CC BY
594
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНЫХ АНОМАЛИЙ
Терехова Т.Н., доктор мед. наук, профессор, зав. кафедрой стоматологии детского возраста БГМУ
Tserakhava T.N.
Belarusian State Medical University, Minsk
Risk factors of development of anomalies of the teeth and jaws
Резюме. Представлены нормы функций в период формирования прикуса, описаны возможные их нарушения, влияние вредных привычек на формирование челюстно-лицевой области. Указаны методы устранения вредных привычек и нормализации функций зубочелюстной системы, которые способствуют правильному развитию зубочелюстной системы у детей и предупреждению развития стойких зубочелюстных аномалий и деформаций.
Ключевые слова: вредные привычки, формирование прикуса, функции челюстно-лицевой области.
Summary. The norms of functions in formation of a bite, their possible infringements, influence of harmful habits on formation of maxillofacial area are presented in this article. Also methods of elimination of harmful habits and normalisation of functions of dental system which promote correct development of dental system at children and to the prevention of development of the anomalies of the teeth and jaws are specified. Keywords: harmful habits, formation of a bite, functions of maxillofacial area.
Формирование прикуса и функций челюстно-лицевой области начинается во внутриутробном периоде, в тесной связи с формированием тканей и органов головы, шеи и всей костно-мышечной системы. Этот процесс продолжается и после рождения, завершаясь в основном к 15-летнему возрасту. Различают шесть основных периодов формирования прикуса и функций:
I - внутриутробный период;
II - период новорожденности (от рождения до 6 месяцев);
III - период формирующегося временного прикуса (от 6 месяцев до 3 лет);
IV - период сформированного временного прикуса (от 3 до 6 лет);
V - период смешанного прикуса (от 6 до 12 лет);
VI - период формирующегося постоянного прикуса (от 12 до 15 лет).
Во внутриутробном периоде происходит закладка челюстно-лицевой области и формирование врожденных функций.
Период новорожденное™ распространяется на время от рождения ребенка до прорезывания первого временного зуба. Соотношение беззубых челюстей в сагиттальной плоскости имеет особенность, называемую «младенческой ретрогени-ей»: нижняя челюсть расположена кзади относительно верхней челюсти таким образом, что между передними поверхностями десневых валиков образуется сагиттальная ступень величиной от 10 до 14 мм. При смыкании челюстей десневые валики контактируют на всем протяжении. Уздечки верхней и нижней губы находятся на одной вертикальной линии.
В норме в этот период дыхание носовое; глотание - инфантильное (висцеральное), при котором язык во время отправного толчка в первой фазе глотания упирается в губы или щеки; развито сосание; жевание и речь не сформированы.
Период формирующегося временного прикуса соответствует времени, в течение которого прорезываются все молочные зубы. Этому периоду соответствует первый этап физиологического повышения прикуса, что связано с прорезыванием первых молочных моляров, а также первая стадия активного роста челюстей.
Сагиттальная ступень исчезает к 10-12 месяцам жизни, поэтому к концу периода прикус приобретает черты, принципиально сходные с признаками ортогнатического прикуса. В сагиттальной плоскости прикус имеет следующие характеристики:
- мезиально-щечный бугорок верхнего второго временного моляра расположен в первой поперечной фиссуре одноименного нижнего зуба;
- срединная линия верхнего клыка проецируется между нижним клыком и первым временным моляром, резцы верхней и нижней челюстей контактируют соответственно с оральными и вестибулярными поверхностями.
При оценке прикуса в вертикальной плоскости нормальным считают глубокое резцовое перекрытие (нижние резцы перекрываются верхними более чем на 1/2 высоты коронки) и наличие плотного фиссурно-бугоркового контакта моляров верхней и нижней челюстей. В горизонтальной плоскости челюсти должны быть расположены таким образом, чтобы ве-
стибулярные бугорки нижних моляров располагались в продольных фиссурах верхних моляров, а центральные линии между резцами верхней и нижней челюстей совпадали.
Зубные ряды должны иметь форму полуокружностей, зубы-соседи должны иметь плотные межпроксимальные контакты, режущие края и жевательные поверхности зубов каждой челюсти должны находиться в одной плоскости.
После прорезывания временных резцов глотание становится смешанным (язык в момент отправного толчка упирается в резцы), дыхание остается носовым, сосание угасает к 10-12 месяцам жизни, жевание постепенно формируется к трем годам, речь находится на этапе развития.
Период сформированного временного прикуса начинается в трехлетнем возрасте и продолжается до времени прорезывания первого постоянного моляра. Нормальное соотношение челюстей в этот период имеет следующие характеристики: в сагиттальной плоскости - сохраняются характеристики предыдущего периода, в вертикальной плоскости -уменьшается и даже полностью исчезает резцовое перекрытие (резцы смыкаются встык), в горизонтальной плоскости -признаки нормы не изменяются.
Зубные ряды сохраняют форму полуокружности, в связи с ростом челюстей появляются тремы и диастемы между зубами. С четырехлетнего возраста начинается стирание бугорков временных зубов.
Функции челюстно-лицевой области в этот период имеют следующие характеристики: дыхание - носовое, глотание -
Ш
¡нная ©т@мат@л@гия m mm
соматическое, жевание - активное, речь должна быть сформирована к концу периода.
Период смешанного прикуса соответствует времени смены молочных зубов постоянными и прорезыванию постоянных моляров. В связи с прорезыванием первых постоянных моляров отмечают второй этап, в связи с прорезыванием постоянных клыков и вторых постоянных моляров - третий этап физиологического повышения прикуса. Этапам физиологического повышения прикуса соответствуют вторая и третья стадии активного роста челюстей.
После прорезывания первого постоянного моляра дуга нижней челюсти приобретает форму параболы, дуга верхней челюсти - полуэллипса. К концу этого периода тремы и диастемы исчезают, нормальный прикус приобретает характеристики, соответствующие таковым для постоянного ортогнатического прикуса. Функции челюстно-лицевой области в этом периоде должны быть сформированы окончательно.
Период формирующегося постоянного прикуса выделяют в связи с тем, что в это время заканчивается формирование корней постоянных зубов и окружающих их тканей. Клинические признаки прикуса и состояние функций челюстно-лицевой области в этом периоде должны соответствовать норме взрослого человека.
Нормальный прикус встречается реже, чем патологический, и обнаруживается не более чем у 30% населения. Состояние прикуса определяется сложным комплексом факторов, воздействующих на различные ткани челюстно-лицевой области в различные периоды их формирования.
В антенатальном периоде деформации челюстей становятся возможными в связи с длительным давлением на плод, повышающимся при избытке амниотиче-ской жидкости, при выполнении большой
физической нагрузки (спорт, работа), при ношении тесной «маскирующей» одежды, при избыточном питании.
Хроническое механическое воздействие на ткани формирующегося прикуса оказывает функциональная активность различных групп мышц (жевательной мускулатуры, мышц дна полости рта, шеи, спины и т.д.), определяющих характер взаимного расположения верхней и нижней челюстей.
Функции челюстно-лицевой области (сосание, жевание, глотание, речь, дыхание) являются наиболее существенными из ряда постнатальных факторов, влияющих на формирование прикуса.
Сосательный рефлекс - врожденный: ультразвуковые исследования показывают, что еще в утробе матери, с 18-й недели развития, плод сосет большой палец руки (рис. 1). После рождения функция сосания развивается, к трем-шести месяцам жизни достигает своего максимума, с шестимесячного возраста начинает угасать и должна полностью угаснуть к году.
В ряде случаев на основе рефлекса сосания возникают патологические оральные привычки (парафункции), которые могут играть негативную роль во время формирования прикуса.
Наиболее распространено длительное сосание «пустышек» (рис. 2), но часто их роль выполняют язык, губы, щеки, различные пальцы рук и ног карандаши, ручки и др. (рис. 3, 4).
Патология прикуса при сосании соски-пустышки, согнутых пальцев, щек, губ, карандашей формируется в соответствии с характером механического давления, оказываемого на конкретные участки челюстей как мышцами, так и самим предметом (рис. 5). Наблюдается избыточное развитие верхней челюсти в переднем отделе и наклон верхних резцов вперед. Кроме того, изменятся тонус губ: верхняя губа расслабляется, а нижняя избыточно напрягается, что способствует дальней-
шему наклону верхних зубов вперед, а нижних внутрь. Как следствие - при глотании язык не находит привычной опоры и выдвигается вперед, из-за чего формируется патологическое инфантильное глотание, которое может привести к появлению промежутка между зубными рядами, т.е. открытому прикусу (рис. 6).
Функция речи не является врожденной, а постепенно формируется у ребенка, находящегося в речевой среде. Этот процесс обычно завершается к 3-5-летнему возрасту. Органы полости рта - важная часть речевого аппарата, поэтому очень часто патология речи (дисфонии, дисла-лии) и нарушения прикуса взаимообусловлены.
Так, при неправильной, межзубной, укладке языка для произнесения шипящих и свистящих звуков (так называемый межзубной астигматизм) становится вероятным формирование той же патологии прикуса, что и при инфантильном глотании. С другой стороны, у детей с открытым прикусом и сужением зубных рядов встречаются дефекты в произнесении звуков [ч], [с], [ш], [р]. Названные логопедические проблемы могут быть также связаны с короткой уздечкой языка, низким тонусом мышц языка.
Аномалии размера и прикрепления мягких тканей, таких как уздечки губ и языка, приводят к развитию зубочелюст-ных аномалий (рис. 7).
Дыхание. Во всех возрастных периодах нормой является носовое дыхание. При этом создается ряд благоприятных условий для формирования прикуса:
а) сомкнутые губы уравновешивают давление, оказываемое на челюсти мышцами языка;
б) рот закрыт, и нижняя челюсть зафиксирована в положении, соответствующем нормальному прикусу;
в) поток воздуха, проходящий через носоглотку, увлекает с собой воздух из полости рта, в результате чего здесь соз-
§
Рис. 1. Сосание пальца при внутриутробном развитии
Рис. 2. Сосание соски-пустышки
Рис. 3. Прикусывание нижней губы и аномалия прикуса вследствие вредной привычки
©©временная ©т@мат@л@™я N1 2©1©
Рис. 6. Взаимосвязь нарушения функции глотания и зубочелюстной аномалии
Рис. 7 Низкое прикрепление уздечки верхней губы приводит к появлению диастемы
Рис. 4. Сосание пальцев руки
Рис. 5. Взаимосвязь вредной привычки и зубочелюстной аномалии
дается отрицательное давление, которое оказывает равномерное стимулирующее воздействие на все участки альвеолярных отростков и нёба;
г) язык прилежит к нёбу и уравновешивает давление, оказываемое на него воздушной струей, проходящей через носовые ходы.
При дыхании через рот поток воздуха, проходя через полость рта, оказывает положительное давление главным образом на твердое нёбо и поэтому стимулирует избыточный рост формирующих его костей. Такое нёбо выгибается в полость носа и имеет вид высокого, резко сужающегося кверху купола, и поэтому называется «готическим». Поскольку положительное давление потока воздуха практически не воздействует на альвеолярные дуги, они остаются недоразвитыми, а зубные ряды - суженными, со скученностью зубов (рис. 8).
Дыхание через рот может быть затруднено временно, в результате острого ринита и других острых респираторных заболеваний.
Хроническое ротовое дыхание чаще всего связано с нарушением проходимости носовых ходов (искривление носовой
перегородки, хронический ринит, полипы и т.д.) и патологией носоглотки (гиперплазия аденоидов).
Для предупреждения формирования патологического стереотипа ротового дыхания родители должны обеспечивать и контролировать характер дыхания ребенка с самого раннего возраста. Носовые ходы должны быть всегда свободны, поэтому необходимо регулярно прочищать их от слизи. Рот младенца должен быть закрыт как во время сна, так и в период бодрствования. Нужно следить за тем, чтобы во время сна голова ребенка не была запрокинута. Если у спящего ребенка мышцы, закрывающие рот, расслабляются, нужно легко прикоснуться к подбородку ребенка и, не тревожа его сон, закрыть рот; можно подвязывать нижнюю челюсть косынкой. При первых признаках стойкого нарушения проходимости носовых ходов ребенка следует показать ЛОР-врачу.
Чтобы определить стратегию лечения, выясняют, существуют ли объективные возможности для дыхания через нос. Пациента просят плотно закрыть рот на 10-15 секунд (или набрать в рот воды) и попробовать при этом дышать; для контроля движения воздуха к ноздрям пациента подносят рыхлый ватный фитиль или
сухое стоматологическое зеркало. Если дыхание через нос возможно, то единственной причиной привычного ротового дыхания считают снижение тонуса мышц, закрывающих рот, что следует лечить при помощи специальной миогимнастики и контролирующих мер. Если обнаруживается непроходимость носовых ходов, пациента направляют на лечение к терапевту, педиатру (в случае ОРЗ) или к оториноларингологу (при хронической патологии). После восстановления проходимости воздуха через нос назначают курс миогимнастики, а также функциональные аппараты.
Кариес зубов имеет значение для формирования прикуса, так как больной зуб щадят, жуют на одной стороне, избегают жесткой пищи и т.д. Серьезные последствия для формирования зубных дуг в постоянном прикусе может иметь кариес контактных поверхностей временных моляров, поскольку при разрушении соседние зубы смещаются на освободившееся место, участок для последующего размещения премоляров сокращается, что приводит к прорезыванию их вне дуги (рис. 9).
Большое значение для формирования правильных зубных рядов и соотношения челюстей имеет соответствие между сроками утраты молочных зубов (выпадения или удаления) и сроками прорезывания на их месте постоянных зубов. При пре-
Рис. 8. Нарушенное носовое дыхание
Рис. 9. Нёбное прорезывание зуба 2.5 преждевременном удалении временного зуба
при
Рис. 10. Местосохраняющая конструкция при преждевременном удалении зуба 8.4
кнная ©темададагая N1
ждевременном удалении временного зуба происходит постепенное смещение соседних зубов, из-за чего сокращается пространство, предназначенное для размещения постоянного зуба, и он прорезывается вне дуги. Профилактические меры в таких случаях предполагают, во-первых, устранение причин для преждевременного удаления молочных зубов (профилактика кариеса и его адекватное лечение) и, во-вторых, предотвращение смещения зубов при помощи несложных аппаратов-распорок («контроль места») или протезирования (рис.10).
Негативное влияние на формирование прикуса оказывает сон на высокой подушке или мягкой перине, подкладывание «ручек под щечку», вынужденное положение ребенка за столом, не соответствующим его росту.
Родители должны обеспечить ребенка подходящей мебелью для сна и бодрствования и следить за положением ребенка во время сна (на спине или на боку, на упругом жестком матраце и на невысокой подушке) и бодрствования, чтобы не допустить деформации позвоночного столба.
Родители должны регулярно заниматься с ребенком гимнастикой и делать массаж, укрепляющий мышцы. Эти мероприятия подготовят малыша к ползанию, сидению, стоянию и ходьбе.
Чтобы избежать проблем с формированием прикуса, необходимо следить за тем, чтобы все функции челюстно-лицевой области формировались своевременно и правильно, предупреждать появление вредных привычек и развитие кариеса зубов.
Необходимым условием для предупреждения возникновения вредных оральных привычек является правильная организация питания ребенка: родители должны выполнять рекомендации по грудному вскармливанию, своевременно вводить прикорм с ложечки, приучать ребенка пить из чашки.
Очень важно создать нормальные условия для психического и физического развития ребенка, когда бодрствующий ребенок постоянно занят интересным, соответствующим его возрасту делом. Родители и педагоги должны позаботиться
Рис. 11. Вестибулярные пластинки
Рис. 12. Трейнер
о создании психологического комфорта внутри и вокруг ребенка, чтобы ему не пришлось искать успокоения в парафунк-циях. Например, обойтись без вечерней и ночной пустышки помогает организация постепенного «ритуального» перехода от бодрствования ко сну: советуют провести последнее кормление не менее чем за час до сна, после кормления занять ребенка спокойными играми или выйти с ним на медленную прогулку, а затем вместе уложить спать любимые игрушки, выполнить вечерний туалет, спеть малышу колыбельную. В дошкольном возрасте нужно своевременно заметить первые признаки появления у ребенка страхов, чувства неуверенности в себе и т.п. и помочь ребенку избавиться от них.
Лечение ребенка от уже сложившихся вредных привычек также должно быть этиотропным и поэтому в основном сводится к мерам педагогической и психологической помощи. Прежде популярные запретительные меры (забрать пустышку,
надеть на руки варежки с резиновыми шипами, обездвижить локтевой сустав при помощи лангеты и т.д.), редко избавляли ребенка от его привычек. На смену выброшенной пустышке или недоступному пальцу приходил угол одеяла, язык и т.д., а в случае родительской «победы» ребенок попадал в тяжелую стрессовую ситуацию. Сегодня большинство стоматологов с уважением относятся к психологическим проблемам своих пациентов, и поэтому в тех случаях, когда оральные привычки малыша не устраняются «мирным» путем, сроки решительного избавления детей от вредных оральных привычек отодвигаются к дошкольному возрасту. Ребенок 5-7 лет способен правильно воспринимать разъяснения, его можно мотивировать к самоконтролю (в том числе при помощи ведения дневника), можно создать для него приемлемую систему поощрений (не штрафов!) и т.д. При необходимости применяются специальные ортодонтические аппараты.
При появлении отклонений в формировании функций дыхания, глотания, сосания следует как можно раньше приложить усилия для нормализации этих функций.
Миогимнастика является ведущим методом в профилактике ЗЧА, так как при систематических упражнениях нормализуется тонус неверно функционирующих групп мышц челюстно-лицевой области, ответственных за ту или иную функцию, происходит торможение старого мышечного стереотипа, восстановление нарушенной нервной регуляции, восстановление динамического стереотипа и его закрепление.
Для нормализации нарушенных функций и ранней коррекции зубочелюстных аномалий применяют вестибулярные пластинки, трейнеры, LM-активаторы и др. (рис 11, 12).
Своевременная диагностика нарушенных функций челюстно-лицевой области и вредных привычек, а также ранняя их коррекция способствуют правильному развитию зубочелюстной системы у детей и предупреждают развитие стойких зубочелюстных аномалий и деформаций.
Поступила 29.01.2013
7 ©©временная ©т@мат@л@гия N1 2©1©
