CC BY
38
АБДОМИНАЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ ■
Факторы риска, влияющие на развитие осложнений у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами
Кулиев С.А.1, Протасов А.В.1, Коссович М.А.2
1 Федеральное государственное автономное образовательное учреждение высшего образования «Российский университет дружбы народов», 117198, г. Москва, Российская Федерация
2 Клинико-диагностический центр «МЕДСИ» на Красной Пресне, 123242, г. Москва, Российская Федерация
ДЛЯ КОРРЕСПОНДЕНЦИИ
Кулиев Сердар Атаевич - кандидат
медицинских наук, доцент
кафедры оперативной хирургии
и клинической анатомии
им. И.Д. Кирпатовского
ФГАОУ ВО «Российский университет
дружбы народов» (Москва,
Российская Федерация)
E-mail: dr.serdarkuliev@gmail.com
https://orcid.org/0000-0002-
7220-7292
Актуальность. Формирование послеоперационных вентральных грыж остается достаточно частым осложнением после лапаротомии, а их успешное хирургическое лечение оценивается отсутствием не только рецидивов, но и послеоперационных осложнений. Цель работы - оценить влияние факторов риска на развитие осложнений у пациентов с послеоперационными вентральными грыжами, перенесших сепарационную пластику. Материал и методы. Проведен анализ хирургического лечения 91 пациента с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами. Пациенты были разделены на 2 группы. Пациентам 1-й группы выполнена задняя сепарационная пластика, пациентам 2-й группы - передняя сепа-рационная пластика. Проведен анализ влияния факторов риска (возраст, ожирение, сахарный диабет, онкологические заболевания, длительный анамнез курения) на развитие осложнений в послеоперационном периоде.
Результаты. Унивариантный анализ не показал влияния отдельных факторов риска на развитие местных и общих осложнений у пациентов в обеих группах. Мультивариантный анализ выявил связь сахарного диабета и ожирения, а также сочетание сахарного диабета, ожирения, курения и их влияние на развитие местных осложнений у пациентов после передней сепарационной пластики.
Заключение. Комплексная оценка предоперационного состояния здоровья, а также факторов риска может существенно повлиять на улучшение послеоперационных результатов.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Для цитирования: Кулиев С.А., Протасов А.В., Коссович М.А. Факторы риска, влияющие на развитие осложнений у пациентов с гигантскими послеоперационными вентральными грыжами // Клин. и эксперимент. хир. Журн. им. акад. Б.В. Петровского. 2020. Т. 8, № 1. С. 7-11. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-7-11 Статья поступила в редакцию 13.12.2019. Принята в печать 05.02.2020.
Ключевые слова:
послеоперационная вентральная грыжа, сепарационная пластика, передняя сепарационная пластика, задняя сепарационная пластика, факторы риска, осложнения герниопластики
Risk factors affecting the development of complications in patients with giant incisional hernia
Kuliev S.A.1, Protasov A.V.1, Kossovich M.A.2
1 Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University), Moscow, 117198, Russian Federation
2 MEDSI Clinical and Diagnostic Center on Krasnaya Presnya, Moscow, 123242, Russian Federation
OORRESPONDENCE
Serdar A. Kuliev - MD, Associate Professor, Department of Operative Surgery and Clinical Anatomy named after I.D. Kirpatovsky, Peoples' Friendship University of Russia (RUDN University) (Moscow, Russian Federation) E-mail: dr.serdarkuliev@gmail.com https://orcid.org/0000-0002-7220-7292
Keywords:
incisional hernia, component separation, anterior component separation, posterior component separation, risk factors, complications of hernioplasty
Background. The formation of incisional hernias remains a fairly frequent complication after laparotomy, and successful treatment is assessed not only by the absence of recurrence, but also by the absence of postoperative complications.
Aim. To evaluate the impact of risk factors on the development of complications in patients with incisional hernias after component separation.
Material and methods. The analysis of surgical treatment of 91 patients with giant incisional hernias was carried out. Patients were divided into 2 groups. Patients in the first group underwent posterior component separation, patients in the second group underwent anterior component separation. The analysis of the influence of risk factors (age, obesity, diabetes, oncology, long history of smoking) on the development of complications in the postoperative period was carried out. Results. Univariate analysis did not show the influence of individual risk factors on the development of local and general complications in patients in both groups. Multivariate analysis revealed the relationship of diabetes and obesity, as well as the combination of diabetes, obesity, smoking and their impact on the development of local complications in patients after anterior component separation.
Conclusion. Comprehensive assessment of preoperative health and risk factors can significantly affect postoperative outcomes.
Conflict of interests. The authors declare no conflict of interests.
For citation: Kuliev S.A., Protasov A.V., Kossovich M.A. Risk factors affecting the development of complications in patients with giant incisional hernia. Clin Experiment Surg. Petrovsky J. 2020; 8 (1): 7-11. doi: 10.33029/2308-1198-2020-8-1-7-11 (in Russian)
Received 13.12.2019. Accepted 05.02.2020.
Послеоперационные вентральные грыжи (ПОВГ) -одно из наиболее распространенных осложнений, встречающееся у 2-20% пациентов, перенесших лапаротомию [1-3]. Причины, приводящие к этому, многообразны: повторные лапа-ротомии, расширение показаний к оперативному лечению у пожилых пациентов, увеличение количества пациентов с лапаростомой [9].
В настоящее время операцией выбора для пациентов с гигантскими ПОВГ является сепара-ционная пластика [9]. В 2012 г. 0. Кгар1а и соавт. сравнили переднюю и заднюю сепарационную пластику, проанализировав лечение 111 пациентов [7]. Авторами отмечено, что наиболее распро-
страненные осложнения встречаются у пациентов после передней сепарационной пластики [8]. В. Сотей и соавт. в 2017 г. опубликовали результаты 36 исследований в области сепарационных пластик. Авторы пришли к выводу, что статистически значимой разницы в развитии осложнений между сепарационными пластиками нет, но имеются различия в возникновении частоты рецидива грыжи [5]. Однако, по данным метаана-лиза, опубликованного в 2018 г. ¿1.0. НоСдк^оп и соавт., значимые различия в возникновении местных и общих осложнений, а также в частоте рецидивов между этими двумя методами герниопла-стики отсутствуют [4].
Таблица 1. Распределение пациентов в группах по сопутствующей патологии
Показатель Задняя сепарационная пластика(л=51) Передняя сепарационная пластика (п=40)
Характеристика пациентов 25 мужчин, 26 женщин. Возраст (средний) - 56,1+13,2 года. Индекс массы тела (ср.) - 33,9+7,9 кг/м2. Сахарный диабет - 13 пациентов. Онкологическая патология - 5 пациентов. Курение - 16 пациентов 19 мужчин, 21 женщина. Возраст (средний) - 59,6+10,5 года. Индекс массы тела (ср.) - 36,4+6,8 кг/м2. Сахарный диабет - 18 пациентов. Онкологическая патология - 8 пациентов. Курение - 17 пациентов
Количество факторов риска Отсутствуют факторы риска - 3 пациента. 1 фактор риска - 21 пациент. 2 фактора риска - 23 пациента. 3 фактора риска - 4 пациента 1 фактор риска - 4 пациента. 2 фактора риска - 29 пациентов. 3 фактора риска - 7 пациентов
Период наблюдения, мес 32,0+6,3 32,2+7,7
Таблица 2. Ранние послеоперационные осложнения (по Clavien-Dindo)
Степень Задняя сепарационная пластика (n=51) Передняя сепарационная пластика(n=40) Р
0 39 24 <0,05
I 2 10 <0,05
II 3 1 >0,05
111а 2 4 >0,05
IIIb 3 - >0,05
IV 1 - >0,05
V 1 1 >0,05
Таблица 3. Поздние послеоперационные осложнения
Осложнение Задняя сепарационная пластика (n=50) Передняя сепарационная пластика (n=39) Р
Серома 1 13 <0,05
Гипостезия 4 4 >0,05
Рецидив 2 - >0,05
Согласно данным мировой литературы, наиболее значимыми факторами риска, влияющими на развитие осложнений в послеоперационном периоде, являются возраст, ожирение, сахарный диабет, онкологические заболевания и длительный анамнез курения [6]. Было доказано, что ожирение и курение -независимые факторы риска, связанные с увеличением количества рецидивов. Декомпенсированный сахарный диабет приводит к увеличению раневых осложнений в послеоперационном периоде [6, 7], поэтому правильная оценка факторов риска перед операцией позволит существенно снизить количество осложнений в раннем и позднем послеоперационных периодах, а соответственно и частоту рецидивов.
Материал и методы
В данной работе проведен анализ результатов лечения 91 больного с ПОВГ, оперированных с января 2015 г. по январь 2017 г. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от способа оперативного лечения. Диагноз формировался в соответствии с классификацией Европейского общества гернио-логов для ПОВГ (EHS) от 2009 г. Все пациенты имели ширину грыжевого дефекта >10 см (W3).
В 1-ю группу вошел 51 пациент. В этой группе всем больным выполнены грыжесечение и задняя сепарационная пластика. Средний возраст паци-
ентов в группе составил 56,1+13,2 года, 23 (45,1%) пациента старше 60 лет. Мужчин в 1-й группе было 25 человек (49%), женщин - 26 (51%). Во 2-ю группу вошли 40 пациентов. Всем выполнено грыжесечение и передняя сепарационная пластика. Средний возраст пациентов в данной группе составил 59,6+10,5 года, 20 (50%) пациентов были старше 60 лет. Мужчин во 2-й группе было 19 (47,5%), женщин - 21 (52,5%).
Сравниваемые группы были сопоставимы по тендерной принадлежности, возрасту, а также по сопутствующим заболеваниям (табл. 1). В 1-й группе у 21 больного отмечен 1 фактор риска, у 23 больных - 2 фактора риска, у 4 больных - 3 фактора риска. Во 2-й группе только у 4 больных наблюдался 1 фактор риска, 2 фактора риска - у 29 больных и 3 фактора риска - у 7 больных. Распределение пациентов в группах по сопутствующей патологии представлено в табл. 1.
В послеоперационном периоде пациентам проводили мультимодальное обезболивание, анти-биотикотерапию (антибиотики широкого спектра действия), профилактику тромбоэмболии легочной артерии (в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений от 2015 г.), измеряли внутрибрюшное давление, выполняли раннюю активизацию, дыха-
Таблица 4. Ранние послеоперационные осложнения (унивариантный анализ)
Степень Задняя сепарационная пластика (n=21) Передняя сепарационная пластика (n=4) Р
0 17 1 <0,05
I - 1 >0,05
II 2 - >0,05
Ша 1 - >0,05
IIIb - - >0,05
IV - - >0,05
V 1 1 >0,05
Таблица 5. Поздние послеоперационные осложнения (унивариантный анализ)
Осложнение Задняя сепарационная пластика (n=20) Передняя сепарационная пластика(n=3) p
Серома 1 - >0,05
Гипостезия 1 - >0,05
Рецидив 1 - >0,05
Таблица 6. Мультивариантный анализ
Фактор риска Задняя сепарационная пластика Передняя сепарационная пластика Р
<60 лет >60 лет <60 лет >60 лет
Сахарный диабет + ожирение 4/4 1/1 6/6 - >0,05
Сахарный диабет + ожирение + курение - - 7/7 - >0,05
Диабет + ожирение + курение + онкологическая патология - - - - -
тельную гимнастику. Послеоперационные осложнения мы разделили на ранние и поздние. Ранние послеоперационные осложнения - развившиеся в первые 30 сут после операции (табл. 2), поздние послеоперационные осложнения - через >30 дней после операции (табл. 3). Контрольный осмотр пациентов проводили через 3, 6, 12 мес и далее ежегодно.
Статистическую обработку полученных данных выполняли с помощью программы Microsoft Excel 2007. При расчетах использовали х2. Результаты считались достоверными при p<0,05.
Результаты
Общие осложнения встречались с одинаковой частотой как в 1-й, так и во 2-й группе (p>0,05). Местные осложнения в послеоперационном периоде статистически значимо чаще развивались у пациентов, перенесших переднюю сепараци-онную пластику (p<0,05). У 1 пациента в каждой группе развился абдоминальный компартмент-син-дром, приведший к летальному исходу. В 1-й группе у 2 пациентов в раннем послеоперационном периоде диагностирован клинически незначимый рецидив грыжи. Во 2-й группе за время наблюдения данных за рецидив не выявлено.
В своей работе мы проанализировали влияние факторов риска на развитие осложнений. Так, унивариантный анализ позволил установить, что возраст, ожирение, сахарный диабет, курение и онкологические заболевания как самостоятельные факторы риска не влияли на развитие ранних и поздних осложнений у пациентов в обеих группах (табл. 4, 5).
Мультивариантный анализ показал связь факторов риска, влияющих на развитие осложнений (табл. 6). Так, в 1-й группе у 4 пациентов, страдающих сахарным диабетом и ожирением, возникли осложнения. Во 2-й группе у 6 пациентов с сахарным диабетом и ожирением возникли осложнения.
У 7 пациентов, имеющих сочетание таких факторов риска, как сахарный диабет, ожирение и курение, тоже возникли осложнения. Данное сочетание факторов влияло на развитие местных осложнений и не влияло на развитие общих осложнений. Раневые осложнения возникали как у пациентов моложе 60 лет, так и у пациентов старше 60 лет, что позволяет предположить, что возраст не является основополагающим фактором риска.
Обсуждение
На основании полученных результатов можно констатировать: общие осложнения встречались одинаково часто как в 1-й, так и во 2-й группе. Раневые осложнения наиболее часто встречались у пациентов 2-й группы. Унивариантный анализ не показал влияния отдельных факторов риска на развитие местных и общих осложнений у пациентов в обеих группах. Мультивариантный анализ выявил связь сахарного диабета и ожирения, а также сочетание сахарного диабета, ожирения, курения и их влияния на развитие местных осложнений у пациентов после передней сепарационной пластики.
Заключение
Таким образом, на основании полученных результатов выдвинуты следующие предположения: при наличии у пациента одного фактора риска может быть рекомендовано выполнение сепарационной пластики, которой лучше владеет хирург. Если у пациента имеется сочетание таких факторов риска, как сахарный диабет и ожирение или сахарный диабет, ожирение и длительный анамнез курения, целесообразнее выполнять заднюю сепарационную пластику
Комплексная оценка предоперационного состояния здоровья, а также факторов риска может существенно повлиять на улучшение послеоперационных результатов.
Литература/References
1. Sevine B., Okus A., Sarden A.Y. Randomized prospective comparison of long term results of onlay and sublay mesh repair technique for incisional hernia. Turk J Surg. 2018; 34: 17-20.
2. Shahida P.A., Rameez A.S., Akram R. Complication of onlay and sublay mesh plasty in ventral abdominal hernia repair. J Surg Pak (Intern). 2015; 20: 48-51.
3. Scheuerlein H., Thiessen A., Schug-Pass C. What Do We Know About Component Separation Techniques for Abdominal Wall Hernia Repair? Front Surg. 2018; 27: 5-24.
4. Hodgkinson J.D., Leo C.A., Maeda Y. A metaanalysis comparing open anterior component separation with posterior component separation and transversus abdominis release in the repair of midline ventral hernias. Hernia. 2018; 22 (4): 617-26.
5. Cornette B., De Bacquer D., Berrevoet F. Component separation technique for giant incisional hernia: A systematic review. Am J Surg. 2018; 15 (4): 719-26.
6. Rosen M.J. Abdominal wall reconstruction. Curr Probl Surg. 2013; 50 (12): 557-86. doi: 10.1067/j.cp-surg.2013.08.003.
7. Krapta D.M., Blatnik J.A., Novitsky Y.W., et al. Posterior and open anterior components separations: a comparative analysis. Am J Surg. 2012; 203: 318-22.
8. Bittner R., Bain K., Bansal V.K. Update of guidelines for laparoscopic treatment of ventral and incisional abdominal wall hernias (International Endogernia Society (IEHS)): Part B. Surg Endosc. 2019; 33 (10): 3069-139. doi: 10.1007/s00464-019-06907-7.
9. Hawn M.T., Gray S.H., Snyder C.W. Predictors of mesh explantation after incisional hernia repair. Am J Surg. 2011; 202 (1): 28-33.
