CC BY
25
11.06.2008 года проведена операция: внутрижелудочковое электрофизиологическое исследование. Радиочастотная аблация предсердной тахикардии: документирована на фоне в/в введения р-ра изадрина эктопическая тахикардия из области ушка правого предсердия. После картирования ушка правого предсердия на область наиболее ранней активации нанесена серия радиочастотных аппликаций. Тахикардия индуцирована и купировалась на фоне воздействия. Выполнена аблация правого ушка. На фоне в/в введения изадрина тахикардия не индуцируется.
Контрольное суточное мониторирование ЭКГ от 16.06.2008г.: ЧСС среднее - 70 в 1', ЧССмах - 133 в 1' (время 9:29), ЧССтш - 37 (время 3:46). Заключение: ритм синусовый. Средняя ЧСС ниже возрастной нормы, эпизоды АВ диссоциации.
По результатам лечения отмечено улучшение общего состояния, урежение ЧСС, при суточном мони-торировании ЭКГ - среднее ЧСС уменьшилась от 127 в 1 ' до 70 в 1 '.
20.06.2008 г. был выписан с рекомендациями: «Д»-учет у кардиолога, освобождение от занятий физ.культуры, контрольные обследования (ЭКГ - 1 раз в 3 мес., ЭхоКГ - 1 раз в 6 мес.), курсы кардиометабо-лической терапии, ингибиторы АПФ, препараты калия - постоянно.
ЭхоКГ в динамике от 09.12.2008г.: уменьшение левых отделов сердца (КДР 6,0^4,2см; КСР 5,2^-2,9см), улучшение сократимости миокарда (ФИ 35%^- 57%). Умеренная митральная регургитация.
Таким образом, нарушения ритма в большей или меньшей степени могут приводить к развитию жизне-угрожающих состояний, аритмогенной кардиомиопатии, сосудистого коллапса и сердечной недостаточности. Все это диктует необходимость интенсивного развития детской аритмологии, широкого внедрения современных диагностических методов, таких как холтеровское мониторирование, внутрижелудочковое электрофизиологическое исследования, которые должны стать обязательными методами диагностики в специализированных детских клиниках.
ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБ-
СТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
Нурмакова М.А.
КазНМУ им. С.Д. Асфендиярова
Приоритетными направлениями развития системы здравоохранения Республики Казахстан являются совершенствование медицинской помощи, оптимизация лекарственного обеспечения. Одной из актуальных проблем является изучение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) - болезни второй половины жизни, чаще проявляющейся после 40 лет, поражающей людей трудоспособного возраста и приводящей к формированию стойкой нетрудоспособности [1]. ХОБЛ является одной из ведущих причин заболеваемости и смертности в современном мире [2]. В связи с дальнейшим увеличением числа лиц старшего и пожилого возраста, большой распространенностью факторов риска ХОБЛ можно ожидать повышения уровня заболеваемости и, соответственно, особую значимость приобретают проблемы рационального лечения ХОБЛ [3].
Все более сложным становится выбор лекарственных средств (ЛС), что связано, с одной стороны, с ростом числа альтернатив лекарственной терапии, с другой стороны, - со сложностью выбора объективных критериев клинической эффективности и экономической целесообразности фармакотерапии [4]. Признанным мировым стандартом оценки эффективности лечения являются рандомизированные клинические исследования (РКИ) [5]. Проведение собственных РКИ в небольших странах является дорогостоящей процедурой, а особенности выполнения этих исследований не позволяют напрямую переносить полученные результаты на популяцию реальных больных для проведения оценки долгосрочного влияния ЛС на течение заболевания и расчета материальных затрат. В связи с этим несомненную значимость приобретает разработка и применение ресурсосберегающих технологий фармакоэкономического моделирования применения ЛС.
Цель исследования: определить основные пути повышения эффективности фармакотерапии хронической обструктивной болезни легких.
Материалы и методы исследования. Исследование течения и фармакотерапии ХОБЛ в поликлиниках и стационарах г. Алматы охватывало период с 2005 по 2008 год. Были собраны сведения о 186 больных ХОБЛ. Мужчины составили 57% (106 человек), женщины - 43% (80 человек). Средний возраст - 59,9±11,32 года. Осложнения ХОБЛ имели 82% пациентов (153 человек, 95%). Сопутствующие заболевания были зафиксированы у 61,3% пациентов (114 человек, 95%).
Фармакоэпидемиологический анализ включал определение частоты, структуры назначений и интенсивности применения ЛС при стационарном и амбулаторном лечении больных ХОБЛ [4].
Степень влияния ЛС на течение ХОБЛ оценивалась методом мета-анализа РКИ [6]. Определение эффективности ЛС проводилось с использованием таблиц сопряженности [5]. Для оценки эффективности фармакотерапии у больных ХОБЛ использовалось математическое моделирование применения ЛС с доказанной эффективностью. Рассчитывали потенциальную эффективность ЛС, применяемого редко (есть резерв использования у пациентов, имеющих показания) - NEPP [7] и потенциальнуюэффективностьнового, неиспользуемогоране-
еЛС -PPE [8]. Оценка стоимости предупреждения неблагоприятного исхода у больных ХОБЛ проводилась с помощью анализа «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis) [4].
Статистическая обработка данных выполнена автором с использованием программы STATISTICA 6. Качественные переменные выражали в долях (%) от общего числа случаев. Для показателя возраста пациентов, длительности заболевания, числа госпитализаций и обострений определяли среднее значение и ошибку среднего. За критерий достоверности принимали уровень 95% (p<0,05). Для оценки достоверности разности относительных показателей в группах ЛС, при проведении моделирования потенциальной эффективности лекарственных препаратов рассчитывался 95%-ный доверительный интервал.
Результаты собственных исследований. Основу лечения обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях составляют ЛС четырех групп: антибактериальные средства для системного применения назначались в 88% случаев обращения за медицинской помощью; отхаркивающие средства, исключая комбинации с противокаш-левыми средствами - в 77% обращений; средства для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей, включающие бронхолитики, - в 59,5% случаев обращений; антигистаминные средства для системного применения назначались в 15% случаев обращений. Спектр наиболее часто применяемых антибактериальных средств представлен цефалоспоринами 1-го поколения, аминогликозидом гентамицином, ампициллином, ко-тримоксазолом. Таким образом, рекомендованный в подобных случаях нормативными документами амокси-циллин составил лишь 7,57% случаев; амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины II—III поколения и респираторные фторхинолоны вовсе не назначались. Проведенный анализ лечения обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях позволяет выявить существующие резервы повышения качества терапии путем ограничения использования ЛС с недоказанным влиянием на течение обострения и широким спектром побочных эффектов.
При анализе лечения пациентов с обострением ХОБЛ в условиях стационара установлено, что более чем в половине случаев госпитализации пациенты, поступающие в стационар с обострением ХОБЛ, нуждаются в лечении сопутствующих заболеваний, фармакотерапия которых составляет около 30% структуры назначаемых ЛС. Бронхолитики являются наиболее эффективными препаратами для купирования основных симптомов обострения ХОБЛ. При анализе их применения в стационаре установлено, что частота назначения пероральных и парентеральных метилксантинов значительно выше частоты назначения ингаляционных бронхолитиков, составляя соответственно 34,67% и 13,58% случаев.
ЛС группы «Антигистаминные средства для системного применения», назначались в 21,3% случаев госпитализации и составляли 7,93% случаев. Спектр противомикробных препаратов, назначаемых при госпитализации, сходен со средствами, применяемыми в амбулаторных условиях.
Согласно рекомендациям, основанным на данных доказательной медицины, регулярное лечение в период ремиссии показано больным ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения. Препаратами, способными контролировать течение заболевания являются бронхолитики: М-холиноблокаторы, бета2-агонисты, метилксантины пролонгированного действия. В то же время, из средств группы «Дыхательная система», к которой относятся бронхолитики, 62,69% пациентов назначались муколитики, преимущественно амброксол и бромгексин; 41,04% пациентов - производные ксантина пролонгированного действия; 39,55% - селективные бета2-адреномиметики; 38,81% - производные ксантина короткого действия; 35,82% - М-холиноблокаторы ингаляционные; 19,4% - антигистаминные средства для системного применения; 18,66% - симпатомиметики в комбинации с другими средствами; 17,16% - отхаркивающие; 16,42% - ингаляционные глюкокортикостероиды; 14,93% - производные ксантина в комплексных соединениях; 14,93% - другие комбинации лекарственных средств для устранения симптомов острых респираторных заболеваний; 4,48% - селективные бета2-адреномиметики для системного применения. Таким образом, пациентам назначались ЛС, отсутствующие во всех рекомендациях по лечению ХОБЛ и не влияющие на прогноз заболевания: производные ксантина короткого действия, антигистаминные средства для системного применения, производные ксантина в комплексных соединениях, другие комбинации лекарственных средств для устранения симптомов острых респираторных заболеваний, селективные бета2-адреномиметики для системного применения.
После проведения исследования и выявления неполного соответствия реальной клинической практики рекомендациям, основанным на данных доказательной медицины, с использованием математических методов анализа была построена модель прогнозирования эффективности ЛС. С помощью данной модели установлено, каким могло бы быть применение ЛС с доказанной в РКИ эффективностью на группу больных ХОБЛ, лечение которых изучалось в ходе фармакоэпидемиологического исследования (186 чел.). В качестве критерия эффективности рассматривалось число обострений ХОБЛ, которое имеет выраженное влияние на течение заболевания, а также несет значительную экономическую нагрузку на пациентов и систему здравоохранения.
При проведении мета-анализа РКИ получены точные количественные данные об эффективности М-холиноблокатора пролонгированного действия тиотропия бромида, бета2-агониста пролонгированного действия сальметерола и М-холиноблокатора короткого действия ипратропия бромида. Снижение относительного риска (RRR) в отношении числа обострений, которых удалось бы предотвратить, для тиотропия бромида составило 0,24; для сальметерола - 0,17; для ипратропия бромида - 0,09.
Согласно данным, полученным в результате проведения математического моделирования клинических исходов, при применении тиотропия бромида по показаниям, соответствующим критериям «Глобальной инициативы: хроническая обструктивная болезнь легких» [GOLD, 2003] и соблюдении пациентами режимов применения препаратов, 9,7% больных ХОБЛ избежали бы, по меньшей мере, одного обострения в течение года.
Число предотвращенных обострений для 186 человек составило бы 46,5 обострений. При применении сальме-терола 5,7% больных ХОБЛ избежали бы, по меньшей мере, одного обострения в течение года. У 186 человек удалось бы предотвратить 31 обострение. При использовании ипратропия бромида 3,2% больных ХОБЛ избежали бы, как минимум, одного обострения в течение года и удалось бы предотвратить 10 обострений в исследуемой выборке больных (186 человек).
Следовательно, результаты моделирования показывают, что наиболее эффективным ЛС для предотвращения обострений ХОБЛ является пролонгированный М-холиноблокатор тиотропия бромид. Кроме того, на основании данных проведенного математического моделирования применения тиотропия бромида, сальмете-рола и ипратропия бромида рассчитана стоимость предотвращения одного обострения каждым из ЛС для исследованной выборки пациентов.
Таким образом, при лечении обострения ХОБЛ в амбулаторных условиях ингаляционные бронхолитики составляют лишь 25% случаев с преобладанием метилксантинов (61%), причем преимущество отдается препарату короткого действия - аминофиллину (46%). Группа «Антигистаминные средства для системного применения», не имеющая доказанного влияния на симптомы и течение обострения ХОБЛ, назначалась в 15% случаев обострения.
При лечении обострения ХОБЛ в стационарных условиях из антибактериальных средств наиболее часто назначались бета-лактамные антибактериальные ЛС, составляя 42,49%. Группа «Антигистаминные средства для системного применения» назначалась в 21% случаев обострений. В структуре назначения бронхолитиков метилксантины назначались в 75% случаев госпитализации и составили 34,6%, причем основная масса назначений приходилась на аминофиллин (назначался в 69% госпитализаций и составил 28,04%). Ингаляционные бронхолитики (М-холиноблокаторы и бета2-агонисты короткого действия) назначались в 34,5 % обострений и составляли 13,7%. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что лечение ХОБЛ в период обострения в амбулаторных и стационарных условиях в г. Алматы не полностью соответствует современным требованиям доказательной медицины.
При лечении ХОБЛ в период ремиссии в амбулаторных условиях муколитики назначались 63% пациентов; производные ксантина короткого действия назначались 38,8% пациентов; антигистаминные средства для системного применения назначались 19,4% пациентов; ингаляционный М-холинолитик короткого действия ипратропия бромид курсами более трех месяцев принимали только 9,6% больных; селективные бета2-адреномиметики для системного применения назначались 5% пациентов. При проведении анализа лечения за трехлетний период ни одному пациенту не назначались и не рекомендовались ингаляционные бронхолитики пролонгированного действия. Полученные данные выявили имеющиеся резервы повышения эффективности фармакотерапии, заключающиеся в ограничении использования лекарственных средств с недоказанной эффективностью и применении препаратов, рекомендованных национальными и международными протоколами.
Результаты математического моделирования потенциальной эффективности лекарственных средств в популяции больных ХОБЛ дают возможность, в свою очередь, проводить фармакоэкономическую оценку внедрения лекарственных средств в практику лечения больных ХОБЛ. При применении тиотропия бромида в соответствии с современными рекомендациями 9,7% больных ХОБЛ избежали бы, как минимум, одного обострения в течение года. Число предотвращенных обострений для исследуемой выборки (186 человек) составило бы 46,5. При применении пролонгированного бета2-агониста сальметерола 5,7% больных ХОБЛ избежали бы, как минимум, одного обострения в течение года. В исследуемой выборке (186 человек) удалось бы предотвратить 31 обострение. При регулярном использовании ипратропия бромида 3,2% больных ХОБЛ избежали бы, как минимум, одного обострения в течение года. В исследуемой выборке больных (186 человек) удалось бы предотвратить 10 обострений.
Список литературы:
1 Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких / Пер. с англ. под ред. Чучалина А.Г. — М.: Издательство «Атмосфера», 2003. — 96 с.,
2 Чучалин А.Г. Клинические рекомендации. Пульмонология.- М., 2006. - С. 170-176.
3 Halbert R. J., Natoli J. L., Gano A. et al. Global burden of COPD: systematic review and meta-analysis // European Respiratory Journal. - 2006. - Vol. 28. - P. 523-532.
4 Воробьев П.А., Белевский А.С., Тюрина И.В., Аксентьева М.В. Клинико-экономический анализ ведения больных с хронической обструктивной болезнью легких в условиях типичной практики // Журнал "Проблемы стандартизации здравоохранения". - 2004. - №3. - С. 12-15.
5 Флетчер Р. Клиническая эпидемиология. Издательство: Медиа Сфера. - 2004. - 352 с.
6 Lau J, Ioannidis J, Schmid C. Quantitative synthesis in systematic review. // Annals of Internal Medicine. -1997. - V.127. - Р.820-6.
7 Gemmell I, Heller RF, McElduff P, et al. Population impact of stricter adherence to recommendations for pharmacological and lifestyle interventions over one year in patients with coronary heart disease // J Epidemiol Community Health. - 2005. - V.59. - Р.1041-6.
8 Lyratzopoulos G., Cook G.A., McElduff P., Havely D., Edwards R. Assessing the impact of heart failure specialist services on patient populations // BMC Health Services Research. 2004. - V.4. - Р.10.
Т^жырым
Ингаляция бронхолитиктерi женiл амбулатория шарттарындагы созылмалы обструктивпс аурудын аскынулары емдеуде тек кана (46%) аминофиллиннын басымдылыгы бар 25% жагдайлары, теракты шарттарда к¥райды CYrreHreH (42,49%) бактерияларга карсы дэрiлер, ремиссияньщ мерзiмiне бета-лар жиi белгiлендi -(63% емделушшер) муколитиктер. Сактап калган аскынуларды саннын бромидынын тиотропиясы колдануда К¥рар едi 46, 5 бета2 созылган - жанталаскан сальметерола - 31 аскыну, бромидтын ипратропиясы жYЙелi колдануда 10 аскынулар сактап калуга сэтп болар еда.
Summary
At treatment of an aggravation of chronic obstructive illness of lungs in out-patient conditions inhalation bronchial spasmolytics make only 25 % of cases with prevalence аminophylline (46 %), in stationary conditions were often appointed a beta-laktamnye antibacterial medical products (42,49%), in remission - mukolitiki (63 % of patients). At application tiothuopia bromide the number of the prevented aggravations would make 46,5, prolonged beta2-agonista sabneterol - 31 aggravation, at regular use iprathuopia bromide it would be possible to prevent 10 aggravations.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ГРИППОСТАДА ТРАВЯНОГО У БОЛЬНЫХ С БРОНХООБСТРУКТИВНЫМ
СИНДРОМОМ
Ушкац Л. Ф., Самойлова Т.В. Калихина Н.М.
ПФ «ГМУ г. Семей», ТОО «Медикер», Медицинская страховая компания,
КГКП г. Павлодар.
Хронический бронхит является широко распространенным заболеванием и встречается у 3 -8 % взрослого населения. Основными патогенетическими факторами хронического обструктивного бронхита можно назвать нарушения функции бронхопульмональной защиты, структурную перестройку слизистой оболочки бронхов, выделение медиаторов воспаления и цитокинов.
Лечение бронхитов включает в себя воздействие на этиологический фактор, патогенетическое и симптоматическое лечение. При вирусной этиологии обструктивных бронхитов лечение, в основном, направлено на разжижение и эвакуацию мокроты [1, 2].
Фитопрепараты очень широко применяют в лечении органов дыхания у детей. Лекарственные средства, приготовленные из растительного сырья, обладают мягким терапевтическим действием, повышают эффективность комплексной терапии.Среди препаратов, применяемых для лечения острых заболеваний органов дыхания особое место занимаетГриппостад Травяной капли, производства компании STADA,Германия.
Гриппостад Травяной капли- растительный препарат, содержит активное вещество - сухой экстракт листьев лекарственного плюща. Вещества, содержащиеся в плюще, обладают бронхолитическим, спазмолитическим и секретолитическим действием, имеют широкое применение в педиатрической практике, и доказана его высокая терапевтическая эффективность.Важным компонентом экстракта листьев плюща являются сапонины олеанолового типа. Сапонины плюща стимулируют выработку секрета бокаловидными клетками слизистой оболочки бронхов, тем самым, увеличивая объем секрета и улучшая его реологию. Сапонины способствуют увлажнению слизистой оболочки дыхательных путей, уменьшают вязкость секрета, облегчают подвижность ресничек. В результате применения современных иммуногистохимических и биофизических исследований было доказано, что путем сложных превращений на молекулярном уровне экстракт листьев плюща препарата Гриппостад Травяной капли усиливает чувствительность Р2 -адренорецепторов к адреномиметикам, в том числе и эндогенного происхождения. Кроме того, а -гедерин, образующийся из сапонинов плюща, препятствует блокированию Р2 -адренорецепторов, позволяя им полноценно функционировать. Этот механизм обуславливает наличие у Гриппостада Травяного бронхолитического и спазмолитического эффекта. Так, в экспериментальных исследованиях Mansfeld Н. и соавторов было показано, что экстракт плюща обладает свойствами Р2-симпатомиметиков, а а -гедерин способствует выработке сурфактанта клетками альвеолярного эпителия 2 типа.
Целью настоящей работы явилась оценка терапевтической эффективности и переносимости препарата Гриппостад Травяной капли при лечении заболеваний органов дыхания у больных обструктивным бронхитом на фоне ОРВИ [3].
Материал и методы:под наблюдением находилось 40 пациентов в возрасте 18 - 52 лет ХОБ. Из них 25 составили основную группу (с применением Гриппостада Травяного капли в комплексном лечении).В качестве контроля исследована группа из 15 больных обструктивным бронхитом без использования Гриппостада Травяного капли на стандартном лечении. В основной группе 15 мужчин и 10 женщин, в контрольной группе 9 мужчин и 6 женщин.
Стандартное лечение в обеих группах больных включало антибиотики, инфузионную, базисную и симптоматическую терапию [4].
