CC BY
71
УДК: 621.039:616-057:616.1(616-07+616-084)
ФАКТОРЫ РИСКА СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И УРОВЕНЬ ЗДОРОВЬЯ У РАБОТНИКОВ ПРЕДПРИЯТИЙ АТОМНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ
А.В. Тонкошкурова, И.Н. Смирнова, В.А. Воробьев, Ю.В. Семенова
Федеральное государственное бюджетное учреждение "Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального
медико-биологического агентства", Северск E-mail: [email protected]
RISK FACTORS FOR CARDIOVASCULAR DISEASES AND HEALTH LEVEL IN NUCLEAR
INDUSTRY WORKERS
A.V. Tonkoshkurova, I.N. Smirnova, V.A. Vorobyev, Yu.V. Semenova
Federal State Budgetary Institution "Siberian Federal Scientific Clinical Center of Federal Medicobiological Agency", Seversk
На основании проведенного профилактического исследования работников основного производства Сибирского химического производства (СХК) установлена высокая частота факторов риска (ФР) сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): избыточная масса тела, гиподинамия, дислипидемия, артериальная гипертония; низкий уровень адаптационного потенциала и интегрального показателя соматического здоровья как донозологических критериев патологии сердечно-сосудистой системы (ССС). Установлено, что интегральные показатели состояния ССС и уровня соматического здоровья тесно взаимосвязаны с гемодинамическими (САД, ДАД), соматометрическими (индекс массы тела) показателями и индексом SCORE, отражающим 10-летний риск смерти от ССЗ. Лейкоцитарные индексы, демонстрирующие степень эндогенной интоксикации, обусловленной в том числе воздействием неблагоприятных факторов внешней среды, взаимосвязаны с рядом гемодинамических и соматометрических показателей, а также интегральными донозологическими показателями здоровья. Полученные результаты позволяют рекомендовать включение в программы периодических медицинских осмотров (ПМО) параметров, направленных на выявление ранних критериев нарушения здоровья, и определять приоритетные направления для разработки профилактических мероприятий у персонала предприятий атомной промышленности. Ключевые слова: донозологические критерии нарушения здоровья, факторы риска, сердечно-сосудистые заболевания, атомная промышленность.
This preventive study comprised employees involved in production work of the Siberian Group of Chemical Enterprises (SGCE). The study demonstrated the high rates of the following risk factors for cardiovascular diseases (CVD) as prenosological criteria for pathology of cardiovascular system (CVS): overweight, hypodynamia, dyslipidemia, arterial hypertension, low adaptation potential, and low integrated index of somatic health. Data showed that the integral indexes characterizing CVS state and somatic health were closely associated with the hemodynamic (systolic and diastolic arterial pressure) and the somatometric (body mass index) parameters as well as with SCORE index representing 10-year CVD mortality risk. Leucocyte indices characterizing a degree of endogenous intoxication caused, in part, by adverse environmental factors, were associated with several hemodynamic and somatometric parameters as well as with the indicators of prenosological health. Obtained results provided a background for recommendation to incorporate the parameters aimed at early detection of health deterioration into the program of periodic health examinations. Our data allowed for an identification of the priority directions in developing the preventive measures for nuclear industry personnel. Key words: prenosological criteria of health deterioration, risk factors, cardiovascular diseases, nuclear industry.
Введение
Современное производство характеризуется многофакторностью сочетания различных профессионально-производственных факторов, которые при соответствующих условиях могут оказывать негативное влияние на здоровье работника. Особенности производственной деятельности работников радиационно-опасных производств, в частности десинхронизация биологических ритмов вследствие сменного характера работы, высокая степень психоэмоционального напряжения, интермитти-рующее воздействие низких концентраций ионизирующего излучения и химических факторов обуславливают развитие социально значимых заболеваний, среди которых наиболее часто встречаются ССЗ [2, 4, 8]. ССЗ занимают первое место в структуре смертности работников
СХК. Истинная распространенность АГ среди обследованных работников СХК составляет 65,16%, что значительно превышает среднероссийский уровень. Обращает на себя внимание высокий процент выявления и других конвенционных ФР: дислипидемия - в 49,9% случаев, гипер-гомоцистеинемия - 32,6%, ожирение - в 19,2% случаев [4].
Анализ результатов научных исследований по данной проблеме показывает, что для снижения заболеваемости важное значение приобретает индивидуальный профилактический подход, в основе которого лежит донозоло-гическая диагностика, заключающаяся в измерении качественных и количественных показателей здоровья и получении научно обоснованного ответа на вопрос о том, в каком состоянии находится человек - адаптации, дез-
адаптации или болезни [3, 7]. В связи с этим разработка основ индивидуальной количественной оценки состояния здоровья работающих, раннее выявление ФР развития заболеваний является одной из ключевых проблем медицины труда. Ее успешное решение позволит совершенствовать систему профилактических медицинских осмотров, с одной стороны, и повысить эффективность профилактических и реабилитационных мероприятий, с другой.
Согласно исследованиям, проведенным В.В. Дубиным, Ю.В. Семеновой (2012), среди модифицируемых ФР ССЗ у персонала ядерного производства наиболее важными являются психоэмоциональное напряжение, АГ, нарушение липидного обмена. Однако известно, что определение этих ФР не всегда дает объективную картину вероятности развития ССЗ - описаны многочисленные случаи возникновения заболевания при подпороговом уровне липидов крови и других параметров. Все это диктует необходимость изучения маркеров раннего выявления кар-диоваскулярного риска, определение которых позволило бы с большей долей вероятности получить информацию о нарушениях в организме. В частности, в качестве ранних неспецифических маркеров могут быть использованы показатели иммунного статуса, системы перекис-ного окисления липидов, энергетического клеточного обмена, глубина нарушений которых прямо сопряжена со степенью антропогенной нагрузки. В качестве предикторов ССЗ в настоящее время рассматриваются также маркеры повреждения эндотелия (оксид азота, эндоте-лин), факторы воспаления (цитокины, СРБ и др.) [3].
Однако наряду с высокотехнологичными методами диагностики изменений гомеостаза не менее информативными являются интегральные показатели, отражающие характеристики систем, формирующих неспецифические адаптационные реакции - лейкоцитарный индекс интоксикации, ядерный и лимфоцитарный индексы, индекс функциональных изменений и интегральный показатель уровня соматического здоровья, анализ которых возможен даже на этапе периодических медосмотров [1, 5, 7].
Цель исследования: изучить частоту встречаемости традиционных ФР ССЗ и донозологических интегральных показателей здоровья для определения информативных критериев ранней диагностики сердечно-сосудистой патологии у работников атомной индустрии.
Материал и методы
Проведено одномоментное исследование работников завода радиохимического производства СХК, имеющих контакт с ионизирующим излучением, с использованием программы кардиологического скрининга, принятой в популяционных исследованиях, а также с определением комплекса показателей для оценки донозологическо-го состояния организма. Применяли сплошной метод, приглашение на обследование осуществляли на основании поименного списка сотрудников, предоставленного администрацией СХК. Критерии включения: подписание информированного согласия, стаж работы с ионизирующим излучением не менее 5 лет, мужской пол, зрелый
возраст (от 30 до 60 лет). Критерии исключения: отказ от участия в исследовании, наличие верифицированных ишемической болезни сердца (ИБС) и ассоциированных клинических состояний (АКС) в анамнезе. Всего в исследование было включено 219 работников радиохимического завода СХК, завершили программу обследования 198 (90,4%), средний возраст - 47,4±5,2 лет.
Анализировали частоту встречаемости основных ФР: АГ, избыточной массы тела, курения, гиподинамии, дис-липидемии, гипергликемии; 10-летнего риска развития ССЗ по шкале SCORE на основании пола, возраста, САД, общего холестерина и статуса курения.
Расчет индекса массы тела (индекса Кетле) производился по формуле: масса тела (кг) / рост (м)2. Абдоминальное ожирение (АО) оценивали на основании показателей окружности талии (см). Согласно классификации IDF (2005), АО диагностировали при окружности талии >94 см. Уровни артериального давления (АД) оценивали в соответствии с критериями ВОЗ (1999) и Национальными рекомендациями (2004). За АГ принимали уровни АД 140/90 мм рт. ст. и выше. Гипертриглицеридемию оценивали на основании уровня ТГеё1,7 ммоль/л. Снижение уровня ХС ЛПВП, согласно критериям IDF (2005) и JIS (2009), оценивали как <1,29 ммоль/л, повышенный уровень глюкозы крови натощак регистрировали при значениях глюкозы в плазме 5,6 ммоль/л (IDF, 2005; JlS, 2009). Уровень физической активности оценивали на основе анализа физической активности в свободное от работы время опросным методом [3]. Низкая физическая активность (гиподинамия) фиксировалась в случае, если респондент затрачивал на ходьбу в свободное от работы время <30 мин в день, реже чем 5 раз в неделю [3]. Наличие наследственной отягощенности, факт курения и злоупотребления алкоголем уточняли при сборе анамнеза, для оценки интенсивности курения использовали показатель "индекс пачка/лет" (ИПЛ), который рассчитывался как произведение количества сигарет, выкуриваемых в день, и стажа курения, деленное на 20 (количество сигарет в пачке). Злоупотребление алкоголем диагностировалось на основании данных теста AUDIT - Alcohol Use Disoders Identification (ВОЗ, 1989). Гематологические показатели определяли на автоматическом гематологическом анализаторе РТ-7600 (RAYTO, Китай). Содержание общего холестерина (ХС), холестерина липопротеинов высокой плотности (ХС ЛПВП), холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП) и триглицеридов (ТГ), креа-тинина, мочевины определяли на биохимическом анализаторе Cobas с 111 (Roche Diagnostics) с использованием наборов реагентов Roche Diagnostics. Индекс ате-рогенности (ИА) рассчитывали по общепринятой формуле - ИА=(Хс - ХС ЛПВП) / ХС ЛПВП, у.е.
В качестве донозологических критериев анализировались интегральные лейкоцитарные индексы. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определяли по формуле Я.Я. Кальф-Калифа как показатель процессов тканевой деградации и уровня эндогенной интоксикации (референтные значения 0,62-1,6 у.е). ЛИИ представляет собой соотношение уровня клеток, повышающихся при воспалительных процессах (нейтрофильные лейкоциты, юные, палочкоядерные, сегментоядерные), к клеткам,
количество которых при этих процессах может снижаться (лимфоциты, моноциты, эозинофилы). ЛИИ на сегодняшний день является самым распространенным индексом интоксикации, применяемым в различных отраслях медицины, в том числе радиационной. Ядерный индекс (ЯИ) — интегральный показатель, который отражает соотношение незрелых и зрелых форм нейтрофильных гранулоцитов и реакцию белого ростка крови на антигенную и/или цитокиновую стимуляцию (референтные значения 0,05-0,08 у.е.), увеличивается при интоксикациях, сопровождающих инфекционные заболевания, сепсис, химические, термические, механические, радиационные воздействия и др. Повышение ЯИ указывает на нарушение способности нейтрофилов элиминировать антиген (в связи с преобладанием молодых, функционально неполноценных форм). Индекс сдвига лейкоцитов крови (ИСЛК) - отношение суммы эозинофилов, ба-зофилов и нейтрофилов к сумме моноцитов и лимфоцитов (референтные значения до 1,96 у.е.). Повышение ИСЛК свидетельствует об активации воспалительного процесса и нарушении иммунологической реактивности. Индекс аллергизации (ИА) представляет собой соотношение суммы лимфоцитов и эозинофилов к остальным клеткам белой крови (референтные значения 0,79-1,08 у.е.), превышение ИА свидетельствует об аллергизации и повышении уровня аллергенов и флогогенов в организме [5].
Комплексная оценка состояния здоровья персонала СХК проводилась с использованием алгоритма определения адаптационного потенциала ССС - индекса функциональных изменений (ИФИ) и интегрального показателя уровня соматического здоровья (УСЗ) [6]. Анализировались, помимо соматотипического статуса, состояние дыхательной системы по данным спирографии, оценка физической работоспособности по данным теста Рюф-фье и кистевой динамометрии, состояние психологического статуса по опросникам - госпитальная шкала тревоги и депрессии HADS (Zigmond and Snaith, 1983), опросник стресса Ридера (1969), шкала оценки астении MFI-20 (E.M. Smets et al., 1994) и опросник качества жизни SF-36 (Ware, Snow, Kosinski, & Gandek, 1993) [6].
Полученные результаты обработаны с помощью статистического пакета PASW STATISTICS 18, версия 18.0.0 (30.07.2009) (SPSS Inc., USA, обладатель лицензии - филиал ТНИИКиФ ФГБУ СибФНКЦ ФМБА России). Проверку гипотезы нормального распределения осуществляли с помощью тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилкса. Для анализа частотного распределения использовался метод "хи-квадрат" (х2) Пирсона, если <20% частот имели ожидаемое значение <5 и отсутствовали ожидаемые частоты <1. При несоблюдении данных критериев использовался точный тест Фишера. Сравнение связанных частот проводили методом Макнемара. Корреляционный анализ выполнялся с использованием коэффициента Пирсона или Спирмена в зависимости от типа распределения данных. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Данные представлены как среднее ± среднее квадратичное отклонение (М+о).
Результаты
Анализ полученных данных выявил у всех работников основного производства СХК, имеющих контакт с ионизирующим излучением, высокую частоту основных ФР развития ССЗ. Чаще выявлялись такие ФР, как низкая физическая активность (81,9%), дислипидемия (77,5%) при средних значениях уровня холестерина в крови -5,88 [5,10; 6,50] ммоль/л. Наследственная отягощенность по ССЗ выявлена у 37,5% (n=74). Также среди работников часто отмечалось курение (35,0%), гипергликемия (26,0%) при средних значениях уровня глюкозы в крови - 5,81 [5,20; 6,10] ммоль/л, прием более чем 5 ед. алкоголя в неделю (29,0%), избыточная масса тела (44,4%), ожирение I ст. (29%), ожирение II ст. (7,57%), абдоминальный тип ожирения (28,6%), АГ (30,5%).
Как показали результаты исследования функционального состояния ССС по данным офисного измерения АД, превышение нормативных значений САД на момент проведения ПМО было зарегистрировано у 63 (30,5%) обследованных, превышение нормативных значений ДАД - у 50 (24,27%). Среди работников основного производства СХК наличие одного ФР ССЗ встречалось у 19,0%, двух факторов - у 38,0%, трех факторов - у 20,0% и сочетание четырех и более факторов риска - у 23% обследованных, наиболее часто встречались сочетания избыточной массы тела, гипергликемии и низкой физической активности.
Анализ адаптационного потенциала организма по данным оценки индекса функциональных изменений ССС (ИФИ) выявил у большинства (n=150, 74,75%) работников СХК напряжение механизмов адаптации. Неудовлетворительное состояние процессов адаптации регистрировалось у 22,33% (n=42), удовлетворительное - только лишь у 1,45% (n=3), срыв адаптации выявлен у 1,45% (n=3), при этом средние значения ИФИ среди обследованных в целом по группе составили 2,97+0,47 у.е.
Изучение состояния механизмов неспецифической адаптации по данным общеклинического анализа крови (по Л.Х. Гаркави) показало, что большинство обследованных работников имели реакции спокойной (22,3%, n=43) и повышенной (47,52%, n=95) активации. Реакция тренировки выявлена у 18,3% (n=36), реакция стресса - у 3,47% (n=7), реакция переактивации - у 8,42% (n=17). Высокий уровень реактивности диагностирован у 71,78% (n=143), низкий уровень реактивности, свидетельствующий об ухудшении течения адаптационных процессов и формировании состояния истощения резервных возможностей организма, отмечен у 28,2% (n=55) обследованных.
Проведенная оценка 10-летнего риска смерти от ССЗ, рассчитанного по шкале SCORE, показала низкий риск (<1%) у 5,39% (n=10) обследованных, умеренный (>1% и <5%) - у 87,7% (n=179), высокий и очень высокий (510% и >10%) - у 4,9% (n=9) обследованных работников основного производства.
Интегрирующим результатом проведенных клинико-биологических исследований явилась оценка уровня соматического здоровья (УСЗ), позволяющая всесторонне оценить здоровье индивида. Низкий УСЗ выявлен у 34,98% (n= 69), ниже среднего - у 42,9% (n=85), средний - у 16,6% (n=33), высокий - у 2,5% (n=5) и выше среднего - у 3,03%
(n=6), средние значения УСЗ составили 6,32+4,05 у.е. Возможно, низкие значения УСЗ обусловлены низкой физической тренированностью, наличием избыточной массы тела, поскольку основные нарушения, обусловившие низкую градацию уровня здоровья, приходились на выполнение теста определения физической работоспособности, восстановления после нагрузки и определения силы мышц кисти.
Для оценки состояния гомеостатических систем организма, формирующих адаптационные реакции, была изучена прогностическая и диагностическая значимость интегральных лейкоцитарных индексов для оценки степени эндогенной интоксикации и выраженности адаптационно-приспособительных реакций организма [5]. Как показали результаты проведенного исследования, повышение ЛИИ было выявлено у 12 (6%) обследованных работников (средние значения 0,60 [0,26; 0,73] у.е.). Показатель ИСЛК был повышен у 29 (14,4%) обследованных (средние значения 1,50 [1,12; 1,70] у.е.). Обращает на себя внимание высокая частота регистрации повышенных значений ядерного индекса (ЯИ) - у 194 (96,5%) обследованных, при этом средние значения составили 0,18 [0,13; 0,21] у.е., что косвенно свидетельствует о снижении элиминационных возможностей при наличии эндогенной интоксикации, в том числе обусловленной неблагоприятным воздействием факторов внешней среды. Также показательным было повышение ИА у 101 (50,2%) обследованных, средние значения 1,18 [079; 1,44] у.е., свидетельствующее о повышении флогогенной нагрузки на организм.
Корреляционный анализ взаимосвязей между доно-зологическими показателями состояния здоровья (ИФИ, интегральный показатель здоровья), ФР ССЗ и интегральными лейкоцитарными индексами показал наличие множественных связей между изучаемыми показателями. Так, ЛИИ отрицательно коррелировал с уровнем ДАД (r=-0,352, р=0,018), ИМТ (r=-0,168, р=0,017), УСЗ (r=-0,277, р=0,012). Показатель ИСЛК был отрицательно взаимосвязан с ИМТ (г=-0,361, р=0,023), ИА (г=-0,563, р<0,0001), ЯИ (г=-0,496, р<0,0001). ИА имел положительную связь с уровнем ДАД (г=0,364, р=0,039), ИМТ (1=0,175, р=0,013) и отрицательную - с УСЗ (г=-0,299, р=0,007).
Интегральный УСЗ отрицательно коррелировал с уровнями САД (r=-0,377, p<0,0001) и ДАД (г=-0,328, p<0,0001), ИМТ (r=-0,611, p<0,0001), ИФИ (r=-0,211, р=0,004) и ЛИИ (r=-0,277, р=0,012).
Индекс SCORE, определяющий 10-летний риск смерти от ССЗ, был взаимосвязан с ИФИ (r=0,231, р=0,042) и УСЗ (r=-0,384, р=0,012).
Заключение
Анализ распространенности ФР ССЗ показал, что у работников основного производства предприятия атомной промышленности СХК (Северск) чаще регистрируется низкая физическая активность, дислипидемия, избыточная масса тела, курение, гипергликемия, что определило низкий уровень соматического здоровья. Так как взаимодействие традиционных ФР ССЗ обусловливает мультипликативное увеличение их суммарного негатив-
ного эффекта, была проанализирована распространенность сочетаний ФР. Установлено, что наиболее частыми сочетаниями ФР ССЗ у обследованных работников СХК явились ожирение, гиподинамия, дислипидемия.
Проведен анализ информативности донозологичес-ких критериев нарушения состояния здоровья, лейкоцитарных индексов интоксикации, ФР у работников атомной промышленности, имеющих контакт с ионизирующим излучением СХК. Установлено, что интегральные показатели состояния ССС (ИФИ) и уровня соматического здоровья тесно взаимосвязаны с гемодинамически-ми (САД, ДАД), соматометрическими (ИМТ) показателями и индексом SCORE, отражающим 10-летний риск смерти от ССЗ. Лейкоцитарные индексы, отражающие степень эндогенной интоксикации, обусловленной в том числе воздействием неблагоприятных факторов внешней среды (ионизирующее излучение и др.), взаимосвязаны с рядом гемодинамических и соматометрических показателей, а также интегральными донозологическими показателями здоровья.
Предложенный подход позволяет формировать группы работников с ФР ССЗ и неблагоприятным профилем донозологических показателей здоровья, которые приоритетно нуждаются в профилактических и оздоровительных мероприятиях на рабочем месте, что приобретает особую актуальность в условиях ограниченных средств в сфере здравоохранения.
Литература
1. Бородулина Е.В., Джамгарова Е.В., Николаев А.В., Елисеева Л.Н. Донозологические состояния сердечно-сосудистой системы и их диагностика у военнослужащих плавсостава // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 4. - С. 2528.
2. Бушманов А.И., Кретов А.С., Щебланов В.И., Бобров А.Ф., Кретова Е.Ю. Система организации обязательных медицинских осмотров работников объектов использования атомной энергии // Мед. радиология и радиационная безопасность. - 2014. - Т. 59, № 4. - С. 9-17.
3. Джанаева Э.Ф., Шеметова Г.Н., Захарова Н.Б. Современные возможности донозологической диагностики сердечнососудистой патологии // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - № 4 [Electronic resource] - URL: www.science-education.ru/104-6763 (дата обращения 20.03.2016).
4. Дубин В.В., Тахауов Р.М., Карпов А.Б. и др. Риск развития артериальной гипертонии у персонала Сибирского химического комбината // Радиационная биология. Радиоэкология.
- 2008. - № 4. - С. 456-463.
5. Медицинские лабораторные технологии: справочник / под ред. А.И. Карпищенко. - СПб.: Интермедика, 2002. - Т. 2. -С. 618-647.
6. Райгородский Д.Я. Практическая психодиагностика. Методики и тесты: учебное пособие. - Самара : Бахрах-М, 2001.
- 672 с.
7. Сазанов А.В., Сазанова М.Л., Демина Н.Л., Попова Г.А. Оценка уровня физического здоровья и адаптивных возможностей первокурсников гуманитарного факультета [Электронный ресурс] // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 5. - URL: http://www.science-education.ru/ ru/article/view?id=22626 (дата обращения: 20.02.2016).
8. Семенова Ю.В., Карпов А.Б., Литвиненко Т.М., Борисова Е.В., Тахауов Р.М. Контроль факторов риска сердечно-сосудис-
тых заболеваний в реальной клинической практике // Врач. - 2014. - № 3. - С. 85-87.
9. Семенова Ю.В., Тахауов Р.М., Капов А.Б., Литвиненко Т.М., Калинкин Д.Е. Факторы риска и пути профилактики острого инфаркта миокарда у персонала предприятий атомной промышленности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. - 2011. - № 1. - С. 23-29.
Поступила 10.02.2016
Сведения об авторах
Тонкошкурова Анна Владимировна, аспирант ФГБУ "Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства". Адрес: 636035, Томская обл., ЗАТО Северск, г. Северск, ул. Мира, 4.
E-mail: [email protected].
Смирнова Ирина Николаевна, докт. мед. наук, руководитель терапевтического отделения отдела профилактики и восстановительного лечения профессиональных заболеваний Филиала "Томский научно-исследовательский институт курортологии и физиотерапии"
ФГБУ "Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства".
Адрес: 634050, г. Томск, ул. Розы Люксембург, 1. E-mail: [email protected]. Воробьев Виктор Александрович, Генеральный директор ФГБУ "Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства".
Адрес: 636035, Томская обл., ЗАТО Северск, г. Северск, ул. Мира, 4.
E-mail: [email protected]. Семенова Юлия Владимировна, докт. мед. наук, заведующая отделением амбулаторной кардиологии ФГБУ "Сибирский Федеральный научно-клинический центр Федерального медико-биологического агентства". Адрес: 636035, Томская обл., ЗАТО Северск, г. Северск, ул. Мира, 4.
E-mail: [email protected].
