Научная статья на тему 'Факторы риска, структура и исходы дизритмического варианта синдрома дизадаптации сердечно-сосудистой системы у детей'

Факторы риска, структура и исходы дизритмического варианта синдрома дизадаптации сердечно-сосудистой системы у детей Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

CC BY
272
49
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.
Ключевые слова
СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА / ДЕТИ / CARDIO VASCULAR SYSTEM / CHILDREN

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Печеникина И. И., Заболотских Т. В., Мищенко О. П.

У 203 детей раннего возраста с дизритмическим вариантом течения синдрома дизадаптации сердечно-сосудистой системы (СД ССС) проанализированы факторы риска, определена структура нарушений ритма и проводимости сердца, установлена их тесная взаимосвязь с перинатальным повреждением нервной системы. 73 ребенка наблюдались в катамнезе.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Печеникина И. И., Заболотских Т. В., Мищенко О. П.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Risk factors, structure and outcomes of the dysrhythmic type of the dysadaptive syndrome of cardiovascular system in children

In 203 newboms with the dysrhythmic type of the dysadaptive syndrome of the cardio-vascular system risk factors were analysed; the structure of rhythm disturbances and heart conduction were determined; the close correlation of those parameters with the perinatal damage of the nervous system was established. 73 children were observed in catamneses.

Текст научной работы на тему «Факторы риска, структура и исходы дизритмического варианта синдрома дизадаптации сердечно-сосудистой системы у детей»

Педиатрия

УДК 616.12 - 008.318 - 053 И.И. Печеникина, Т.В. Заболотских, О.П. Мищенко

ФАКТОРЫ РИСКА, СТРУКТУРА И ИСХОДЫ ДИЗРИТМИЧЕСКОГО ВАРИАНТА СИНДРОМА ДИЗАДАПТАЦИИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

Амурская государственная медицинская академия;

Детская областная больница, г. Благовещенск

В причинной структуре заболеваний новорожденных перинатальная гипоксия занимает лидирующее положение [2, 4, 6]. Перинатальные повреждения миокарда гипоксического генеза составляют до 50% от всех кардиопатий детского возраста [1]. Для их обозначения используется термин — синдром дизадаптации ССС (СД ССС). Нередко они не диагностируются, так как на первый план у новорожденных выступают симптомы поражения центральной нервной системы. В ряде исследований доказано, что результатом гипоксического повреждения миокарда является очаговая дистрофия, которая может приводить к очаговому кардиосклерозу [1]. У детей старшего возраста педиатры сталкиваются со «случайно» выявленными сложными нарушениями ритма и проводимости сердца (НРПС), которые имеют тяжелое течение и приводят к необратимым изменениям сердечного ритма [3, 4, 6].

Целью работы явилось изучение факторов риска возникновения НРПС у новорожденных детей с СД ССС, определение структуры этих нарушений, а также их исходов.

Материалы и методы

Обследованы 203 новорожденных в Г ородском перинатальном центре и в Амурской областной детской клинической больнице. В катамнезе прослежено 73 ребенка. Контрольную группу составили 70 условно здоровых детей. Оценивались клинико-анамнестические и инструментальные данные. Выявление НРПС включало проведение электрокардиографии (ЭКГ) в 12 стандартных отведениях, 24-часовое Холтеровское мониторирование ЭКГ (СХМ ЭКГ). Для исследования адаптационно-компенсаторной функции организма применялся метод кар-диоинтервалографии (КИГ). Для определения характера

Резюме

У 203 детей раннего возраста с дизритмическим вариантом течения синдрома дизадаптации сердечно-сосудистой системы (СД ССС) проанализированы факторы риска, определена структура нарушений ритма и проводимости сердца, установлена их тесная взаимосвязь с перинатальным повреждением нервной системы. 73 ребенка наблюдались в катамнезе.

Ключевые слова: сердечно-сосудистая система, дети.

Ы Pechenikina, T.V. Zabolotskikh, О.Р. Mishchenko

RISK FACTORS, STRUCTURE AND OUTCOMES OF THE DYSRHYTHMIC TYPE OF THE DYSADAPTIVE SYNDROME OF CARDIO-VASCULAR SYSTEM IN CHILDREN

Amur state medical academy, Blagoveshchensk Summary

In 203 newboms with the dysrhythmic type of the dys-adaptive syndrome of the cardio-vascular system risk factors were analysed; the structure of rhythm disturbances and heart conduction were determined; the close correlation of those parameters with the perinatal damage of the nervous system was established. 73 children were observed in catamneses.

Key words: cardio vascular system, children.

патологии ССС проводились допплер-эхокардиография и исследование кардиоспецифического фермента крови (тропонин-Т). Учитывая ведущую роль гипоксии в возникновении нарушений и в нервной, и в ССС, а также

их патогенетическую взаимосвязь, дополнительно оценивался неврологический статус обследуемых детей, проводилась нейросонография (НСГ), рентгенография шейного отдела позвоночника. Полученные цифровые данные были обработаны с использованием статистических программ Microsoft Excel 2003 и St.atist.ica. 6.0.

Результаты и обсуждение

При выявлении возможных факторов риска, способствующих реализации дизритмического варианта (СД ССС), установлено, что генеалогический анамнез был отягощен у 160 (78,8%) матерей в основной группе и только у 36 (51,4%) в контрольной группе (р<0,01). В основной группе у женщин во время беременности чаще встречались: анемия (35,9%), ОРВИ (75,3%), эндокринная патология (19,2%), заболевания почек (15,8%), заболевания ССС (13,8%), ЛОР-патология (5,9%). Курили во время беременности 14,2% будущих матерей основной группы. У детей, рожденных от матерей с наличием хронической патологии, изменения на ЭКГ выявлялись в 70% случаев, т.е. наличие хронических заболеваний у матерей усугубляло течение внутриутробной гипоксии плода и приводило к нарушению деятельности ССС у новорожденных.

Акушерско-гинекологический статус был отягощен у 158 (77,8%) женщин в основной группе и только у 41 (58,6%) в контрольной группе (р<0,05). Так, угроза прерывания беременности и хроническая фетоплацентарная недостаточность имели место у 154 (75,8%) матерей, что закономерно привело к гипоксии плода.

При обследовании в крови беременных женщин основной группы достоверно чаще определялся повышенный титр IgG к вирусу простого герпеса (ВПГ) (33%), к цитомегаловирусу (ЦМВ) (23,1%), а также их сочетание (9,3%). Этот факт важен, ибо имеются данные о роли специфических аутоантител к ткани синусового узла и антител к адрено- и холинергическим рецепторам, которые появляются в неонатальном периоде и могут играть ключевую роль в патогенезе поражения проводящих путей, вызывая тем самым различные НРПС [5].

наличие поражения ССС подтверждено клиническими симптомами, т.к. те или иные признаки ее вовлеченности в патологический процесс выявлялись у большинства (96%) детей. Состояние детей оставалось стабильным, за исключением пациентов, у которых была выявлена пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия (ПСВТ), им потребовалось применение реанимационных мероприятий. При аускультации у новорожденных определялось приглушение сердечных тонов — у 98,5%, короткий шум у основания сердца — у 72,9%, реже встречались усиление звучности тонов — у 13,8% и раздвоение II тона слева от грудины — у 10,3% пациентов. При подсчете частоты сердечных сокращений тахикардия выявлялась у 58,1%, брадикардия — у 21,2%, аритмия — у 33% детей. Признаки недостаточности кровообращения I и II ст. (наличие одышки, увеличение печени, отеки) определялись у 3,9% пациентов. В контрольной группе клинические симптомы поражения сердца встречались гораздо реже (р<0,05).

По данным стандартной ЭКГ, номотопные нарушения образования импульса были выявлены в 71,9% случаев, гетеротопные нарушения — в 23,2%. Нарушение проведения импульса в основной группе было выявлено у 8,7%

новорожденных. Провоцирующим фактором этих аритмий, по-видимому, явилась гипоксия, которая вызвала усиление парасимпатического влияния. Гипоксический характер нарушений подтверждали изменения терминальной части желудочкового комплекса, которые в той или иной мере наблюдались у всех детей основной группы, в отличие от детей контрольной группы, где отклонения на ЭКГ были представлены вариантами нормы. СХМ ЭКГ у 101 ребенка позволило выявить более широкий диапазон нарушений образования, проведения импульса и комбинированных аритмий, которые путем стандартной ЭКГ не были диагностированы. Структура выявленных изменений представлена следующим образом. Из номотопных нарушений образования импульса регистрировалась синусовая тахикардия (СТ) у 40,6%, синусовая брадикардия (СБ) — у 2,9%, синусовая аритмия — у 14,8% пациентов. Среди гетеротопных нарушений выявлялась суправентрикулярная экстрасистолия (СВЭ) у 33,6%, желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) у 6,9%, ПСВТ у 4,9%; пассивный эктопический ритм у 15,8% детей. Нарушение проведения импульса возбуждения встречалось преимущественно в виде неполной блокады правой ножки пучка Гиса (НБПНПГ) у 35,6% пациентов. Блокады другой локализации определены в 9,6% случаев. Из комбинированных аритмий встречались АВ-диссоциации — 2,9%, парасистолия — 2,9%, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайта (с-м WPW) — 5,9%, синдром укороченного интервала QT — 0,9%, парциальный синдром преждевременного возбуждения желудочков — 8,9%. Депрессия сегмента ST отмечена у 16,8% пациентов.

По данным ЭХО КГ, структурные изменения сердца выявлены в 44% случаев: открытое овальное окно (34%), аномально расположенная хорда левого желудочка (8%) и пролапс митрального клапана I ст. (2%) без нарушений гемодинамики. У 22,6% наблюдаемых детей диагностирована диастолическая дисфункция левого желудочка и уменьшение диастолического и ударного объемов. Для оценки состояния миокарда нами проведено определение тропонина Т в венозной крови новорожденных. Положительными были тесты всего у 11% детей. Все они рождены в состоянии асфиксии. Это доказывает, что у большинства пациентов отсутствовала деструкция карди-омиоцитов. При тяжелой асфиксии положительный тест (тропонин Т), вероятно, свидетельствует о вторичном снижении сократимости миокарда, которая обусловлена нарушением взаимоотношений между кальцием и тропо-нином, связыванием адренорецепторов, уменьшением их чувствительности к катехоламинам.

Показатели КИТ адекватно отражают состояние вегетативной нервной системы, они несут существенную информацию о реактивности детского организма. В результатах КИТ преобладала гиперсимпатикотония (индекс напряжения — более 160 усл. ед.). Подтверждением нарушения хронотропии сердца в результате перенесенной гипоксии является выделенная у 23 (22,7%) новорожденных асимпатикотоническая реактивность.

Значение гипоксии и ее роль в возникновении НРПС подтверждает большой процент выявленной неврологической патологии. У детей основной группы в периоде новорожденности диагностировались такие заболевания, как церебральная ишемия (65%), внутричерепные кровоизлияния (62,5%), судорожный синдром (55,2%), родовая

травма (27,6%), гидроцефалия (13,8%). Повреждение в шейном отделе позвоночника (ШОП) в неонатальном периоде также усиливает рефлекторное влияние на сердце, тем самым провоцируя возникновение аритмий. Рентгенологически оно выявлено у большей части новорожденных детей на уровне С1 (50%).

Катамнестическое наблюдение 73 детей в течение первого года жизни показало, что у 50% из них сохранялись НРПС в виде СТ, СБ, ЖЭ, СВЭ (как одиночной, так и по типу би- и тригеминии). У 3 детей путем СХМ и ЭКГ фиксировались приступы СВПТ. В дальнейшем после адекватной терапии у большинства обследованных (70%) наблюдалось полное выздоровление.

Вместе с тем у 30% пациентов при динамическом наблюдении в течение 3 лет сохранялись различные виды дизритмий (СБ, ЭС, АВ-блокада, с-м WPW, СВПТ). Необходимо отметить, что у этих детей в процессе обследования были диагностированы различные клинические проявления энцефалопатии. Однако регулярного нейрометаболического лечения не проводилось. После консультации в Кардиоцентре 3 детям рекомендовано проведение радиочастотной абляции. У 1 ребенка эпилепсия, у 1 ребенка диагноз «гипертрофическая карди-омиопатия», у 2 детей выявлен синдром Дауна.

Выводы

1. Ведущим фактором риска возникновения НРПС у детей с СД ССС является гипоксия, на возникновение которой влияют перенесенные во время беременности ОРВИ, анемии, инфицирование ЦМВ, ВПГ, угроза пре-

рывания, ХФПН. У новорожденных значимый фактор риска — перинатальное повреждение нервной системы.

2. В структуре НРПС (по данным ЭКГ и СХМ) преобладают нарушения образования импульса (номотопные и гетеротопные), СХМ позволило уточнить виды тахиаритмий, выделить комбинированные аритмии, а также диагностически значимое смещение сегмента ST, спровоцированное гипоксией.

3. При проведении адекватной нейрометаблической терапии у 70% пациентов к 1 г. наблюдается выздоровление. У 30% детей НРПС сохраняются и в дальнейшем, что свидетельствует о необходимости мониторинга ЭКГ и СХМ в раннем возрасте.

литература

1. Котлукова Н.П., Симонова Л.В., Давыдовская А.А. и др. // Детские болезни сердца и сосудов. 2004. №2. С. 51-56.

2. Соколова Н.А., Маслова М.В., Максакова А.С. и др. // Успехи педиатрических наук. 2002. Т. 33, №2. С. 56-67.

3. Школьникова М.А. // Вестник аритмологии. 2000. №18. С. 15-19.

4. Школьникова М.А., Березницкая В.В., Чернышева Т.В. и др. // Вопросы современной педиатрии. 2003. Т. 2, №1. С. 7-12.

5. James T.N. // Am. J. Cardiology 1986. Vol. 22, №4. P. 627-926.

6. Durham D., Worthley L. // Crit. Care Resusc. 2002. Vol. 4, №1. Р. 35-53.

□□□

удк 616 - 084 : 612.392.64

Т.И. Баранова, И.Л. Никитина

НЕКОТОРЫЕ МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПАРАМЕТРЫ И АДАПТАЦИОННЫЙ СТАТУС ДЕТЕЙ, ПОЛУЧИВШИХ АНТЕНАТАЛЬНУЮ ЙОДНУЮ ПРОФИЛАКТИКУ

Читинская государственная медицинская академия, г. Чита

В последние годы отмечается ухудшение здоровья детского населения, что объясняется и ростом экологического неблагополучия, экстремальным воздействием факторов внешней среды, недостатком микроэлементов (в том числе йода и селена). У детей констатируются снижение иммунной реактивности, формирование хронических болезней, психоневрологические и интеллектуальные расстройства [1, 2, 5, 6, 9]. Исследования, проведенные в последнее десятилетие в Забайкальском регионе, показали значимое влияние ряда биогеохимических факторов, в том числе дефицита йода, на состояние здоровья женщин

репродуктивного возраста, беременных женщин и их потомства [8]. Популяционные мероприятия антенатальной йодной профилактики, проведенные в 2000-2002 гг., позволили осуществить проспективное катамнестическое наблюдение детей соответствующих возрастных групп. Ранее проведенные клинические исследования показали возрастание когнитивного потенциала детей, матери которых приняли участие в вышеназванной программе [7]. Настоящее исследование продиктовано интересом к изучению особенностей их адаптационного статуса и вегетативной регуляции.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.