CC BY
69
УДК 616.728.2-089.28-06
ФАКТОРЫ РИСКА ВЫВИХОВ ТОТАЛЬНЫХ ЭНДОПРОТЕЗОВ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
М.А. Молодов1, В.В. Даниляк1, В.В. Ключевский2, С.И. Гильфанов2,
Вас.В. Ключевский1,2, А.А. Вергай2
1ГБУ ЯО «Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн -международный центр по проблемам пожилых людей «Здоровое долголетие», главный врач - заслуженный врач РФ В.Г. Герасимов 2 ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия», ректор - д.м.н, профессор А.В. Павлов г. Ярославль
Цель исследования - выявить факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава и предложить модель для определения вероятности возникновения этого осложнения у конкретного пациента.
Материал и методы: за период с 2000 по 2010 год в клинике выполнено 2569 первичных и 319 ревизионных тотальных артропластик тазобедренного сустава у 2409 пациентов. Возраст больных был от 15 до 92 лет, средний - 58,5. Преобладали женщины - 1582 (65,68%). Операции выполнены из заднего доступа Кохера - Лангенбека.
Результаты: выявлено 136 вывихов эндопротезов. Проанализированы три группы факторов риска вывихов: 1) связанные с пациентом; 2) зависящие от хирурга, 3) обусловленные дизайном эндопротеза. С помощью метода логистической регрессии установлены значимые факторы риска: возраст, пол, основной диагноз, хирург, соотношение размеров вертлужного компонента и головки эндопротеза. Предложена прогностическая модель вероятности возникновения вывиха эндопротеза.
Ключевые слова: вывихи, тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, факторы риска.
RISK FACTORS FOR TOTAL HIP ARTHROPLASTY DISLOCATIONS
M.A. Molodov1, V.V. Danilyak1, V.V. Kluchevsky2, S.I. Gilfanov2,
Vas.V. Kluchevsky1,2, A.A. Vergay2
1 Yaroslavl Regional Hospital for War Veterans - International Centre for the elderly “Healthy Longevity”, head doctor - V.G. Gerasimov, MD
2 Yaroslavl State Medical Academy, rector - A.V. Pavlov, MD Professor
Purpose: to identify risk factors of dislocation after total hip arthroplasties and to suggest a model to determine the probability of occurrence of this complication in every patient.
Material and methods: since 2000 till 2010 2569 primary and 319 total hip revisions were performed in 2409 patients. The age of patients varied from 15 to 92, average - 58,5. Women were 1582 (65,68%). All procedures were made through the posterior approach (Kocher-Langenbeck).
Results: there were 136 dislocations. The authors analyzed three groups of risk factors: 1) related with patient; 2) depending on surgeon; 3) associated with implant design. Most important risk factors were found by the method of logistic regression: age, gender, diagnose, surgeon, cup-to-head ratio. The authors suggested the predictive model of probable dislocation.
Key words: dislocation, total hip arthroplasty, risk factors.
Введение
Несмотря на успехи тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, количество осложнений, сопровождающих эту операцию, остается достаточно высоким - 5-7% [1, 2, 5]. В их общей структуре вывихи являются наиболее частым, тревожным и проблематичным для лечения осложнением. В раннем послеоперационном периоде они занимают лидирующее положение [11, 15].
В литературе активно обсуждаются факторы, способствующие возникновению вывихов
эндопротезов, при этом выводы авторов зачастую существенно разнятся и порой носят противоречивый характер [5, 8, 11, 12, 16, 17, 22]. Поэтому единое мнение о значении каждого фактора, влияющего на частоту вывихов, на данный момент отсутствует.
Цель исследования - выявить факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава и предложить модель для определения вероятности возникновения этого осложнения у конкретного пациента.
травматология и ортопедия России
2013 - 2 (68)
23
Материал и методы
За период с 2000 по 2010 год выполнено 2569 первичных и 319 ревизионных тотальных артропластик тазобедренного сустава у 2409 пациентов (291 оперированы с двух сторон, из них 34 -одномоментно). Возраст больных колебался от 15 до 92 лет, составляя в среднем 58,5. Мужчин было 827 (34,32%), женщин - 1582 (65,68%).
Все операции проводились из заднего доступа Кохера - Лангенбека девятью хирургами.
Применялись системы как отечественного, так и импортного производства («Синко», «ЯрТэз», «ЭСИ», «Endoptrosthetic», «Mathys», «DePuy», «Ceraver», «Zimmer», «Biomet», «Richards», «Stryker»).
Мы изучили частоту возникновения вывихов в зависимости от трех групп факторов риска:
1) связанных с пациентом, 2) зависящих от хирурга, 3) обусловленных дизайном имплантата.
Результаты
Было выявлено 136 вывихов эндопротезов у 135 пациентов (у одной больной вывихи произошли с двух сторон).
Факторы риска, связанные с пациентом
В данной группе мы проанализировали пол, возраст, основной диагноз и наличие предшествующих операций в области тазобедренного сустава в анамнезе. Статистическая обработка данных осуществлялась с помощью программы MedCalc Software Version 12 в среде Windows.
Среди пациентов, у которых произошли вывихи, преобладали женщины - 81 (60,00%). Этот факт можно считать закономерным, т.к. оперированных женщин было в 1,9 раза больше, чем мужчин. Однако относительная частота вывихов у мужчин оказалась выше, чем у женщин: 6,53% и 5,12% соответственно (табл. 1).
В ходе изучения зависимости числа вывихов от возраста было установлено, что они чаще возникали у пациентов старше 60 лет (p<0,0005). У пациентов данной группы отмечается снижение общей мышечной массы, и основные стабилизаторы тазобедренного сустава обладают меньшей способностью к удерживанию конечности в правильном положении при возникающем вывихе.
Нами найдена прямая взаимосвязь между сложностью выполненного эндопротезирования и частотой вывихов. Так, артропластика при коксартрозе на фоне дисплазии I типа (по J.F. Crowe) по частоте исследуемого осложнения была сопоставима с операциями при первичном остеоартрозе и асептическом некрозе головки бедра. При этих нозологиях риск вывихов составил 2,56%, 2,28% и 2,32% соответственно. Реконструктивное замещение суставов при за-
болеваниях, сопровождающихся изменением нормальной анатомии в зоне вмешательства (дисплазия III—IV типа по J.F. Crowe, посттрав-матический и постинфекционный коксартрозы, анкилоз), сопровождалось высоким риском вывихов - 5,63%, 8,33%, 14,29%, 33,33% соответственно. Необходимо особо отметить, что наибольшая частота вывихов отмечена у пациентов с переломами шейки бедра и в группе ревизий (7,06% и 7,52%).
Таблица 1
Частота вывихов эндопротезов в зависимости от пола и возраста, %
Возраст, лет Мужчины Женщины
До 19 0 20,00
20-29 0 2,94
30-39 4,71 3,37
40-49 2,78 6,21
50-59 6,17 3,87
60-69 10,60 3,87
70-79 7,27 7,47
Старше 80 11,11 5,71
Относительная
частота вывихов 6,53 5,12
В 279 наблюдениях имелись предшествующие операции в анамнезе. У 13,26% таких пациентов были отмечены вывихи. Особенно высокий риск наблюдался у пациентов с ревизиями тотальных эндопротезов. Таким образом, вмешательства на проксимальном отделе бедра и/или вертлужной впадине в анамнезе увеличивали частоту возникновения вывихов эндопротезов.
Факторы риска, зависящие от хирурга
Мы проанализировали влияние опыта хирургов и способа зашивания операционной раны на риск вывихов эндопротезов.
График частоты вывихов в зависимости от года выполнения операции представлен на рисунке 1.
Отмечен более высокий уровень вывихов в первой половине исследуемого промежутка времени, что связано с завершением «кривой обучения».
В нашей серии все операции были выполнены девятью разными хирургами. Подавляющее большинство артропластик произведено ортопедами № 1, 2, 3, 4 и 5, из них № 1 и 2 обладали наибольшим опытом - 64% всех вмешательств. Врачи № 6, 7, 8, и 9 выполняли менее 15 эндопротезирований в год. В общей совокупности на их долю пришлось лишь
1,63% операций, поэтому они не учитывались при статистической обработке материала.
Число вывихов было прямо пропорционально количеству выполненных хирургами артропла-
24
2013 - 2 (68)
травматология и ортопедия России
стик: № 1 - 43 вывиха на 741 операцию, № 2 - 50 вывихов на 1108 операций, № 3 - 26 вывихов на 402 операции, № 4 - 11 вывихов на 335 операций, № 5 - 5 вывихов на 255 операций (табл. 2).
При более детальном изучении полученных данных установлено, что самый высокий риск вывихов после первичного эндопротезирования наблюдался у хирурга № 3 - 6,32% (рис. 2). Далее ортопеды, с точки зрения угрозы развития вывиха, расположились в следующей последовательности: № 1 - 5,82%, № 2 - 3,82%, № 4 - 3,05%, № 5 - 1,57%. Процент осложнений при ревизиях у всех врачей был выше. Исключением стал хирург № 1, частота осложнения после повторных операций которого оказалась несколько ниже - 5,63%. Наибольший риск был у хирургов, выполнявших наименьшее количество ревизионных артропла-
стик - № 5, 4 и 3. У ортопеда № 2, обладавшего самым богатым опытом ревизий, процент вывихов составил 7,37. Необходимо отметить, что эти данные были статистически достоверными для хирургов № 1, 2 и 3, выполнивших наибольшее количество операций (р=0,0001).
До 2009 года мы не придавали большого значения сохранению капсулы тазобедренного сустава и в подавляющем большинстве операций иссекали ее. Позже такая тактика была пересмотрена, и удалялась только патологически измененная капсула. В нашей серии капсула восстанавливалась в 95 наблюдениях. За трехлетний период после операции у данной группы пациентов вывихов не произошло (р=0,0001). Было отмечено, что эти больные быстрее реабилитировались и возвращались к повседневной активности.
%
общая частота
Рис. 1. Частота вывихов в зависимости от года выполнения операций, %
Таблица 2
Количество вывихов после операций, произведенных хирургами с разным клиническим опытом
Хирург № 1 № 2 № 3 № 4 № 5 № 6, 7, 8, 9
Количество вывихов 43 50 26 11 5 1
Рис. 2. Частота возникновения вывихов после операций, выполненных разными хирургами, %
Факторы риска, обусловленные дизайном имплантата
Мы изучили влияние на риск возникновения вывихов таких параметров, как диаметр головки, соотношение размера чашки и головки, длина головки, оффсет бедренного компонента и вид пары трения.
Количество вывихов было обратно пропорционально диаметру головок эндопротезов. В целом, эта закономерность сохранялась и при подсчете относительной частоты осложнений (табл. 3).
Таблица 3
Частота возникновения вывихов эндопротезов
в зависимости от размера головки, %
Диаметр головки, мм Частота возникновения вывихов
28 5,67
32 4,54
36 2,16
40 и более 0,5
Необходимо отметить, что при первичных замещениях существенной разницы в частоте вывихов между эндопротезами с головками 28 и 32 мм не выявлено - 5,07% и 4,50% соответственно. Чашки диаметром 36 мм и «X-large heads» показали наименьший процент осложнения - 1,75 и 0,53 соответственно. После ревизий наблюдалась подобная же закономерность.
Соотношение размеров вертлужного компонента и головки оказалось гораздо более значимым параметром, влияющим на риск вывихов. Реже всего вывихивались эндопротезы, разница между наружным диаметром чашки и головки которых была менее 16 мм - 0,74%. Когда разница в размерах составляла 16-20 мм, частота вывихов находилась на уровне 1,51-3,27%. При увеличении разницы в диаметре головки и чашки до 21-30 мм риск вывихов достигал 3,836,67%. Наконец, если отличие превышало 32 мм, вероятность вывихов возрастала до 36,36%. Таким образом, было установлено, что чем меньше расстояние от края чашки до поверхности головки, тем ниже риск вывиха эндопротеза.
При исследовании вида пары трения мы учитывали операции артропластики, в которых использовались головки 28 и 32 мм, не имеющие, по нашим данным, статистически достоверных различий в частоте вывихов.
Среди первичных операций чаще всего вывихивались эндопротезы с полиэтиленовым вкладышем: с металлической головкой - в 5,68% наблюдений, с керамической головкой - в 4,87% (табл. 4).
Таблица 4
Частота вывихов в зависимости от пары трения эндопротеза, %
Пара трения Первичное ТЭТС Ревизии
Металл - полиэтилен 5,68 8,17
Керамика - полиэтилен 4,87 11,11
Металл - металл 7,27 0
Керамика - керамика 0,76 0
Металл - керамика 0 0
Высокая частота вывихов наблюдалась после замещений тазобедренных суставов с металл-ме-таллической парой трения (7,27%). Необходимо отметить, что два вывиха в этой группе произошли с обеих сторон у одной и той же пациентки, хронически злоупотреблявшей алкоголем, систематически нарушавшей двигательный режим, с частыми повторными падениями и в сроки более 36 месяцев после выполнения операций.
Особого внимания заслуживает тот факт, что из 264 эндопротезов с парой трения керамика -керамика вывих произошел только в 2 (0,76%) случаях. Интересно, что эти имплантаты чаще устанавливались женщинам в возрасте моложе 50 лет, имеющим высокий уровень послеоперационной активности и большой объем движений в тазобедренном суставе.
Вывихи после ревизий возникали почти в 2 раза чаще, причем они регистрировались только в традиционных парах трения: металл - полиэтилен и керамика - полиэтилен - 8,17% и
11,11% соответственно. Использование твердых пар трения при ревизионных операциях вывихами не сопровождалось.
Применение стандартных и высокооффсет-ных ножек не показало существенных достоверных отличий в частоте возникновения вывихов при первичном эндопротезировании - 4,62% и 3,78% соответственно. При ревизионных вмешательствах влияние латерализованных компонентов на уменьшение люксаций оказалось более значимым: число вывихов сократилось на 1,84%.
Прогностическая модель вероятности
возникновения вывиха
В программе MedCalc Software Version 12 в среде Windows был произведен регрессивный анализ всех изученных факторов риска. Статистически значимыми предикторами среди них оказались пол, возраст, диагноз, год операции, хирург, разница между размерами чашки и головки эндопротеза, способ зашивания операционной раны. Несмотря на то, что сохранение задней капсулы сустава статистически достоверно влияло на частоту вывихов эндопротезов и имело самостоятельное значение при оценке
риска их появления, в прогностическую модель данный фактор не вошел. Градации перечисленных параметров представлены ниже:
1) пол:
101 - женский;
102 - мужской;
2) возраст:
101 - до 39 лет;
102 - от 40 до 59 лет;
103 - от 60 до 79 лет;
104 - 80 лет и старше;
3) диагноз:
101 - ревизии по поводу нестабильности эндопротезов;
102 - опухоли проксимального отдела бедра;
103 - асептический некроз головки бедра;
104 - идиопатический коксартроз;
105 - диспластический коксартроз 1-2 типа (по Crowe);
106 - диспластический коксартроз 3-4 типа (по Crowe);
107 - посттравматический коксартроз;
108 - постинфекционный коксартроз;
109 - ревматоидный коксартроз;
110 - коксартроз при склеродермии;
111 - коксартроз при болезни Бехтерева;
112 - анкилоз тазобедренного сустава;
113 - субкапитальный перелом шейки бедра;
114 - несросшийся перелом шейки бедра;
115 - чрезвертельный перелом бедра;
116 - ревизии эндопротезов, установленных в наших клиниках;
4) год операции:
101 - 2000-2004 гг. (начало обучения);
102 - 2005-2008 гг. (период значительного увеличения количества операций, накопления опыта и завершение обучения);
103 - 2009-2010 гг. (уверенное эндопротезирование при большом опыте клиники);
5) хирург:
101 - 1 (опытный, частота вывихов средняя);
102 - 2 (обладает наибольшим опытом реви-
зий, частота вывихов средняя);
103 - 3 (опыт достаточный, частота вывихов высокая);
104 - 4, 5 (достаточный опыт, частота вывихов ниже средней);
104 - 6, 7, 8, 9 (малый опыт);
6) разница между диаметром чашки и головки: абсолютные значения в миллиметрах (ЧГ).
На основании вышеупомянутых факторов построено уравнение логистической регрессии для определения коэффициента у каждого конкретного больного:
Log = 35,18 - (возрастх0,48) + (год опе-рациих0,16) - (полх0,09) - (диагнозх0,08) + + (хирургх0,22) - (ЧГх0,08).
Предсказательная мощность модели оказалась на уровне 95,11%. С помощью показателя AUC («area under curve») качество модели (по экспертной шкале для значений AUC) расценено как хорошее (AUC=0,717) с уровнем значимости p=0,0001 (рис. 3). Следующим этапом был вычислен коэффициент log, устанавливающий точку «отсечения»: 3,56. Т.е. при значениях коэффициента log>3,56 вывих произойдет, если log<3,56, вывиха не будет.
Клинический пример: пациент 73 лет с переломом шейки бедра. Операцию будет проводить хирург с достаточным опытом операций, вывихи у которого встречаются относительно часто. Планируется использовать эндопротез цементной фиксации с головкой 28 мм. Ожидаемый размер вертлужного компонента 58 мм. Высчитываем коэффициент log.
Log = 35,18 - (103х0,48) + (103х0,16) -- (102х0,09) - (113х0,08) + (103х0,22) -
- (30х0,08) = 4,2.
Log=4,2 (>3,56), поэтому у данного пациента вероятность возникновения вывиха крайне высока.
1од
ЮО-С peclflclty
Рис. 3. Качество полученной предсказательной модели, определенное с помощью AUC-показателя («area under curve»)
Полученная модель позволяет прогнозировать риск получения вывиха после операции у каждого конкретного пациента и на этапе предоперационного планирования вносить соответствующие коррективы.
Обсуждение
Факторы риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава на протяжении многих лет активно обсуждаются в зарубежной литературе [5, 8, 16, 22]. Пытаясь найти причину вывихов, авторы анализировали каждый из параметров в отдельности.
Так, по мнению многих авторов, женщины подвержены вывихам в 2-3 раза чаще мужчин [4, 5, 8]. Объяснение этому находили в меньшей мышечной массе и большем объеме движений в тазобедренном суставе [4]. Анализ большого клинического материала R.M. Meek с соавторами не установил влияние пола на частоту вывихов [17].
По нашим данным, эндопротезы у мужчин вывихивались достоверно чаще. Мы связываем это с двумя причинами. Во-первых, мужчины имеют больший рост, следовательно, плечо рычага силы воздействия на тазобедренный сустав выше. Во-вторых, женщины более дисциплинированны и реже нарушают лечебный режим в послеоперационном периоде.
Исследованию возраста как одной из причины вывихов было уделено большое внимание [4, 5, 8, 17, 25]. Практически все хирурги относили пожилых, стариков и долгожителей к группе высокого риска развития данного осложнения. По данным Н.Г. Захаряна, вывихи у этой категории встречались в 7,7% наблюдений [1]. A. Ekelund с соавторами привели еще более «пугающие» цифры - 15,2% [10]. Большое число вывихов у данной категории оперированных S.T. Woolson и Z.O. Rahimtoola связывали со сниженной проприоцептивной чувствительностью, плохой координацией, мышечной дисфункцией, неудовлетворительным качеством мягких тканей, повышенным риском падений и неспособностью соблюдать предосторожности в раннем послеоперационном периоде [26]. J. Sanchez-Sotelo и D.J. Berry объясняли высокую частоту вывихов у пациентов старше 80 лет тем, что они чаще оперируются по поводу перелома шейки бедра - диагноза, который сам по себе рассматривается ортопедами как значимый фактор риска вывихов [21]. A. Enocson с соавторами не нашли зависимости риска вывихов от пола и возраста [11].
В наших наблюдениях вывихи достоверно чаще происходили у больных в возрасте старше 60 лет. В большинстве своем они страдают дис-
циркуляторной энцефалопатией, что не позволяет им соблюдать предосторожности в раннем послеоперационном периоде, а также имеют повышенный риск падений.
Влияние характера поражения сустава на частоту возникновения вывихов тотальных эндопротезов отражено во многих работах и до сих пор остается предметом дискуссий. Операции при травмах, заболеваниях на фоне изменения анатомии тазобедренного сустава, а также ревизионные вмешательства считаются сложными в отношении развития вывихов [5, 8, 10, 11, 21]. В наших наблюдениях была подтверждена эта тенденция. Следует отметить, что Б.Е Моггеу и S.A. Patemo с соавторами не нашли взаимосвязи между заболеванием, по поводу которого выполнено эндопротезирование, и количеством вывихов [18, 19].
По мнению С. Регка, предшествующие эндопротезированию операции в анамнезе являются существенным фактором, увеличивающим вероятность вывиха эндопротеза [20]. Причинами могут стать нарушенная функция отводящих мышц, а также дефекты кости или ее деформации. Последние, в свою очередь, могут влиять на положение и ориентацию компонентов эндопротеза, предрасполагая к его вывиху. Анализ собственных данных показал, что предыдущие вмешательства, особенно эндопротезирование, увеличивают частоту вывихов на 13,26%, но эта связь оказалась недостоверной.
Среди факторов, контролируемых хирургом, пространственное положение вертлужного компонента на протяжении длительного периода считалось наиболее значимой составляющей стабильности искусственного сустава, если не единственной [4, 5, 8, 17, 18, 21]. Во многих публикациях сообщалось, что ортопеды с малым опытом эндопротезирования (до 30 операций в год) чаще допускают ошибки при установке имплантата, что впоследствии является причиной его вывихов [4, 5, 26].
Мы не получили прямой зависимости между частотой вывихов и опытом хирурга, о которой сообщают многие зарубежные публикации. Для объективной оценки относительного количества вывихов необходимо рассматривать идентичные группы пациентов (по полу, возрасту, диагнозу, имплантату и т.д.). Относительно высокая частота вывихов после операций, проведенных опытными хирургами, в наших наблюдениях объясняется тем, что они выполняли самые сложные, реконструктивные первичные артропластики, а также вмешательства при травмах (хирурги № 1, 2, 3). Менее опытные врачи оперировали более «простые» нозологии, а в качестве первого ассистента им помога-
ли самые квалифицированные ортопеды. При ревизиях, в виду их сложности, опыт хирурга имеет решающее значение. Поэтому частота вывихов оказалась пропорциональна количеству вмешательств.
По данным литературы, задний доступ ассоциирован с повышенным риском вывиха после артропластики тазобедренного сустава [4]. Приводились два объяснения этому факту: повреждение наружных ротаторов бедра и капсулы сустава, а также большая вероятность ошибки при ориентации чашки. В то же время результаты независимых исследованиях показали, что восстановление капсулы тазобедренного сустава и ротаторов при заднем доступе сопровождается числом вывихов, сопоставимым с передним доступом [11, 14, 22].
По нашим наблюдениям было установлено, что тщательное восстановление мягкоткан-ных структур при заднем доступе достоверно реже сопровождалось возникновением вывиха. Капсула служит дополнительным механическим барьером, препятствующим возникновению вывиха, особенно в первый месяц после артропластики. Очевидно, что сохранение про-приоцептивной чувствительности в зоне искусственного сустава ускоряет реабилитацию оперированных больных.
Среди геометрических параметров эндопротеза наибольшее внимание получило изучение зависимости частоты вывихов от размера головки. D.J. Berry с соавторами, проанализировав 21047 тотальных артропластик тазобедренного сустава, установили, что при заднем доступе уровень вывихов составил 12,2% для систем с головками 22 мм; 6,9% - с головками 28 мм; 3,5% - с головками 32 мм. Чашки большего диаметра продемонстрировали меньшую частоту первичных вывихов [3].
Мы изучили влияние диаметра головки эндопротеза на риск вывиха и установили, что с увеличением размера головки риск вывихов снижался. Однако более значимым геометрическим параметром оказалась разница между диаметром чашки и головки сустава - с уменьшением этого значения частота вывихов падала. Очевидно, данная закономерность объясняется тем, что уменьшение суставного пространства способствует более плотному прилеганию мягких тканей к головке эндопротеза, ограничивает смещение головки и противодействует ее вывихиванию.
Ученых также интересует влияние материала трущихся поверхностей эндопротеза на частоту вывихов после операции. По данным K. Mai с соавторами, процент вывихов керамо-керамических эндопротезов составил 0,6 (337
операций) при среднем сроке наблюдения 3,4 года [15]. J.A. D'Antonio с соавторами выполнили 475 тотальных замещений тазобедренных суставов имплантатами с аналогичной парой трения, за период наблюдения от 4 до 9 лет такого осложнения они не наблюдали [9]. M.T. Clarke с соавторами исследовали частоту вывихов при использовании «классической» пары трения и металл-металлической - 6,4% и 0,9% соответственно [7].
Нами было установлено, что эндопротезы с твердыми парами трения реже вывихиваются. Лучшая смачиваемость, а также способность к самополировке и притиранию обеспечивают большую стабильность суставов при их использовании.
В большинстве исследований, посвященных изучению факторов риска вывихов тотальных эндопротезов тазобедренного сустава, пытались установить взаимосвязь с одной причиной их возникновения. Как правило, в происхождении вывихов играет роль не один, а множество факторов, и данный вопрос недостаточно освещен даже в зарубежных работах. Мы не нашли сведений в литературе, касающихся предоперационного определения вероятности возникновения вывиха.
Выводы
1. Выявлены достоверные факторы риска возникновения вывиха эндопротеза тазобедренного сустава: возраст, пол, основной диагноз, хирург, соотношение размеров вертлужного компонента и головки эндопротеза.
2. На основании факторов риска предложена прогностическая модель вероятности получения вывиха у каждого конкретного пациента, которая позволяет выявлять больных с высоким риском вывиха и вносить соответствующие коррективы на дооперационном этапе.
Литература
1. Захарян Н.Г. Вывихи после тотального эндопроте-
зирования тазобедренного сустава [автореф. дис. ... канд. мед. наук]. М.: ГОУ ВПО «РУДН», 2008. 17 с. Zakharyan N.G. Vyvikhi posle total'nogo
endoprotezirovaniya tazobedrennogo sustava [Dislocation after total hip arthroplasty] [avtoref. dis. ... kand. med. nauk]. M.: GOU VPO «RUDN», 2008. 17 s.
2. Ключевский В.В., Гильфанов С.И., Даниляк В.В., Белов М.В., Худайбергенов М.А., Молодов М.А. Лечение переломов шейки бедра. В кн.: Материалы I съезда травматологов-ортопедов Казахстана: современные технологии диагностики, лечения и реабилитации в травматологии и ортопедии. Астана; 2009. С. 85.
Klyuchevskiy V.V., Gil'fanov S.I., Danilyak V.V., Belov M.V., Khudaybergenov M.A., Molodov M.A. Lecheniye
perelomov sheyki bedrn [Treatment of fractures of the femoral neck]. Vkn.: Materialy I s'yezda travmatologov-ortopedov Kazakhstana: sovremennyye tekhnologii diagnostiki, lecheniya i reabilitatsii v travmatologii i ortopedii. Astana; 2009. S. 85.
3. Berry D.J., von Knoch M., Schleck C.D., Harmsen W.S. The cumulative long-term risk of dislocation after primary Charnley total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. (Am). 2004; 86:9-14.
4. Bourne R.B. Etiology of total hip arthroplasty dislocation. In: Proceedings of annual meeting of AAOS. 2007:43.
5. Cabanela M.E. Epidemiology of instability after total hip arthroplasty. In: Proceedings of annual meeting of AAOS. 2007:42.
6. Clark C.R., Huddleston H.D., Schoch E.P., Thomas B.J. Leg-length discrepancy after total hip arthroplasty. J. Am. Acad. Orthop. Surg. 2006; 14(1):38-45.
7. Clarke M.T., Lee P.T.H., Villar R.N. Dislocation after total
hip replacement in relation to metal-on-metal bearing surfaces. J. Bone Joint Surg. 2003;85(B):650-654.
8. Colwell C.W. Jr. Instability after total hip arthroplasty. Current Orthopaedic Practice. 2009; 20(1):8-14.
9. D'Antonio J.A., Capello W.N., Manley M.T., Naughton
M., Sutton K. A titanium-encased alumina ceramic bearing for total hip arthroplasty: 3- to 5-year results. Clin. Orthop. Relat. Res. 2005;441:151-158.
10. Ekelund A., Rydell N., Nilsson O.S. Total hip arthroplasty in patients 80 years of age and older. Clin. Orthop. 1992; (281):101.
11. Enocson A., Hedbeck C.J., Tidermark J., Pettersson H., Ponzer S., Lapidus L.J. Dislocation of total hip replacement in patients with fractures of the femoral neck. Acta Orthop. 2009; 80(2):184-189.
12. Holubowycz O., Howie D., Middleton R.G. Large
articulations reduce early dislocation after hip replacement: a randomized controlled trial. In:
Proceedings of Annual Meeting of AAOS; 2009:462.
13. Kwon M.S., Kuskowski M., Mulhall K.J., Macaulay W., Brown T.E., Saleh K.J. Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates? Clin. Orthop. 2006; (447):34-38.
14. Lee B.P., Berry D.J., Harmsen W.S. Total hip arthroplasty for the treatment of an acute fracture of the femoral
neck: long-term results. J. Bone Joint Surg. (Am). 1998; 80:70-75.
15. Mai K., Hardwick M.E., Walker R.H., Copp S.N., Ezzet K.A., Colwell C.A. Early dislocation rate in ceramic-on-ceramic total hip arthroplasty. HSS J. 2008; 4(1):10-13.
16. Masonis J.L., Bourne R.B. Surgical approach, abductor function and total hip arthroplasty dislocation. Clin. Orthop. 2002; (405):46-53.
17. Meek R.M., Allan D.B., McPhillips G., Kerr L., Howie C.R. Late dislocation after total hip arthroplasty. Clin. Med. Res. 2008; 6(1):17-23.
18. Morrey B.F. Instability after total hip arthroplasty. Orthopedic Clinics of North America. 1992; 23:237-248.
19. Paterno S.A., Lachiewicz P.F., Kelley S.S. The influence of patient-related factors and the position of the acetabular component on the rate of dislocation after total hip replacement. J. Bone Joint Surg. (Am). 1997; 79:1202-1210.
20. Perka C. The German experience with large diameter heads. In: Proceedings of annual meeting of AAOS. 2007:44.
21. Sanchez-Sotelo J., Berry D.J. Instability after major joint replacement: epidemiology of instability after total hip replacement. Orthopedic Clinics of North America. 2001; 32(4):543-552.
22. Smith T.M., Berend K.R., Lombardi A.V. Jr, Emerson R.H., Mallory T.H. Metal-on-metal total hip arthroplasty with large heads may prevent early dislocation. Clin. Orthop. 2005; (441):137-142.
23. Stahelin T., Drittenbass L., Hersche O., Miehlke W., Munzinger U. Failure of capsular enhanced short external rotator repair after total hip replacement. Clin. Orthop. 2004; (420):199-204.
24. Tsai S.J., Chen T.W., Jiang C.C. The effect of posterior capsule repair upon post-operative hip dislocation following primary total hip arthroplasty. BMC Musculoskeletal Disorders. 2008; 9:29.
25. Wetters N.G., Murray T.G., Moric M., Sporer S.M., Paprosky W.G., Della Valle C.J. Risk factors for dislocation after revision total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 2013; 471(2):410-416.
26. Woolson S.T., Rahimtoola Z.O. Risk factors for dislocation during the first three months after primary total hip replacement. J. Arthroplasty. 1999; 14:662-668.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Молодов Михаил Александрович - ординатор отделения ортопедии ГБУ ЯО «Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн» e-mail: mihamolodov@rambler.ru;
Даниляк Владимир Викторович - к.м.н. зав. отделением ортопедии ГБУ ЯО «Ярославский областной клинический госпиталь ветеранов войн» e-mail: v-danilyak@mail.ru;
Ключевский Вячеслав Васильевич - засл. деятель науки РФ, д.м.н., профессор зав. кафедрой травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА;
Гильфанов Сергей Ильсуверович - д.м.н. доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА e-mail: gilfanov63@rambler.ru;
Ключевский Василий Вячеславович - к.м.н. старший ординатор отделения ортопедии ГБУЗ ЯО ОКГВВ, доцент кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА e-mail: kluchevsky@inbox.ru;
Вергай Александр Алексеевич - аспирант кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ ЯГМА e-mail: sashavergay@mail.ru.
Рукопись поступила 26.02.2013
