CC BY
6
Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2023.
№ 74. С. 151-165.
Tomsk State University Journal of Philosophy, Sociology and Political Science. 2023. 74. pp. 151-165.
Научная статья УДК 316.334
doi: 10.17223/1998863Х/74/14
ФАКТОРЫ СОЦИАЛЬНОГО КОНСТРУИРОВАНИЯ ДОВЕРИЯ РОССИЙСКОГО ОБЩЕСТВА К СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ (НА МАТЕРИАЛАХ СОЦИОЛОГИЧЕСКОГО ОПРОСА)
Никита Андреевич Вялых
Южный федеральный университет, Ростов-на-Дону, Россия, sociology4.1@yandex. ru
Аннотация. Предлагаются система эмпирических индикаторов и методика социальной диагностики степени доверия общества к услугам здравоохранения в современной России. На основе данных социологического исследования выделяются поведенческие факторы доверия / недоверия потребителей медицинской помощи на личностном и институциональном уровнях. Делается вывод о противоречивом характере социального отношения общества к системе здравоохранения на этапе выхода из сложной эпидемиологической ситуации.
Ключевые слова: социальное доверие, потребление медицинской помощи, институт здравоохранения, социальный конструктивизм, российское общество, пандемия COVID-19
Благодарности: исследование выполнено в рамках реализации гранта Президента РФ для государственной поддержки молодых российских ученых - кандидатов наук (МК-1818.2022.2) «Динамика социального доверия российского общества к институту здравоохранения в условиях пандемии COVID-19».
Для цитирования: Вялых Н.А. Факторы социального конструирования доверия российского общества к системе здравоохранения (на материалах социологического опроса) // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2023. № 74. С. 151-165. doi: 10.17223/1998863Х/74/14
Original article
FACTORS OF SOCIAL CONSTRUCTION OF RUSSIAN SOCIETY'S TRUST TO THE HEALTHCARE SYSTEM (BASED ON THE MATERIALS OF A SOCIOLOGICAL SURVEY)
Nikita A. Vyalykh
Southern Federal University, Rostov-on-Don, Russia, sociology4.1@yandex.ru
Abstract. The article discusses the results of a sociological research of trust factors of medical care consumers in Russian regions during the actual end of the COVID-19 pandemic. The relevance of the observation is determined by the practical and scientific necessity to overcome the differences in understanding the phenomenon of social trust/distrust, especially in modern Russia, when the vector of transformation of the healthcare institution is corrected forcedly. Based on the empirical data, the author analyzes the society's medical behavior and their main problems, fears, alarms. He also reveals theoretical and methodological backgrounds of a sociological study of the healthcare system as a space for the construction and reproduction of social trust/distrust in Russian society. The cognitive limitation of the modern concepts is connected with the reduction of social trust to an unambiguously positive healthcare image and the accessibility of its individual functions in the minds of medical care consumers, although it should rather be about the
© Н.А. Вялых, 2023
result of influence of the social situation, culture, as well as individual traits, social values, attitudes and self-preservation behavioral patterns. The study is based on the paradigm of social constructivism. This approach makes it possible to study both mental and behavioral factors that shape the crisis of public trust to the health care services. The author argues that social trust is constructed as a result of activity and requires directed efforts, an active position of potential patients. It is expedient to include the following in the structure of criteria for assessing social trust in the healthcare system: the attitude of consumers to medical organizations; the level of satisfaction with their personal doctors and needs; typical self-preservation practices; emotional mood, fears, and expectations from medical interventions. The author comes to the conclusion that the sociological toolkit will allow identifying implementation prospects for further fundamental research of the social trust problem in other public life subsystems.
Keywords: social trust, medical care consumption, healthcare institution, social constructivism, Russian society, COVID-19 pandemic
Acknowledgments: The study was carried out as part of the implementation of the grant of the President of the Russian Federation for state support of young Russian scientists -candidates of sciences (MK-1818.2022.2): Dynamics of Social Trust of the Russian Society in the Healthcare Institution in the Context of the COVID-19 Pandemic.
For citation: Vyalykh, N.A. (2023) Factors of social construction of russian society's trust to the healthcare system (based on the materials of a sociological survey). Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. Filosofiya. Sotsiologiya. Politologiya - Tomsk State University Journal of Philosophy, Sociology and Political Science. 74. pp. 151-165. (In Russian). doi: 10.17223/1998863Х/74/14
Введение
Российское здравоохранение пребывает в состоянии непрерывного кризиса как минимум три последних десятилетия. Несовершенства системы оказания медицинской помощи обострила пандемия COVID-19, однако начиная со второго квартала 2022 г. наша страна вошла в фазу нормализации эпидемиологической обстановки, а значит сейчас уже можно попытаться обрисовать новые контуры социального портрета типичного потребителя медицинской помощи в контексте проблемы доверия. Цель статьи - дать социологическую оценку представлений, ценностей и установок, формирующих фон социального настроения общества в сфере здравоохранения.
Посредством формализованного анкетного опроса населения в 27 российских регионах (N = 834; квотная выборка по типу поселения, полу, возрасту; проведен в ноябре 2022 г. - январе 2023 г.) нам удалось дать описание содержательных аспектов структуры институционального доверия / недоверия к медицинским организациям, а также выявить ряд противоречий между мнениями, оценками ситуации, с одной стороны, и реальным медицинским поведением - с другой. В статье сформулированы основные выводы, полученные по результатам анализа социологических данных. Но перед этим необходимо обозначить теоретические предпосылки, повлиявшие на эмпирическую архитектонику социологического исследования, а также аргументировать выбор социальных индикаторов.
Доверие к системе здравоохранения в оптике социального
конструктивизма
В нашу задачу не входит погружение во все версии и методологические оттенки конструктивизма, поэтому мы остановимся лишь на некоторых кон-
цептуальных положениях, которые имеют наибольшее значение для понимания сущности и ключевых признаков социального доверия в сфере здравоохранения.
Не будет ошибкой признать, что народная мудрость «Доверяй, но проверяй!» - квинтэссенция социального конструктивизма. С точки зрения социологии смысл социального доверия состоит вовсе не в трансакционных издержках пациентов, связанных с необходимостью контроля и верификации действий, решений, назначений медицинских работников и организаций, а также иных агентов, которые прямо или косвенно включены в систему общественного здравоохранения. Главная идея здесь состоит в том, что условием формирования и воспроизводства доверия является целерациональная деятельность, активная жизненная позиция самого потребителя медицинской помощи, его эмоции, смыслы, ощущения, «культурное знание» [1. С. 113]. Чтобы доверять или не доверять услугам здравоохранения, нужно пройти через длительный процесс самообразования и работы с информацией, общения с профессионалами и экспертами, наконец, просто обладать опытом, знать внутреннюю картину своего здоровья и болезней.
Пафос современных исследований заключается в отходе от изучения статичных социоструктурных барьеров терапевтического выбора (скажем прямо, уже набивших оскомину в социологии здравоохранения) в сторону познания доминант культуры болезни и культуры здоровья. Такой ракурс подкупает своей гуманистической направленностью, поскольку в центре внимания оказывается человек, его смысложизненные ценности, установки и потребности, что в целом отражает тренд методологического камбека феноменологической традиции в российской и зарубежной социологии [2-6]. Вместе с тем нельзя пренебрегать факторами давления институциональной среды, порождаемой взаимодействиями различных акторов, на формирование моделей медицинской активности потенциальных и реальных пациентов. Именно поэтому социальный конструктивизм в лучших познавательных традициях концепции П. Бергера и Т. Лукмана [7], делающий методологический упор на социальные практики, но отнюдь не отметающий самодостаточность социальных структур, до сих пор так востребован учеными в области социологии здоровья и здравоохранения [8-10].
Социальный конструктивизм позволяет избавиться от привычных когнитивных фреймов, когда доверие рассматривается как положительное, предпочитаемое, социально санкционированное чувство, а недоверие - как замкнутость, закрытость, недалекость, интеллектуальная ригидность. Бывает и обратная ситуация, при которой доверие ассоциируется с некомпетентностью, безынициативностью, внушаемостью, а недоверие - с повышенным уровнем рефлексии, критичностью и нонконформизмом. Мы считаем, что социальное доверие и недоверие в разных социокультурных обстоятельствах могут приводить, зачастую одновременно, и к позитивным, и к негативным эффектам, причем не только по отношению к конкретному субъекту как носителю доверия / недоверия, но и по отношению к большим социальным группам и, как следствие, к социальным институтам, базирующимся на общественных потребностях (которые невозможно удовлетворить одномоментно и в полном объеме), ресурсах (всегда дефицитных, особенно в системе медицинского обеспечения) и интересах (обычно разновекторных).
Доверие и недоверие - это всего лишь альтернативные, эмоционально окрашенные и социально детерминированные стили мышления агентов, которые не взаимоисключают, а, напротив, дополняют друг друга, образуя целостную систему представлений, ценностей, убеждений, поведенческих установок и ожиданий. Отправной для нас будет следующая дефиниция: социальное доверие потребителей медицинской помощи - это предрасположенность субъекта принимать решения относительно своего здоровья в институциональном пространстве здравоохранения, в значительной степени полагаясь на мнения, рекомендации, назначения, действия членов профессионального медицинского сообщества. При этом надо отдавать отчет в методологической ограниченности данного определения, сформулированного в духе парадигмы социологического номинализма, потому что в системе социального доверия перемешано великое множество контекстуальных и индивидуальных факторов экономического, духовного, политического, социально-психологического, социокультурного, социально-стратификационного плана, учесть которые даже в многолетнем монографическом исследовании просто нереально. К тому же нельзя исключать влияние случайных метафизических переменных, находящихся далеко за пределами социологической предметности.
В дальнейшем хочется сосредоточить внимание читателей на результатах эмпирической части нашего научного проекта. С теоретическими и методологическими установками, предопределившими стратегию социологического опроса, можно ознакомиться подробнее в опубликованных в 2022 г. работах автора [11, 12].
В поисках эмпирических аналогов социального доверия в сфере здравоохранения
В большинстве случаев доверие, о какой бы сфере ни шла речь, исследуется как нечто конвенциональное, очевидное и «понятное» всем: и обывателям, и научному сообществу. Отсутствие значимых попыток эмпирической интерпретации и операционализации, несмотря на внушительный объем научных трудов теоретико-методологического характера [13-18], порождает своего рода логический порочный круг, в котором доверие социологически препарируется через само себя и свои производные: веру, уверенность, недоверие. Поэтому в социологических работах, посвященных отношению потребителей к институту здравоохранения, можно встретить в основном всевозможные индексы и степени доверия / недоверия без какой-либо спецификации самого термина.
Разумеется, вопросы в стиле «в какой степени вы доверяете..?», «кому вы доверяете больше всего?» должны присутствовать в инструментарии, но как проверочные, дополнительные. У любого социолога, будь то ситуация интервью, фокус-группы или анкетирования, всегда присутствует искушение задать центральный исследовательский вопрос респондентам напрямую, перекладывая на них таким образом, осознанно или неосознанно, ответственность за результаты социологического обследования. Но, как говорится, так это не работает. На фундаментальные вопросы социологического исследования ответы должны давать сами социологи. Подобно врачам, формулирующим медицинские диагнозы и экспертные заключения на основе жалоб пациентов,
визуального осмотра, пальпации, лабораторных и аппаратных исследований, социологи ставят социальные диагнозы обществу, полагаясь на инструменты измерения, пусть и не всегда надежные и объективные. Спросить респондента только о том, доверяет ли он системе здравоохранения, будет так же наивно и бесперспективно, как, например, врачу предложить пациенту самому себе поставить диагноз и назначить лечение.
Не будем отрицать, что измерить характер доверия населения к здравоохранению через какие-то косвенные признаки и параметры крайне непросто, поскольку конвертация теоретических понятий в эмпирические индикаторы, а затем в вопросы анкеты и шкалы (варианты ответов) требует, во-первых, умения разрывать привычные познавательные шаблоны и штампы, во-вторых, внушительного опыта обыденного восприятия и чувственных переживаний процессов в роли пациента. Имманентная сложность распредмечивания доверия зачастую приводит к тому, что его содержательные критерии, независимо от контекста и сферы интеллектуальной проблематизации, принимаются «по умолчанию» не только в повседневной реальности, но и среди профессиональных обществоведов.
На этапе программирования конкретно-социологического исследования мы сфокусировались на следующих атрибутивных признаках доверия и недоверия потребителей медицинской помощи, вокруг которых выстраивалась эмпирическая интерпретация и операционализация понятий : степень риско-генности медицинского выбора, характер самосохранительной (в том числе профилактической) активности, способы принятия решений, влияние пандемии COVID-19 на отношение к медицине и здравоохранению. Подобный исследовательский подход позволил решить ряд задач, а именно: выявить эмоциональные и рациональные основы доверия потребителей к услугам здравоохранения; уточнить мотивы принятия решений и поведенческие практики в ситуации заболевания; вскрыть смысловые конструкции, модели адаптации и динамику ценностей социума в условиях пандемии COVID-19.
Специфика и противоречия личностного и институционального доверия общества к российскому здравоохранению
Первый вопрос, с которым мы обратились к респондентам, касался наиболее привычных практик поведения в ситуации манифестации каких-либо симптомов, приносящих выраженный и осознаваемый физический дискомфорт (табл. 1). На этапе тестирования инструментария методом экспертных оценок мы столкнулись с вполне ожидаемыми сложностями однозначного ответа информантов на данный вопрос, ибо поведение человека заранее не предопределено и может носить комбинированный характер в зависимости от специфики симптомов, сопутствующих ситуативных и контекстуальных факторов [19]. Но после пилотажного испытания анкеты было решено оставить этот вопрос, поскольку распределение ответов на него демонстрирует не только значительную опциональность стратегий поведения, но и скрытое недоверие экспертному медицинскому знанию.
1 Электронная версия инструментария доступна для ознакомления по ссылке: https://forms.yan-dex.rU/u/637fec53eb61467fc92356b5/ (дата обращения: 29.01.2023).
Таблица 1. Практики медицинской активности респондентов, % ответов по столбцу
Что Вы обычно делаете в первую очередь, когда ощущаете существенное недомогание и выраженный физический дискомфорт? Обращаюсь (записываюсь на бесплатный прием) в медицинскую организацию (например, в поликлинику) по полису обязательного медицинского страхования 27,3
Лечусь самостоятельно медицинскими препаратами, не обращаясь к врачам 35,6
Обращаюсь сразу за платными медицинскими услугами 9,6
Использую средства народной (нетрадиционной) медицины 5
Ничего не предпринимаю, надеясь, что недомогание пройдет само собой 9,1
Обращаюсь за помощью к хорошо знакомым медицинским работникам (например, близким родственникам, друзьям, работающим в сфере здравоохранения) 12,7
Другое (сочетание различных способов, самолечение респондентами-врачами, поиск информации и советов в Интернете, самостоятельное использование ранее полученных медицинских предписаний) 0,6
Всего 100
В полученных распределениях прослеживается тренд на уклонение от взаимодействия с профессиональными агентами здравоохранения как первичную предпочтительную реакцию. Альтернативные способы удовлетворения потребности в здоровье (самолечение, обращение к нетрадиционным практикам оздоровления, выжидание, терпение) коммулятивно превышают процент обращений к медицинским услугам, оказываемым платно либо по программе обязательного медицинского страхования, а также неформально -знакомыми медицинскими работниками.
В случае с практиками речь идет, как правило, о реальном опыте медицинской активности. При этом доверие - это динамическая черта социальных отношений, поэтому его можно и нужно измерять через определение предис-позиций, т.е. субъективно оцениваемых склонностей к некоему типу реагирования (потенциальному действию). Для этого мы поставили перед участниками опроса провокационное суждение: «Представим ситуацию, что Вы обратились к врачу и Вам рекомендовали для лечения (оздоровления, профилактики) список медицинских препаратов. Ваши действия». Согласно полученным данным, 38,4% респондентов будут безоговорочно в полном объеме выполнять предписания, назначения и рекомендации врача, 40,5% сначала изучат аннотации рекомендованных препаратов, возможные эффекты и противопоказания, ознакомятся с отзывами в сети Интернет, посоветуются с друзьями, членами семьи и только потом примут решение о стратегии лечения. При этом только 10,8% опрошенных отметили, что обратятся к другому врачу с целью проверки диагноза и уточнения полученных назначений, и почти столько же (10%) сразу ничего предпринимать не станут, постараются выждать время и по возможности обойтись без выполнения каких-либо медицинских предписаний и дополнительных консультаций. Встречалось также незначительное число иных высказываний (вариант «другое» - 0,4%), которые в основном разворачивались вокруг сложностей доступа хотя бы к одному специалисту и признанию возможности вносить самостоятельно коррективы в свое лечение, например, исключая прием отдельных медикаментов.
Также мы задавали респондентам вопрос, измеряющий самооценку рискогенности медицинского выбора: «Склонны ли Вы к медицинскому вмешательству с повышенным уровнем риска (скажем, к плановой хирурги-
ческой операции по совету врача), которое способно быстро и существенно улучшить качество жизни, самочувствие, если можно обойтись сравнительно безопасными, но менее эффективными и более затратными по времени, усилиям, стоимости методами (приемом препаратов и процедур, лечебной гимнастикой, изменением режима и условий труда, диетой)?». Признаемся, формулировка оказалась довольно громоздкой, быть может, она даже не всем оказалась достаточно ясна, но это уже хоть как-то приближает нас к пониманию составных элементов социального доверия в здравоохранении. Как мы и предполагали, крайние позиции «однозначно да» (10,3%) и «категорически нет» (12,5%) оказались не самыми популярными. Скорее склонны к рисковым медицинским вмешательствам 35% участников анкетирования, а «скорее нет, чем да» - 42,2%. В целом можно судить о предрасположенности общества к сравнительно мягким, консервативным методам медицинской интервенции из-за опасений и страхов врачебной ошибки.
В составе изученного контингента только треть опрошенных (34,3%) имеет постоянного врача (например, терапевта, семейного доктора или узкого специалиста), с которым советуется по всем или многим вопросам своего здоровья. Данную подгруппу мы попросили оценить пометками «согласен» / «не согласен» ряд высказываний, связанных с различными аспектами социального взаимодействия с личным врачом (табл. 2). Как мы видим, опрошенные достаточно высоко оценивают профессионализм своих постоянных врачей.
Таблица 2. Субъективная оценка респондентами личных качеств постоянного врача, валидный % ответов по столбцу
Варианты высказываний Согласен Не согласен
Мой врач всегда внимателен к моим потребностям и ставит их на первое место 90,9 9,1
Я иногда ставлю под сомнение профессионализм и компетентность своего врача 25,6 74,4
Я настолько доверяю своему врачу, что всегда стараюсь следовать его рекомендациям и назначениям 79,3 20,7
Мне кажется, что мой врач не делает всего, что должен и может, для улучшения моего здоровья и самочувствия 13,7 86,3
Мой врач - настоящий эксперт в решении вопросов, связанных со спецификой моих заболеваний 83,5 16,5
Я уверен (-а), что мой врач способен честно признать ошибку в назначениях / диагностике, если она им будет допущена 83,9 16,1
Иногда я беспокоюсь о том, что врач может не хранить информацию о состоянии моего здоровья в полной конфиденциальности 18,7 81,3
Еще один индикатор доверия - частота профилактической медицинской активности населения. Так, за последние два года за медицинской консультацией с профилактической целью, т.е. не испытывая каких-либо симптомов заболевания или недомогания, обращались 39,3% представителей выборочной совокупности. Интересной является информация о желании в случае необходимости получать лечение, проходить оздоровительные процедуры и медицинскую диагностику за рубежом, а также в ином субъекте РФ: 51,8 и 62,9% опрошенных соответственно хотели бы пользоваться такой возможностью. Это уже показатель резерва территориального, макросоциального доверия.
Следующий критерий доверия имеет отношение к эмоциональным переживаниям и настроениям в момент обращения за медицинской помощью.
Надежду, оптимизм, убежденность в профессионализме медицинского персонала чаще всего испытывают 17,9% опрошенных. 27,8% респондентов указали, что перед посещением медицинских организаций ощущают обычно тревогу, настороженность, сомнения в положительном результате, а 53,4% выбрали вариант «спокойное, нейтральное, сдержанное настроение без особых надежд, но и без выраженных опасений и тревоги». Встречались и иные суждения, в основном негативистского толка, в открытом варианте «другое» (1%): раздражение, чувство безысходности, умеренное волнение, разочарование, неуверенность в правильности оформлении медицинских документов и схеме лечения, невозможность вообще попасть по записи на прием.
Теперь настал момент раскрыть данные самого «важного» и в то же время наименее информативного вопроса исследования, касающегося обобщенного институционального доверия. Итак, 21,5% респондентов вполне доверяют медицинским организациям, в которые приходится обращаться постоянно или время от времени, 54,2% - по большей части доверяют, 21,8% -очень мало доверяют, 2,5% - не доверяют совсем. В интересах определения доминант социального доверия / недоверия перед участниками опроса была поставлена задача выбора из списка тезисов о здравоохранении наиболее близких по восприятию оценочных суждений (табл. 3).
Таблица 3. Оценка отдельных аспектов социального доверия в сфере здравоохранения,
% ответов по столбцу
Я почти всегда уверен (-а) в компетентности врачей, с которыми приходится взаимодействовать постоянно или от случая к случаю 36,8
Платные медицинские услуги эффективнее бесплатной медицинской помощи, оказываемой по полису обязательного медицинского страхования 36,2
Только я несу ответственность за свое здоровье, а значит, должен самостоятельно принимать решения о степени и интенсивности медицинского вмешательства 32,9
Большинству современных российских врачей не хватает квалификации и умения корректно общаться с пациентами 32,7
Я сомневаюсь, что система здравоохранения и медицины действительно заинтересованы в улучшении здоровья человека и общества 25,7
Большинство российских врачей - высококвалифицированные профессионалы, на чье мнение и рекомендации можно положиться 16,3
В государственных бюджетных организациях медицинская помощь намного безопаснее, чем в коммерческих клиниках и частных медицинских кабинетах 9,8
Без профессиональной медицинской помощи даже с легким недугом или болезнью не справиться 7,7
Не разделяю ни одно из указанных суждений 4,4
Врачи могут только навредить моему здоровью, сделать хуже, поэтому я по возможности избегаю взаимодействия с ними 3,5
Всего1 206
1 Множественный вопрос, допускался выбор от одного до трех оценочных высказываний из списка-таблицы, поэтому итог больше 100%.
И вот тут при сопоставлении ответов на различные вопросы возникает ощущение диссонанса, словно респонденты живут в некотором состоянии самообмана в системе «доверие другим - доверие себе». Но и мы - социологи -находимся в когнитивной ловушке своего дисциплинарного мышления, поскольку бесконечно измеряем всевозможные индексы доверия / недоверия населения политикам, институтам, источникам информации, близким людям, в общем кому угодно, но только не самим себе, персональному жизненному
опыту, знаниям и интуиции. Вышеприведенная статистика иллюстрирует довольно фантасмагорическую смесь социальных представлений потребителей медицинских услуг: с одной стороны, высокий уровень доверия врачам, в частности платной медицине, с другой стороны, сомнения в эффективности института здравоохранения, ядром которого по-прежнему остается условно бесплатное обязательное медицинское страхование, и в компетентности (в том числе коммуникативной) медперсонала.
Сейчас можно наблюдать постепенную синхронизацию вялотекущей либерализации института здравоохранения последних трех десятилетий и общественного сознания застрахованных. Только роль и перспективы самого медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) в этом процессе становятся все менее определенными [20].
Посткоронавирусный синдром социального (не)доверия общества к системе здравоохранения
В финальной части инструментария содержались вопросы по теме социальных эффектов новой коронавирусной инфекции. Когда, как не сейчас, спокойно и трезво, в период ухода пандемической проблематики из медиа-дискурса и повседневности, проанализировать динамику социального отношения общества к системе здравоохранения.
Большинство респондентов отметили, что их отношение к медицинским работникам за прошедшее с начала пандемии COVID-19 время существенных изменений не претерпело (54,3%) либо изменилось в лучшую сторону (27,1%). Только 8,8% опрошенных указали на изменения в худшую сторону, и примерно столько же затруднились ответить (9,8%). Умеренно позитивное коллективное восприятие медицинского сообщества подтверждается представлениями о престижности профессия врача. По мнению 57,9% участников опроса, профессия врача является вполне престижной, т.е. уважаемой и высоко ценимой, в современном российском обществе. Треть опрошенных (33,5%) считают, что это «обычная профессия, не слишком престижная, но и непрестижной ее назвать нельзя», меньшая доля (8,6%) назвала профессию врача однозначно непрестижной.
Анкетируемым было предложено по пятибалльной шкале (1 - самый низкий уровень, 5 - самый высокий) оценить свои шансы на своевременное получение медицинской помощи (скорой, первичной, плановой) в острую фазу пандемии COVID-19 (март 2020 г. - март 2022 г.) и на момент заполнения анкеты. Средние значения получились следующими: 3,12 и 3,73 балла соответственно. В первом случае показатель моды (наиболее частотного ответа) составил 3 балла, во втором - 4. Затем мы попросили испытуемых охарактеризовать проблемы оказания медицинской помощи, с которыми они лично сталкивались в период пандемии COVID-19 (табл. 4). О различных недостатках высказались более половины опрошенных (58,3% от выборочной совокупности). Основными несовершенствами системы здравоохранения в период пандемии, по мнению респондентов, были финансовая и организационная недоступность медицинской помощи и лекарственных средств. Также многие говорили о не самом благоприятном эмоциональном фоне взаимодействия с агентами института здравоохранения (формализм и незаинтересованность либо открытые формы наблюдаемого пренебрежения).
Таблица 4. Проблемный фон потребления медицинской помощи в период пандемии COVID-19
Проблемы оказания медицинской помощи Количество ответов Валидный % ответов по столбцу
Существенные для личного (семейного) бюджета расходы на лекарственные препараты 202 24,3
Отсутствие необходимых медикаментов в аптечных пунктах 188 22,7
Ожидание бригады скорой медицинской помощи более двух часов с момента вызова 144 17,3
Высокая стоимость платных медицинских услуг (исключая покупку лекарств и услуги стоматолога) 133 16
Формализм и незаинтересованность медицинских работников 132 15,9
Отсутствие условий и необходимых медицинских технологий для диагностики, лечения, реабилитации 114 13,7
Отсутствие возможности получения бесплатной медицинской помощи 103 12,4
Ожидание медицинской помощи (консультативной, диагностической, лечебной) более 15 дней с момента записи 100 12
Неприемлемое (грубое, неэтичное) отношение медицинского персонала 63 7,6
Удаленность, территориальное неудобство расположения медицинских организаций 59 7,1
Собственная лень, бездействие и невнимание к проблемам со здоровьем (инфекционного и неинфекционного характера) 43 5,2
Отказ в выдаче медицинского отвода от вакцинации 26 3,1
Другое (постановка неверного диагноза, невозможность планового обследования и получения медпомощи при хронических заболеваниях, отсутствие индивидуального подхода, сложности прохождения ковид-тестирования, принуждение к вакцинации) 9 1,1
Всего1 1 316 158,6
1 Множественный вопрос, допускался неограниченный выбор вариантов ответа, включая открытую позицию «другое», поэтому итог больше 100%.
Небезынтересна социологическая картина лидеров мнения в контексте информационного сопровождения пандемии COVID-19 (табл. 5). Как следует из результатов опроса, россияне в большей степени доверяют источникам информации ближнего круга, включая доверие самим себе, а всевозможные институты и институции общественного мнения (как формальные, так и неформальные) следуют со значительном отрывом. Данный факт можно считать дополнительным аргументом в пользу методологии социального конструктивизма, признающей первичность микроуровневого социального взаимодействия в формировании невидимого, но вполне реального по своему «возвратному» давлению, атмосферного столба институционального доверия / недоверия. Так, уровень обезличенного доверия членам экспертного научного и медицинского сообщества коррелирует с доверием лично знакомым медицинским работникам.
Сопоставляя обобщенное доверие / недоверие с фактом наличия или отсутствия близко знакомых медицинских работников, можно обнаружить существенное влияние социального капитала личности на воспроизводство позитивного отношения к здравоохранению. Исследование показало, что в подгруппе доверяющих медицинским организациям (суммарно «вполне» и «по большей части») сравнительно больше было респондентов, у которых имеются среди близких родственников и друзей представители медицинской профессии, фармацевты, провизоры, с которыми они советовались по различным вопросам пандемии COVID-19. В консолидированной подгруппе условно недоверяющих, наоборот, просматривается либо отсутствие таких
знакомых, либо низкая продуктивность социальных контактов с близкими людьми, занятыми в сфере здравоохранения (табл. 6).
Таблица 5. Агенты социального доверия к системе здравоохранения в период пандемии СОУГО-19
Чье мнение о новой коронавирусной инфекции, ее особенностях, темпах распространения, способах профилактики для Вас было наиболее важным и достоверным в период с марта 2020 г. по март 2022 г.? % ответов по столбцу
Лично знакомых медицинских работников, включая участковых терапевтов 41,2
Членов экспертного научного и медицинского сообщества, включая эпидемиологов, инфекционистов, иммунологов 38,7
Близких родственников, друзей, коллег по работе / учебе 34,3
Для меня имели значение только мое собственное мнение, логика, интуиция, знания 21,7
Официальных представителей власти федерального и регионального уровней 16,2
Официальных средств массовой информации (центральных телеканалов, газет, радио) 13,4
Представителей неофициальных средств массовой коммуникации в интернет-пространстве 8,9
Никого из обозначенных субъектов 4,1
Артистов, творческих деятелей, музыкантов, работников культуры 1,6
Всего1 180,1
1 Множественный вопрос, допускался выбор до трех вариантов ответа, поэтому итог больше
100%.
Таблица 6. Сопряженность обобщенного доверия с наличием близко знакомых медицинских
работников
Есть ли среди Ваших близких родственников, друзей представители медицинской профессии, фармацевты, провизоры, с которыми Вы советовались по вопросам СОУГО-19 (лечения, диагностики, профилактики, реабилитации, вакцинации)? Доверяете ли Вы в целом медицинским организациям, в которые Вам приходится обращаться постоянно или время от времени? % по выборке
«Вполне доверяю» и «по большей части доверяю» «Очень мало доверяю» и «не доверяю совсем»
Да, есть, их помощь, советы оказались для меня эффективными и важными 45,3 32,5 42,2
Да, есть, однако существенной пользы их советы и рекомендации мне не принесли 7,9 9,9 8,4
Да, есть, но обращаться к ним за помощью, советом с начала пандемии СОУГО-19 не доводилось 15,7 20,2 16,8
Нет, такие люди в моем ближайшем окружении отсутствуют 31,1 37,4 32,6
Всего 100 100 100
Заключение
Наши допандемические социологические исследования и наблюдения регистрировали преимущественно неоконсервативные практики и представления о модели здравоохранения в России [21. С. 167]. В настоящее время доминируют трезвая оценка россиянами ситуации в здравоохранении и интенция на личный контроль. Пандемия COVID-19 стала решающим фактором осознания персональной ответственности общества за свое здоровье, что подтверждается растущим спросом на услуги платной медицины и попытками найти «своего» (семейного) врача.
В количественном исследовательском проекте нельзя достоверно определить, чем именно руководствуются люди, выбирая ту или иную позицию, но осмелимся предположить, что мотивация перепроверки диагнозов, назначений и возможные сомнения еще не свидетельствуют о недоверии. Приведенные социологические данные в каком-то смысле указывают на субъект-
ное, осознанное отношение общества к своему здоровью, что еще лет 15-30 назад было сложно себе представить. Сегодня мы наблюдаем не только трансформацию системы здравоохранения, но и трансформацию паттернов поведения акторов в этой системе, в частности переход от модели послушного и покорного пациента к модели сознательного потребителя медицинских услуг. Правда, социальный эффект подобной рационализации медицинского выбора непредсказуем, так как лечение, диагностика, реабилитация - это не замена смесителя на кухне, когда по своему кошельку и вкусовым пристрастиям можно выбрать практически безошибочно нечто оптимальное. Модифицируется и формат деятельности организаторов здравоохранения, чиновников на всех уровнях, которые являются уже не гарантами доступной и качественной медицинской помощи, но модераторами системных процессов. Также меняется функционал медицинских работников, становящихся провайдерами медицинских услуг, а не распределителями медицинской помощи и оздоровительных ресурсов как формы общественного блага.
Доверие и недоверие не есть дихотомия признания / отрицания способности медицины улучшать индивидуальное и общественное здоровье, скорее, это механизм конвертации культурного капитала (знаний о здоровье и болезнях, санитарно-гигиенической просвещенности, осведомленности о базовых организационно-финансовых принципах национального здравоохранения, понимания своих прав и обязанностей как пациента) в осознанный медицинский выбор. Соотношение риска ошибочных или неэффективных терапевтических назначений, связанного с делегированием пациентом врачу полномочий за свое состояние, с одной стороны, и личной ответственности за свое самочувствие - с другой, можно считать ключевым параметром индивидуальной для каждого человека тонкой балансировки доверия / недоверия на микроуровне системы здравоохранения.
Размышляя над результатами разведывательного эмпирического исследования, хочется отметить не столько значимость полученных частотных распределений, сколько социологическую функциональность выбранных индикаторов и параметров. Надеемся, что изложенные методические разработки, концептуальные соображения и выдержки из инструментария окажутся полезными коллегам для последующих фундаментальных исследований когнитивных и поведенческих аспектов доверия / недоверия как в сфере здравоохранения, так и в других социальных системах и сегментах повседневной реальности.
Список источников
1. Финкельштейн И.Е. Культурные (медицинские) представления хронических больных в период пандемии COVID-19: механизмы работы и формирования культурного знания в ситуации неопределенности // Семиотические исследования. 2022. Т. 2, № 3. С. 110-118.
2. Макушева М.О, Нестик Т.А. Социально-психологические предпосылки и эффекты доверия социальным институтам в условиях пандемии // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. 2020. № 6. С. 427-447.
3. Глушко И.В., Зуева Т.М. Доверие как ресурс изменения социальных практик и институтов современного российского общества // Историческая и социально-образовательная мысль. 2018. Т. 10, № 2-2. С. 72-77.
4. Hong Z, Deng Z, Zhang W. Examining factors affecting patients trust in online healthcare services in China: the moderating role of the purpose of use // Health Informatics Journal. 2019. № 25 (4). P. 1647-1660.
5. Jabeen F., HamidZ, Akhunzada A, Abdul W., Ghouzali S. Trust and reputation management in healthcare systems: taxonomy, requirements and open issues // IEEE Access. 2018. № 6. P. 1724617263.
6. Lee S. Subjective well-being and mental health during the pandemic outbreak: exploring the role of institutional trust // Research on Aging. 2022. № 44 (1). P. 10-21.
7. Бергер П., Лукман Т. Социальное конструирование реальности. Трактат по социологии знания. М. : Медиум, 1995. 323 с.
8. Лядова А.В. Социальные факторы здоровья в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции // Вестник Московского университета. Сер. 18. Социология и политология. 2021. Т. 27, № 4. С. 134-156.
9. Трапезникова Д.С., Гордеева С.С. Социальное конструирование здоровья и болезни // Социальные и гуманитарные науки: теория и практика. 2022. № 1 (6). С. 117-124.
10. Финкельштейн И.Е. Правила принятия терапевтических решений хроническими больными // Laboratorium: журнал социальных исследований. 2021. Т. 13, № 2. С. 267-291.
11. Вялых Н.А., Беспалова А.А., Зарбалиев В.З. Факторы и проблемы социологического измерения доверия российского общества к системе здравоохранения в период пандемии COVID-19 // Векторы благополучия: экономика и социум. 2022. № 1 (44). С. 131-146.
12. Вялыгх Н.А. Феномен социального (не)доверия российского общества к институту здравоохранения в контексте пандемии COVID-19: когнитивные иллюзии и методологические проблемы // Вестник НГУЭУ. 2022. № 2. С. 178-193.
13. Богдан И.В., Чистякова Д.П, Праведников А.В. Проблематика доверия в социологии медицины // Мониторинг общественного мнения: экономические и социальные перемены. 2021. № 2 (162). С. 526-533.
14. Ten Have H., Gordijn B. Trust in healthcare and science // Medicine, Health Care and Philosophy. 2018. № 21 (2). P. 157-158.
15. Antinyan A., Bassetti T., Corazzini L., Pavesi F. Trust in the health system and COVID-19 treatment // Frontiers in Psychology. 2021. № 12. URL: https://www.frontiersin.org/artic-les/10.3389/fpsyg.2021.643758/full (accessed: 16.01.2022).
16. Kovacs R.J., Lagarde M., Cairns J. Measuring patient trust: comparing measures from a survey and an economic experiment // Health Economics. 2019. Vol. 28, № 5. P. 641-652.
17. Gille F., Smith S., Mays N. What is public trust in the healthcare system? A new conceptual framework developed from qualitative data in England // Social Theory & Health. 2020. Vol. 19. P. 120.
18. Gille F., Smith S., Mays N. Towards a broader conceptualization of public trust in the health care system // Social Theory & Health. 2017. Vol. 15, № 1. P. 25-43.
19. Горошко Н.В., Емельянова Е.К., Пацала С.В. Проблема медицинской активности населения России в эпоху COVID-19 // Социальные аспекты здоровья населения: [сетевое издание]. 2022. № 68 (3). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1385/30/lang,ru/ (дата обращения: 25.01.2023).
20. Шишкин С.В. Является ли страховой российская система обязательного медицинского страхования? // Вопросы экономики. 2022. № 8. С. 32-47.
21. Вялыгх Н.А. Социальные представления о модели здравоохранения в российском обществе // Вестник Томского государственного университета. Философия. Социология. Политология. 2020. № 56. С. 157-172.
References
1. Finkelstein, I.E. (2022) Kul'turnye (meditsinskie) predstavleniya khronicheskikh bol'nykh v period pandemii COVID-19: mekhanizmy raboty i formirovaniya kul'turnogo znaniya v situatsii neopredelennosti [Cultural (medical) perceptions of chronic patients during the COVID-19 pandemic: mechanisms of work and the formation of cultural knowledge in a situation of uncertainty]. Semioticheskie issledovaniya. 2(3). pp. 110-118.
2. Makusheva, M.O. & Nestik, T.A. (2020) Socio-Psychological Preconditions and Effects of Trust in Social Institutions in a Pandemic. Monitoring obshchestvennogo mneniya: ekonomicheskie i sotsial'nye peremeny - Monitoring of Public Opinion: Economic and Social Changes Journal. 6. pp. 427-447. (In Russian). DOI: 10.14515/monitoring.2020.6.1770
3. Glushko, I.V. & Zueva, T.M. (2018) Trust as a resource for changing social practices and institutions of contemporary Russian society. Istoricheskaya i sotsial'no-obrazovatel'naya mysl' -Historical andSocio-Educational Idea. 10(2-2). pp. 72-77. (In Russian). DOI: 10.17748/2075-99082018-10-2/2-72-77
4. Hong, Z., Deng, Z. & Zhang, W. (2019) Examining factors affecting patients trust in online healthcare services in China: the moderating role of the purpose of use. Health Informatics Journal. 25(4). pp. 1647-1660.
5. Jabeen, F., Hamid, Z., Akhunzada, A., Abdul, W. & Ghouzali, S. (2018) Trust and reputation management in healthcare systems: taxonomy, requirements and open issues. IEEE Access. 6. pp. 17246-17263.
6. Lee, S. (2022) Subjective well-being and mental health during the pandemic outbreak: exploring the role of institutional trust. Research on Aging. 44(1). pp. 10-21.
7. Berger, P. & Luckmann, T. (1995) Sotsial'noe konstruirovanie real'nosti. Traktat po sotsiologii znaniya [The Social Construction of Reality: A Treatise in the Sociology of Knowledge]. Translated from English. Moscow: Medium.
8. Liadova, A.V. (2021) Social inequality and health: the historical and sociological study. Vestnik Moskovskogo universiteta. Seriya 18. Sotsiologiya i politologiya - Moscow State University Bulletin. Series 18. Sociology and Political Science. 27(4). pp. 134-156. (In Russian). DOI: 10.24290/1029-3736-2021-27-4-134-156
9. Trapeznikova, D.S. & Gordeeva, S.S. (2022) Sotsial'noe konstruirovanie zdorov'ya i bolezni [Social construction of health and disease]. Sotsial'nye i gumanitarnye nauki: teoriya i praktika -Social Sciences and Humanities Theory and Practice. 1(6). pp. 117-124.
10. Finkelshtein, I.E. (2021) Therapeutic Decision-Making Rules by Chronic Patients. Laboratorium: zhurnal sotsial'nykh issledovaniy - Laboratorium: Russian Review of Social Research. 13(2). pp. 267-291. (In Russian). DOI: 10.25285/2078-1938-2021-13-2-267-291
11. Vyalykh, N.A., Bespalova, A.A. & Zarbaliev, V.Z. (2022) Factors and issues of sociological measurement of social trust to the healthcare system in terms of the Covid-19 pandemic in Russia. Vektory blagopoluchiya: ekonomika i sotsium - Journal of Wellbeing Technologies. 1(44). pp. 131— 146. (In Russian). DOI: 10.18799/26584956/2022/1/1150
12. Vyalykh, N.A. (2022) The Phenomenon of social (dis)trust of the Russian society in the institute for health protection in the context of the Covid-19 pandemic: cognitive illusions and methodological problems. VestnikNGUEU- VestnikNSUEM. 2. pp. 178-193. (In Russian). DOI: 10.34020/20736495-2022-2-178-193
13. Bogdan, I.V., Chistyakova, D.P. & Pravednikov, A.V. (2021) Problematika doveriya v sotsiologii meditsiny [Problems of trust in the sociology of medicine]. Monitoring obshchestvennogo mneniya: ekonomicheskie i sotsial'nye peremeny - Monitoring of Public Opinion: Economic and Social Changes Journal. 2(162). pp. 526-533.
14. Ten Have, H. & Gordijn, B. (2018) Trust in healthcare and science. Medicine, Health Care and Philosophy. 21(2). pp. 157-158. DOI: 10.1007/s11019-018-9840-3
15. Antinyan, A., Bassetti, T., Corazzini, L. & Pavesi, F. (2021) Trust in the health system and COVID-19 treatment. Frontiers in Psychology. 12. DOI: 10.3389/fpsyg.2021.643758
16. Kovacs, R.J, Lagarde, M. & Cairns, J. (2019) Measuring patient trust: comparing measures from a survey and an economic experiment. Health Economics. 28(5). pp. 641-652. DOI: 10.1002/hec.3870
17. Gille, F., Smith, S. & Mays, N. (2020) What is public trust in the healthcare system? A new conceptual framework developed from qualitative data in England. Social Theory & Health. 19. pp. 120. DOI: 10.1057/s41285-020-00129-x
18. Gille, F., Smith, S. & Mays, N. (2017) Towards a broader conceptualization of public trust in the health care system. Social Theory & Health. 15(1). pp. 25-43. DOI: 10.1057/s41285-016-0017-y
19. Goroshko, N.V., Emelyanova, E.K. & Patsala, S.V. (2022) Problema meditsinskoy aktivnosti naseleniya Rossii v epokhu COVID-19 [The problem of medical activity of the population of Russia in the era of COVID-19]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya - Social Aspects of Population Health. 68(3). [Online] Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/1385/30/lang,ru/ (Accessed: 25.01.2023).
20. Shishkin, S.V. (2022) Is the Russian system of compulsory health insurance an insurance one? Voprosy ekonomiki. 8. pp. 32-47. (In Russian). DOI: 10.32609/0042-8736-2022-8-32-47
21. Vyalykh, N.A. (2020) Social representations on the healthcare model in Russian society. Vestnik Tomskogo gosudarstvennogo universiteta. Filosofiya. Sotsiologiya. Politologiya - Tomsk State University Journal of Philosophy, Sociology and Political Science. 56. pp. 157-172. (In Russian).
Сведения об авторе:
Вялых Н.А. - кандидат социологических наук, доцент, доцент кафедры теоретической социологии и методологии региональных исследований Института социологии и регионо-
ведения Южного федерального университета (Ростов-на-Дону, Россия). E-mail: sociology4.1@yandex.ru
Автор заявляет об отсутствии конфликта интересов. Information about the author:
Vyalykh N.A. - Cand. Sci. (Sociology), docent, associate professor of the Department of Theoretical Sociology and Methodology of Regional Studies, Institute for Sociology and Regional Studies, Southern Federal University (Rostov-on-Don, Russia). E-mail: sociology4.1@yandex.ru
The author declares no conflicts of interests.
Статья поступила в редакцию 31.01.2023; одобрена после рецензирования 20.06.2023; принята к публикации 18.08.2023
The article was submitted 31.01.2023; approved after reviewing 20.06.2023; accepted for publication 18.08.2023
