CC BY
37
Поборский А.Н., Дрожжин Е.В., Понамарев Н.И., Асутаев Ш.Д.
ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ
ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ
Поборский А.Н.1, Дрожжин Е.В.1, Понамарев Н.И.2, Асутаев Ш.Д.2 УДК: 616-007.43-089:615.33:33.003.12
1 Медицинский институт Сургутского государственного университета
2 Сургутская городская клиническая больница, Сургут
Резюме
Показано преимущество антибиотикопрофилактики ампициллин/сульбактамом перед использованием цефазолина при грыжесечении, как с клинической (укорочение периода госпитализации пациентов в стационаре, отсутствие послеоперационных осложнений), так и с экономической (суммарные затраты при использовании ампи-циллин/сульбактама ниже, чем при применении цефазолина) точек зрения.
Ключевые слова: фармако-экономический анализ, антибиотикопро-филактика, грыжесечение.
В научной литературе широко обсуждается факт того, что значительная часть населения является потенциальными грыженосителями (от 20 до 33% жителей планеты). Причем наиболее часто возникают паховые грыжи, на долю которых приходится до 70-80% в общей структуре наружных грыж живота [1-3, 7]. Именно мышечно-апоневротические дефекты брюшной стенки - одна из наиболее частых причин госпитализации пациентов в хирургический стационар, требующая оперативного лечения [1, 2, 7]. Как известно, в настоящее время в практику широко внедрены различные методики пластики грыж с натяжением и, более совершенные, без натяжения, с применением сетчатых эндопротезов, которые повышают эффективность операций герниопла-стики, минимизируют развитие различных ближайших и отдаленных послеоперационных осложнений [1-3, 7]. Однако несмотря на совершенствование хирургических вмешательств, актуальной остается проблема развития послеоперационной хирургической инфекции [5, 7, 8]. Развитие инфекционных осложнений в послеоперационном периоде - одна из причин увеличения длительности госпитализации, возникновения рецидива грыжи и повторной госпитализации, роста расходов на лечение [1-3, 7, 8]. Если в среднем на лекарственные препараты расходуется до 15-20% бюджета лечебных учреждений, то на долю антимикробных препаратов при этом может приходиться до 40-50% затрат [5, 7, 9]. В этой связи, оптимальным путем ограничения затрат на антибактериальные препараты и исторически сложившимся универсальным методом профилактики раневых осложнений является периоперационная антибиотикопрофилактика [5-9]. При этом актуальным будет выбор наиболее оптимальных схем антибиотикопрофилактики, как с точки зрения эффективности, так и стоимости.
Исходя из изложенного, целью настоящей работы стало проведение фармако-экономической оценки эф-
PHARMACOECONOMIC ANALYSIS ANTIBIOTIC PROPHYLAXIS FOR HERNIA REPAIR
Poborskii A.N., Drozzin E.V., Ponamarev N.I., Asutaev Sh.D.
The advantage of antibiotic Аmpicillin/sulbactam, Сefazoliп use higher when for hernia repair, both clinical (shortening the period of hospitalization of patients in a hospital, the lack of post-operative complications) and economic (additional cost of using Аmpicillin/sulbactam lower than with Cefazolin) viewpoints.
Keywords: pharmacoeconomic analysis, antibiotic prophylaxis, hernia
repair.
фективности различных режимов антибиотикопрофилактики при грыжесечении.
Материал и методы
В работе изучены и проанализированы показатели 37 пациентов мужчин, перенесших операцию грыжесечения по поводу паховой грыжи в хирургическом отделении БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница» в 2014 году. Пациентам была выполнена паховая герниопластика по Lichtenstein с имплантацией частично рассасывающейся облегченной монофиламентной сетки ULTRAPRO (ETHICON Johnson&Johnson, США). Средний возраст прооперированных составил 60,10 ± 0,82 лет. Оперативное лечение выполнялось в плановом порядке. Использование сетчатого трансплантанта, пожилой возраст и сопутствующие патологии (гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ожирение), стали показанием для проведения периоперационной антибиотикопро-филактики [7, 8]. Исходя из применяемых в отделении схем профилактики, пациенты были разделены на две группы. Группа 1 - 12 человек (32% от общего числа анализируемых больных), которым вводили ингибитор-защищенный аминопенициллин ампициллин/сульбактам (внутривенно, в дозе 1,5 г, за 30 минут до операционного разреза). Группа 2 - 25 пациентов (68% от общего числа прооперированных), получали цефалоспорин I поколения цефазолин (внутривенно, в дозе 2,0 г, за 30 минут до операционного разреза). Для экономической оценки различных схем антибиотикопрофилактики был использован анализ «затраты-эффективность» (cost-effectiveness analysis), который позволил учесть и соотнести как расходы, так и эффективность соответствующих мероприятий [4]. При проведении данного анализа для каждого метода рассчитывается соотношение суммы прямых и косвенных затрат, приходящихся на эффективность лечения. Нами были проведены расчеты следующих прямых затрат:
Поборский А.Н., Дрожжин Е.В., Понамарев Н.И., Асутаев Ш.Д. ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ
затраты на проведение лабораторных исследований; затраты на антибиотикопрофилактику; затраты на лечение послеоперационных осложнений; затраты на лекарственную терапию по купированию боли; затраты на оперативное вмешательство с учетом износа оборудования и инструментов на время операции; затраты на расходный материал при выполнении операции; затраты на анестезию; затраты на оплату труда участников операции при выполнении оперативного пособия; затраты во время пребывания больного в стационаре. Расчет указанных затрат был основан на данных реестра медицинских услуг, затрат на приобретение лекарственных препаратов, трудозатрат БУ ХМАО-Югры «Сургутская городская клиническая больница». В силу того, что мы оценивали соотношение «затраты-эффективность» в одном и том же стационаре, то косвенные затраты, не связанные напрямую с лечебным процессом (оплата услуг связи, транспортные услуги, административно-хозяйственные расходы и т.п.) не учитывались, так как они не влияют на эффективность лечения и равны при рассматриваемых методах лечения.
Исходя из изложенного для расчета соотношения «затраты-эффективность» использовали формулу [4]:
СЕА = DC/Ef,
где: СЕА - соотношение затрат и эффективности (затраты, приходящиеся на единицу эффективности); DC - прямые затраты (direct costs); Ef - эффективность лечения (effectiveness). Наименьшее значение соотношения «затраты-эффективность» принималось как наиболее предпочтительное, поскольку выявляло способ профилактики, обладающий меньшими затратами на единицу эффективности. Для определения дополнительных преимуществ, которые могут быть получены от одного или другого метода антибиотикопрофилактики и расходы при его использовании, проводили расчет приращения эффективности затрат (прибавленной стоимости (incremental cost)) по формуле [4]:
CEAincr = (DC1-DC2)/(Ef1-Ef2),
где: CEAincr - соотношение дополнительных затрат и эффективности; DC1 и DC2 - прямые затраты при использовании соответственно 1-го и 2-го метода; Ef1 и Ef2 - соответственно эффективность лечения при использовании 1-го и 2-го методов.
Результаты и обсуждение
Сравнительная оценка различных режимов антибиотикопрофилактики при грыжесечении показала наряду с неодинаковой эффективностью используемых подходов, различия в экономических затратах на профилактику и лечение (табл.).
Период с момента установления первичного диагноза до поступления в стационар для планового лечения составил 1,81 ± 0,08 лет. В 59% случаев встречалась косая
пахов ая грыжа, у 41% пациентов - прямая пахов ая грыжа. Среднее количество койко-дней пребывания в стационаре у пациентов 1 группы составило 8,4 ± 0,2 дней, у прооперированных 2-й группы - 9,9 ± 0,4 дней.
Одним из важных критериев эффективности используемых методов антибиотикопрофилактики, является число послеоперационных инфекционных осложнений. Послеоперационные осложнения, связанные с зоной операции (воспалительный инфильтрат, нагноение раны), были представлены 4 наблюдениями (11% от общего числа прооперированных больных). Обращает на себя внимание, что данные осложнения выявлялись лишь у пациентов 2 группы, антибиотикопрофилактика которым проводилась цефазолином. Наличие осложнений служило основанием для назначения пациентам антибиотикоте-рапии.
Оценка экономической эффективности различных схем антибиотикопрофилактики с использованием анализа «затраты-эффективность» требует, как известно, определения единицы эффективности [4]. За единицу
Табл. Экономические затраты (в рублях) на одного пациента с операцией грыжесечения при разных схемах антибиотикопрофилактики
Виды затрат Группы пациентов с разными схемами антибиотикопрофилактики
Группа 1 (ампицил-лин/сульбактам) Группа 2 (цефазолин)
Осмотр, консультации, сбор жалоб и анамнеза хирургом 650,0 767,6
Лабораторные исследования (забор крови из периферической вены, общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус-фактор, кровь на RW) 1969,0 2325,3
Клинические исследования(ис-следование пульса, измерение величины АД, термометрия) 1100,0 1299,0
Консультация врача-анестезиолога 415,0 415,0
Анестезиологическое пособие 8243,0 8243,0
Затраты на операцию 12043,0 12043,0
Стоимость сетчатого импланта 4476,6 4476,6
Стоимость койко-дня пребывания больного в стационаре (с учетом оплаты труда медперсонала, расходов на питание, расходов на предметы различного использования) 28400,4 33471,9
Перевязки раны 3426,0 4568,0
Предоперационная антибиотико-профилактика* 372,8 246,6
Бактериологический посев - 165,0
Определение чувствительности к антибиотикам - 174,0
Антибиотикотерапия послеоперационных осложнений* - 1431,4
Дополнительная лекарственная терапия (анальгетики, спазмолитики)* 1144,8 1908,0
Итого: 62240,6 71534,4
Примечание: * - стоимость с учетом сроков, режима введения и стоимости вспомогательных материалов для проведения инъекций/инфузий.
Поборский А.Н., Дрожжин Е.В., Понамарев Н.И., Асутаев Ш.Д.
ФАРМАКО-ЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ АНТИБИОТИКОПРОФИЛАКТИКИ ПРИ ГРЫЖЕСЕЧЕНИИ
эффективности мы принимали число пациентов (в %), у которых не наблюдались послеоперационные осложнения (как после профилактики препаратом ампицил-лин/сульбактам, так и после использования в качестве средства антимикробной профилактики цефазолина, соответственно, 100% и 84%).
В таблице представлены результаты, полученные при расчете экономических затрат при проведении антибиотикопрофилактики ампициллин/сульбактамом и цефазоли-ном. Более дорогой по себестоимости оказалась антибио-тикопрофилактика цефазолином, этот показатель оказался на 15% выше, полученного при использовании ампи-циллин/сульбактама (табл.). Коэффициент СЕА в группе пациентов получавших цефазолин составил 851,6 рублей на 1 единицу эффективности (СЕА = 71534,4 / 84 = 851,6), а в группе, где антибиотикопрофилактика проводилась ампициллин/сульбактамом 622,4 рубля на 1 единицу эффективности (СЕА = 62240,6 / 100 = 622,4). Как видно, экономическая эффективность антибиотикопрофилактики с использованием ингибиторзащищенного амино-пенициллина оказалась более высокой.
Несмотря на большую стоимость препарата ампи-циллин/сульбактам, по сравнению с цефазолином, при равенстве затрат на анестезиологическое пособие, операцию (табл.), факт его более высокой экономической эффективности объясняется отсутствием послеоперационных инф екционных осложнений, расходов на их лечение, меньшей потребностью в дополнительной лекарственной терапии (анальгетики, спазмолитики), снижением сроков пребывания пациента в стационаре, числа лабораторных и клинических исследований (табл.). Большую клинико-экономическую эффективность ампициллин/сульбактама необходимо рассматривать и с точки зрения микробиологических аспектов. Как известно, спектр антимикробной активности препарата, используемого для антибиотикопро-филактики, должен включать наиболее вероятных возбудителей инфекции области хирургического вмешательства и, прежде всего, стафилококков [5, 6, 9]. Однако, антимикробная профилактика должна предупреждать развитие не только раневой, но и органной хирургической инфекции [5, 6, 8] Проведенное бактериологическое исследование у пациентов с послеоперационными осложнениями показало наличие представителей семейства Enterobacteriaceae (E.coli) умеренно чувствительных к цефазолину, а также Enterococcus faecalis, устойчивых к цефазолину. В этой связи, высокая активность в отношении энтерококка и кишечной палочки у ингибиторзащищенных аминопенициллинов и отсутствие таковой у цефазолина, делает использование ампициллин/сульбактама более предпочтительным. Можно предположить, что это одна из причин, которая обусловила наличие послеоперационных осложнений после использования цефазолина и отсутствие таковых при применении ампициллин/сульбактама.
Расчет приращения эффективности затрат при использовании в схемах антибиотикопрофилактики цефазолина и ампициллин/сульбактама составил 580,9 рублей
(CEAincr= (71534,4 - 62240,6) / (100 - 84) = 580,9 рублей на 1 единицу эффективности). Таким образом, при достижении еще одной дополнительной единицы эффективности потребуется дополнительно затратить 580,9 рублей.
При расчете усредненных показателей (усредненная стоимость лечения - 66887,5 рублей, средняя клиническая эффективность - 92% и усредненное соотношение «за-траты-эффективность» - 727,0 рублей на одну дополнительную единицу эффективности) установлено, что при проведении антибиотикопрофилактики препаратом ампициллин/сульбактам клиническая эффективность больше в 1,1 раза, а соотношение «затраты-эффектив-ность» меньше на 104,6 рублей, чем усредненное значение. При использовании в качестве средства профилактики послеоперационных осложнений цефазолина клиническая эффективность в 1,1 раза ниже, чем средняя, а соотношение «затраты-эффективность» на 124,6 рубля больше, чем усредненное.
Как видно, с клинической и экономической точек зрения более оправдано проведение антибиотикопрофи-лактики ампициллин/сульбактамом, при которой клиническая эффективность большая, а затраты меньше.
Заключение
Полученные данные свидетельствуют о преимуществе антибиотикопрофилактики ампициллин/сульбактамом перед использованием цефазолина при операциях грыжесечения, как с клинической (укорочение периода госпитализации пациентов в стационаре, отсутствие послеоперационных осложнений и снижение потребности в обезболивающих препаратах), так и с экономической (суммарные затраты при использовании ампициллин/сульбактама ниже, чем при применении цефазолина) точек зрения.
Литература
1. Алиев С.А. Приоритетные подходы к хирургическому лечению паховых грыж в свете современных представлений о герниогенезе / С.А. Алиев, Э.С. Алиев // Вестник хирургии. - 2012. - № 5. - С. 111-114.
2. Жебровский В.В. Хирургия грыж живота / В.В. Жебровский. - М.: МИА, 2005.
- 400 с.
3. Егиев В.Н. Ненатяжная герниопластика / В.Н. Егиев. - М.: Медпрактика, 2002.
- 148 с.
4. Bittner R. Guidelines for laparoscopic (TAPP) and endoscopic (TEP) treatment of inguinal Hernia [International Endohernia Society (IEHS)] / R. Bittner, M.E. Arregui, T. Bisgaard // Surg Endosc. - 2011. - Vol. 25. - P. 2773-2843.
5. Sanchez-Manuel F.J. Antibiotic prophylaxis for hernia repair / F.J. Sanchez-Manuel, J. Lozano-Garci 'a, J.L. Seco-Gil // Cochrane Database Syst Rev. - 2012. - N 2. - CD003769.
6. Кукош М.В. Периоперационная антибиотикопрофилактика / М.В. Кукош, Д.Л. Колесников, Т.Н. Цыбусова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - № 2. - С. 463-468.
7. Sun J. Systematic review of interventions on antibiotic prophylaxis in surgery in Chinese hospitals during 2000-2012 / J. Sun // J. Evid Based Medicine. - 2013.
- Vol. 6(3). - Р. 126-135.
8. Рациональная антимикробная фармакотерапия / С.В. Яковлев [и др.]. - М.: ЛитТерра, 2015. - 1040 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Поборский Александр Николаевич 628412, г. Сургут, проспект Ленина, 1 e-mail: [email protected]
