами было выбрано исследование, проведенное на базе клинического центра НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД», а также Кокрейновский обзор клинической эффективности и безопасности различных лекарственных форм панкреатина у пациентов с ХП.
В первой отобранной нами работе анализировались архивные истории болезни больных, прошедших лечение в гастроэнтерологическом отделении НУЗ «Центральная клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко» ОАО «РЖД» и выписанных из стационара с основным диагнозом «хронический панкреатит с внешнесекреторной недостаточностью» за период с 2007 по 2010 г. [6]. Оценивалась эффективность лечения различными препаратами панкреатина в дозах не менее 100 тыс. ЕД липолитической активности в сутки. Допускалось варьирование дозы от 10 до 40 тыс. ЕД во время еды в зависимости от объема принимаемой пищи (больше - в основные приемы пищи, меньше - в промежуточные). Эффективность проводимой терапии оценивалась по показателям снижения клинических признаков ХП (купирование боли и купирование диареи). Так, клиническая эффективность Мезим форте 10 000 по показателю «купирование боли» составила 71 %,
по показателю «купирование диареи» - 65 %. Средняя продолжительность госпитализации при использовании Мезим форте 10 000 была 23 дня.
Вторая отобранная нами работа представляла собой Кокрейновский обзор, результатом которого авторы назвали отсутствие достоверных данных о различии эффективности ферментозаместительной терапии у пациентов с экзокринной панкреатической недостаточностью в зависимости от наличия и отсутствия кишечнорастворимой оболочки [11].
На основании данных, полученных в результате информационного поиска, нами было принято решение о сравнении фармако-экономических характеристик препарата Ме-зим форте и препаратов Мезим форте 10 000 и Мезим 20 000, производимых компанией BerHn-Chemie/Menarmi Pharma GmbH. Предположением модели являлась равная эффективность препаратов группы Мезим, основанная как на данных Кокрейновского обзора, так и на идентичности фармацевтической субстанции, из которой производятся указанные лекарственные средства.
Клинико-экономический анализ применения препаратов Мезим форте и Мезим форте 10 000 у российских больных с ХП с экзокринной панкреатической недостаточностью выполняли методом моделирования с определением показателя минимизации затрат, также определяли затратную эффективность рассматриваемых медицинских технологий.
Кроме того, в рамках данной работы нами проводилось анкетирование врачей общей практики и гастроэнтерологов с целью выявления комплаентности при использовании препарата Мезим форте у пациентов с экзок-ринной панкреатической недостаточностью. Разработанная анкета содержала следующие вопросы:
• Назначаете ли Вы препарат Мезим форте пациентам с хроническим панкреати-
том и экзокринной панкреатической недостаточностью?
• Поясните первый ответ.
• Каков, по Вашему мнению, уровень комплаентности у рассматриваемых пациентов при приеме 30 таблеток препарата Мезим форте в сутки?
В соответствии с поставленной целью нами была построена фармакоэкономическая модель оценки затрат на фармакотерапию при различных стратегиях ферментозамести-тельной терапии (препараты Мезим форте, Мезим форте 10 000 и Мезим 20 000) у взрослых пациентов с экзокринной панкреатической недостаточностью на госпитальном этапе.
Рассматривали стратегии заместительной терапии у российских пациентов с экзокрин-ной панкреатической недостаточностью в двух равных по числу (100 чел. в каждой) и сопоставимых по клиническим, демографическим и иным характеристикам группах пациентов, находящихся в стационаре и получающих препарат группы Мезим: 1-я группа - в виде таблеток, покрытых оболочкой; 2-я группа - в виде таблеток, покрытых ки-шечнорастворимой оболочкой. Режим дозирования препаратов соответствовал данным исследования, положенного в основу фарма-коэкономической модели, и составил не менее 100 000 ЕД липолитической активности в сутки на пациента. Временной горизонт нашего исследования рассчитывали, исходя из продолжительности госпитализации при приеме таблетированного панкреатина, которая, в соответствии с дизайном нашей фармако-экономической модели, составила 23 дня [5].
Анализ затрат. В условиях модели при различных стратегиях лечения пациентов с экзокринной недостаточностью поджелудочной железы панкреатинсодержащими препаратами учитывали средние оптовые цены на лекарственные препараты группы Мезим в соответствии с данными «Фарм-индекс» на 20 марта 2015 г. (табл. 1).
Таблица 1
Стоимость анализируемых лекарственных препаратов и затраты на 1 прием в условиях построенной модели
Лекарственный препарат Цена упаковки, руб. Цена одной таблетки, РУб. Количество таблеток в сут, шт. Стоимость препарата на 1 сут, руб.
Мезим 20 000 (панкреатин) -таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 20 000 ЕД, 10 шт., упаковки контурные ячейковые (2 шт.), пачки картонные 256,00 12,80 5 64,00
Мезим форте 10 000 (панкреатин) -таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой, 7,5+10+0,375 тыс. Ед. Евр. Ф., 10 шт., упаковки ячейковые контурные (2 шт.), пачки картонные 196,74 9,837 10 98,37
Мезим форте (панкреатин) -таблетки, покрытые оболочкой, 4,2+3,5+0,25 тыс. Ед. Евр. Ф., 20 шт., упаковки ячейковые контурные, пачки картонные 119,59 5,9795 29 173,4055
Мезим форте (панкреатин) -таблетки, покрытые оболочкой, 4,2+3,5+0,25 тыс. Ед. Евр. Ф., 80 шт., упаковки ячейковые контурные, пачки картонные 303,34 3,79175 29 109,9608
Рассматривали затраты на курс терапии с учетом всех имеющихся дозировок препаратов, представленных на российском фармацевтическом рынке. Затраты на госпитализацию, а также другие виды затрат не рассматривали, предполагая их равными в сравниваемых группах.
Определение показателя минимизации затрат (cost-minimization analysis, CMA) проводили с расчетом разницы в затратах по формуле
СМА = DC1 - DC2,
где DС - стоимость фармакотерапии всех пациентов в группе, руб.
Анализ чувствительности. В рамках анализа чувствительности результатов исследования моделировали изменение цены рассматриваемых в модели медицинских технологий в диапазоне от -30 до +30 %.
Результаты и обсуждение. Проведенные расчеты затрат в модели, разработанной для группы препаратов Мезим, обнаруживают существенные (табл. 2, 3).
Лекарственный препарат Затраты, руб.
Мезим 20 000 1472,00
Мезим форте 10 000 2262,51
Мезим форте № 20 3988,327
Мезим форте № 80 2529,097
Таблица 2
Затраты на фармакотерапию рассматриваемыми лекарственными препаратами на 1 пациента в условиях построенной модели
Таблица 3
Затраты на фармакотерапию рассматриваемыми лекарственными препаратами на 100 пациентов в условиях построенной модели, руб.
Лекарственный препарат Затраты на курс фармакотерапии Минимизация затрат по отношению к
Мезим форте № 20 Мезим форте № 80
Мезим 20 000 147 200,00 251 632,70 105 709,70
Мезим форте 10 000 226 251,00 172 581,70 26 658,72
Мезим форте № 20 398 832,70
Мезим форте № 80 252 909,70 145 922,90
Как видно из табл. 2 и 3, стоимость проводимой терапии в группе из 100 пациентов, получающих таблетки, покрытые кишечнора-створимой оболочкой, из расчета суточной дозы 100 000 ЕД, гораздо ниже таковой для группы Мезим форте. Показатель минимизации затрат оказался наибольшим для Мезим 20 000 по отношению к Мезим форте № 20. Наибольшее влияние на результаты расчетов оказали используемые дозировки рассматриваемых препаратов. Так, наиболее предпочтительной с фармакоэкономической точки зре-
ния представляется дозировка Мезим 20 000, несколько уступает Мезим форте 10 000, в то время как обе дозировки таблеток Мезим форте, не покрытых кишечнорастворимой оболочкой, являются наиболее затратными.
Анализ чувствительности результатов, предусматривавший изменение стоимости рассматриваемых в модели препаратов, продемонстрировал схожие результаты. Применение кишечнорастворимых таблеток из группы Мезим всегда остается более предпочтительным (табл. 4).
Таблица 4
Анализ чувствительности результатов при изменении стоимости рассматриваемых в модели медицинских технологий
Изменение стоимости препаратов, руб.
-30 % -20 % -10 % Базовый вариант +10 % +20 % +30 %
Мезим 20 000 103040,00 117760,00 132480 147200,00 161920,00 176640,00 191360,00
Мезим форте 10 000 158375,70 181000,80 203625,9 226251,00 248876,10 271501,20 294126,30
Мезим форте № 20 279182,90 319066,10 358949,4 398832,70 438715,90 478599,20 518482,40
Мезим форте № 80 177036,80 202327,80 227618,8 252909,70 278200,70 303491,70 328782,60
На заключительном этапе нами проводился опрос врачей общей практики и гастроэнтерологов о комплаентности при использовании таблеток Мезим форте, не покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Это связано с особенностями реальной клинической
практики заместительной ферментной терапии у больных с хроническим панкреатитом и экзокринной панкреатической недостаточностью. В рассматриваемой популяции пациентов рекомендованная дозировка панкреатина составляет не менее 100 000 МЕ по липазе
в сутки. Липолитическая активность одной таблетки Мезим форте составляет 3500 МЕ, т.е. суточная потребность в указанном препарате - в среднем 30 таблеток. Нами было опрошено 117 респондентов в поликлиниках и стационарах г. Москвы и г. Ульяновска.
Результаты опроса продемонстрировали, что никто из респондентов не назначает Ме-зим форте пациентам с хроническим панкреатитом и экзокринной панкреатической недостаточностью, предпочитая препараты панкреатина с более высоким содержанием липазы. Практикующие врачи видят место Мезим форте в качестве лекарственного препарата, применяемого при нарушениях пищеварения, связанных с погрешностями в диете, у здоровых лиц в режиме «по требованию». Все респонденты ответили, что не будут назначать своим пациентам препарат панкреатина, суточная потребность в котором составляет 20-30 таблеток.
Заключение. Таким образом, в результате проведения сравнительной фармакоэконо-мической оценки терапии внешнесекретор-ной недостаточности поджелудочной железы разнодозированными препаратами: Мезим форте, Мезим форте 10 000 и Мезим 20 000 -было установлено, что применение высоко-дозированного кишечнорастворимого табле-тированного Мезим 20 000 характеризуется лучшей затратной эффективностью, позволяя повысить комплаентность терапии. Мезим форте не показан в терапии хронического панкреатита в связи с высокой затратностью, низкой комплаентностью и может быть исключен из перечня ЖНВЛП, уменьшив экономические потери государства.
1. Маев И. В. Хронический панкреатит: мифы и реалии / И. В. Маев, Ю. А. Кучерявый, А. Б. Москалева // Фарматека. - 2010. - № 12. -С. 24-31.
2. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению
хронического панкреатита (проект) / В. Т. Ивашкин [и др.] // РЖГГК. - 2013. - Т. 23, № 1. -С. 66-87.
3. Свойства различных препаратов панкреатина, используемых при экзокринной недостаточности поджелудочной железы / J. M. Lohr [et al.] // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. -Vol. 21 (9). - Р. 1024-1031.
4. Симаненков В. И. Дифференцированное применение в клинической практике таблетиро-ванных и микронизированных ферментных препаратов / В. И. Симаненков, Е. Г. Порошина // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2011. -№ 1. - С. 83-88.
5. Фармакоэкономическая эффективность заместительной терапии различными препаратами панкреатина у больных хроническим панкреатитом с экзокринной панкреатической недостаточностью / И. В. Маев [и др.] // Фарматека. - 2010. -№ 15. - С. 98-104.
6. Фармакоэкономические показатели заместительной ферментной терапии экзокринной панкреатической недостаточности / И. В. Маев [и др.] // Клинические перспективы в гастроэнтерологии, гепатологии. - 2011. - № 4. - С. 18-25.
7. Ферментные препараты как основа лечения хронического панкреатита с внешнесекре-торной недостаточностью: возможности применения и выбор в практике гастроэнтеролога / И. В. Маев [и др.] // Consilium medicum. Гастроэнтерология. - 2013. - № 1 (прил.). - С. 14-17.
8. Chronic pancreatitis: definition, etiology, investigation and treatment / J. Mayerle [et al.] // Dtsch. Arztebl. Int. - 2013. - Vol. 110, № 22. -P. 387-393.
9. Guideline for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis / P. C. Bornman [et al.] // S. Afr. Med. J. - 2010. - Vol. 100, № 12 (pt. 2). - P. 845-860.
10. Italian consensus guidelines for chronic pancreatitis / L. Frulloni [et al.] // Dig. Liver Dis. -2010. - Vol. 42 (6). - P. 381-406.
11. Pancreatic enzymes for chronic pancreatitis / N. Shafiq [et al.] // Cochrane Database Syst.
Rev. -22 009-Oct K. Chronic pancreatitis. Its epidemiology and symptoms / K. Shimizu, K. Shiratori // Nihon Naika Gakkai Zasshi. - 2010. - Vol. 99, № 1. - P. 36-40.
13. Spanier B. W. Epidemiology, aetiology and outcome of acute and chronic pancreatitis: an update / B. W. Spanier, M. G. Dijkgraaf, M. J. Bruno // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. - 2008. - Vol. 22, № 1. - P. 45-63.
PHARMACOECONOMIC EVALUATION OF DIFFERENT MODES OF ENZYME SUBSTITUTION THERAPY IN RUSSIAN PATIENTS WITH EXOCRINE
PANCREATIC INSUFFICIENCY
V.V. Ryazhenov1, D.L. Varganova2
1I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, 2Ulyanovsk Regional Clinical Hospital
The abstract is a clinical and economic analysis of the treatment of exocrine pancreatic insufficiency ratedetermining drugs: Mezim Forte, Mezim Forte 10 000 and Mezim 20 00 using pharmacoeconomic models for estimating the costs of drug therapy in different strategies of enzyme replacement therapies assess whether the costs of health budgets at different levels.
Keywords: pharmacoeconomics, chronic pancreatitis, exocrine insufficiency, replacement enzyme therapy.
