CC BY
55
УДК 616.8-002.5:[616.98:578.828HIV]
О.Н. Новицкая, Т.П. Филиппова, О.В. Каня
ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА ЛЕТАЛЬНОСТЬ БОЛЬНЫХ С ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) Иркутский областной противотуберкулезный диспансер (Иркутск) Иркутское областное патологоанатомическое бюро (Иркутск)
Для выявления факторов риска в отношении летального исхода проведено изучение данных аутопсии 550 умерших ВИЧ-инфицированных больных, а также — данных анамнеза, клинико-лабораторных, рентгенологических и бактериологических исследований у 117 умерших и 74 выживших ВИЧ-инфицированных больных с туберкулезом, центральной нервной системы. Исследование показало, что туберкулезные менингиты, и. менингоэнцефалиты являются, основной причиной летальности ВИЧ-инфицированных больных с патологией, центральной, нервной системы. Прогностически неблагоприятными критериями ВИЧ-ассоциированного туберкулеза центральной нервной системы являются: длительность ВИЧ-инфицирования свыше 5 лет., поражение головного мозга у ранее получавших противотуберкулезные препараты, пациентов, вовлечение в специфический, процесс лимфатических узлов, сочетанное поражение 3 и. более органов, низкий уровень CD4+-клеток и выраженные воспалительные сдвиги, в периферической, крови.
Ключевые слова: туберкулез центральной нервной системы, ВИЧ-инфекция, ликвор, диагностика
FACTORS INFLUENCING ON THE LETHALITY OF PATIENTS WITH HIV-ASSOCIATED TUBERCULOSIS OF CNS
O.N. Novitskaya, T.P. Filippova, O.V. Kanya
Irkutsk State Medical University Irkutsk Regional Tuberculosis Dispensary Irkutsk Regional Bureau of Morbid Anatomy
To reveal the risk factors of lethal outcome there was performed a study of 550 dead HIV-infected, patients' autopsy data, and also the data of past medical history, of laboratory, X-ray and. bacteriological tests from 117 died. and. 74 survived. HIV-infected, patients with the TB of central nervous system. The study showed, that TB meningitis and meningoencephalitis are the main cause of death of HIV-infected patients with nervous system pathology. Prognostically unfavorable criteria of HIV-associated. TB of central nervous system, are: duration of HIV-infection more than 5 years, brain lesion in patients who have earlier received. anti-TB drugs, involvement of lymph, nodes into the specific process, combined, lesion of 3 and. more organs, low CD4+-count, evident inflammatory shift in peripheral blood.
Key words: TB of central nervous system, HIV-infection, lethality
Развитие туберкулеза на фоне прогрессирующего иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией, часто проявляется в виде поражения центральной нервной системы (ЦНС) [1, 2, 3]. Тяжелое течение туберкулеза ЦНС, усугубляющееся параллельным развитием ВИЧ-инфекции, обусловливает высокую частоту летальных исходов в этой клинической группе, однако структура летальности и факторы, способствующие смерти больных, остаются малоизученными [4, 5].
Целью исследования явилось изучение удельного веса туберкулеза ЦНС в структуре летальности ВИЧ-инфицированных больных в Иркутской области и выявление факторов риска в отношении летальных исходов у ВИЧ-инфицированных больных туберкулезом ЦНС.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
На первом этапе исследования была изучена распространенность патологии ЦНС по результатам аутопсийного материала 550 умерших ВИЧ-
инфицированных больных, которые были подвергнуты патологоанатомическому вскрытию в Иркутском областном патологоанатомическом бюро в 2005 — 2010 гг. На исследование отбирались все умершие пациенты, имевшие в анамнезе ВИЧ-инфекцию.
На втором этапе работы анализировались данные анамнеза, клинических, лабораторных, рентгенологических и бактериологических исследований, полученных у 191 ВИЧ-инфицированного больного туберкулезом центральной нервной системы. На исследование отбирались все поступающие в стационар Иркутского областного противотуберкулезного диспансера (ИОПТД) в 2002 — 2009 гг. больные с этой сочетанной патологией. Для выявления факторов риска в отношении летального исхода все обследованные были разделены на две группы: 1 группу (117 чел.) составили больные, умершие на фоне противотуберкулезной терапии в период стационарного лечения или вскоре после выписки, 2 группа была сформирована из 74
больных, у которых результатом специфической терапии явилось излечение туберкулеза.
Группы были сопоставимыми по возрастнополовому составу — в обеих группах преобладали лица мужского пола (70,9 ± 6,1 и 82,4 ± 3,4 %, р > 0,05), средний возраст пациентов составил 30,4±1,0 и 29,8±0,5 лет, соответственно (р > 0,05).
Статистическая обработка результатов проводилась при помощи пакета прикладных программ «STASTICA 6.0» и включала расчет средних значений, средне-квадратичного отклонения, ошибки средних абсолютных и относительных величин показателей, достоверности различий показателей по ^критерию Стьюдента.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Анализ аутопсийного материала показал, что патология ЦНС различной этиологии явилась причиной смерти 241 (43,8 %) ВИЧ-инфицированного больного. Динамика удельного веса умерших больных этой группы была следующей: 2005 г. — 11,1 %, 2006 г. - 33,3 %, 2007 г. - 34,7 %, 2008 г. - 43,9 %, 2009 г. - 49,4 %, 2010 г. - 49,6 %.
Структура летальности ВИЧ-положительных пациентов с патологией ЦНС по этиологическому признаку за весь анализируемый отрезок времени характеризовалась преобладанием удельного веса туберкулеза, явившегося причиной смерти 170 (70,5±2,9 %) больных этой группы (табл. 1). В меньшей степени поражение ЦНС имело герпетическую (13,7±2,2 %; Р1-2 < 0,001), криптококковую (5 ± 1,4 %; Р1-3 < 0,001), кандидозную (3,3 %), менингококковую (2,1 %), токсоплазмозную (1,5 %) или неясную этиологию (3,9 %) (табл. 1).
Следует отметить, что удельный вес смертей от туберкулезного поражения ЦНС (среди всех умерших от патологии ЦНС) в разные годы оставался стабильно высоким, составив в 2005 г. - 100 %, в 2006 г. - 75,1 %, в 2007 г. - 74,2 %, в 2008 г. - 70 %, в 2009 г. - 72,5 %, в 2010 г. - 65,7 % (табл. 1).
У обследованных пациентов определялись следующие клинические формы туберкулеза ЦНС:
туберкулезный менингит, туберкулезный менин-гоэнцефалит и туберкулезный менингомиелит/ менингоэнцефаломиелит.
Анализ клинической структуры туберкулеза ЦНС в сравниваемых группах показал, что высокая летальность ассоциирована с развитием туберкулезного менингоэнцефалита, который достоверно чаще, в 46,3 ± 4,3 % случаев, встречался в группе умерших, в то время как во 2-й группе эта форма заболевания выявлена у 27,3 ± 6,0 % больных (р < 0,01). Туберкулезный менингит, наоборот, выявлен у меньшего количества больных 1-й группы (50,7 ± 4,3 % и 70,9 ± 6,1 % больных, соответственно, р < 0,01). По удельному весу менингоэнцефало-миелита, который диагностировался у 1,8 ± 1,8 и 2,9 ± 1,4 % больных, соответственно, группы достоверно не различались (р > 0,05).
Анамнестические данные свидетельствовали о том, что у больных 1-й группы время от момента выявления ВИЧ-инфекции до диагностики туберкулезного поражения ЦНС было достоверно длительнее - 5,6 ± 0,3 года (во 2-й группе - 3,4 ± 0,5 года, р < 0,001). Среди умерших пациентов было больше наркопотребителей (87,5 ± 3,0 и 72,7 ± 6,0 %, соответственно, р < 0,05).
При анализе клинико-рентгенологических и лабораторных данных, были выявлены достоверные межгрупповые различия в количестве CD4+-клеток, которых было достоверно меньше у больных 1-й группы (0,079 ± 0,007 и 0,214 ± 0,082 х 109/л, соответственно, р < 0,001).
У большинства больных обеих рассмотренных групп определялись сочетанные процессы, однако по числу локализаций заболевание в 1-й группе носило более распространенный характер с поражением 3,2 ± 0,14 органа (во 2-й группе -2,3 ± 0,1 органа, р < 0,001). Среди умерших пациентов достоверно чаще (у 44,9 ± 4,7 % больных) выявлялось вовлечение в процесс различных групп лимфатических узлов (во 2-й группе - у 21,8 ±
5,5 % больных, р < 0,001). В том числе у больных 1-й группы чаще определялось поражение внутри-
Таблица 1
Структура летальности ВИЧ-инфицированных больных с патологией ЦНС
Годы 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Всего
п % п % п % п % п % п % п %
туберкулез ЦНС 1 100 9 75,1 26 74,2 35 70 55 72,5 44 65,7 170 70,5
герпетический менингит 0 0 1 8,3 3 8,6 5 10 14 18,4 10 14,8 33 13,7
гнойный менингит 0 0 0 0 3 8,6 1 2 0 0 1 1,5 5 2,1
кандидозный менингит 0 0 1 8,3 0 0 0 0 2 2,6 5 7,5 8 3,3
криптококковый менингит 0 0 0 0 2 5,7 8 16 0 0 2 3 12 5,0
некротический энцефалит неясной этиологии 0 0 0 0 1 2,9 1 2 4 5,2 2 3 8 3,3
токсоплазмоз 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1,3 3 4,5 4 1,7
гранулематозный менингит 0 0 1 8,3 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0,4
Итого 1 100 12 100 35 100 50 100 76 100 67 100 241 100
грудных (в 29,4 ± 3,9 % случаев, среди выживших- в
5,5 ± 3,1 % случаев, р < 0,001) и периферических (в 8,8±2,4 %случаев, во 2 группе - в 1,8±1,8 % случаев, р < 0,01).
Группы различались и по значениям некоторых показателей периферической крови - относительному количеству палочкоядерных нейтрофилов (8,2 ± 0,5 и 5,1 ± 0,5 %, соответственно, р < 0,001) и показателю СОЭ (41,9 ± 1,7 и 35,9 ± 2,6 мм/ч, соответственно, Р < 0,05). Характер этих различий свидетельствует о большей выраженности остроты специфического воспаления у больных с неблагоприятным исходом заболевания.
Состав ликвора у больных изучаемых групп достоверно не различался по выраженности отклонений в количестве показателей: плеоцитоз в группах составил 518,7 ± 122,5 и 680,1 ± 193,6 кл/мкл, соответственно (р > 0,05), содержание белка - 1,46 ± 0,09 и 1,24 ± 0,139 г/л, соответственно (р > 0,05), глюкозы - 1,73 ± 0,07 и 1,92 ± 0,11 ммоль/л, соответственно (р > 0,05), уровень хлоридов - 110,2 ± 1,36 и
107.6 ± 2,14 ммоль/л, соответственно (р > 0,05).
Группы не различались и по отношению к использованию антиретровирусной терапии, которую получали 21,3 ± 3,5 % больных 1-й группы и
23.6 ± 5,7 % 2-й группы (р > 0,05).
Анализ лекарственной чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам был проведен только у 41,9 % больных, поскольку у остальных пациентов из-за тяжести состояния получить материал для исследования не удалось. Лекарственно-устойчивые формы возбудителя определялись у 85,7 ± 4,7 % больных 1-й группы и у 79,2 ± 8,8 % больных 2-й группы (р > 0,05). Микобактерии с множественной лекарственной устойчивостью несколько чаще встречались в группе умерших больных (41,1 ± 7,0 %), но достоверных различий в значениях показателя получено не было (во 2-й группе - у 25,0 ± 9,0 % больных, р > 0,05).
Кроме того, в группе умерших зарегистрировано достоверно большее число больных с развитием туберкулеза ЦНС на фоне уже существующего легочного процесса, по поводу которого больные
получали ранее противотуберкулезные препараты (62,5 ± 4,2 % и 30,9 ± 6,0 % больных, соответственно, р < 0,001).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Туберкулезные менингиты и менингоэнцефа-литы являются основной причиной летальности ВИЧ-положительных больных с патологией ЦНС.
Прогностически неблагоприятными критериями туберкулеза ЦНС, развивающегося на фоне ВИЧ-инфекции, являются: длительность ВИЧ-инфицирования свыше 5 лет, поражение ЦНС у ранее получавших противотуберкулезные препараты пациентов, вовлечение в специфический процесс лимфатической системы, низкий уровень CD4+-клеток и выраженные воспалительные сдвиги в периферической крови, сочетанное поражение 3 и более органов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Пантелеев А.М., Савина Т.А., Супрун Т.Ю. Внелегочный туберкулез у ВИЧ-инфицированных // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2007. - № 7. - С. 16-19.
2. Покровский В.В., Ладная Н.Н. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России // Проблемы туберкулеза и болезней легких. -2005. - № 10. - С. 3-12.
3. Супрун Т.Ю., Савина Т.А. Структура тубур-кулеза внелегочных локализаций по материалам Городской туберкулезной больницы N2 Санкт-Петербурга и проблемы оказания медицинской помощи // Пробл. туберкулеза и болезней легких. - 2007. - № 7. - С. 12-15.
4. Шарифулина Н.Л., Аитов К.А., Яковенко О.Н. Разнообразие летальных исходов у больных ВИЧ-инфекцией в терминальной стадии заболевания в Иркутской области // Журнал инфекционной патологии. - 2010, Т. 17. - № 1-2. - С. 34-37.
5. Шиян С.В. Факторы неблагоприятного исхода туберкулеза оболочек мозга и центральной нервной системы у ВИЧ-позитивных пациентов на основе многофакторного дисперсионного анализа // Мiжнар. неврол. ж. - 2009. - № 3. - С. 85-88.
Сведения об авторах
Новицкая Ольга Николаевна - к.м.н., заведующий отделением легочного туберкулеза № 2 ГУЗ «Иркутский областной противотуберкулезный диспансер» (664039, г. Иркутск, ул. Терешковой, 59; тел/факс (3952) 38-73-41)
Филиппова Татьяна Павловна - д.м.н., заведующий кафедрой фтизиопульмонологии ГОУ ВПО ИГМУ (664003, г. Иркутск, ул. Красного восстания, 1; тел.: 89148947135; e-mail: filippova 03@bk.ru)
Каня ОлегВитославович - заведующий отделением патологоанатомических вскрытий ГУЗ «Иркутское областное пато-логанатомическое бюро» (664049, г. Иркутск, мкр. Юбилейный, 100; тел. 38-53-06, 38-53-62)
