CC BY
25
УдК 616.831-008.46:616.13-004.6
факторы риска церебральных интраоперационных осложнений при реконструктивных операциях на брахиоцефальных артериях
О. В. Лысиченкова, С. Г. Суханов, В. В. Шестаков
Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера, г. Пермь
Введение
Наряду с доказанным преимуществом ка-ротидной эндартерэктомии (КЭ) при атеросклерозе сонной артерии над консервативным лечением, общеизвестно, что риск интраоперационных церебральных осложнений составляет от 4 до 24% [4, 10]. В связи с этим все более актуальным становится своевременное выявление пациентов с хронической недостаточностью мозгового кровообращения (хНМК), составляющих группу риска церебральной ишемии при операциях на брахиоцефальных артериях (БДА), с помощью регистрации соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП).
Цель исследования — по данным интра-операционного мониторинга ССВП определить наиболее значимые факторы риска возникновения церебральной ишемии у больных хНМК во время операций на БцА.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Клинический материал составили данные исследования 60 пациентов с хНМК на фоне стенозов или патологических извито-стей БцА, в том числе: мужчин — 40, женщин — 20, возраст варьировал от 42 до 82 лет (в среднем 60,95±9,18 г.). Регистрация ССВП всем пациентам проводилась перед операци-
ями на БцА в комплексе стандартных исследований: клинический неврологический осмотр, дуплексное сканирование БцА, ангиография ветвей дуги аорты, компьютерная томография головного мозга. Интраопера-ционный мониторинг ССВП проведен всем 60 пациентам во время реконструктивных операций на БцА. Регистрация ССВП выполнялась на приборе «НейроМВП-4», применялась методика, рекомендованная В. В. Гнез-дицким [2]. Стимуляция срединных нервов проводилась на уровне запястья, частота — 5 Гц, длительность — 0,1 мс, интенсивность стимула — до достижения моторного ответа. Регистрация осуществлялась по двум каналам: активные электроды устанавливали в точке Эрба, на С3' и С4', референтный электрод — на FpZ, согласно стандартной системе «10—20». При трактовке результатов мы основывались на том, что N20 отражает активность таламокортикальной радиации, P23 генерируется задней поверхностью центральной борозды [1, 2, 3]. Вызванные ответы N20, P23 регистрировались с гомолатераль-ного стороне операции полушария. Показатель амплитуды комплекса N20—P23 оценивался перед реконструктивными операциями на БцА и на этапах операции: сразу после интубации трахеи, во время оперативного доступа к сосудам, в момент пережатия артерии, через 5, 10, 20 минут после пережатия,
в момент снятия зажимов, а также спустя 5, 10, 20 минут после снятия зажимов с артерии. Исходной величиной считалась амплитуда комплекса N20—P23, зарегистрированная сразу после интубации трахеи. В качестве анестезиологического обеспечения применялись общая анестезия, эндотрахеальный ингаляционный наркоз. Индукция в анестезию проводилась тиопенталом натрия в дозе 7—8 мг/кг массы тела. Основной наркоз был сбалансирован на основе ингаляционной анестезии фторотаном с добавлением фен-танила, ардуана и релиума.
При анализе клинической картины нами использовалась классификация сосудистых поражений мозга МКБ-10, разделы I60—I69 [7]. В процессе разработки показаний к хирургическим вмешательствам на БцА мы руководствовались классификацией нарушений мозгового кровообращения НцССх им. А. Н. Бакулева РАМН (1989) [9] и рубрификацией, предложенной А. В. Покровским (1979) [8], согласно которой асимптом-ное течение соответствует I степени хНМК и включает в себя те состояния, когда у больного отсутствуют какие-либо жалобы, указывающие на недостаточность мозгового кровообращения, но при физикальном обследовании или по данным инструментальных методов диагностики имеются указания на различную степень поражения БцА. Клинически симптомное течение соответствует II, III и IV степеням хНМК: II степень — преходящие нарушения мозгового кровообращения,
III степень — дисциркуляторная энцефалопатия (хроническая мозговая недостаточность),
IV степень — ишемический инсульт и его последствия.
Контрольная группа состояла из 47 человек от 30 до 75 лет (средний возраст 45,8±10,5 г.) без патологии БцА и проявлений хНМК.
Обработка результатов проводилась с помощью пакета статистических программ SPSS, версия 15.0. При корреляционном анализе использовался критерий Пирсона.
Результаты и их обсуждение
В ходе выполнения ИОМ ССВП выделились две группы: 1-я группа — 24 пациента с признаками ишемии по данным ССВП, проявившимися в снижении амплитуды N20—P23 более 50% на каком-либо этапе операции; 2-я группа — без признаков ишемии по данным ССВП — 36 пациентов, у которых во время операции не наблюдалось существенного, более 50%, снижения амплитуды N20—P23.
При анализе клинической картины в 1-й группе асимптомное течение хНМК, соответствующее I степени, наблюдалось у 9 (37,5%) пациентов, клинически симптом-ное течение хНМК, соответствующее II—
IV степени, имели 15 (62,5%) пациентов. В том числе IV степень хНМК установлена у 9 (37,5%) больных. II и III степени хНМК отмечались у 16,6 и 8,4% больных соответственно. длительность сосудистого анамнеза в 1-й группе составила 5,92±3,32 г. Среди пациентов 1-й группы компьютерная томография проведена 11 больным: у 7 (63,6%) пациентов подтверждено наличие ишемического очага или атрофических изменений в головном мозге. Пациентов с сочетанным поражением нескольких артерий отмечалось больше (65,5%), чем с изолированным поражением одной артерии (34,5%), преобладали двусторонние поражения БцА (59,4%). У 13 (54,7%) больных наблюдалось одновременное поражение внутренней сонной артерии (ВСА) и позвоночной артерии (ПА), при этом стеноз ВСА более 60% установлен при анги-ографическом исследовании у 14 больных, стеноз ВСА до 60% — лишь у 7 пациентов.
V 5 больных выявлен стеноз ПА. Стенозы ВСА в 8 случаях сочетались с извитостью ВСА, в 14 случаях — с извитостью ПА. Сочетание атеросклероза БцА с коронарным атеросклерозом в 1-й группе установлено у 14 (58%) пациентов; с атеросклерозом артерий ниж-
них конечностей — у 11 (45,8%) больных. У 20 (84%) пациентов 1-й группы диагностирована гипертоническая болезнь II—III стадии. Варианты реконструктивных операций в 1-й группе были следующими: каротидная эндартерэктомия (КЭ) — 10 больных, КЭ и редрессация ВСА — 1, КЭ и редрессация ПА — 7, редрессация ВСА — 2, редрессация ПА с сонно-позвоночным анастомозом — 4 больных. У 7 пациентов в анамнезе имелась ранее проведенная на противоположной стороне операция на БЦА.
При анализе клинической картины во 2-й группе с асимптомным течением ХНМК, соответствующее I стадии, имел 21 (58,4%) пациент. Клинически симптомное течение ХНМК, соответствующее II—IV стадии, наблюдалось у 15 (41,6%) пациентов, в том числе IV стадия хНМК диагностирована у 5 (13,8%) пациентов. II и III стадии ХНМК отмечались у 10 (27,7%) пациентов. Длительность сосудистого анамнеза во 2-й группе составила 4,93±3,41 г. Компьютерная томография, выполненная 5 пациентам, подтвердила наличие ишемических изменений в головном мозге у 3 пациентов. Так же, как и в
I-й группе, пациентов с сочетанным поражением во 2-й группе отмечалось больше (61,5%), чем с изолированным поражением одной артерии (38,5%). На односторонние поражения БЦА приходилось 66,6% наблюдений. Стенозы СА в 16 случаях сочетались с извитостью ВСА, в 23 случаях — с извитостью ПА. Сочетание атеросклероза БЦА с коронарным атеросклерозом во 2-й группе установлено у 23 (63%) больных, с атеросклерозом артерий нижних конечностей — у 15 (41,6%) пациентов. У 29 (80%) пациентов 2-й группы диагностирована гипертоническая болезнь
II—III стадии. Варианты реконструктивных операций во 2-й группе были следующими: к КЭ — 13 больных, КЭ и редрессация ВСА — 3, КЭ и редрессация ПА с сонно-позвоночным
анастомозом — 5, редрессация ВСА — 8, редрессация ПА с сонно-позвоночным анастомозом — 7 больных. У 11 пациентов в анамнезе имелась ранее проведенная на противоположной стороне реконструкция БцА.
Таким образом, в 1-й группе 62,5% пациентов являлись «симптомными», IV степень ХНМК при этом отмечена у 37,5%. 2-я группа, наоборот, на 58,4% состояла из «асимптом-ных» больных, при этом IV степень ХНМК диагностирована лишь у 13,8%. Пациенты 1-й группы имели несколько более продолжительный сосудистый анамнез. В 1-й группе преобладали двусторонние поражения БцА, а во 2-й — односторонние. В 1-й группе несколько чаще, чем во 2-й, поражение БЦА сочеталось с поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей.
Корреляционный анализ выявил, что вероятность наступления признаков ишемии, по данным ССВП, на каком-либо этапе операции зависела от степени ХНМК (р<0,01). В 1-й группе у каждого из 24 пациентов наблюдались признаки ишемии по данным ССВ — снижение амплитуды комплекса Ю0—Р23 в среднем на 74% (до 0,60± ±0,43 мкВ) от исходного показателя (р<0,001). У 9 пациентов «эпизод ишемии» наблюдался в начале пережатия артерии, что послужило поводом для установки внутри-просветного шунта. У 8 пациентов «эпизод ишемии» зарегистрирован на 5-й или 10-й минуте пережатия артерии, у 4 — на 20-й и 30-й минутах пережатия, у 3 — во время оперативного доступа или после снятия зажимов с артерии на фоне временного снижения системного артериального давления.
3 пациентов 1-й группы перенесли инт-раоперационный церебральный ишемиче-ский инсульт в гомолатеральном стороне операции полушарии. У всех троих до операции наблюдалось симптомное течение ХНМК — в анамнезе отмечались транзитор-
ные ишемические атаки или инсульт. Уровень стеноза оперированной СА составлял у них от 60 до 80% . У 2 пациентов стеноз ВСА сочетался со стенозом ПА. У 2 наблюдался двусторонний стеноз ВСА с окклюзией ВСА в одном случае. Все пациенты имели сочетанное ате-росклеротическое поражение от 3 до 6 коронарных артерий. Во время операции у всех 3 пациентов был зарегистрирован эпизод ишемии по данным ИОМ ССВП: у 2 — после пережатия ВСА наблюдалось падение амплитуды комплекса N20—P23 до нуля продолжительностью более 10 минут, у одного пациента амплитуда N20—P23 снижалась трижды: в начале пережатия артерии на 45% от исходного уровня, затем, спустя 20 минут после наложения зажимов,— на 55% от исходного уровня, и третий раз снижение на 65% зарегистрировано через 5 минут после запуска кровотока по артерии. У пациентов 2-й группы церебральных интраоперационных осложнений не наблюдалось.
Таким образом, в группе пациентов с признаками ишемии по данным ССВП у каждого больного во время операции на БцА отмечалось снижение амплитуды комплекса N20—P23 в среднем на 74% от исходного показателя. При этом у 3 больных на фоне снижения амплитуды комплекса N20—P23 до нуля продолжительностью более 10 минут был диагностирован интраоперационный ишемический инсульт в гомолатеральном стороне операции полушарии. У 19 пациентов церебральная ишемия носила транзитор-ный характер. 62,5% пациентов данной группы являлись «симптомными», с длительностью заболевания более 5 лет. 37,5% пациентов имели IV степень хНМК, перенесенный в анамнезе церебральный ишемический инсульт с очаговыми изменениями на компьютерной томографии. Атеросклеротическое поражение сосудов у этих пациентов характеризовалось распространенностью и муль-
тифокальностью: преобладали двусторонние поражения БцА в сочетании с поражением коронарных артерий и артерий нижних конечностей.
Известно, что для клинически симптом-ного течения, II—IV степени хНМК, у пациентов с транзиторными ишемическими атаками и инсультом в анамнезе характерны наиболее выраженные изменения ССВП, зарегистрированные с полушария, имеющего очаговые постинсультные изменения: наряду с увеличением латентных периодов вызванных ответов снижается их амплитуда [1, 5, 6]. Наши наблюдения, согласуясь с результатами ранее проведенных исследований [3], подтверждают, что у пациентов с IV степенью хНМК, с инсультом в анамнезе риск церебральных интраоперационных осложнений возрастает в связи с вовлечением в патологический процесс подкоркового белого вещества, уменьшением суммы возбужденных волокон вследствие частичной их дегенерации и увеличением временной дисперсии. При двустороннем характере поражения БцА ухудшаются условия коллатерального кровотока на этапе пережатия артерий [6], что также повышает риск церебральной ишемии на данном этапе операции. Снижение амплитуды комплекса Ш0—Р23 при пережатии СА, как правило, носит транзиторный характер [11]. Значительное и продолжительное снижение амплитуды комплекса Ш0—Р23 может свидетельствовать о возникновении интраоперационного церебрального ише-мического инсульта [11].
Вывод
Наиболее значимыми факторами риска церебральных интраоперационных осложнений во время реконструктивных операций на БЦА являются: IV степень хНМК, двусторонний характер поражения БцА, сочетание
патологии БцА с атеросклерозом коронарных сосудов и артерий нижних конечностей.
Библиографический список
1. Александров Н. Ю. Вызванные потенциалы в диагностике поражений нервной системы: Учебно-методическое пособие/ Н. Ю. Александров/Под ред. Н. А. Белякова.— СПб.: РНИИ «Электростандарт», 2001.— 64 с.
2. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике/В. В. Гнездицкий.— Таганрог: Изд-во ТРТУ, 1997.— 252 с.
3. Зенков Л. Р. Функциональная диагностика нервных болезней: Руководство для врачей/Л. Р. Зенков, М. А Ронкин.— М.: Мед-пресс-информ, 2004.— 488 с.
4. Инсульт экстракраниального генеза/ Н. М. Жулев, Н. А Яковлев, Д. В. Кандыба, Г. Ю. Сокуренко.— СПб.: Издательский дом «СПбМАПО», 2004.— 588 с.
5. Лысиченкова О. В. Оценка функций головного мозга в процессе хирургического лечения больных с асимптомным и симп-томным течением хронической недостаточности мозгового кровообращения на фоне атеросклероза брахиоцефальных артерий по данным исследования сомато-сенсорных вызванных потенциалов/ О. В. Лысиченкова, Ю. И. Кравцов//Клини-ческая физиология кровообращения.— 2008.— № 2.— С. 49—53.
6. Лысиченкова О. В. Соматосенсорные вызванные потенциалы в диагностике хронической недостаточности мозгового кровообращения у пациентов с патологией брахиоцефальных артерий/О. В. Лы-сиченкова, Ю. И. Кравцов//Ангиология
и сосудистая хирургия.— 2009.— Т. 15.— № 1.— С. 24—28.
7. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр, МКБ-10.— Женева, 1995.— Т. 1.— Ч. 1—2.
8. Покровский А. В. Профилактические операции на брахиоцефальных сосудах при сосудистой недостаточности головного мозга/А. В. Покровский, Н X. Гашитов/ Журн. невропатол. и психиатр.— 1976.— № 1.— С. 16.
9. Спиридонов А. А. Аспекты клинической классификации окклюзирующих поражений ветвей дуги аорты/А. А. Спиридонов, Ю. Л. Грозовский, Е. Б. Куперберг// Грудная хир.— 1988.— № 4.— С. 19—25.
10. Суслина З. А. Сосудистые заболевания головного мозга в России: достижения и нерешенные вопросы/З. А. Суслина// Труды I Национального конгресса кардионеврологов/Под ред. М. А. Пирадо-ва, А. В. Фонякина.— М., 2008.— С. 7—10.
11. Manninen P. Somatosensory evoked potential monitoring during carotid endarter-ectomy in patients with a stroke/ P. Manninen, T. Tan, R Sarjeant//Anesth. Analg.— 2001.— № 93.— P. 39—44.
О. V. Lysichenkova, S. G. Sukhanov, V.V. Shestakov
RISK FACTORS OF CEREBRAL INTRAOPERATIVE COMPLICATIONS IN BRACHIOCEPHALIC ARTERY RECONSTRUCTIVE OPERATIONS
Intraoperative monitoring of somatosensory evoked potentials during reconstructive operations on brachiocephalic arteries (BCA) was used to examine 60 patients (aged 42—82) with asymptomatic and symptomatic course of
chronic degree I—IV cerebral circulatory insufficiency against the background of atherosclerotic lesion of brachiocephalic arteries. The most significant risk factors of cerebral intraoperative complications during reconstructive BCA operations were the following: chronic insufficiency of degree I— IV cerebral circulation, bilateral character of BCA lesion, combination of BCA pathology with atherosclerosis of coronary vessels and lower extremity arteries.
Keywords: somatosensory evoked poten-
tial, brachiocephalic arteries, chronic cerebral circulatory insufficiency.
Контактная информация: Шестаков Владимир Васильевич, доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой неврологии ФПК и ППС Пермской государственной медицинской академии им. ак. Е. А. Вагнера, 614021, г. Пермь, ул. КИМ, 2, тел. 8 (342) 265-98-05
Материал поступил в редакцию 30.07.2009
