CC BY
11
ХИРУРГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПЕДИАТРИИ
© Коллектив авторов, 2017
DOI: 10.24110/0031-403X-2018-97-3-92-97 https://doi.org/10.24110/0031-403X-2018-97-3-92-97
Е.С. Кавардакова, A.A. Cоколов, О.С. Янулевич, Н.В. Ершова, А.Ю. Подоксенов, Е.В. Кривощеков
ФАКТОРЫ РИСКА, ВЛИЯЮЩИЕ НА РАЗВИТИЕ ДЛИТЕЛЬНЫХ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ЭКСФУЗИЙ, У ПАЦИЕНТОВ С ФУНКЦИОНАЛЬНО ЕДИНСТВЕННЫМ ЖЕЛУДОЧКОМ СЕРДЦА ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТОТАЛЬНОГО КАВОПУЛЬМОНАЛЬНОГО СОЕДИНЕНИЯ ЭКСТРАКАРДИАЛЬНЫМ КОНДУИТОМ С ФЕНЕСТРАЦИЕЙ
Научно-исследовательский институт кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский
центр РАН, г. Томск, РФ
Цель: оценить влияние факторов на длительность плевральных эксфузий после операции тотального кавопульмонального соединения. Материалы и методы исследования: в исследование включены 94 пациента. Результаты: выявлена связь между плевральной экссудацией и длительностью искусственного кровообращения (ИК) (р<0,01), доминантным желудочком сердца (р<0,01) и окклюзией легочной артерии (<0,05). Выводы: длительность ИК, доминантный правый желудочек, окклюзия ветви легочной артерии являются триггерными факторами развития длительных плевральных эксфузий.
Ключевые слова: врожденный порок сердца, длительные плевральные эксфузии, единственный желудочек сердца, тотальное кавопульмональное соединение.
Цит.: Е.С. Кавардакова, АА. Соколов, О.С. Янулевич, Н.В. Ершова, А.Ю. Подоксенов, Е.В. Кривощеков. Факторы риска, влияющие на развитие длительных плевральных эксфузий, у пациентов с функционально единственным желудочком сердца после операции тотального кавопульмонального соединения экстракардиальным кондуитом с фенестрацией. Педиатрия. 2018; 97 (3): 92-97.
E.S. Kavardakova, A.A. Sokolov, O.S. Yanulevich, N.V. Ershova, A.Y. Podoksenov, E.V. Krivoshchekov
RISK FACTORS THAT AFFECT PROLONGED PLEURAL EFFUSION DEVELOPMENT IN PATIENTS WITH A FUNCTIONALLY SINGLE HEART VENTRICLE AFTER A TOTAL CAVOPULMONARY CONNECTION SURGERY BY EXTRACARDIAC CONDUIT
WITH FENESTRATION
Scientific Research Institute of Cardiology, Tomsk National Research Medical Center of RAS, Tomsk, Russia
Objective: to assess factors effect on the duration of pleural exfusion after total cavopulmonary connection surgery. Materials and methods: the study included 94 patients. Results: the study revealed a connection between pleural effusion and duration of artificial circulation (IC) (p<0,01),
Контактная информация: Кавардакова Елена Сергеевна - асп. отделения ультразвуковой и функциональной диагностики НИИ кардиологии, Томский национальный исследовательский медицинский центр РАН Адрес: Россия, 634012, г. Томск, ул. Киевская, 111а Тел.: (3822) 55-84-10, E-mail: Lenochka_kav@mail.ru Статья поступила 12.05.17, принята к печати 31.01.18.
Contact Information:
Kavardakova Elena Sergeevna - graduate student of Ultrasound and Functional Diagnostics Department, Scientific Research Institute of Cardiology, Tomsk National Research Medical Center of RAS Address: Russia, 634012, Tomsk, Kievskaya str., 111a
Теl.: (3822) 55-84-10, E-mail: Lenochka_kav@mail.ru
Received on May 12, 2017,
submitted for publication on Jan. 31, 2018.
a dominant heart ventricle (p<0,01), and pulmonary artery occlusion (p<0,05). Conclusions: IC duration, the dominant right ventricle, and pulmonary artery branch occlusion are trigger factors of prolonged pleural effusion development.
Keywords: congenital heart disease, prolonged pleural effusion, single heart ventricle, total cavopulmonary connection.
Quote: E.S. Kavardakova, AA. Sokolov, O.S. Yanulevich, N.V. Ershova, A.Y. Podoksenov, E.V. Kri-voshchekov. Risk factors that affect prolonged pleural effusion development in patients with a functionally single heart ventricle after a total cavopulmonary connection surgery by extracardiac conduit with fenestration. Pediatria. 2018; 97 (3): 92-97.
Функционально единственный желудочек сердца (ФЕЖС) - группа врожденных пороков сердца (ВПС) с различными анатомическими вариантами, общим для которых является наличие одного нормально функционирующего желудочка - доминантного правого или левого желудочка. Выполнение радикальной коррекции у такой категории пациентов невозможно, оптимальным является этапная гемодинамическая коррекция [1].
Со времен своего первого описания в 1971 г. (Fontan и Baudet) классическая процедура Фонтена претерпела ряд модификаций, целью которых были снижение риска послеоперационных осложнений и показателей смертности [2].
Длительные плевральные эксфузии являются серьезной проблемой, которая возникает у пациентов с ФЕЖС после операции тотального кавопульмонального соединения (ТКПС). Наличие этого осложнения не зависит от возраста и пола пациента, однако приводит к длительному нахождению пациента в стационаре [3].
Цель настоящего исследования: оценить влияние дооперационных и интраоперационных факторов на развитие длительных плевральных эксфузий после операции ТКПС экстракарди-альным кондуитом с фенестрацией.
Материалы и методы исследования
Для решения поставленной задачи было проведено исследование, одобренное этическим комитетом Научно-исследовательского института кардиологии, Томского национального исследовательского медицинского центра РАН.
В исследование включены 94 пациента с различными анатомическими вариантами ФЕЖС, которым с июля 2009 по декабрь 2016 гг. была проведена операция ТКПС экстракардиальным кондуитом с фенестрацией.
Среди обследованных пациентов - 40 (42,5%) девочек, 54 (57,5%) - мальчика. Средний возраст к моменту операции составил 4,96 лет (от 1,6 до 30 лет).
ФЕЖС были представлены следующими анатомические вариантами: двуприточный левый желудочек (ЛЖ) - 22 пациента (23,4%), атрезия трикуспидального клапана - 18 (19,2%), несбалансированная форма атриовентрикулярной коммуникации - 14 (14,9%), атрезия митрального клапана - 10 (10,6%), синдром гипоплазии левых отделов сердца - 8 (8,6%), двойное
отхождение сосудов от правого желудочка (ПЖ) с некоммитированным дефектом межжелудочковой перегородки (ДМЖП) - 7 (7,4%), двупри-точный ПЖ - 4 (4,2%), множественные ДМЖП - 4 (4,2%), гипоплазия ПЖ - 2 (2,1%), аномалия Эбштейна - 2 (2,1%), атрезия легочной артерии с интактной межжелудочковой перегородкой - 3 (3,2%).
Доминантный ПЖ встречался у 39 (41,5%) пациентов, доминантный ЛЖ - у 55 (58,5%), синдром гетеротаксии наблюдался в 7 (7,45%) случаях.
Для изучения внутрисердечной гемодинамики проводили двухмерную ЭХОКГ. Эхокардиографичес-кие исследования выполнены на ультразвуковых системах экспертного класса IE-33 и IE-33 x-Matrix (Philips). Использовали фазированные секторные датчики с частотами сканирования 1-5 и 3-8 мГц. Визуальную информацию сохраняли на цифровых носителях для последующего анализа и обработки, цифровые данные сохранялись в автоматизированной базе данных. Все результаты исследования сохраняли в DICOM формате для последующей обработки [4].
Проводили катетеризацию сердца для исследования сердечно-легочной гемодинамики с оценкой состояния легочного русла. Исследование проводили в условиях рентгеноперационной, на фоне внутривенной седации и системной гепаринизации в дозировке 100 Ед/кг. Минутный объем кровообращения определяли методом Фика на основании артериовенозной разницы по кислороду. Для расчета легочного сосудистого сопротивления во время исследования измеряли насыщение гемоглобина кислородом в легочной артерии и венах, а также среднее давление в легочной артерии и венах. Проводили ангиопульмонографию для оценки архитектоники легочного сосудистого русла.
Для оптимизации системного и легочного кровотока, а также устранения обструкции системного кровотока в периоде новорожден-ности 58 детям (61,7%) первым этапом были выполнены следующие хирургические вмешательства: операция суживания легочной артерии (n=24), модифицированный Блелок-Тауссиг шунт (n=26), операция Норвуда с шунтом Сано (n=3), операция Норвуда с модифицированным Блелок-Тауссиг шунтом (n=5). У 36 детей (38,3%) операция двунаправленного кавопульмонального анастомоза (ДКПА) была первым вмешательством (рис. 1).
На этапе ДКПА проводили перекрытие прямого
потока в легочную артерию заплатой с иссечением створок клапана легочной артерии [5], что позволяет минимизировать риск послеоперационных осложнений.
Операцию ТКПС кондуитом «ОогеЧех» с фене-страцией 4 мм выполняли в условиях искусственного кровообращения (ИК) и нормотермии через срединную рестернотомию (рис. 2).
Интраоперационно проводили отсечение нижней полой вены от правого предсердия в области ее устья, через устье, если было необходимо, иссекали меж-предсердную перегородку. Затем накладывали проксимальный анастомоз между нижней полой веной и линейным протезом «ОогеЧех» по типу «конец в конец». Фенестрацию формировали в боковой стенке протеза «ОогеЧех» на 1,5 см выше проксимального анастомоза между протезом и нижней полой веной, со стороны, прилежащей к правому предсердию (ПП). Наружная оболочка экстракардиального протеза в области предполагаемого анастомоза была удалена, после чего вокруг фенестрации (по линии удаленной внешней оболочки) накладывали анастомоз между ПП и боковой стенкой линейного протеза «ОогеЧех» по типу «бок в бок». Все это позволяло снизить риск развития стеноза устья коронарного синуса, уменьшить вероятность тромбоэмболических осложнений и спонтанного закрытия фенестрации в раннем послеоперационном периоде, а также в дальнейшем облегчить эндоваскулярное закрытие фенестрации. Завершающим этапом операции правую легочную артерию продольно рассекали снизу (напротив ранее наложенного двунаправленного кавапульмонального анастомоза) на протяжении 2-3 см и накладывали анастомоз между линейным протезом «Ооге-1ех» и правой легочной артерией по типу «конец в бок» [6].
Протокол раннего послеоперационного периода включал инотропную поддержку допмином в дозе 3-5 мкг/кг/мин, мочегонную терапию фуросемидом в дозировке 1 мг/кг/сут, милринон в дозе 5-7,5 мкг/ кг/мин (для снижения легочного сосудистого сопротивления в первые сутки после операции).
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводили измерение давления в верхней и нижней полых венах методом прямой манометрии. При показателях среднего давления более 15 мм рт. ст. пациентам назначали ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа (силденафил в дозе 0,5-1,5 мг/кг/сут).
С целью профилактики тромбоза экстракардиаль-ного кондуита ТКПС в первые сутки после операции проводили антикоагулятную терапию гепарином (10 Ед/кг/ч), с последующим переходом на антиагреган-ты, либо антикоагулянты.
Каждому пациенту интраоперационно устанавливали дренажи; объем экссудативной жидкости, которая отделялась по дренажам, рассчитывали в мл/кг/ сут. Длительность установки дренажей определяли со дня операции до момента его/их удаления. Если по причине длительных эксфузий повторно дренировали плевральную полость, то продолжительность дренирования определяли со дня операции до удаления последних дренажей. Удаление дренажа осуществляли при условии, если количество отделяемой жидкости в течение 24 ч составляло менее 5 мл/кг.
Рис. 1. Схема этапов хирургической коррекции ФЕЖС.
СЛА - суживание легочной артерии, МБТШ - модифицированный Блелок-Тауссиг шунт, Н+М - Норвуд с МБТШ, Н+С - Норвуд с шунтом Сано.
Длительными плевральными эксфузиями обозначали продолжительность экссудации в плевральные синусы более 10 дней со дня операции.
Период времени от перевода пациента из операционной в реанимационную палату в день операции до 8 ч утра следующего дня определялся как «0 сутки». Следующие 24 ч определялись как «1-е сутки».Баланс жидкости и количество отделяемого по дренажам определяли как « баланс в «0 и 1-е сутки» и экссудация в «0 и 1-е сутки».
Длительность нахождения пациента в стационаре определяли как количество дней, проведенных пациентом в стационаре, после оперативного лечения.
Под ранней послеоперационной летальностью определяли смерть пациента в течение 30 дней со дня операции или в период одной госпитализации пациента. Летальный исход наблюдался у 2 пациентов (2,1%). В первом случае причиной смерти стала острая сердечно-легочная недостаточность в первые часы после операции, во втором - острая массивная кровопотеря, осложнившаяся полиорганной недостаточностью. Эти пациенты были исключены из исследования, оценку факторов риска длительных плевральных эксфузий проводили у 92 пациентов.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы STATISTICA 8.0 for Windows. Количественные показатели представлены в виде Me (25%Q - 75%Q), где Me - медианное значение показателя, а (25%Q - 75%Q) - интерквартильный разброс. При нормальном распределение данные представлены (m±SD), где m - среднее, а SD - стандартное квадратичное отклонение. Для статистического анализа показателей использовали непараметрические критерии (для сравнения данных разных групп - U критерий Манна-Уитни). Различия считали статистически значимыми при р<0,05.
Периоперационные показатели (Ме [Q 25; Q 75])
Дооперационные показатели гемодинамики Значение
КДД ФЕЖС, мм рт. ст. Среднее давление в ЛА, мм рт. ст. iQp, л/мин/м2 iRp, Ед. Wood SpO2, % Фракция выброса, % Сердечный индекс, л/мин/м2 Ударный индекс, мл/мин/м2 7,5 (6; 10) 8 (7; 11) 2,54 (2,1; 3,1) 1,2 (0,89; 1,7) 80 (76; 83) 63 (59; 69) 4,18 (3,15; 4,77) 42,6 (36,7; 49,2)
Интраоперационные показатели
Продолжительность ИК, мин Время окклюзии аорты, мин Размер кондуита, мм: 16 18 20 22 69 (58; 85) 50 (41; 65)
Количество пациентов
3 (3,3%) 31 (32,6%) 50 (54,3%) 10 (9,8%)
Послеоперационные показатели
Среднее давление в ЛА (0 сутки), мм рт. ст. SpO2 (0 сутки), % Продолжительность искусственной вентиляции легких, ч Длительность пребывания в отделении реанимации, дни Инотропная поддержка, дни 9 (8; 11) 84 (80; 88) 2,5 (1,5-3,2) 2 (1; 2) <1
ЛА - легочная артерия, КДД - конечно-диастолическое давление, Вр02 - насыщение гемоглобина кислородом, iQp индексированный объем легочного кровотока, iRp - индексированный показатель легочного сопротивления.
Результаты и их обсуждение
Оценка дооперационных, интраоперацион-ных и послеоперационных показателей была проведена у 92 пациентов (табл. 1).
В раннем послеоперационном периоде всем пациентам проводили оценку объема отделяемого по дренажам и баланс жидкости (табл. 2).
Одним из основных осложнений раннего послеоперационного периода у пациентов с циркуляцией Фонтена являются длительные плевральные эксфузии. Выделяют 3 основных механизма развития длительных плевральных эксфу-зий: воспалительный (использование аппарата ИК, приводящего к повреждению капилляров); гидростатический (нарастание легочного сосудистого сопротивления и как следствие повышение гидростатического давления в циркуляции Фонтена) и гормональный (активация РААС, а также вовлечение в процесс вазопрессина и натрийуретического пептида).
Длительные плевральные эксфузии (более 10 дней) наблюдалась в 29,3% (у 27 из 92 пациен-
тов). Основные причины представлены в табл. 3.
Длительное ИК является значимым фактором риска развития длительных плевральных эксфузий с большим объемом экссудатирующей в плевральные полости жидкости [7].
Продолжительность ИК более 65 мин (65,9± 2,8 мин) имела значимую связь с длительностью плевральных эксфузий (р<0,01).Время ИК увеличивалось в случаях интраоперационной коррекции дополнительных внутрисердечных аномалий. На этапе ТКПС проводили следующие дополнительные хирургические вмешательства: пластика атриовентрикулярного клапана (п=22), протезирование атриовентрикулярно-го клапана (п=2), иссечение межпредсердной перегородки (п=14), перекрытие прямого потока через клапан легочной артерии (п=12), пластика аорты (п=1), ушивание атриовентрикулярного клапана (п=7), пластика устья легочных вен (п=1).
Окклюзию аорты, используемую для осуществления кардиопротекции и нивелирования
Таблица 2
Показатели раннего послеоперационного периода
Показатели, Ме ^ 25; Q 75] Значение
Баланс жидкости 0 сутки, мл/кг 19,1 (6,75; 34,7)
Баланс жидкости 1-е сутки, мл/кг 18,95 (5,62; 36,6)
Отделяемое по дренажам 0 сутки, мл/кг 13,9 (10; 20,7)
Общее отделяемое по дренажам, мл/кг/день 3,94 (4,8; 16,6)
Продолжительность установленных дренажей, дни 7,5 (3; 13)
Продолжительность нахождения в стационаре, дни 19 (14; 27,5)
Факторы риска длительной плевральной экссудации
Факторы риска P-value
Продолжительность ИК 0,007
Дооперационное давление в ЛА 0,95
Размер кондуита ТКПС 0,7
Показатель легочного сопротивления (1Ир) 0,92
Доминантный ПЖ 0,008
Возраст пациента 0,81
Стеноз/окклюзия легочных артерий 0,035
Низкая дооперационная сатурация 0,12
Насосная функция ФЕЖС (СИ) 0,92
Контрактильная функция ФЕЖС (ФВ) 0,38
СИ - сердечный индекс, ФВ - фракция выброса; значимость определялась при р<0,05.
ранних послеоперационных осложнений, проводили большинству пациентов (п=90), средняя продолжительность составила 50 мин (41-65 мин). В 4 случаях оперативное вмешательство проводили в условиях параллельного ИК без окклюзии аорты и кардиоплегии, однако у 3 пациентов (75%) возникли неврологические осложнения (инсульт) в первые сутки после операции. Влияние параллельного ИК на развитие неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде является нашим предположением. Оценка дополнительных триггерных факторов нами не проводилась, так как это не являлось целью настоящего исследования.
Фенестрация при экстракардиальном кондуите, впервые предложенная в 1990 г., позволила снизить смертность и риск послеоперационных осложнений, таких как нарастание давления в легочной артерии, низкий сердечный выброс, длительные плевральные эксфузии. Ьеш1ег а1. доказывают, что использование фенестрации значительно снижает как продолжительность, так и объем поступающей по дренажам жидкости. В нашем исследовании всем пациентам рутинно выполняли фенестрированное ТКПС [8].
Гидростатическая теория длительных плевральных эксфузий находит место в работах ряда ученых [9, 10], которые показывают значимую линейную связь между дооперационными показателями среднего давления в легочной артерии и длительностью плевральной экссудации.
В нашем исследовании значимой связи между средним давлением в легочной артерии и длительными плевральными эксфузиями не наблюдалось; у большинства детей операция ТКПС была проведена в оптимальном возрасте (3-4 года), поэтому дооперационный показатель среднего давления был в пределах нормы и в среднем составлял 8 (ВДИ: 7 - 11) мм рт. ст., лишь в единичных случаях он незначительно превышал нормативные значения (более 15 мм рт. ст.).
По той же причине не наблюдалось значимой связи между возрастом пациента и длительностью плевральной экссудации.
ПЖ, в отличие от ЛЖ, имеет треугольную форму и не может быть охарактеризован эллипсоидной моделью, что потенциально снижает его возможность адаптироваться к перегрузке давлением и объемом [11]. В нашем исследовании доминантный ПЖ является фактором риска длительной плевральной экссудации, что находит подтверждение в работах Gainor et al. [12], а также у других исследователей [13].
Проблема влияния показателя доопераци-онной сатурации на длительность плевральной экссудации до сих пор остается спорной. Дооперационный уровень сатурации является показателем объема легочного кровотока, который в свою очередь зависит от легочного сосудистого сопротивления. По мнению Gupta et al., пациенты с низкой сатурацией имеют высокие показатели легочного сосудистого сопротивления и, учитывая гидростатическую теорию, прямую связь с развитием длительной плевральной экссудации [14]. В нашем исследовании большинство пациентов имели оптимальные показатели легочного сосудистого сопротивления и сатурации, у остальных пациентов - отличие от нормы было незначительным. Значимой связи этих показателей с длительными плевральными эксфузиями мы не обнаружили.
Окклюзия легочной артерии имела значимую связь с длительными плевральными экс-фузиями [15]. Все это приводило в послеоперационном периоде к повышению центрального венозного давления, снижению кровотока по кондуиту ТКПС и соответственно к выраженной экссудации в плевральные синусы.
Размер экстракардиального кондуита ТКПС также имеет связь с длительностью плевральных эксфузий: чем меньше размер кондуита, тем больше риск развития длительной экссудации [8]. Существенных различий в длительности плевральной экссудации между пациентами с размером экстракардиального кондуита 16-18 и 20-22 мм обнаружено не было. Полученный результат, скорее всего, был связан с недостаточным для анализа количеством пациентов,
размер кондуита которых не превышал 16 мм (3,3% случаев).
Дооперационные показатели сократительной и насосной функции ФЕЖС хоть и являются триггерным фактором развития сердечной недостаточности после операции ТКПС, значимой связи между показателями функции ФЕЖС и длительными плевральными эксфузиями выявлено не было.
Выводы
1. Создание фенестрированного экстракар-диального кондуита ТКПС уменьшает длительность плевральных эксфузий до 7,5 (^И: 3-13)
дней, а также сокращает время нахождения пациента в стационаре.
2. Продолжительность ИК, увеличивающаяся в случаях интраоперационной коррекции дополнительных внутрисердечных аномалий, свыше 65 мин является фактором риска развития длительной плевральной экссудации.
3. Доминантный ПЖ и окклюзия ветвей легочной артерии являются триггерными факторами развития длительных плевральных экс-фузий.
Финансирование: авторы статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки исследования, о которой необходимо было сообщить.
Литература
1. de Leval MR. The Fontan circulation: what have we learned? What to do expect? Pediatr. Cardiol. 1998; 3: 316320.
2. Fontan F, Baudet E. Surgical repair of tricuspid atresia. Thorax. 1971; 26: 240-248.
3. Pike NA, Okuhara CA, Toyama J, Gross BP, Wells WJ, Starnes VA. Reduced pleural drainage, length of stay, and readmissions using a modified Fontan management protocol. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2015; 150 (3): 481-487.
4. Соколов АА, Марцинкевич Г.И., Кривощеков Е.В. Ультразвуковая оценка функции единственного желудочка на этапах коррекции, проблемы и решения. Кардиология в Беларуси. 2011; 5: 397-398.
5. Кривощеков Е.В., Подоксёнов А.Ю., Павличев Г.В., Янулевич О.С. Способ гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком сердца: Патент РФ № 2009125408 от 10.12.2010.
6. В.М Шипулин, АА Лежнев, Г.В. Павличев, Е.В. Кривощеков, А.Ю. Подоксёнов, О.С. Янулевич, М.С. Кузнецов RU 2457797 C1 A 61 B 17/00. Способ гемодинамической коррекции врожденных пороков сердца с функционально единственным желудочком сердца: Патент РФ № 2457797 от 28.02.2011.
7. Tam VK, Miller BE, Murphy K. Fontan without use cardiopulmonary bypass. Ann. Thorac. Surg. 1999; 68: 16981703.
8. Lemler MS, Scott WA, Leonard SR, Stromberg D, Ramaciotti C. Fenestration improves clinical outcome of the Fontan procedure: a prospective randomized study. Circulation. 2002; 105: 207-212.
9. Mascio CE, Wayment M, Colaizy TT, Mahoney LT, Burkhart HM. The modified Fontan procedure and prolonged pleural effusions. Ann. Thorc. Surg. 2009; 75 (2): 175-177.
10. Zou M, Wang Y, Cui H, Ma L, Yang S, Xia Y, Chen W, Chen X. Outcomes of total cavopulmonary connection for single ventricle palliation. J. Thorac. Dis. 2016; 8 (1): 43-51.
11. Sano T, Ogawa M, Yabuuchi H, Matsuda H, Nakano S, Shimazaki Y, Taniguchi K, Arigawa J, Hirose H, Kawashima Y. Quantitative cineangiographic analysis of ventricular volume and mass in patients with single ventricle: relation to ventricular morphologies. Circulation. 1988; 77 (1): 62-69.
12. Gaynor JW, Bridges ND, Cohen MI, Mahle WT, Decampli WM, Steven JM, Nicolson SC, Spray TL. Predictors of outcome after the Fontan operation: is hypoplastic left heart syndrome still a risk factor? J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2002; 123: 237-245.
13. Julsrud PR, Weigel TJ, Van Son JA, Edwards WD, Mair DD, Driscoll D, Danielson GK, Puga FJ, Offord KP. Influence of ventricular morphology on outcome after the Fontan procedure. Am. J. Cardiol. 2000; 86: 319-323.
14. Gupta A, Daggett C, Behera S, Ferraro M, Wells W, Starnes V. Risk factors for persistent pleural effusions after the extracardiac Fontan procedure. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004; 127: 1664-1669.
15. Zarate-Fuentes AZ, Solano-Fiesco L, Erdmenger-Orel-lana J, Navarro-Castellanos I, Ulloa-Torres J. Patient with Persistent Pleural Effusion, Pulmonary Branch Stenosis and Failed Fontan Circulation: «Headache» Resolved With Intervention. J. Heart. Circ. 2017; 3 (1): 112.
