CC BY
184
Фармакоэкономическая оценка применения дутастерида и финастерида у пациентов
^ W W
с доброкачественной гиперплазиеи предстательной железы
к.м.н. Кожанова И.Н., к.м.н. Романова И.С., к.м.н. [авриленко Л.Н.
Белорусский государственный медицинский университет
В последние годы доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ) перестала быть чисто хирургической патологией. Среди лекарственных средств необходимо выделить ингибиторы 5-а-редуктазы, которые воздействуют на патогенетические механизмы ДГПЖ, тем самым снижают риск прогрессирования заболевания. Включение в схему лечения ингибиторов 5-а-редуктазы повышает общую стоимость заболевания, финансовое бремя которого, за исключением льготных категорий населения, возлагается на самого пациента. Принимая во внимание отсутствие собственных проспективных исследований и невозможность экстраполяции результатов зарубежных экономических исследований в условия отечественной системы здравоохранения, проведена фармакоэкономическая оценка применения ингибиторов 5-а-редуктазы у пациентов с ДГПЖ на основе модели анализа решений.
Фармацевтический рынок располагает двумя основными группами препаратов для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) - ингибиторы 5-а-редук-тазы и а^адреноблокаторы. Учитывая различный механизм действия препаратов, Американская урологическая ассоциация (American Urological Association) рекомендует назначать а1-адренобло-каторы кратковременно, тогда как ингибиторы 5-а-редуктазы показаны для проведения длительной терапии пациентов с симптомами нижних мочевых путей, обусловленных увеличенной предстательной железой [17, 12]. В отличие от а-адре-ноблокаторов, ингибиторы 5-а-редуктазы (дутастерид и финастерид) воздействуют на патогенетические механизмы заболевания (блокируют переход тестостерона в его активную форму дигидротестосте-рон), что приводит к уменьшению объема предстательной железы, тем самым снижая риск прогрессирования ДГПЖ [13, 24, 28, 35].
Существуют фармакокинетические и фармакодинамические различия между дутастеридом и финастеридом: период полувыведения, который определяет эффект последействия лекарственного средства (ЛС) и уровень блокады дигид-ротестостерона (который связан с типом блокады 5-а-рецепторов) - основного
андрогена, участвующего в развитии и прогрессировании ДГПЖ. Дутастерид в сравнении с финастеридом блокирует оба типа 5-а-редуктазы, что приводит к более выраженной супрессии дигидро-тестостерона у пациентов с ДГПЖ [19]. На сегодняшний день долговременные прямые сравнительные исследования клинической эффективности и безопасности дутастерида и финастерида отсутствуют. В проведенных плацебо-контролируемых рандомизированных исследованиях установлено, что оба ингибитора 5-а-редуктазы снижают риск прогрессирования ДГПЖ. Так, за 4 года наблюдения в группе пациентов, принимающих финастерид, риск развития острой задержки мочи (ОЗМ) и необходимости в хирургическом вмешательстве был на 57 и 55% соответственно меньше по сравнению с группой плацебо [14]. У пациентов, принимавших дутастерид, риск развития ОЗМ снизился на 57%, а необходимости в хирургическом лечении - на 48% по сравнению с группой плацебо за 2 года наблюдения [17].
В долговременной перспективе назначения ингибиторов 5-а-редуктазы необходимо рассматривать не только влияние препаратов на отдаленный прогноз заболевания, но и учитывать финансовые возможности пациента с ДГПЖ [38-40, 40, 41]. Особенностью социально-эконо-
мической модели финансирования расходов в системе здравоохранения Республики Беларусь является отсутствие института страхования и страхового возмещения стоимости ЛС пациентам, находящимся на амбулаторном лечении. Из государственного бюджета оплачивается фармакотерапия только для ограниченного числа больных с социально значимыми заболеваниями и льготных категорий населения. ДГПЖ не является заболеванием, амбулаторное лечение которого полностью дотируется государством. Включение в схему лечения ингибиторов 5-а-редуктазы (с учетом длительности применения этих препаратов), существенно повышает общую стоимость заболевания. При этом финансовое бремя, за исключением льготных категорий населения, возлагается на самого пациента. Как правило, в таких условиях пациент выбирает более дешевый препарат, пытаясь сократить расходы на лечение, что не всегда бывает оправданным. За этим стоит так называемый фармакоэкономи-ческий парадокс: более дорогие препараты могут снизить в дальнейшем общую стоимость заболевания, поскольку позволяют избежать серьезных осложнений или оперативных вмешательств, а также улучшить качество жизни пациентов.
Принимая во внимание отсутствие собственных проспективных исследований и невозможность экстраполяции результатов зарубежных экономических исследований в условия отечественной системы здравоохранения, проведена фармакоэкономическая оценка применения ингибиторов 5-а-редуктазы у пациентов с ДГПЖ на основе модели анализа решений.
Выполнен фармакоэкономический анализ применения препаратов «Аводарт» (дутастерид) GiaxoSmithKiine и «Проскар» (финастерид) Merch SharpDohme Idea, Inc. у пациентов с диагнозом ДГПЖ в
условиях системы здравоохранения Республики Беларусь.
Экономический анализ проведен с применением фармакоэкономическо-го метода «затраты-эффективность» и двухступенчатого моделирования в программе Data 3.5 for Healthcare (Tree Age Software).
Осуществлен расширенный поиск литературы в различных базах данных. Запросы в PABMED проведены со следующими формулировками: «Dutasteride» -получено 338 источников; «Finasteride» -2061; «finasteride dutasteride» - 157; «finasteride dutasteride benign prostatic» -82, «finasteride dutasteride randomised clinical trial» - 29 источников. По запросу «finasteride dutasteride in Title, Abstract or Keywords» в Cochrane Central Register of Controlled Trials выявлено 12 систематических обзоров. Два клинических исследования из 641406 источников найдено по запросу «finasteride dutasteride randomised clinical trial in Title, Abstract or Keywords in Cochrane Central Register of Controlled Trials». По запросу «Dutasteride in Title, Abstract or Keywords in Cochrane Database of Systematic Reviews» было обнаружен один систематический обзор и 79 клинических исследований. По запросу «finasteride in Title, Abstract or Keywords in Cochrane Database of Systematic Reviews» - 8 систематических обзоров и 346 клинических исследований.
Поиск по ключевым словам проводился по библиографиям следующих медицинских журналов: BJU International, The American journal of managed care, European urology, British Medical Journal, The New England Journal of Medicine, Reviews in urology, Фарматека, РМЖ, Consilium-medicum, Pharmacoeconomics, Journal of Managed Care Pharmacy, Urology, а также по материалам конгрессов ISPOR.
В результате поиска были обнаружены три исследования длительностью более 12 месяцев: ретроспективное годичное Dutasteride is Finasteride: Assessment of Differences in Acute Urinary Retention Rates and Surgical Risk Outcomes in an Elderly Population Aged>65 Years [21], 4-летнее рандомизированное исследование REDUCE [10] и 4-летнее рандомизированное исследование PLESS [14], в которых конечными точками являлись, помимо других, случаи ОЗМ и необходимость в хирургическом лечении.
Учитывая большое разнообразие клинических проявлений ДГПЖ, для фармакоэкономического анализа была разработана модель дерева решений,
Таблица 1| Стоимость медицинских услуг, лекарственных препаратов и предметов медицинского назначения
Наименование Средняя цена, бел. руб.
Госпитализация в урологическое отделение 39630
Госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии (больной без осложнений) 239625
Услуги приемного отделения 6370
Стоимость питания в отделениях стационара 5990
Осмотр врача-уролога (врач хирургического профиля, 1 категория) 14786,7
Осмотр врача-терапевта 14263,3
Осмотр врача-анестезиолога 14263,3
Ультразвуковое исследование
Почки, надпочечники и мочевой пузырь с определением остаточной мочи 30378,6
Предстательная железа, мочевой пузырь с определением остаточной мочи 33860
Трансректальное ультразвуковое исследование предстательной железы 21750
Рентгенологические исследования
Ретроградная цистография 107667
Экскреторная урография 101443
Уретрография 56690
Оперативные вмешательства
Трансуретральная резекция простаты (ТУРП) 472195
Аденомэктомия 545777
Троакарная цистостомия 201653
Подготовка к проведению анестезии и посленаркозное наблюдение 84710
Функциональные исследования
ЭКГ 11428,3
Лабораторные исследования
ОАМ (при патологии) 5611,43
ОАК 8521,67
Коагулограмма 25862,5
Определение группы крови 9486
Определение резус-фактора 8920
Анализ крови на ВИЧ 21920
Реакция Вассермана 13563,3
Исследование крови на простатспецифический антиген 13610
Биохимическое исследование крови 25665,9
Лекарственные препараты
Кардура, 1 таблетка 2 мг 1750
Аводарт, 1 капсула 0,5 мг 4870
Проскар, 1 таблетка 5 мг 2567
Предметы медицинского назначения
Уретральный катетер Foley 3-ходовой 2577
Мочесборник емкостью 2 л 1089
предусматривающая три различных ва- осложнений (успешная фармакотерапия рианта течения ДГПЖ у пациента: без или отсутствие осложнений при «тщатель-
Таблица 2| Вероятность наступления неблагоприятных исходов при ведении пациента с ДГПЖ
Исход Вероятность развития Источник информации
Вероятность успешной фармакотерапии дутастеридом 0,841 [21]
0,970 [10]
Вероятность ОЗМ при назначении дутастерида 0,21 [21]
0,016 [10]
Вероятность хирургического лечения при назначении дутастерида 0,051 [21]
0,014 [10]
Вероятность успешной фармакотерапии финастеридом 0,802 [21]
0,926 [14]
Вероятность ОЗМ при назначении финастерида 0,147 [21]
0,028 [14]
Вероятность хирургического лечения при назначении финастерида 0,051 [21]
0,046 [14]
Вероятность успешного консервативного лечения ОЗМ 0,53 [5, 8, 15, 26, 27, 31]
Вероятность хирургического лечения ОЗМ 0,47 [8, 15, 26, 31]
Вероятность выполнения ТУРП 0,355 [39]
Вероятность выполнения открытой аденомэктомии 0,645 [39]
Вероятность повторного хирургического лечения у прооперированных 0,187 [13]
Вероятность повторной ОЗМ у оперированных 0,1 [13]
ном наблюдении»), ОЗМ и необходимость в хирургическом лечении.
В расчетах учитывалась стоимость консультаций специалистов (врача-уролога, терапевта, анестезиолога), лабораторных исследований (общий анализ крови - ОАК, общий анализ мочи - ОАМ, биохимическое исследование крови, коагулограмма, исследование крови на сифилис, группа крови, резус-фактор), инструментальных исследований (ЭКГ УЗИ почек, надпочечников, мочевого пузыря с определением остаточного объема мочи, УЗИ предстательной железы, мочевого пузыря с определением остаточного объема мочи, трансректального УЗИ предстательной железы, изотопной ренографии, ретроградной цистографии, экскреторной урографии), оперативных вмешательств (трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП), аденомэктомия, троакарная цистосто-мия), стоимость госпитализации в урологическое и отделение интенсивной терапии, стоимость подготовки больного к проведению анестезии и посленаркоз-ное наблюдение. В стоимость лечения ОЗМ включена стоимость вызова скорой помощи, затраты на уретральный катетер Foley 3-ходовой, мочесборник емкостью 2 л и лечение альфа-адреноблокато-
ром - доксазозином. Расчеты оперативного вмешательства проводились без учета предоперационной подготовки больных, которая, по литературным данным, требуется 53,3% больных, что соответственно увеличивает стоимость обследования [7, 34].
Расчет стоимости проведен по прейскурантам на оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи (взрослым пациентам гражданам Республики Беларусь) Витебской областной клинической больницы, Минской областной клинической больницы, ГУ «Республиканский научно-практический центр онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова», УЗ «Городская станция скорой медицинской помощи», «16-я городская поликлиника», «4-я городская поликлиника», ГУ «Республиканский клинический медицинский центр» Управления делами Президента Республики Беларусь на 2011 г. (табл. 1).
Вероятность наступления неблагоприятных исходов определялась исходя из литературных источников (табл. 2).
Вероятность исходов острой задержки мочеиспускания оценивали на основании нескольких исследований [5, 8, 15, 26, 27, 31, 32], в том числе проспективного российского исследования
[4], в котором из 62 пациентов с ОЗМ у 35 пациентов (56,45%) восстановилось самостоятельное мочеиспускание, из них у 24 (63,2%) - после доксазозина, у 1 (16,6%) - после плацебо и у 10 (55,6%) пациентов, получавших доксазозин и офлоксацин. Из 35 больных с восстановившимся мочеиспусканием 11 пациентов были оперированы в плановом порядке на 4-10-е сутки после предоперационной подготовки. У 2 пациентов с незначительным расширением верхних мочевых путей на фоне ОЗМ после успешной катетеризации мочевого пузыря с восстановлением самостоятельного мочеиспускания расширения верхних мочевых путей не отмечено. Остальные 13 больных (29%) были выписаны на амбулаторное лечение а1-адреноблокато-рами, которое продолжается 14 и более месяцев. Больным с невосстановившим-ся мочеиспусканием производили троа-карную цистостомию или операцию на 3-4-е сутки госпитализации (ТУРП или аденомэктомию).
При построении моделей был сделан ряд допущений. Приверженность пациентов к фармакотерапии составляет 100%. При наступлении неблагоприятного исхода пациент прекращает прием ЛС. Каждый неблагоприятный исход происходит один раз в течение анализируемого периода и приходится на середину срока наблюдения (0,5 года при однолетнем или 2 года при 4-летнем наблюдении). Вероятность наступления побочных эффектов на фоне лекарственной терапии и соответственно стоимость их лечения в анализ не включали.
На этапе стационарного лечения принимали во внимание только те осложнения хирургических вмешательств, которые потребовали повторных операций. Так как установить вид повторного хирургического вмешательства при неудаче первичного хирургического лечения из данных литературы не представляется возможным, стоимость повторного хирургического вмешательства рассчитывалась как среднее трех наиболее часто выполняемых операций (аде-номэктомия, ТУРП и троакарная цис-тостомия). При анализе хирургического лечения принято, что одни сутки после операции больной находился в отделении реанимации. В целом в качестве срока госпитализации принят средний койко-день в стационарах Республики Беларусь. Средняя длительность пребывания больного на койке в городских поселениях и сельской местности - 11,4 дня (2009 г.) [2, 9].
Стоимость лекарственных препаратов выполнена из расчета их средней розничной цены на фармацевтическом рынке Республики Беларусь по данным Фарма-сервис (14.01.2011 г.). Расходы выражены в белорусских рублях (табл. 3). Прямые затраты на лечение доксазозином рассчитаны с учетом стоимости брендового препарата «Кардура» Pfizer Manufacturing Deutschland GmbH, Германия. Все численные данные по расходам представляют собой средние величины.
Для расчета популяции пациентов с ДГПЖ, нуждающихся в терапии, использовались официальные статистические данные, опубликованные исследования отечественных специалистов и данные Olmsted country study [1, 28]. Министерством здравоохранения Республики Беларусь в 2008 г. зарегистрировано 44521 человек с ДГПЖ, что существенно ниже показателей, отражающих истинную распространенность заболевания на основании опросников или результатов эпидемиологических исследований [1]. Этот показатель не отражает истинную распространенность заболевания, что может быть связано как с низкой обращаемостью пациентов за медицинской помощью, так и с неинформированностью пациентов об основных симптомах заболевания и современных возможностях лечения [1, 3, 22]. В расчеты была принята гипотетическая когорта мужчин старше 65 лет, рассчитанная на основании статистических данных за 2010 г. (342034 человек) и с учетом пациентов с СНМП, обусловленными ДГПЖ (26% [1]). Количество нуждающихся в назначении ингибиторов 5-а-редуктазы составило в общей сложности 88929 человек [1, 6, 7].
Фармакоэкономический анализ проведен с позиций органов здравоохранения и пациента. Рассмотрены временные перспективы на 1 и 4 года. Дисконтирование затрат не проводилось.
Для сравнения стоимости двух стратегий ведения пациента с ДГПЖ построено древо решения, предусматривающее три возможных исхода при каждой (успех стратегии либо неблагоприятный исход с развитием ОЗМ и потребностью в хирургическом лечении). Каждый из перечисленных выше неблагоприятных исходов предусматривает несколько вариантов развития событий. В случае ОЗМ это успешное консервативное лечение либо хирургическое лечение, которое, в свою очередь, может быть успешным или неудачным с развитием в дальнейшем ОЗМ или потребности в повторном хирургическом вмешательстве. Потреб-
Рисунок 1
Модель ведения пациента с ДГПЖ
Таблица з| Анализ эффективности затрат при лечении ингибиторами 5-а-редуктазы в первый год ведения пациента (бел. руб.)
Клинический исход Стоимость лечения одного пациента без фармакотерапии Дутастерид Финастерид
Затраты на 1 пациента с учетом вероятности наступления нежелательного исхода Стоимость фармакотерапии Итоговая стоимость с фармакотерапией Итоговая стоимость с учетом вероятности наступления нежелательного исхода Затраты на 1 пациента с учетом вероятности наступления нежелательного исхода Стоимость фарма-котера-пии Итоговая стоимость с фармакотерапией Итоговая стоимость с учетом вероятности наступления нежелательного исхода
Успешная фармакотерапия 161490 135813,09 1777763 1939253,09 1630911,84 129514,98 936913 1098403 880919,2
ОЗМ 1351722,78 162206,73 888881 2240603,78 268872,45 198703,24 468456 1820178,78 267566,28
Хирургическое лечение 2176187,02 84871,29 888881 3065068,02 119537,65 110985,53 468456 2644643,02 134876,79
Итого: - 382891,12 - - 2019321,94 439203,75 - - 1283362,38
ность в хирургическом вмешательстве предусматривает два варианта развития событий: проведение ТУРП или аденом-эктомии, каждый из которых может быть успешным или неудачным с развитием повторной ОЗМ или потребности в хирургическом лечении (рис. 1) [16, 23, 25, 29, 30].
На первом этапе исследования в представленную модель введены значения вероятности исходов, полученные на основании анализа результатов однолетнего ретроспективного исследования Dutasteride vs Finasteride: Assessment of Differences in Acute Urinary Retention Rates and Surgical Risk Outcomes in an Elderly Population Aged>65 Years, включающего более 5 тыс. мужчин (см. табл. 2) [21]. В исследовании получены статистически значимые различия по частоте наступления ОЗМ (12% в группе пациентов, принимающих дутастерид 0,5 мг/сут и 14,7% в группе пациентов, принимающих
финастерид 5 мг/сут; р=0,0042) и необходимости хирургического лечения (3,9 и 5,1%; р=0,03). Группы пациентов были сопоставимы по возрасту (средний возраст 73 года), доле пациентов, принимающих альфа-адреноблокаторы (до 46%) и осложнениям течения ДГПЖ (гематурия, камень мочевого пузыря). В исследовании не учитывали уровень простатспе-цифического антигена и объем предстательной железы.
Анализ эффективности затрат при лечении ингибиторами 5-а-редуктазы в первый год ведения пациента представлен в табл. 3.
При сравнении прямых затрат на госпитальное лечение ОЗМ и на хирургическое лечение с учетом вероятности развития неблагоприятного исхода предпочтительной стратегией является назначение дутастерида, поскольку стоимость годовой терапии при данных вероятностях составит 382891,12 бел. руб. для дутасте-
рида и 439203,75 бел. руб. для финасте-рида (рис. 2, табл. 3).
Рассчитанные с учетом стоимости фармакотерапии потенциальные затраты на одного пациента в год по каждой из альтернатив на основании предложенной модели составят: 1283362,38 бел. руб. при применении финастерида и 2019321,94 бел. руб. при применении дутастерида (рис. 3, табл. 3).
Второй этап работы - долгосрочный анализ стоимости длительного применения препаратов «Аводарт» (Дутастерид) GlaxoSmithKline и «Проскар» (Финасте-рид) Merch SharpDohme Idea, Inc. (общая продолжительность наблюдения - 4 года) на основании рандомизированных исследований REDUCE [10] и PLESS [14].
В 4-летнем многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании REDUCE изучалось влияние дутастерида на развитие рака предстательной железы. Дизайн
Рисунок 2
Фрагмент модели ведения пациента с ДГПЖ в течение 1 года с применением ингибиторов 5-а-редуктазы на основании однолетнего ретроспективного сравнительного исследования(без учета стоимости лекарственных средств) [21]
Рисунок 3
Фрагмент модели ведения пациента с ДГПЖ в течение 1 года с применением ингибиторов 5-а-редуктазы на основании однолетнего ретроспективного сравнительного исследования (с учетом стоимости лекарственных средств) [21]
Рисунок 4
Фрагмент модели ведения пациента с ДГПЖ в течение 4 лет при лечении дутастеридом в сравнении с типичной практикой (на основании исследования REDUCE [10])
Рисунок 5
Фрагмент модели ведения пациента с ДГПЖ в течение 4 лет при лечении финастеридом в сравнении с типичной практикой (на основании исследования PLESS [14])
исследования REDUCE [10], в отличие от исследования PLESS [14], предполагал включение пациентов с риском развития рака предстательной железы (уровень PSA от 2,5 до 10 нг/мл). Признаки ДГПЖ в виде каких-либо проявлений синдромов нижних половых путей (СНМП) не являлись обязательными для включения в исследование. Тем не менее, так как в исследование было включено более 8 тыс мужчин в возрасте старше 50 лет, являющихся непосредственной группой риска по развитию ДГПЖ, и были отслежены случаи ОЗМ и потребность в хирургическом лечении, мы использовали данные исследования для построения модели дерева решений. По результатам исследования в группе пациентов, принимающих дутастерид (0,5 мг/сут), риск развития ОЗМ и необходимость в хирургическом вмешательстве составил 1,6 и 1,4% соответственно [10]. С учетом вероятности наступления клинических исходов и их стоимости у одного пациента с ДГПЖ при лечении дутастеридом в сравнении с типичной практикой (на основании исследования REDUCE) рассчитаны потенциальные затраты на 1 пациента. В случае «тщательного наблюдения» потенциальные затраты на 1 пациента составят 809399,32 бел. руб., а при лечении дутастеридом - 7692751 бел. руб. (рис. 4). Соответственно при назначении дутастерида дополнительные затраты на 4 года будут в объеме 6883351,68 бел. руб., или 1720837,92 бел. руб. в год.
Для анализа «затраты - эффективность» в случае длительного лечения пациента с ДГПЖ финастеридом выбрано 4-летнее плацебо-контролируемое рандомизированное исследование PLESS [14], в которое вошли более 3 тыс. мужчин (средние показатели: возраст 64 года, уровень PSA 2,8 нг/мл и объем предста-
тельной железы 55 мл). У пациентов с более высоким уровнем простатспеци-фического антигена (от 4 до 9,9 нг/мл) на основании результатов биопсии исключали случаи развития рака предстательной железы.
С учетом показателей клинической эффективности финастерида на основании исследования РЬБвБ [14] и его положительного влияния на течение заболевания (в группе пациентов, принимающих финастерид, риск развития ОЗМ составил 2,8%, хирургического лечения -4,6%; в группе пациентов, принимающих плацебо, риск развития ОЗМ составил 6,6% и хирургического лечения - 10,1%) построено древо решения. С учетом показателей вероятности наступления клинических исходов и стоимости терапии одного пациента с ДГПЖ финасте-ридом в сравнении с типичной практикой рассчитаны потенциальные затраты на одного пациента по ветвям альтернатив. В случае «тщательного наблюдения» потенциальные затраты на одного пациента составят 901030,93 бел. руб., в случае лечения финастеридом - 4369001,18 бел. руб. (рис. 5). Тогда дополнительные затраты при назначении финастерида на 4 года составят 3467970,2 бел. руб., или 866992,5 бел. руб. в год.
Анализ лечения ингибиторами 5а-ре-дуктазы выявил значительное превышение стоимости фармакотерапии над стоимостью медицинских услуг в первый год лечения пациентов с ДГПЖ. Принимая во внимание снижение относительного риска развития осложнений ДГПЖ, требующих значительных медицинских и человеческих ресурсов, на фоне лечения дутас-теридом по сравнению с финастеридом (на 21% ниже риск ОЗМ; р =0,0042 и на 23% ниже риск хирургического лечения; р =0,03 [21]), полученные нами данные
позволяют утверждать, что с точки зрения государства, оплачивающего госпитальную помощь, стратегия дутастерида является предпочтительной (потенциальные затраты на ведение одного пациента в течение года составят 382891,12 бел. руб. в сравнении с 439203,75 бел. руб. при назначении финастерида). Учитывая официальные статистические данные о количестве больных ДГПЖ (44521 человек), которые потенциально могут принимать ингибиторы 5-а-редуктазы, при назначении дутастерида может быть сэкономлено 2507 млн. бел. руб. Этот показатель может быть вдвое больше, если принять во внимание гипотетическую популяцию пациентов старше 65 лет с СНМП, обусловленными ДГПЖ и нуждающихся в назначении ингибиторов 5 а-редуктазы (88929 человек).
В соответствии с предложенной моделью общие потенциальные затраты на одного пациента в год в случае назначения дутастерида на 36% больше по сравнению с назначением финастерида (2019321,94 бел. руб. ге 1283362,38 бел. руб.). Дополнительные затраты в год на дутастерид превысят затраты на финас-терид в 1,9 раза (1720837,92 бел. руб. кэ 866992,5 бел. руб.) в случае длительного (4-летнего) применения препаратов.
Результаты зарубежных фармако-экономических исследований указывают на меньшую экономическую нагрузку при лечении пациентов с ДГПЖ дутас-теридом в сравнении с финастеридом в первый год установления диагноза [22, 22, 34]. Если учитывать цены по оказанию консультативной, диагностической и лечебной помощи взрослым пациентам рядом лечебно-диагностических учреждений Республики Беларусь на 2011 г. (см. табл. 2) и стоимость тех же процедур в США в 2006 г. [11, 13, 17, 33], то
Рисунок 6
Сравнительная характеристика стоимости медицинских услуг (в долларах США)
расхождение с результатами нашего исследования можно объяснить существующими различиями в структуре затрат на медицинские услуги (рис. 6). Выборочно мы указали на три процедуры, с нашей точки зрения несущие существенный вклад в вышеуказанные несоответствия: стоимость осмотра уролога в США более чем в 9 раз превышает аналогичную процедуру в Беларуси, выполнение тУрп - в 5 раз, а стоимость госпитализации без оперативных вмешательств и анестезии - в 364 раза.
Надежность результатов модельного фармакоэкономического исследования можно оценить с помощью анализа чувствительности, который заменяет в этом случае статистическую обработку данных, полученных в ходе клинического испытания. Анализ чувствительности может проводиться по одному, двум и трем параметрам одновременно. Анализ чувствительности по одному параметру означает, что изменяется только этот параметр, для остальных характерны базовые величины. Так, анализ чувствитель-
ности по стоимости дутастерида в год показывает, что его применение оказывается экономически более выгодным лишь при стоимости менее 978 241 бел. руб. в год. Мы предполагаем, что если прямые затраты в течение первого года на дут-астерид не будут превышать указанную сумму, то выбор как врача, так и пациента может быть в пользу более дорогого, но и более эффективного в плане длительного прогноза на течение заболевания дутастерида (рис. 7).
Проведенное фармакоэкономичес-кое исследование может трактоваться двояко, в зависимости от перспективы анализа. В условиях Республики Беларусь при данном заболевании (ДГПЖ) плательщиками являются с одной стороны - государство, финансирующее прямые расходы по оказанию госпитальной помощи, скорой медицинской помощи, непрямые расходы по выплате пособий по нетрудоспособности при госпитализации трудоспособных пациентов и косвенные расходы, связанные с потерей ВВП, а с другой стороны - пациент, который, за
исключением льготных категорий населения, полностью оплачивает амбулаторное назначение фармакотерапии. Таким образом, с точки зрения плательщика-государства стратегия назначения дутасте-рида предпочтительнее стратегии назначения финастерида в случае сохранения существующей системы распределения затрат. С позиций плательщика-пациента стратегия выбора как дутастерида, так и финастерида являются высокозатратными. Требуются дополнительные исследования по влиянию препаратов на качество жизни больных, а также локальные исследования «готовности платить» для целевой популяции пациентов, так как в предлагаемом анализе не учитывались затраты на лечение осложнений хирургического лечения ДГПЖ, основными из которых являются эректильная дисфункция и недержание мочи разной степени тяжести, финансовое бремя ведения которых ложится также на плательщика-пациента.
Л И Т Е Р А Т У Р А
1. Вощула, В.И. Эпидемиологические аспекты заболеваемости доброкачественной гиперплазией предстательной железы в Республике Беларусь / В.И. Вощула, А.А. Пранович, М.В. Щавелева // Вопр. организации и информатизации здравоохранения. - 2010. - №1. - С. 42 -47.
2. Об итогах деятельности организаций системы Министерства здравоохранения Республики Беларусь за 2009 год. Справка // Консультант Плюс: Беларусь. Технология 3000 [Электрон. ресурс] / ООО «ЮрСпектр», Нац. центр правовой информ. РБ. - Минск, 2010.
3. Перепанова, Т.С. Фармакоэкономический анализ оперативного и медикаментозного лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы / Т.С. Перепанова, П.Л. Хазан, Т.В. Солнцева // РМЖ. - 2005. - Т. 13, №9.
4. Перепанова, Т.С. Возможности медикаментозного лечения доксазозином (Кардура) острой задержки мочеиспускания, обусловленной доброкачественной гиперплазией простаты / Перепанова Т.С., Камалов А.А. [и др.] - НИИ урологии МЗ РФ, Москва. [Электрон. ресурс]. - Режим доступа: Шр:/Л«\ш. мшСга«Ьу/теС/дозргдт/дзр4.Мт.
5. Поздняков, К.В. Острая задержка мочи при доброкачественной гиперплазии предстательной железы: дис. ... канд. мед. наук. - М., 2000. - 100 с.
6. Половозрастная структура среднегодовой численности населения за 2009 год по Республике Беларусь в разрезе областей, районов, городов, поселков городского типа. Национальный статистический комитет Республики Беларусь // Консультант Плюс: Беларусь. Технология 3000 [Электрон. ресурс] / ООО «ЮрСпектр», Нац. центр правовой информ. Респ. Беларусь. - Минск, 2010.
7. Постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь 12 октября 2007 г. №92 Об организации диспансерного наблюдения взрослого населения Республики Беларусь // Там же.
8. Пушкарь, Д.Ю. Опыт консервативного лечения острой задержки мочи у больных с доброкачественной гиперплазией предстательной железы одновременным назначением двух уроселективных альфа-адреноблокаторов - альфузозина и тамсулозина / Д.Ю. Пушкарь, П.И. Раснер // Фарматека. - 2006. -№15. - С. 130.
9. Среднее число дней занятости койки, среднее число дней пребывания больного на койке, оборот
Рисунок 7
Анализ чувствительности (зависимость стоимости лечения в год от стоимости дутастерида)
койки и больничная летальность [Электрон. ресурс]. - Режим доступа: http://minzdrav.by/med/docs/ stat/Tabl11_2_2009-2008.doc (47Кб). - Дата доступа 28.08.2010.
10. Andrlofa G. Chemoprevention of prostate cancer in men with high risk: Rationale and design of the Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) trial / G. Andriole, D. Bostwick et al // J. Urol. - 2004. - N 172. - P. 1314-1317.
11. Armstrong, N. Surgical treatments for men with benign prostatic enlargement: cost effectiveness study / N. Armstrong, L. Vale et al. // BMJ. - 2009. - N 338.
12. AUA Practice Guidelines Committee. AUA guideline on management of benign prostatic hyperplasia (2003). Ch. 1: diagnosis and treatment recommendations // J. Urol. - 2003. - N 170. - P. 530-547.
13. Black, L. An Examination of Treatment Patterns and Costs of Care Among Patients With Benign Prostatic Hyperplasia / L. Black, M. Naslund et al. // Am. J. Manag. Care. - 2006.- N 12. - P. S99-S110.
14. Bruskewitz, R. The effect of finasteride on the risk of acute urinary retention and the need for surgical treatment among men with benign prostatic hyperplasia / R. Bruskewitz, P. Walsh et al // N. Eng. J. Med. - 1998. -N 338. - P. 557-563.
15. Choong S. Acute urinary retention / S. Choong, M. Emberton // BJU Intern. - 2000. - N 85.- P. 186-201.
16. Cristopher, R. The total approach in lower urinary tract symptoms/benign prostatic hyperplasia (LUTS/ BPH) Management: introduction and conclusions / R. Cristopher // Eur. Urol. - 2003. - N 2 (suppl.). - P. 1-5.
17. Debruyne, .Efficacy and Safety of Long-Term Treatment with the Dual 5a-Reductase Inhibitor Dutasteride in Men with Symptomatic Benign Prostatic Hyperplasia / F Debruyne, J. Barkinb, P. van Erpsc et al. on behalf of the ARIA3001, ARIA3002 and ARIB3003 Study Investigators / Eur. Urol. - 2004. - N 46. - P. 488-495.
18. Disantostefano, R. An evaluation of the economic costs and patient-related consequences of treatments for benign prostatic hyperplasia / R. Disantostefano, A. BIiddle et al. // BJU Intern. - 2006. - N 97. -P. 1007-1016.
19. Djavan, B. The Benefits of Dual Inhibition of 5a Reductase / B. Djavan, V Mirone // Eur. urol. - 2006. -Suppl. 5. - P. 1013-1017.
20. Fente, C. Finasteride Versus Dutasteride: A Real-
world Economic Evaluation / C. Fenter, M. Runken et al. // Am. J. Manag. Care. - 2007. - N 13. - P. S23-S27.
21. Fenter, C. Dutasteride vs Finasteride: Assessment of Differences in Acute Urinary Retention Rates and Surgical Risk Outcomes in an Elderly Population Aged >65 Years / C. Fenter, E. Anne Davis et al. // Am. J. Manag. Care. - 2008. - N 14. - P. S154-S159.
22. Fenter, C. The Cost of Treating the 10 Most Prevalent Diseases in Men 50 Years of Age or Older / C. Fenter, M. Naslund et al // Am. J. Manag. Care. - 2006. -N 12. - P. S90-S98.
23. Herbert, L. Landmark Studies Impacting the Medical Management of Benign Prostatic Hyperplasia / H. Lepor // Rev. Urol. - 2003. -N 5. - Suppl. 4. - P. S34-S41.
24. Hutchison, A. The Efficacy of Drugs for the Treatment of LUTS/BPH. A Study in 6 European Countries / A. Hutchison, R. Farmer et al. // Eur. Urol. - 2007. -N 51. - P. 207-216.
25. Issa, M. A Large Retrospective Analysis of Acute Urinary Retention and Prostate-related Surgery in BPH Patients Treated with 5-alpha Reductase Inhibitors: Dutasteride Versus Finasteride / M. Issa, C. Runken et al. // Am. J. Manag. Care. - 2007. - N 13. - P. S10-S16.
26. Kim, H. Results of treatment with tamsulosin in men with acute urinary retention / H. Kim, J. Kim et al. // Tech. Urol. - 2001. - Vol.7, N4. - P. 256-260.
27. Kuma, V. A prospective study of conservatively managed acute urinary retention: prostate size matters / V. Kumar, C. Marr et al // BJU Int. - 2000. -N86 (7). - P. 816-819.
28. Logic, J.W. Lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction: Triumph - the role of general practice data-bases / J.W. Logic, G.M. Farmer et al. // Eur. Urol.- 2001. - N 39, suppl. 3. - P. 42-47.
29. Madersbache, S. The Long-Term Outcome of Medical Therapy for BPH/ S. Madersbacher, M. Marszalek et al // Eur. Urol. - 2007. - N51. - P. 1522-1533.
30. McDonnell, J. Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Obstruction - Triumph: Health-Economical Analysis / J. McDonnell, J. Buss-chbach et al. // Eur. Urol. - 2001. - N 39, suppl. 3. -P. 37-41.
31. McNeill, S. Does acute urinary retention respond to alpha-blockers alone? / S. McNeill // Eur. Urol. - 2001. - N 39, suppl. 6. - P. 7-12.
32. McNeill, S. Members of the Alfaur Study Group. Al-fuzosin once daily facilitates return to voiding in patients in acute urinary retention / S. McNeill, T. Hargreave // J. Urol. - 2004. - N 171 (6, Pt. 1). - P. 2316-2320.
33. Naslund, M, Clinical and Economic Outcomes in Patients Treated for Enlarged Prostate / M. Naslund, M. Muta et al. // Am. J. Manag. Care. - 2006. - N 12. -P. S111-S116.
34. Naslund, M. Cost Comparison of Finasteride and Dutasteride for Enlarged Prostate in a Managed Care Setting Among Medicare-aged Men / M. Naslund, M. Eaddy et al. // Am. J. Manag. Care. - 2008. - N 14. -P. S167-S171.
35. Naslund, M. Differences in Alpha Blocker Usage Among Enlarged Prostate Patients Receiving Combination Therapy with 5ARIs / M. Naslund, L. Black et al. // Am. J. Manag. Care. - 2007. - N 13. -P. S17-S22.
36. Nickel, J. BPH: Costs and Treatment Outcomes / J. Nickel // Am. J. Manag. Care. - Vol.12, N 5, suppl.
37. Nickel, J. Comparison of Clinical Trials With Finasteride and Dutasteride / J. Nickel // Rev. Urol. -2004. - N 6, suppl. 9. - P. S31-S39.
38. Teillac, P. Economic Issues in the Treatment of BPH / P. Teillac, R. Scarpa // Eur. Urol. -2006. - Suppl. 5. -P. 1018-1024.
39. van Exel, N.J.A. Medical Consumption and Costs during a One-Year Follow-up of Patients with LUTS Suggestive of BPH in Six European Countries: Report of the TRIUMPH Study / N.J.A. van Exel, M. Koopmanschap, J. McDonnell et al. TRIUMPH Pan-European Expert Panel // Eur. Urol. - 2006. -N 92. - P. 102.
40. Verhammea, K. Incidence and prevalence of lower urinary tract symptom suggestive of benign prostatic hyperplasia in primary care - the triumph project / K. Verhamme, J. Dieleman et al. // Eur. Urol. - 2002. -N 42. - P. 323-328.
41. Verhammea, K. Treatment Strategies, Patterns of Drug Use and Treatment Discontinuation in Men with LUTS Suggestive of Benign Prostatic Hyperplasia: TheTriumph Project / K. Verhammea, J. Dielemana et al. // Eur. Urol. - 2003. - N44. - P. 539-545.
42. Wei, J. Urologic diseases in America project: benign prostatic hyperplasia / J. Wei, E. Calhoun et al // J. Urol. - 2005. - N 175. - P. 1256-1261.
Поступила 06.04.2011 г.
г ЭТО ПОЛЕЗНО ЗНАТЬ
мн ДЕНОЗУМАБ УМЕНЬШАЕТ ЧАСТОТУ Щ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ ПОЗВОНОЧНИКА ПРИ АНДРОГЕННОЙ БЛОКАДЕ У БОЛЬНЫХ РАКОМ ПРОСТАТЫ
Андрогенная блокада посредством двусторонней орхиэктомии или путем применения агонистов гона-дотропин-рилизинг гормона (GnRH) является компонентом терапии первой линии при раке простаты (РП) с метастазами. Агонисты GnRH используются и при отсутствии метастазов РП. Андрогенная блокада применяется также при биохимических рецидивах РП. Такое лечение имеет ряд серьезных побочных эффектов. Один из них - повышение резорбции костной ткани, в результате чего возрастает риск переломов. Считается, что при РП резорбцию костной ткани предотвращают бифосфонаты и селективные мо дуля то ры эс т ро ге но вых ре цеп то ров, од на ко влияние этих пре па ра тов на час то ту пе ре ло мов до конца не ясно. Денозумаб представляет собой препарат, состоящий из человеческих моноклональных антител к лиган ду ре цеп то ра, ак тивирую ще го ядер ный фак тор B. Данный лиганд в организме запускает механизмы
резорбции костной ткани. При раке молочной железы денозумаб повышает минеральную плотность костной ткани на фоне лечения ингибиторами ароматазы. Кроме того, этот препарат уменьшает выраженность остеопороза в постменопаузе. Вопрос о перспективности его использования при РП исследовался в многоцентровом двойном слепом контролированном по плацебо исследовании, в котором участвовали 156 клиник Северной Америки и Европы. В исследование за 4 года было включено 1468 больных РП без метастазов в возрасте от 48 до 97 лет. По истечении 3 лет исследования (через 6 мес. после послед не го вве де ния пре па ра та) в группе ле че ния де но зу-мабом в сравнении с группой плацебо отмечено достоверное сни жение био химиче ских мар керов ре зорб ции кос ти: С-телопептида, N-концевого пептида проколлагена I типа и TRAP-5b. Частота побочных эффектов в группах исследования была сходной. Лечение денозумабом у больных РП на фоне андрогенной блокады привело к существенно му по выше нию мине раль ной плот но сти ко ст ной тка ни и уменьшению частоты переломов позвоночника.
M. R. Smith et al. II N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361, N 20. - P. 745-755.
