CC BY
42DOI 10.24412/2587-6783-2022-3-12-17
ФАКТОРЫ УСПЕШНОСТИ И ТРУДНОСТИ ПСИХОТЕРАПИИ В ПЕРИОД ПАНДЕМИИ
Быховец Юлия Васшъевна к.п.н, старший научный сотрудник ФГБУН Институт психологии РАН
Москва, РФ
Ключевые слова: онлайн-психотермм, пандемия, COVID-19, психотерапевты, особенности психологического консультирования.
SUCCESS FACTORS AND DIFFICULTIES OF PSYCHOTHERAPY DURING THE PANDEMIC
Bykhovets Julia Vasilevna PhD, senior researcher Institute of Psychology of the Russian Academy of Sciences
Moscow, Russia [email protected]
Keywords: online psychotherapy, pandemic, COVID-19, psychotherapists, features of psychological counseling.
Исследование выполнено по госзаданию № 0138-2022-0005 «Онто- и субъектогенез психического развития человека в разных жизненных ситуациях».
Пандемия COVID-19 вынудила почти весь мир перейти к онлайн-формату работы в связи с требованиями правительства к соблюдению мер социальной изоляции. Эта ситуация потребовала от психотерапевтов также быстрого поиска решений для продолжения своей работы с клиентами. Это означало, что психотерапевтам пришлось резко адаптироваться от очной психотерапии к онлайн-тервдии. Нельзя сказать, что онлайн-пс^отерапия — это новое явление для психотерапевтической практики. С 1961 года, когда видеоконференции впервые были опробованы для групповой психотерапии (Wittson et.al., 1961), наблюдается постепенный рост использования видеоконференций в психотерапевтических целях. Сегодня весь спектр услуг по онлайн-психотершии носит название телепсихотерапия.
Психотерапевты могут предлагать сеансы терапии онлайн, чтобы обеспечить легкий доступ клиентам, живущим в отдаленных районах, а также продолжить работу с клиентами, которые уехали или решили сократить расходы и время на поездки.
Несмотря на потенциальные преимущества онлайн-психотерапии с помощью телеконференций, многие психотерапевты обеспокоены тем, что они менее способны выражать свое сочувствие, создавать психотерапевтический альянс или беспокоятся о влиянии технических сбоев, недостаточной интернет-грамотности и конфиденциальности процесса.
У большинства психотерапевтов мало подготовки и опыта в проведении онлайн-психотерапии, и многие ошибочно полагают, что онлайн-психотерапия менее эффективна, чем сеансы, проводимые лицом к лицу (Тороосо et. al., 2017).
На самом деле, недавние обзоры эмпирических данных показывают, что клиенты и психотерапевты, которые работают посредством видеоконференций, обычно формируют
хороший терапевтический альянс (например, Simpson, Reid, 2014) и что эти онлайн-сеансы не отличаются по эффективности от очных сеансов (Backhaus et al., 2012; Simpson, 2009).
Независимо от предыдущего опыта и отношения психотерапевтов к онлайн-психотерапии, нынешняя глобальная пандемия коронавируса 2019 (COVID-19) вынудила многих психотерапевтов резко прекратить свои очные сеансы и переключиться на онлайн-психотерапию. Этот переход произошел независимо от отношения терапевтов к онлайн-формату работы, их опыта или нежелания работать в этом формате. Кроме того, из-за срочности было мало времени для подготовки, обучения или размышлений об использовании такого метода для проведения психотерапии. В исследовании Bekes V. и Aafjjes-van Doom К. (Bekes, Aafjes-van Doom, 2020) получены данные о том, что профессиональный опыт и опыт онлайн-психотерапии действительно положительно взаимосвязаны с позитивным отношением к онлайн-пс^отерапии.
Условно выделяются два фактора успешности:
1. Факторы, связанные с процессом психотерапии.
Messina I. и Löffler-Stastka Н., сравнивая субъективные отчеты психотерапевтов о психотерапии онлайн с очными приемами, показали, что специалисты сообщили о значительно меньшем количестве применяемых ими клинических навыков при работе онлайн, тогда как трудности работы в очной практике не отличались от таковых в условиях онлайн (Messina, Löffler-Stastka, 2021). Что касается ощущений во время сессии, психотерапевты сообщали о значительно более низких показателях скуки и более высоких показателях включенности в очной терапии по сравнению с онлайн-приемами. По уровню тревожности в отношении психотерапии у консультантов не выявлены различия в рассматриваемых условиях.
Bekes V. и Aafjes-van Doorn K. в результате опроса психотерапевтов Северной Америки и Европы показали, что ими были использованы следующие способы подготовки клиентов к переходу к онлайн-форма^ работы: обсуждение в течении первых онлайн-сессий — 64,8%; обсуждение до перехода в онлайн-формат работы — 57,2%; подписание с клиентами формы согласия о переходе в онлайн — 57,2%; техническая под держка — 40 %; предоставление информационных листов — 30,3 %; изменение политики отмены бронирования времени — 14,5%; снижение оплаты за сеанс — 5,5%; не было никакой подготовки — 2,8%; другое — 6,2% (Bekes, Aafjes-van Doorn, 2020).
2. Факторы, связанные с характеристиками терапевта.
По данным Bekes V. и Aaijes-van Doom. К., было обнаружено, что психотерапевты, идентифицирующие себя с когнитивно-поведенческим подходом, сообщали о более положительном отношении к онлайн-психотерапии по сравнению с теми, кто идентифицировал себя с психодинамический подходом (Bekes, Aafjes-van Doorn, 2020). Можно предположить, что это различие может быть связано со взглядами на механизмы изменений в психотерапии. В психодинамической терапии большое внимание уделяется реляционным процессам во время сеанса и невербальной коммуникации, и эти тонкие процессы может быть сложнее зафиксировать и работать с ними с помощью видеоконференций. Также авторы показали, что то, насколько психотерапевты подготовили себя и своих пациентов к переходу на онлайн-формат во время пандемии, также повлияло на их отношение к онлайн-психотерапии. Подавляющее большинство психотерапевтов подготовились к переходу на онлайн-терапию несколькими способами (среднее количество методов М = 3,04, SD = 1,89, диапазон = 0-7): разговоры с коллегами — 67,6%; чтение постов/форумов — 60%; чтение рекомендаций правительства — 48,3%; подготовка формы согласия на переход к онлайн формату — 37,2%; посещение онлайн тренингов/семинаров, связанных с работой онлайн — 32,4%; супервизии — 29%; чтение
журнальных статей — 19,7%; не было специальной подготовки — 9,7%; наличие опыта онлайн-работы — 6,2%; другое — 6,9%.
Подготовка к переходу на онлайн-формат работы различными способами помогла обеспечить практическую помощь в регулировании тревоги, способствовала уверенности и чувству контроля для самих психотерапевтов. Более того, отношение психотерапевтов к онлайн-формату работы также было связано с оценками пациентом опыта работы онлайн, который был в основном положительным. Психотерапевты так описывали свое ощущение от онлайн-формата работы (онлайн-терапия заставляет меня почувствовать меня...): большую усталость - 58,6%; сходный с очными приемами уровень усталости - 33,8%; меньшую усталость - 7,6%; такую же компетентность, как и при очной встрече - 33,8%; меньшую компетентность - 7,6%; большую компетентность - 4,8%.
Трудности психотерапии в период пандемии:
1. Трудности, связанные с процессом психотерапии.
Наряду с факторами успешности большинство психотерапевтов определили множество проблем, связанных с терапевтическим взаимодействием онлайн.
Bekes V. и Aafjjes-van Doorn. К. получили данные о следующих трудностях в связи с переходом в онлайн формат психотерапии: технические проблемы — 59,3%; трудности у пациента найти подходящее место для приема онлайн — 46,9%; риск отвлечения внимания клиента — 40,7%; трудности установления контакта с клиентом — 36,6%; риск отвлечения внимания психотерапевта — 32,4 %; трудности в проявлении эмпатии — 21,4%; трудности найти поддержку профессионального сообщества — 17,2%; беспокойство по поводу конфиденциальности работы — 13,1%; трудности в удержании профессиональных границ — 13,1%; другое — 13,1% (Bekes, Aafjes-van Doorn, 2020).
Сходные данные получены в исследовании Kaiser с коллегами, которые указывали на трудности в передаче невербальных сообщений в онлайн-формате работы, трудности в выражении эмпатии, повышенное уклонение от сложных тем (Kaiser et al., 2018). Все это также связано с ощущением консультантов, что онлайн-психотерапия воспринимается как менее аутентичная и не допускает близкого межличностного взаимодействия с клиентами (Aafjes-van Doorn et al., 2020). Наиболее часто высказывается предположение о том, что при отсутствии достаточного количества невербальных аспектов общения в онлайн-формате работы передача терапевтической информации является неполной. Без физических выражений, которые являются неотъемлемой частью межличностного взаимодействия (например, зрительный контакт, улыбки, слезы, поднятие брови, взмах руки или даже дыхание), общение может быть затруднено до такой степени, что невозможно создать успешный терапевтический альянс (Kaiser et al., 2018).
Schuster с коллегами в качестве трудностей в онлайн-формате работы указывают на опасения по поводу конфиденциальности, что вынудило такие страны, как Австрия и Германия, законодательно ограничить использование онлайн-пс^отерадии (Schuster et al, 2018). Дополнительно к описанным выше ограничениям указываются опасения по поводу низкой онлайн-грамотности клиентов (Ebert et al., 2018; Titzler et al., 2018 ; Topooco et al., 2017). У некоторых клиентов/психотерапевтов может быть меньший или ненадежный доступ к цифровому пространству, что увеличивает «цифровой разрыв» между имущими и неимущими (Alleman, 2002).
2. Трудности, связанные с психотерапевтом.
Khatib с коллегами показали, что ощущение эффективности онлайн-психотерапии связано с опытом работы в онлайн-формате, позитивньш отношением к онлайн-терапии, опытом работы, религиозным статусом (психотерапевты евреи указывают на более высокий уровень эффективности своей работы в онлайн-формате, чем психотерапевты, не имеющие еврейской национальности) (Khatib et al., 2021). Полученные данные могут быть
объяснены тем, что позитивное отношение к определенной идее может побудить людей действовать и выходить из зоны комфорта для достижения своих целей (Ereth, 2012). Это может объяснить то, почему терапевты, которые положительно относились к онлайн-психотерапии, считали свои вмешательства более эффективными. Также возможно, что терапевты, которые высоко оценивают предполагаемую эффективность онлайн-лечения, также продемонстрировали более позитивное отношение к процессу работы, потому что они обнаружили, что лечение было по крайней мере таким же успешным, как и без онлайн -формата взаимодействия. Этот вывод согласуется с предыдущими исследованиями, в которых сообщалось, что положительное отношение к онлайн-психотерапии является важным предиктором успешного психотерапевтического альянса (Reese et al., 2016).
Аафьес-вад Дорн К., Бекес В., Праут Т. А. и Хоффман (Bekes, Aafjes-van Doorn et al., 2020) показали, что уровень викарной травмы (сострадательная усталость) психотерапевтов во время пандемии был умеренным и сравнимым с таковым в предыдущих исследованиях других помогающих специалистов. Примечательно, что около 15% терапевтов испытали высокие уровни викарной травмы во время пандемии COVID-19. Молодой возраст и меньший клинический опыт были связаны с более высокой викарной травмой (Pearman, Mac Ian, 1995). Негативные переживания во время пандемии, такие как чувство усталости, грусти, меньшей компетентности и меньшей уверенности в себе, а также чувство меньшей связи с клиентом и более слабого терапевтического альянса, чем при очной работе, также были связаны с более высокими уровнями викарной травмы.
Нами с 12 по 26 июня 2020 года было проведено пилотажное исследование, целью которого стало изучение психотерапевтической практики в период начала карантина во время пандемии COVID-191. В фокусе внимания оказались такие элементы психотерапевтической системы, как частота и содержание клиентских запросов (как в случае первичного обращения, так и в рамках продолжающихся кейсов); сложности, с которыми столкнулись терапевты в период карантина; а также отношения между терапевтом и клиентом в ситуации резкой смены формата работы. Методика
Участники и процедура исследования
Участниками исследования стали 69 практикующих психологов (62 женщины и 7 мужчин) в возрасте от 24 до 73 лет (средний возраст — 42 года). Средний стаж работы — 10,5 лет. Онлайн-опрос проводился через соцсети. Перечень психотерапевтических модальностей респондентов: системная семейная психотерапия — 32 человека, психодинамический подход — 17 человек, гештальт терапия — 8 человек, другое — 8 человек. Имеют специальное образование для работы в онлайн-формате: 4 человека. Участникам исследования предлагалось ответить на следующие вопросы:
1. В каком формате вы работали с клиентами в период карантина?
2. Как в целом вы можете описать впечатления о специфике работы с клиентами в период карантина? Что для вас оказалось главным в этом опыте? (одно-два предложения или более развернутый ответ на ваше усмотрение).
3. Изменилась ли ваша нагрузка по часам консультаций в неделю в период карантина?
4. Были ли у вас кейсы, когда клиент отказался продолжать (начинать) работать из-за онлайн-формата приема?
5. Оцените клиентскую активность в период карантина (ко мне продолжили ходить те же самые клиенты, что и до карантина, в период карантина пришли новые клиенты, верны оба первые два утверждения).
6. Выберите из списка наиболее часто встречающиеся в период карантина запросы к вам как к специалисту: детско-родительские отношения, супружеская терапия,
1 Исследование выполнено совместно с системным семейным терапевтом, доцентом магистерской программы «Системная семейная психотерапия» НИУ ВШЭ, членом ОСКиП Коган-Лернер Л.Б.
индивидуальная работа, отношения с друзьями/коллегами, отношения с родственниками, другое.
7. Как вы считаете, произошли ли изменения в запросах клиентов?
8. Отметьте варианты содержания первичных жалоб клиентов в период карантина: тревога, депрессивные состояния, физиологическая возбудимость, нарушения сна, страшные сны, страх заразиться, страх за здоровье близких, диссоциативные реакции, избегающее поведение, снижение интереса в ранее значимой деятельности, чувство отстраненности от других, неспособность переживать положительные эмоции, трудности с концентрацией внимания, фобические реакции, нарушения коммуникации между членами семьи, насилие со стороны партнера, конфликты в паре, агрессивное поведение детей, агрессия на детей со стороны обращающегося, другое.
9. Если клиенты в период карантина касались темы пандемии, то запросы касались: переживаний в связи с ухудшениями экономических условий жизни (потеря работы, сокращение зарплаты), переживаний в связи с изменениями в организации ежедневной жизни, беспокойство в связи с информационными сообщениями из СМИ, страх заразиться коронавирусом, сложности в отношениях (напряжение/изолированность/возросшая дистанция в отношениях), сложности в перераспределении ролей в семье в связи с изоляцией, другое.
10. Возникла ли у вас необходимость овладеть какими-то новыми профессиональными навыками после введения карантина (технические навыки, способ организации работы, построение процесса психотерапевтической беседы, другое)?
11. Есть ли у вас планы пройти специальное обучение онлайн-работе?
12. Планируете ли вы увеличить в будущем объем онлайн-работы (по сравнению с вашей практикой онлайн-консультиров^ия до введения карантина)?
Результаты
Полученные данные свидетельствуют о том, что количество запросов в сфере оказания частной психотерапевтической помощи в начале карантина в связи с COVID-19 не изменилось (Быховец, Коган-Лернер, 2021). Содержание клиентских запросов было связано со спецификой многофакторного стрессового воздействия COVID-19 и касалось испытываемой тревоги, депрессии, обострения прежних психологических проблем, конфликтов в семье. Некоторые психотерапевты отмечали также определенную динамику проявления психопатологических признаков (в начале карантина снижение, к концу — рост). Среди трудностей, с которыми столкнулись психотерапевты в этот период работы, были указаны сложности поддержания и установления контакта, рост эмоционального напряжения, усталость психолога, особенности сеттинга при онлайн-формате, технические проблемы. Описывая свой опыт работы в условиях локдауна, опрошенные психотерапевты отметили и новые возможности, появившиеся у них из-за резкого перехода в онлайн-режим работы: переосмысление границ ответственности психотерапевта, новый онлайн-формат использования техник работы с кризисными состояниями, проверка собственной стрессоустойчивости в ситуации пандемии.
Литература
Быховец, Ю. В., Коган-Лернер. Л. Б. (2021). Особенности психотерапия в период пандемии Covid-19. В сб. Т. А. Нестик, А. Л. Журавлев, А. Е. Воробьева (отв. ред.) Личность и общество в условиях пандемии: психологические механизмы и последствия. М.: Изд-во «Институт психологии РАН», 347-360.
Aafjjes-van Doorn, K., Bekes, V., Prout, T. (2020). Grappling with our therapeutic relationship and professional self-doubt during COVID-19: Will we use video therapy again? Counselling
Psychology Quarterly. Advance online publication. URL:
https://doi.org/10.1080/09515070.2020.1773404 (дата обращения: 28.05.2022). Aafjes-vm Doom, K., Békés, V., Prout, T. A., Hoffman, L. (2020). Psychotherapists' vicarious traumatization during the COVID-19 pandemic. Psychological Trauma: Theory, Research, Practice, and Policy, 12(S1), 148-150. URL: https://doi.org/10.1037/tra0000868 (дата обращения: 28.05.2022).
Alleman, J. R. (2002). Online counseling: The Internet and mental health treatment.
Psychotherapy: Theory, Research, Practice, Training, 39(2), 199—209. URL:
https://doi.org/10.1037/0033-3204.39.2.199 (дата обращения: 28.05.2022).
Backhaus, A., Agha, Z., Maglione, M. L., Repp, A., Ross, B., Zuest, D., Thorp, S. R. (2012).
Videoconferencing psychotherapy: A systematic review. Psychological Services, Vol. 9, 111—131.
URL: http://dx. doi. org/10.103 7/a0027924 (дата обращения: 28.05.2022).
Békés, V., Aafjes-van Doom, K. (2020). Psychotherapists' attitudes toward online therapy during
the COVID-19 pandemic. Journal of Psychotherapy Integration, 30(2), 238—247. URL:
http://dx.doi.org/10.1037/int0000214 (дата обращения: 28.05.2022).
Ebert, D. D., Daele, T. V., Karekla, M., Nordgreen, T. (2018). Internet- and Mobile-Based
Psychological Interventions: Applications, Efficacy, and Potential for Improving Mental Health:
A Report of the EFPA E-Health Taskforce. European Psychologist, 23(2), 167-187.
Kaiser, T., Schmutzhart, L., Laireiter, A. R. (2018). Attitudes of Austrian psychotherapists towards
process and outcome monitoring. Mental Health Services Research, 45(5), 765—779. URL:
https://doi.org/10.1007/s10488-018-0862-1 (дата обращения: 28.05.2022).
Khatib, A., Gelkopf, M., Kapolnik, E., Hassan-Abbas, N. (2021). The assessment of effectiveness
by therapists of online therapy during the COVID-19 pandemic era in Israel. Journal of
Psychotherapy Integration. Advance online publication. URL:
https://doi.org/10.1037/int0000267 (дата обращения: 28.05.2022).
Messina, I., Lóffler-Stastka, H. (2021). Psychotherapists' perception of their clinical skills and insession feelings in live therapy versus online therapy during the COVID-19 pandemic: A pilot study. Research in Psychotherapy: Psychopathology, Process and Outcome, 24(1), 53—59. Pearlman, L. A., Mac Ian, P. S. (1995). Vicarious traumatization: An empirical study of the effects of trauma work on trauma therapists. Professional Psychology: Research and Practice, 26, 558— 565. URL: https://doi.org/10.1037/0735-7028.26.6.558 (дата обращения: 28.05.2022). Reese, R. J., Mecham, M. R., Vasilj, I., Lengerich, A. J., Brown, H. M., Simpson, N. B., Newsome,
B. D. (2016). The effects of telepsychology format on empathic accuracy and the therapeutic alliance: An analogue counselling session. Counselling & Psychotherapy Research, 16, 256-265. URL: http://dx. doi. org/10. 1002/capr. 12092 (дата обращения: 28.05.2022).
Simpson, S. (2009). Psychotherapy via videoconferencing: A review. British Journal of Guidance and Counselling, 37(3), 271—286.
Simpson, S., Reid, C. L. (2014). Therapeutic alliance in videoconferencing psychotherapy: A review. The Australian Journal of Rural Health, 22, 280-299. URL: http://dx.doi.org/10.1111/ajr. 12149 (дата обращения: 28.05.2022).
Schuster, R., Sigl, S., Berger, T., Laireiter, A-R. (2018). Patients' Experiences of Web- and Mobile-Assisted Group Therapy for Depression and Implications of the Group Setting: Qualitative Follow-Up Study. JMIR Mental Health, 5(3), 1-15.
Titzler, I., Saruhanjan, K., Berking, M., Riper, H., Ebert, D. D. (2018). Barriers and facilitators for the implementation of blended psychotherapy for depression: A qualitative pilot study of therapists'perspective. Internet Interventions: the Application of Information Technology in Mental and Behavioural Health, 12, 150-164. URL:
http://dx.doi.org/ 10.1016/j.invent.2018.01.002 (дата обращения: 28.05.2022). Topoocoa, N., Riperb, H., Arayac, R., Berkingd, M., Brunne, M., Chevreulf, K., Cieslakg, R., Daniel, D., Ernestina, E., Rocío, E., Annet, H., Tobias, K., Azucena, К., Arlinda, G-P., Pashojac,
C., Smoktunowiczg, E., Urechj, A., VisbkGerhard, C. (2017). Attitudes towards digital treatment for depression: A European stakeholder survey. Internet Intervension, 8, 1—9.
