CC BY
28
УДК: 616.8-009.832-053.2
ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ СИНКОПАЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙ У ДЕТЕЙ
Р.С. ДЖУБАТОВА, Д.М. АЛИЕВА, Д.В. САЙФУЛЛАЕВА, М.А. САЙФУЛЛАЕВА
THE RISK FACTORS OF SYNCOPAL CONDITIONS DEVELOPMENT IN CHILDREN
R.S. DJUBATOVA, D.M. ALIEVA, D.V. SAYFULLAEVA, M.A. SAYFULLAEVA
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи,
Ташкентский институт усовершенствования врачей,
Ташкентский педиатрический медицинский институт
Целью исследования явилась оценка факторов риска развития синкопальных состояний у детей. Обследованы 42 ребенка, у которых наблюдались синкопальные состояния с аритмиями. Как показали наблюдения, маркерами риска развития синкопальных состояний у детей могут рассматриваться высокая степень острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, выраженная тахикардия с частотой сердечных сокращений выше максимальной возрастной нормы с эпизодами пароксизмаль-ной тахикардии (наджелудочковые и желудочковые), брадикардия (ЧСС менее 50 уд. в мин), удлинение интервала Q-Т более 480 мс. Полученные нами данные подтверждают необходимость выявления факторов риска по развитию синкопальных состояний у детей. Среди факторов риска особое внимание на себя обращают предсинкопальные признаки. Ключевые слова: фактор риска, дети, синкопальное состояние.
The goal of investigation was to estimate the risk factors of syncopal conditions development in children. 42 children who had syncopal conditions with arrhythmia were observed. As the observations showed the risk markers of syncopal conditions development could be: a high rate of respiratory and cardiovascular failure, evident tachycardia with heart rate above the maximum age norm with episodes of paroxysmal tachycardia (supraventricular and ventricular), bradycardia (heart rate less than 50 beats / min.), elongation of Q-T interval over 480 msec. The received data proved the necessity of revealing risk factors of syncopal conditions development in children. Special attention should be given to presyncopal signs. Key-words: risk factors, children, syncopal conditions
Синкопальные состояния обусловлены высоким риском развития жизнеугрожающих ситуаций. Не случайно в XV веке французы называли синкопе «маленькая смерть» (petite mort).
Синкопальное состояние (обморок) проявляется внезапной, кратковременной потерей сознания и сопровождается падением мышечного тонуса. Наличие синкопальных состояний, особенно возникающих неоднократно, существенно осложняет жизнь больного, влияя на ее качество и вызывая оправданную тревогу как у самого пациента, так и у его близких [3]. Вместе с тем, несмотря на высокую распространенность обмороков у детей и подростков, наибольшее число как отечественных, так и зарубежных исследований посвящено проблеме синкопе у взрослых. При этом большинство исследователей признают, что обмороки, возникающие в детском и подростковом возрасте, могут иметь несколько иную патофизиологическую подоплеку, а следовательно, требовать иных диагностических и терапевтических подходов [5,6].
По данным D. Levis, A. Dhala [7], частота кардиаль-ных синкопе среди детей гораздо ниже и составляет около 5%, но их опасность обусловлена высокой смертностью, составляющей от 17 до 33% в течение одного
года, в то время как при некардиогенных обмороках -0-7,5%.
В механизме развития синкопальных состояний, связанных с нарушением ритма сердца, имеют значение также особенности строения проводящей системы сердца, гормональные расстройства, токсико-аллергические состояния, патологическая импульсация с внутренних органов, анемия, электролитный дисбаланс, лекарственные интоксикации и т.д. Условно все синкопаль-ные состояния с нарушениями ритма, встречающиеся в детском и подростковом возрасте, можно разделить на тахиаритмии, брадиаритмии [2].
К сожалению, до настоящего времени при жалобах родителей и ребенка на потерю сознания педиатры направляют его к неврологу, забывая, а нередко, даже не зная о том, что причиной обморочных состояний может быть патология сердечно-сосудистой системы, в том числе аритмии. Следует отметить, что помимо этого, факторами риска развития синкопальных состояний могут быть различные патологические состояния, такие как заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые, неврологические заболевания, психические болезни, нарушения обмена и регуляции сосудистого тонуса.
Цель. Оценка факторов риска развития синкопальных состояний у детей.
Факторы риска развития синкопальных состояний у детей
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
Нами были обследованы 42 ребенка, поступившие в детские отделения РНЦЭМП, у которых наблюдались синкопальные состояния. Для уточнения причин синкопальных состояний нами были проведены клинико-анамнестические, функциональные и инструментальные методы исследования. Диагноз подтверждался данными электрокардиографии (ЭКГ), холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ-ЭКГ), в ряде случаев Эхо-КГ, Эхо-ЭГ. Кратность исследований определялась особенностями течения заболевания у детей обследуемой группы.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
У 14 больных детей с синкопальными состояниями при поступлении диагностирована острая респираторная инфекция (ОРИ) с судорожным синдромом; с синдромом дизрегуляции сердечной деятельности на фоне инфекционно-гипоксической энцефалопатии было 19 детей, острая пневмония с явлениями острой дыхательной недостаточности (ОДН) и острой сердечно-сосудистой недостаточности (ОССН) выявлена у 9 детей.
Наличие предсинкопальных признаков подтверждено клиническими симптомами, характерными для основного заболевания (табл. 1).
Таблица 1. Клинические предсинкопальные признаки среди всех обследованных
Число
Признак больных,
абс. (%)
Беспокойство 40 (95)
Цианоз носогубного треугольника 36 (85,7)
Головокружение 25 (59,5)
Слабость 40 (95)
Сердцебиение 35 (83,3)
«Замирания» сердца 7 (16,6)
Повышение АД 25 (59,5)
Снижение АД 7 (16,6)
Потоотделение 35 (83,3)
Зевота 29 (69)
Кашель 35 (83,3)
Чиханье 25 (59,5)
Эпигастральный дискомфорт 38 (90,4)
Приглушенность тонов 30 (71,4)
Без клинических признаков наруше- 2 (4,7)
ния ритма (выявлены на ЭКГ)
Как видно из таблицы 1, частыми признаками продромального периода синкопе являлись слабость, сердцебиение, беспокойство, цианоз носогубного треугольника, кашель, повышенное потоотделение (гипергидроз), эпигастральный дискомфорт, приглушенность тонов сердца. Следует отметить, что у двух больных приступ синкопе начался без клинических предсинкопаль-ных признаков и был выявлен лишь по результатам ЭКГ
и ХМ-ЭКГ, Эхо-ЭГ. Это свидетельствует о возможности латентных форм синкопе у детей, что, на наш взгляд, заслуживает пристального внимания со стороны лечащего врача в плане прогноза.
Одним из ведущих патофизиологических механизмов развития синкопе в детском возрасте является нарушение нейрогенной регуляции сердечного ритма, приводящее к электрической нестабильности миокарда. Изменения показателей вегетативной регуляции сердечной деятельности у детей свидетельствуют о повышении тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы в острой фазе заболеваний с тахиа-ритмиями и со сменой на парасимпатические влияния в период выздоровления, которые зачастую осложняются брадиаритмическими нарушениями ритма сердца и сопровождаются развитием синкопальных состояний (табл. 2).
Таблица 2. Клинические признаки синкопе у детей, абс. (%)
Признак
ОРИ, осложненные судорожным синдромом, п=14
Инфекционно-
гипоксическая Пнев-
энцефалопатия монии,
с синдромом осложнен-
дизрегуляции ные ОДН и
сердечной дея- ОССН, п=19 тельности, п=9
Приступы беспричинного бес- 14(100) 3(33,3) 8 (42,1)
покойства
Слабость 12 (85,7) 7 (77) 17 (89,4)
Головокружение 3 (21,4) 5 (55,5) 12 (63)
Потемнение в глазах 13 (92,8) 3 (33,3) 3 (15,7)
Фиксация взора 9 (64,2) 13 (68,4)
Периодически побледнение или посинение 8 (57) 8 (88,8) 3 (15,7)
кожи
Акроцианоз 3 (33,3) 8 (42,1)
Потоотделение 8 (88,8) 14 (73,6)
Сердцебиение 5 (35,7) 6 (66,6) 15 (78,9)
Оглушенность 2 (7) 6 (66,6) 7 (36,8)
Потеря сознания 5 (26,3)
Как видно из таблицы 2, для детей с различными заболеваниями характерны следующие признаки синкопе: слабость, головокружение, потемнение в глазах, сердцебиение и т.д. У детей с ОРИ и бронхитами клиническая картина проявлялась общими признаками, характерными для вегетативных дисфункций. У детей с пневмониями клинические признаки синкопе носили более выраженный характер, проявлявшийся в кардио-васкулярных изменениях.
Известно, что синкопальное состояние у детей может купироваться самопроизвольно. При этом характерный признак в виде нарушения сознания восстанавливается быстро [4]. В случае неоказания своевременной адекватной медицинской помощи могут наблюдаться жизнеугро-жающие осложнения в виде фибрилляции желудочков при тахиаритмиях и остановка сердца при брадиаритмиях.
72
Вестник экстренной медицины, 2017, XI (3)
Р.С. Джубатова, Д.М. Алиева, Д.В. Сайфуллаева, М.А. Сайфуллаева
Таблица 3. Инструментально-лабораторные данные при синкопальных состояниях, абс. (%)
Признак
Число больных, n=42
На ЭКГ и ХМ-ЭКГ:
- тахиаритмии
- пароксизмальная тахикардия
- брадиаритмии
- жизнеугрожающие экстрасистолы (более 10 тыс. в сут)
- атриовентрикулярная диссоциация
- синоаурикулярные и атриовентрику-лярные блокады
- удлинение интервала О-Т более 480 мс
- паузы больше 2 с
- фибрилляции желудочков На Эхо-ЭЭГ:
35 (83,3) 25 (59,5) 17 (40,4)
7 (16,6)
3 (7)
5 (11,9)
2 (4,7) 3 (7)
18 (42,8) 24 (57)
- с признаками очаговых поражении
- без признаков очаговых поражений
Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что маркерами риска развития синкопальных состояний могут рассматриваться следующие (табл. 3): высокая степень острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, выраженная тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС) выше максимальной возрастной нормы с эпизодами пароксизмальной тахикардии (наджелудочковые и желудочковые), брадикардия (ЧСС менее 50 уд. в мин), удлинение интервала Q-Т более 480 мс, ранние желудочковые экстрасистолы по типу аллоритмии на ЭКГ, паузы асистолии более 2,0 с, критическое замедление ритма (брадикардия менее 40 уд. в мин), эпизоды синоаурикулярной блокады и остановки синусового узла в ночное время при суточном холтеровском мониторировании [4].
Необходимо отметить, что особую опасность для жизни ребенка представляет наличие нескольких факторов риска. Среди них заслуживает внимания проведение лекарственной терапии. Необоснованная смена антибиотиков, сочетание антигистаминных и антигриб-
ковых препаратов без учета их синергизма значительно увеличивает риск развития жизнеугрожающих тахиарит-мий за счет вторичного удлинения интервала Q-Т.
Прогноз и исход синкопальных состояний у детей может быть самым разным, вплоть до летального. Оценка степени риска должна основываться на данных анамнеза, тяжести основного заболевания, результатах физикального обследования, ЭКГ и других методов диагностики [1]. При выявлении причин синкопе подход и тактика лечения должны быть индивидуальными, но их основой остаются подробный сбор анамнеза и анализ физикальных данных и результатов клинико-лаборатор-ного обследования.
Таким образом, полученные нами данные подтверждают необходимость оценки значимости выявления факторов риска развития синкопальных состояний у детей с различными патологическими состояниями. Особое внимание, на наш взгляд, следует уделять наличию предсинкопальных признаков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Комолятова В.Н., Макаров Л.М., Федина Н.Н., Киселева И.И., Синкопальные состояния у юных элитных спортсменов. Кардиология 2016; 2: 47-51.
2. Осокина Г.Г. Нарушения ритма сердца: система раннего выявления, лечения и мониторинга жизнеугрожающих аритмий: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2003.
3. Погодина А.В. Нейрокардиогенные синкопальные состояния у детей и подростков: механизмы возникновения, диагностические и терапевтические стратегии: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М 2009.
4. Школьникова М.А. Диагностика и лечение жизнеугрожающих нарушений сердечного ритма в детском возрасте. М 2003: 86.
5. Deal B.J., Strieper M., Scagliotti D. et al. The medical therapy of cardioinhibitory syncope in pediatric patients. Pacing Clin Electrophysiol 1997; 20 (7): 1759-61.
6. Diaz J.F., Tercedor L., Garcia R. et al. Vasovagal syncope in pediatric patients: a medium-term follow-up analysis. Rev Esp Cardiol 2002; 55 (5): 487-92.
7. Levis D.A., Dhala A. Syncope in pediatric patient. Pediat Clin North Amer 1999; 46: 205-19.
БОЛАЛАРДА СИНКОПАЛ Х.ОЛАТ РИВОЖЛАНИШИНИНГ ХАВФ ОМИЛЛАРИ Р.С. Джубатова, Д.М. Алиева, Д.В. Сайфуллаева, М.А. Сайфуллаева Республика шошилинч тиббий ёрдам илмий маркази Республика вирусология илмий маркази
Текширувни утказишдан максад, РШТЁИМга мурожаат этган бемор болаларда синкопал ^олатларни келтириб чикарувчи хавф омилларни ба^олаш.
РШТЁИМ да стационар даволанаётган 42 та болада синкопал *олат кузатилган. Тадкикот усуллари: клинико-анам-нестик, функционал ва инструментал.
Натижа - Нафас ва юрак, °он томир етишмовчилигини орир даражаси , пароксизмал (суправентрикуляр, коринчалар) тахикардия хуружлари билан учраб турган кучли тахикардиялар, брадикардиялар (ЮКС-50 дан кам), интервали О-Т ни 480 мс дан узайиши - бемор болаларда синкопал ^олатларни келтириб чикарувчи хавф омиллари белгиларидан эканлиги тасди°ланди.
Ушбу клиник текширув натижалари болаларда синкопал ^олатларни келтириб чикарувчи хавф омилларини аниклаш зарурлигини тасдиклади. Хавф омилларидан предсинкопал *олат белгилари ало^ида эътибор каратади.
Калит сузлар: хавф омили, болалар, синкопал холат.
