CC BY
74
В практику педиатра
DOI: 10.15690/pf.v12i5.1464
И.Н. Захарова1, И.С. Тарасова2, В.М. Чернов2, Е.Б. Мачнева1, С.И. Лазарева3, Т.М. Васильева3
1 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России, Москва, Российская Федерация
2 Федеральный научно-клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачёва, Москва, Российская Федерация
3 Детская городская поликлиника № 133, Москва, Российская Федерация
Факторы риска развития железодефицитных состояний у подростков города Москвы
Контактная информация:
Захарова Ирина Николаевна, доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ, заведующая кафедрой педиатрии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России, главный педиатр Центрального федерального округа Российской Федерации
Адрес: 123480, Москва, ул. Героев Панфиловцев, д. 28, тел.: +7 (495) 496-52-38, e-mail: [email protected] Статья поступила: 29.04.2015 г., принята к печати: 07.09.2015 г.
Статья посвящена распространенности, структуре и причинам развития железодефицитных состояний (ЖДС) у подростков. Авторы наряду с литературными данными представили результаты собственного исследования подростков — учащихся общеобразовательных школ Москвы (n = 337). Железодефицитная анемия выявлена у 5,3% обследованных, латентный дефицит железа — у 17%, в преобладающем большинстве у лиц женского пола. Определены также наиболее частые причины развития ЖДС у подростков: наличие в анамнезе «скачка роста», источника хронической кровопотери (длительные и обильные менструации у девушек, частые носовые кровотечения), вегетарианство, а также интенсивные физические нагрузки, приверженность диетам, наличие избыточной массы тела и ожирения. Ключевые слова: подростки, дефицит железа, железодефицитная анемия, факторы риска, пубертатный «скачок роста», распространенность, пищевой рацион, избыточная масса тела, ожирение, хроническая кровопотеря, менструации, комплаенс, препараты железа.
(Для цитирования: Захарова И. Н., Тарасова И. С., Чернов В. М., Мачнева Е. Б., Лазарева С. И., Васильева Т. М. Факторы риска развития железодефицитных состояний у подростков города Москвы. Педиатрическая фармакология. 2015; 12 (5): 609-613. doi: 10.15690/pf.v12i5.1464)
609
ВВЕДЕНИЕ
Анатомо-физиологические особенности подросткового периода предопределяют не только вероятность развития в данной возрастной категории определенной патологии, но и характерные отличия в течении различных заболеваний. «Ростовой скачок», сопровождающийся интенсивным увеличением массы и длины тела, повышенные двигательная активность и психические
нагрузки, напряженная работа эндокринной и нервной систем, высокая интенсивность обмена веществ обусловливают необходимость введения дополнительных микронутриентов. Важную роль в этом возрасте имеет такой микроэлемент, как железо [1].
Дефицит железа (ДЖ) может приводить к развитию железодефицитной анемии (ЖДА) — полиэтиологичному заболеванию, которое связано с нарушением посту-
I.N. Zakharova1, I.S. Tarasova2, V.M. Chernov2, E.B. Machneva1, S.I. Lazareva3, T.M. Vasilyeva3
1 Russian Medical Academy of Postgraduate Education of the Ministry of Health of Russia, Moscow, Russian Federation
2 Dmitry Rogachev Federal Clinical Research Center of Pediatric Hematology, Oncology and Immunology, Moscow, Russian Federation
3 Pediatric City Hospital No. 133, Moscow, Russian Federation
Risk Factors of Development of Iron-Deficiency Conditions in Moscow Adolescents
The article presents data on prevalence structure and causes of iron-deficiency conditions (IDC) in adolescents. The authors describe both literature data and the findings of their own study in the adolescents (n = 337) studying at Moscow comprehensive schools. Iron-deficiency anemia was revealed in 5.3% of the examined adolescents, latent iron deficiency — in 17%; vast majority of the last were females. The authors also determined the most common causes of IDC development in adolescents: growth spurt (according to the anamnesis), a source of chronic blood loss (prolonged and abundant menstruations [in girls], frequent nasal bleeding), vegetarianism, intense physical activity, diet compliance, excess weight, and obesity.
Key words: adolescents, iron deficiency, iron-deficiency anemia, risk factors, growth spurt, prevalence, diet, excess weight, obesity, chronic blood loss, menstruations, compliance, iron preparations.
(For citation: I. N. Zakharova, I. S. Tarasova, V. M. Chernov, E. B. Machneva, S. I. Lazareva, T. M. Vasilyeva. Risk Factors of Development of Iron-Deficiency Conditions in Moscow Adolescents. Pediatricheskaya farmakologiya — Pediatric pharmacology. 2015; 12 (5): 609-613. doi: 10.15690/pf.v12i5.1464)
га а
ч
V
£
х га а с са
пления, усвоения или повышенными потерями железа и характеризуется микроцитозом и гипохромной анемией. Латентный (скрытый) дефицит железа (ЛДЖ) — приобретенное состояние, при котором еще в отсутствии анемии уже истощены запасы микроэлемента в депо и тканях (сидеропения, гипосидероз) организма.
У подростков растет потребление пищи вне дома, в том числе продуктов быстрого приготовления. Особенности пищевого рациона подросткового возраста способствуют недостаточному поступлению железа с пищей за счет увлечения различными видами нетрадиционного питания (вегетарианство, веганство, сыроедение), употребления фастфуда (пищи, бедной витаминами и микроэлементами), соблюдения без назначения врача диет, в том числе для снижения массы тела [2, 3]. Пищевые привычки детей-подростков часто базируются на искаженном представлении о красоте тела. На формирование пищевого поведения оказывают влияние и гастрономические предпочтения сверстников, и средства массовой информации [2]. Имеют также значение неадекватные социально-экономические и социокультурные ценности, особенности финансового положения семьи.
Повышенная потребность в железе у подростков может быть связана с интенсивными физическими на -грузками (особенно у спортсменов), вплоть до развития «спортивной анемии» [4-6], а также с избыточной массой тела и ожирением [7]. Современные представления о молекулярных механизмах взаимосвязи ожирения и дефицита железа основаны на регуляции обмена микроэлемента в организме. Избыток жировой ткани характеризуется повышенной выработкой некоторых провоспалительных цитокинов и адипокинов, которые могут непосредственно влиять на всасывание железа в кишечнике. Кроме того, провоспалительные цитокины, такие как интерлейкин 1 и 6, являются мощными индукторами образования гепсидина в печени, что может дополнительно ухудшать всасывание железа. Цитокины и геп-сидин способствуют удержанию железа в селезенке, печени, снижая тем самым концентрацию сывороточного показателя и доступность железа для эритропоэза [8].
Согласно результатам исследования, проведенного И. С. Тарасовой [9], дефицит железа у девушек и юношей Вологды и Москвы наблюдается в 24,5 и 4,8% случаев, соответственно. Высокая частота железодефицитных состояний среди девушек объясняется наличием большего числа факторов риска развития патологии (обильные и длительные менструации, соблюдение диет для похудения). У 10-25% женщин, считающих себя практически здоровыми, ежемесячно во время менструации теряется более 80 мл крови, или более 40 мг железа (из расчета, что 2 мл крови содержат 1 мг железа). Если объем теряемой крови за цикл превышает 90 мл, потери железа составляют 45 мг. Женщины, ежемесячно страдающие большими кровопотерями, теряют от 100 до 500 мл крови (50-250 мг железа) [10].
Хронической кровопотере, сопровождающейся дефицитом железа у подростков, способствуют эрозивные и язвенные процессы в желудке и двенадцатиперстной кишке, частые носовые кровотечения, травмы, длительные и обильные менструации у девушек, кишечные инфекции, паразитарные заболевания желудочно-кишечного тракта, интестинальные проявления пищевой аллергии (эозино-фильный колит), воспалительные заболевания кишечника (язвенный колит, болезнь Крона; табл. 1) [11-14].
Имеют значение особенности психологии подросткового периода, обусловливающие дополнительные факторы риска дефицита железа (увлеченность диетами и нетрадиционными видами питания). Нередко правильной коррекции ЖДС мешает некомплаентность пациента (невыполнение назначений врача). При этом чрезвычайно важным становится подбор оптимального препарата для эффективности терапии: более предпочтительны препараты в таблетках с возможным однократным приемом в течение суток (например, гидроксид полимальтозный комплекс).
Цель исследования: изучить частоту и степень тяжести железодефицитных состояний у подростков — учащихся общеобразовательных школ Москвы, уточнить наиболее частые причины развития сидеропении в данной возрастной категории.
Таблица 1. Факторы, наиболее часто приводящие к развитию железодефицитной анемии у подростков (цит. по [2])
610
Причина Особенности
Пища, бедная железом Неправильные пищевые привычки
Лекарства Продукты питания Использование лекарств (тетрациклин, антациды), содержащих алюминий и магний, и продуктов питания, препятствующих всасыванию железа (фитин: мука и продукты ее содержащие, рис, соя; оксалаты: овощи, особенно ревень, шпинат, щавель; альгинаты: пудинг, мороженое, низкокалорийные пищевые продукты; танин: чай)
Избыточная масса тела и ожирение Повышенная потребность в железе
Дефицит железа, связанный с интенсивной физической активностью (регулярные занятия спортом) «Спортивная анемия» связана с различными факторами, включая «псевдоанемию разведения», механический внутрисосудистый гемолиз и потери железа
Острая или хроническая кровопотеря, травмы, донорство Истощение запасов железа в связи с регулярной потерей крови
Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта Целиакия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, воспалительные заболевания кишечника, паразитарные заболевания
Потери железа в связи с заболеваниями мочевой системы Опухоль почки, мочекаменная болезнь, острый и хронический гломерулонефрит, пароксизмальная ночная гемоглобинурия, геморрагический цистит аденовирусной этиологии
Нарушения менструальной функции Обильные менструальные кровотечения
Беременность, роды Повышенная потребность в железе, потери железа
Хронические и острые заболевания Увеличение выработки провоспалительных цитокинов влияют на всасывание железа в кишке
Рис. 1. Частота выявления железодефицитных состояний у подростков — учащихся общеобразовательных школ Москвы
Рис. 2. Структура железодефицитных состояний у подростков в зависимости от пола
Примечание. ЛДЖ — латентный дефицит железа, ЖДА — железодефицитная анемия.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
Время проведения
Исследование проводилось с марта по декабрь 2014 г. Критерии отбора
Для оценки распространенности и структуры ЖДС среди подростков в исследование были включены школьники общеобразовательных московских школ обоих полов в возрасте от 11 до 17 лет (медиана возраста 15 лет).
Критериями диагностики анемии являлись следующие концентрации гемоглобина [15, 16]:
• ^ 115 г/л у девочек и девушек до 12 лет;
• ^ 120 г/л у девочек и девушек 12 лет и старше;
• ^ 120 г/л у мальчиков в возрасте до 12 лет;
• ^ 125 г/л у мальчиков в возрасте 12-15 лет;
• ^ 130 г/л у юношей 15-18 лет.
Критерием ЛДЖ являлся коэффициент насыщения трансферрина железом ^ 16% при отсутствии анемии, критерием ЖДА — наличие ДЖ и анемии. Для выявления возможных причин ЖДС проводили физикальный осмотр подростков, сбор анамнеза, анкетирование, изучение медицинской документации (ф. 026/у).
Методы исследования
Всем подросткам, включенным в исследование, был выполнен клинический анализ крови на автоматическом гематологическом анализаторе Sysmex XT-2000i (Sysmex corporation, Япония) и биохимический анализ крови с определением концентрации сывороточного железа (СЖ) и общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) с последующим расчетом коэффициента насыщения трансферрина железом (НТЖ) по формуле:
НТЖ = СЖ/0ЖССХ100%.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы SPSS, версия 21. Статистическую значимость различий оценивали с помощью х2-критерия, различия между сравниваемыми параметрами считали статистически значимыми при р ^ 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В исследование включены 337 учащихся 5-11-х классов общеобразовательных школ Москвы, из них 144 юноши и 193 девушки. ЖДС было выявлено у 75 (22,3%) подростков: ЖДА — у 5,3%, ЛДЖ — у 17% (рис. 1).
Среди подростков женского пола дефицит железа выявлен у 51 (68% от общего числа подростков с ДЖ), среди лиц мужского пола — у 24 (32%) (рис. 2).
Полученные данные соответствуют результатам проводимых ранее исследований в России и литературным данным [8], поскольку подростки женского пола имеют большее число факторов риска развития ДЖ. Частота ДЖ у юношей и девушек — учащихся общеобразовательных школ Москвы представлена в табл. 2.
По результатам анкетирования было выявлено, что среди подростков с ДЖ занимались спортом (регулярные занятия в спортивных секциях не реже 4 раз в нед) 47 человек (62,7%), среди здоровых подростков — 150 (57,3%) (рис. 3). Различия оказались статистически незначимыми (р = 0,401). В исследуемой группе подростков фактор повышенных физических нагрузок не был значимым в отношении развития ДЖ.
«Скачок роста» в группе подростков с ДЖ, по результатам анкетирования, был выявлен у 20 (26,7%) человек, в группе здоровых подростков — у 41 (15,6%), различия оказались статистически значимыми (р = 0,029) (рис. 4). «Скачок роста» — значительное увеличение длины тела, особенно выраженное в период полового созревания:
CN И
LO И
о
CN
О
о
se <
5
Р
<
в к
о
ш т s
Р
s
s
ч
ш
611
Таблица 2. Частота дефицита железа у юношей и девушек города Москвы
Пол Дефицит железа Здоров
Девушки; n = 144 (%) 51 (35,4) 93 (64,6)
Юноши; n = 193 (%) 24 (12,4) 120 (87,6)
Всего 337 (%) 75 (22,3) 262 (77,7)
Рис. 3. Частота занятий спортом среди подростков с дефицитом Рис. 4. «Скачок роста» у подростков с дефицитом железа (ДЖ) железа (ДЖ) и их здоровых сверстников и их здоровых сверстников
Рис. 5. Вегетарианство среди подростков с дефицитом железа Рис. 6. Наличие источника хронической кровопотери у
(ДЖ) и их здоровых сверстников подростков с дефицитом железа (ДЖ) и их здоровых сверстников
612
а
а
д
е
£
а
а
са
девочки в возрасте ~12 лет вырастают примерно на 8 см в год, мальчики несколько позднее, приблизительно в 14 лет, вырастают на 10 см в год [1]. На фоне столь выраженного увеличения роста значительно повышаются потребности в железе. Таким образом, «скачок роста» является значимым фактором в отношении развития ДЖ в исследуемой группе подростков.
Значимым фактором риска развития ДЖ стало и недостаточное поступление железа с пищей. Так, среди подростков с ДЖ вегетарианцами оказались 6,7% (п = 5), среди здоровых подростков — 1,9% (п = 5) (рис. 5), различия были статистически значимыми (р = 0,032). Таким образом, у подростков-вегетарианцев чаще развивается ДЖ по сравнению со сверстниками, употребляющими в пищу мясо.
Источник хронической кровопотери (частые носовые кровотечения, длительные и обильные менструации у девушек) был выявлен у 13 (17,3%) подростков с ДЖ, что оказалось в процентном соотношении статистически значимо выше, чем у здоровых сверстников — 17 (6,5%) (р = 0,004) (рис. 6). Потери железа вследствие наличия источника хронической кровопотери в организме являются значимым фактором, способствующим развитию ДЖ.
Основным фактором риска развития ДЖ у подростков являются аномальные маточные кровотечения пубертатного периода. Анализ частоты наличия источника хронической кровопотери в зависимости от пола показал, что среди юношей с ДЖ источник кровопотери выявлен в 8,3% (у 2) (рис. 7), а среди девушек с ДЖ — в 17,6% случаев (рис. 8).
Среди подростков с ДЖ избыточная масса тела и ожирение наблюдались у 11 (14,7%) человек, среди здоровых — у 26 (9,9%), однако различия были статистически незначимыми (р = 0,082) (рис. 9). Наличие избытка массы тела и ожирения не стало в исследуемой группе подростков значимым фактором для развития ДЖ.
Дефицит массы тела был выявлен у 8 (10,7%) наблюдаемых с ДЖ и у 13 (5%) здоровых подростков (рис. 10), однако различия были недостоверными (р = 0,072). Таким образом, наличие недостаточности питания также не явилось в исследуемой группе подростков значимым фактором для развития ДЖ.
ВЫВОДЫ
Таким образом, наиболее частыми причинами развития ЖДС у подростков города Москвы явились следующие:
1) наличие в анамнезе «скачка роста»;
2) обнаружение источника хронической кровопотери (длительные и обильные менструации у девушек, частые носовые кровотечения);
3) особенности питания (вегетарианство).
Частота таких факторов риска, как недостаточность питания, избыточная масса тела, ожирение, интенсивность физических нагрузок, значимо не отличалась у подростков с дефицитом железа и без такового.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Педиатры обязаны учитывать установленные факторы риска для организации правильных диетических и медикаментозных мер профилактики развития ДЖ у подростков. При этом
Рис. 7. Наличие источника хронической кровопотери у юношей с дефицитом железа (ДЖ) и их здоровых сверстников
Рис. 8. Наличие источника хронической кровопотери у девушек с дефицитом железа (ДЖ) и их здоровых сверстниц
Рис. 9. Избыточная масса тела и ожирение у подростков с дефицитом железа (ДЖ) и их здоровых сверстников
Рис. 10. Дефицит массы тела у подростков с дефицитом железа (ДЖ) и их здоровых сверстников
CN И
LO И
о
CN
необходимо принимать в расчет психологические особенности подросткового периода. Для достижения высокой приверженности педиатр должен разъяснить пациенту возможные последствия ЖДС, что повысит эффективность терапии.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Детские болезни: Учебник. Под ред. А. А. Баранова. М.: ГЭОТАР-Мед. 2002. 880 с.
2. De Andrade Cairo RC, Rodrigues Silva L, Carneiro Bustani N, Ferreira Marques CD. Iron deficiency anemia in adolescents; a literature review. Nutr Hosp. 2014;29(6):1240-1249.
3. Mesias M, Seiquer I, Navarro MR Iron nutrition in adolescence. Crit Rev Food Sci Nutr. 2013;53(11):1226-1237.
4. Soekarjo DD, de Ree S, Bloem MW, Tjiong R, Yip R, Schreurs WH. et al. Socio-economic status and puberty are the main factors determining anaemia in adolescent girls and boys in East Java, Indonesia. Eur J Clin Nutr. 2001;55(11):932-939.
5. Olsson KS, Marsell R, Ritter B, Olander B, Akerblom A, Ostergard H. et al. Iron deficiency and iron overload in Swedish male adolescents. J Intern Med. 1995;23(2):187-194.
6. Oski FA. Iron deficiency in infancy and childhood. N Engl J Med. 1993;329(3):190-193.
7. Nazif HK, El-Shaheed AA, El-Shamy KA, Mohsen MA, Fadl NN, Moustafa RS. Study of Serum Hepcidin as a Potential Mediator of the Disrupted Iron Metabolism in Obese Adolescents. Int J Health Sci (Qassim). 2015Apr;9(2):172-8.
8. Aigner E, Feldman A, Datz Ch. Obesity as an Emerging Risk Factor for Iron Deficiency. Nutrients. 2014Sep;6(9):3587-3600.
9. Тарасова И. С. Разработка и научное обоснование скрининга железодефицитных состояний у подростков. Автореф. дис. ... докт. мед. наук. М. 2013. 67 с.
10. Руководство по гематологии: в 3 т. Т. 3. Под ред. А. И. Воробьева. 3-е изд., перераб. и дополн. М.: Ньюдиамед. 2005. 416 с.
КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ
Авторы данной статьи подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
11. Michaca VJS, Galaviz JLG, Pasillas MV, Huerta SF, Martinez LB, Monroy JVO. et al. Consenso Nacional para el diagnostico y tratamiento de la anemia em la infancia y em la adolescencia. Pediatría de Mexico. 2012;14(2):71-85.
12. Румянцев А. Г., Захарова И. Н., Чернов В. М., Тарасова И. С., Заплатников А. Л., Коровина Н. А., Боровик Т. Э., Звонкова Н. Г., Мачнева Е. Б., Пудриков К. А. Диагностика и лечение железоде-фицитной анемии у детей и подростков (пособие для врачей). Под ред. А. Г. Румянцева, И. Н. Захаровой. М.: ООО «Конти Принт». 2015. 76 с.
13. Захарова ИН, Тарасова ИС, Мачнева ЕБ, Лазарева СИ, Васильева ТМ. Факторы риска дефицита железа у подростков и их влияние на выбор терапии. Педиатрия. 2015;4(94):52-57.
14. Тарасова ИС, Красильникова МВ, Сметанина НС, Румянцев АГ. Железодефицитные состояния у подростков: частотные характеристики, структура и клинические проявления. Вопросы гематологии, онкологии и иммунопатологии в педиатрии. 2005;4(3-4):46-49.
15. Recommendation to prevent control iron deficiency in the United States. Centers for Disease Control and Prevention: Morb. Mortal. Wkly Rep. 1998;47(RR-3):1-58.
16. UNICEF, United Nations University, WHO. Iron deficiency anemia: assessment, prevention and control. A guide for programme managers. Geneva: World Health Organization; 2001 (WH0/NHD/01.3). 114 p. URL: http://www.who.int/nutrition/ publications/micronutrients/anaemia_iron_deficiency/WH0_ NHD_01.3/en
О
о
se <
о.
<
в о:
О ш т
S
о.
S
Ч ш
613
