CC BY
77
В помощь врачу
М.И. Дубровская, И.И. Володина, Ю.Г. Мухина, О.К. Нетребенко
Российский государственный медицинский университет, Москва
Факторы риска развития поражений пищевода у детей с избыточной массой тела и меры профилактики
Контактная информация:
Дубровская Мария Игоревна, кандидат медицинских наук, доцент кафедры детских болезней № 2 Российского государственного медицинского университета
Адрес: 103001, Москва, ул. Садовая-Кудринская, д. 15, тел.: (495) 254-87-88 Статья поступила: 03.05.2009 г., принята к печати: 10.08.2009 г.
В работе изучались клинико-морфологические особенности поражения пищевода и факторы, способствующие его развитию у детей с избыточной массой тела. В подавляющем большинстве случаев независимо от массы тела детей обнаруживались дисрегенераторные и дистрофические изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода. На уровне 1 см выше Z-линии у 78% детей с избыточной массой тела выявлялись морфологические признаки рефлюкс-эзофагита. Основную роль в формировании поражений пищевода играют такие привычки питания, как «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами у детей с избыточной массой тела и отягощенной наследственностью по заболеваниям пищеварительной системы и ожирению. Для них характерна активная прибавка массы тела в течение первого года жизни. Настоящее исследование подтверждает важность формирования правильного пищевого поведения и здоровых привычек питания у детей с первых месяцев жизни, что лежит в основе профилактики заболеваний пищеварительной системы, а также формирования избыточной массы тела и ожирения в последующем.
Ключевые слова: дети, рефлюкс-эзофагит, избыточная масса тела, факторы риска, профилактика.
В структуре заболеваний органов пищеварения у детей доля патологии пищевода составляет 11-17% [1, 2]. Наиболее часто поражения пищевода диагностируются в возрасте 9-10 и 14 лет, причем их встречаемость с возрастом нарастает. Существует прямая взаимосвязь между частотой поражений пищевода у детей и критическими периодами детства (физиологические вытяжения, пубертатный период) [3]. Важными факторами, приводящими к формированию патологии верхних отделов пищеварительного тракта, являются отягощенная по заболеваниям пищеварительной
системы наследственность, стрессы, сформированные привычки питания, способствующие возникновению избыточной массы тела и впоследствии ожирения. Общепризнанно, что избыточная масса тела у детей любого возраста в большей степени зависит от режима питания в семье и образа жизни родителей [4, 5]. При адекватном питании ребенка первого года жизни снижается риск появления избыточной массы тела в возрасте 2 лет, а контроль питания и профилактические меры в течение всего периода наблюдения ребенка педиатром помогут предупредить
M.I. Dubrovskaya, I.I. Volodina, Yu.G. Mukhina, O.K. Netrebenko
Russian State Medical University, Moscow
Risk factors of esophagus lesions in children with overweight and measures of prophylaxis
The work studied clinical and morphological peculiarities of esophagus lesions and factors favoring to its development in children with overweight. The vast majority of cases independently of body weight showed disregeneratory and dystrophic lesions of mucous tunic in distal part of esophagus. Morphological signs of reflux esophagitis were detected at 1 cm upper Z line in 78% of children with overweight. The main role in esophagus lesions’ forming play such habits as «stress limosis», use of high-calorie nutrition in big single dose in children with overweight and burden family history concerning diseases of gastrointestinal tract and obesity. Such children are characterized by active body weight increase during first year of life. Present study confirms the significance of proper food behavior and healthy nutrition habits forming in children from first months of life. This lay in the base of gastrointestinal system diseases prophylaxis and forming of overweight and obesity in future.
Key words: children, reflux esophagitis, overweight, risk factors, prophylaxis.
125
В помощь врачу
126
формирование привычки переедания с последующим развитием ожирения [6].
На приеме у гастроэнтеролога доля детей с избыточной массой тела составляет до 30% от всех пациентов [7]. Если у взрослых частота и тяжесть течения эзофагита, нарушения моторики, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь тесно коррелируют со степенью избытка массы тела [8-10], то у детей различия в частоте заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта в зависимости от массы тела в целом отсутствуют [11-13]. Частота эзофагитов в структуре поражений пищевода по результатам эндоскопического исследования достигает 70% и не зависит от массы тела [14].
Целью настоящего исследования явилось изучение клиникоморфологических особенностей поражения пищевода и факторов, способствующих его развитию у детей, страдающих заболеваниями пищевода и имеющих избыточную массу тела.
ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ
В исследование было включено 93 ребенка, страдающих поражениями пищевода, с различной массой тела, в возрасте от 7 до 16 лет. Основную группу составили 52 пациента (34 мальчика и 18 девочек) с поражениями пищевода и избыточной массой тела (SDS 1,71), группу сравнения — 41 ребенок (24 мальчика и 17 девочек) с поражениями пищевода и нормальной массой тела (SDS 0,22). В качестве критерия оценки степени превышения массы тела у детей использовали рекомендованные ВОЗ значения SDS (Standard Deviation Score), рассчитанные с помощью программы Growth Analyzer 3.5 (Dutch Growth Research Foundation, Нидерланды) (табл. 1).
Для оценки состояния слизистой оболочки верхних отделов пищеварительного тракта всем детям была выполнена фиброэзофагогастродуоденоскопия; эндоскопические изменения оценивали в соответствии с Лос-Анджелесской классификацией (1996) [15]. Одновременно определяли степень обсемененности слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori методом уреазного «хелпил-теста». У 63 детей взят биопсийный материал слизистой оболочки пищевода в 2 точках: 1-й биоптат брали на расстоянии 3 см выше Z-линии, 2-й — на расстоянии 1 см выше Z-линии; морфологические изменения слизистой оболочки пищевода оценивали в 2 точках соответственно уровням взятия биоптатов. Статистический анализ выполнен с помощью программы STATISTICA 6.0 (StatSoft, США). Сравнение групп по бинарному признаку проводилось с помощью критерия Фишера, сравнение количественных признаков независимых выборок — с помощью критерия Манна-Уитни. Статистически значимыми считали различия при p < 0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении морфологического исследования биопсий слизистой оболочки пищевода дистрофические изменения были выявлены у 85-90%, дисрегенераторные — у 76-85% детей с поражениями пищевода, локализованными в непосредственной близости от нижнего пищеводного сфинктера (1 см выше Z-линии). Частота выявления указанных изменений в группах сравнения не различалась. Вместе с тем было установлено, что морфологические признаки рефлюкс-эзофагита на уровне 1 см выше Z-линии чаще выявлялись у детей основной группы, чем в группе сравнения (в 78 и 52% случаев, соответственно). Морфологические признаки рефлюкс-эзофагита на уровне 3 см выше Z-линии у детей обеих групп выявлялись значительно реже (43 и 35%, соответственно). Морфологические изменения были мало сопоставимы с клиническими признаками поражения пищевода. Среди детей обеих групп на отрыжку воздухом, отрыжку кислым и изжогу жаловались 57 и 50%, 38 и 31%, 8 и 4% детей, соответственно.
Таблица 1. Оценка массы тела в зависимости от SDS-индекса массы тела
Масса тела SDS
Нормальная -0,99-0,99
Избыточная (overweight) 1,0-1,99
Ожирение (obesity) умеренное 2,0-2,49
морбидное > 2,5
Средняя продолжительность терапии поражений пищевода составляла 17-19 мес, а среднее число курсов терапии
1,5 (от 1 до 8). Такая длительная и малоэффективная терапия, по-видимому, обусловлена влиянием многообразных факторов на формирование и хроническое течение поражений пищевода у детей, имеющих различную массу тела.
С учетом ведущей роли нарушений режима питания и диеты в возникновении у детей заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта, в частности поражений пищевода, нами изучены привычки питания детей в зависимости от массы тела (табл. 2). У детей основной группы статистически значимо чаще, чем у детей группы сравнения, выявлялись: «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами. Нерегулярное питание и «перекусы» одинаково часто были обнаружены в обеих сравниваемых группах; эти причины вносят существенный вклад в поддержание хронического течения заболеваний всей системы пищеварения, в том числе поражений пищевода. Истоки повышенного аппетита у детей могут находиться в младенчестве: известно, что формирование ядер гипоталамуса, реагирующих на уровень лептина в крови, продолжается в первые месяцы пост-натальной жизни. Избыточное питание в этот период может нарушить адекватную реакцию ЦНС на содержание лептина в плазме крови, формируя резистентность к нему на уровне структур мозга, вследствие этого повышение уровня лептина в крови не приводит к снижению аппетита [16]. Выявленные привычки питания у детей основной группы могут быть обусловлены психологическими особенностями ребенка или отражать пищевые привычки семьи и отдельных ее членов. «Заедание стресса» у детей основной группы встречалось в 2 раза чаще, чем в группе сравнения, что прежде всего воспроизводит тип реагирования на отрицательные эмоции, унаследованные от родителей (в основном
Таблица 2. Частота (в %) привычек питания детей, страдающих поражениями пищевода, в зависимости от массы тела
Привычки питания Основная группа, n = 52 Группа сравнения, n = 41
«Заедание стресса» 71* 34
Употребление высококалорийной пищи 90* 24
Большой разовый объем пищи 69* 7
Повышенный аппетит 54* 7
Нерегулярное питание 94 98
Перекусы 94 95
Примечание.
* р < 0,01 — отличие по сравнению с показателем в группе сравнения.
Кто
защитит
малыша от аллергии?
Эффективная профилактика аллергии
необходима каждому малышу. А дети, не получающие грудного молока, особенно уязвимы и нуждаются в таком питании, которое обеспечит им максимальную защиту. Поэтому специалисты НЕСТЛЕ разработали инновационные детские смеси NAN 1 Гипоаллергенный и NAN 2 Гипоаллергенный:
Белок OPTIPROHA«:
• предупреждает развитие аллергии;
• обеспечивает гармоничный рост и развитие.
БИФИДОБАКТЕРИИ BL:
• поддерживают здоровую микрофлору;
• способствуют укреплению иммунитета;
• снижают риск развития аллергии.
Умные липиды (особые жирные кислоты):
• способствуют оптимальному развитию мозга и зрения;
• снижают риск развития аллергии.
Комфорт:
благодаря белку OPTIPRO™* смеси легко усваиваются.
Nestle
Nestle
Лип о шиї ергенпыЛ
Предупреждает развитие аллергии Способствует укреплению иммунитета
Ги г і о tuui чр ы епный
Предупреждает развитие аллергии Способствует укреплению иммунитета
КЗ.
У*8я молочная смесь с G
месяцев
Nestle
Расти Здоровым
с Первых Дней,
Информация только для медицинских работников.
Важное примечание: идеальной пищей для грудного ребёнка является молоко матери. Перед тем как принять решение об искусственном вскармливании с использованием детской смеси, обратитесь за советом к вашему врачу. Смесь NAN 1 Гипоаллергенный рекомендована с рождения, смесь NAN 2 Гипоаллергенный—с 6 месяцев.
ООО «Неале Россия».
Бесплатная Горячая линия: 8-800-200-7-200. 140 ЛЕТ ОПЫТА
[email protected]; www.nestle.ru _ nCTf*WlAA nUTAUUli
Товар сертифицирован. Реклама. В ДЕТСКОМ ПИТАНИИ
Новая информация о детском питании — Институт питания НЕСТЛЕ м.пе5Иепч1тИ’1оп-1п5Ш’и1е.ога
В помощь врачу
128
материнский). «Заедание» у таких детей является механизмом совладания со стрессом (копинг-поведение). Проведены исследования, доказывающие, что привычки питания родителей могут способствовать перееданию и формированию избыточной массы тела у детей. Мальчики 5-летнего возраста из группы риска по ожирению, которая формировалась с учетом массы тела матери до беременности, в 2 раза чаще ф = 0,03) перекусывали после сытного обеда, чем их сверстники из группы низкого риска по ожирению. Среди девочек этого же возраста отмечалась тенденция к нарастанию количества «перекусов» параллельно с усилением ограничений со стороны родителей. Количество «перекусов» у детей не зависело от их нутри-тивного статуса в 3 мес, когда все обследуемые находи-
Таблица 4. Частота отягощенной наследственности у детей с поражениями пищевода, %
Примечание.
* p < 0,05; ** p < 0,01 — отличие по сравнению с показателем в группе сравнения.
Таблица 5. Антропометрические показатели детей с поражениями пищевода, измеренные при рождении и в возрасте 1 год, Ме
Примечание.
* p < 0,05 — отличие по сравнению с показателем в группе сравнения.
лись на грудном вскармливании [17]. Именно ограничения в еде, вводимые со стороны родителей, заменяющие общий контроль питания ребенка, тесно связаны с увеличением количества потребляемой пищи и массы тела ребенка [18]. Показано, что психологические особенности у детей с ожирением характеризуются высокими уровнями тревожности и депрессии; нарушениями в эмоционально-волевой сфере и коммуникативно-межличностных взаимодействиях; интра-версией, акцентуацией отдельных черт характера, а также снижением уровня качества жизни. Эти нарушения влияют на пищевое поведение, что в конечном итоге приводит к развитию заболеваний пищеварительного тракта [19]. Первоначально во время сбора анамнеза дети отвечали на вопросы педиатра, касающиеся привычек питания и своих психологических особенностей. Мы проанализировали психологические особенности детей, страдающих поражениями пищевода и имеющих различную массу тела (табл. 3). Обращает на себя внимание, что сложные детско-родительские отношения, страхи и тревога не имеют статистически значимых различий у детей обеих групп. Чувство тревоги испытывает половина опрошенных детей, а такие проблемы, как сложные детско-родительские отношения, страхи, связанные в основном со школой и способные стать причиной «заедания» стресса, установлены менее чем у 25% детей обеих групп. Интересно, что 71% детей основной группы указали на привычку «заедать» стресс, но реальные ее причины выявлялись не чаще, чем у 23% обследованных. Вероятнее всего, у детей с избыточной массой тела понятие «заедать» стресс является не истинной реакцией на отрицательные эмоции, а привычкой, сформированной в семье: есть при любом эмоциональном переживании. Семейные привычки питания играют решающую роль в формировании пищевых стереотипов, поскольку именно в семье ребенок привыкает к большим порциям высококалорийной пищи, обильным вечерним приемам пищи, у него разрабатывается и поощряется повышенный аппетит.
Подтверждение сказанному дал анализ наследственных факторов у детей, страдающих поражениями пищевода и имеющих различную массу тела (табл. 4). У детей основной группы наследственность по ожирению, заболеваниям сердечно-сосудистой и пищеварительной системы отягощена статистически значимо чаще, чем у детей группы сравнения. Статистически значимого различия частоты отягощенной наследственности по сахарному диабету в группах сравнения не выявлено.
В исследованиях последних лет показано, что если один из родителей страдает ожирением, вероятность формирования избыточной массы тела у ребенка составляет около 50% (особенно у девочек при наличии ожирения у матерей), а при избытке массы тела у обоих родителей этот показатель возрастает до 80% [20]. Установлено, что при этом наследуется именно предрасположенность к полноте, но ведущее значение имеют привычки питания и образ жизни, формирующиеся при воспитании детей в семьях. Очевидно, что факторы окружающей среды, способствующие ожирению, доминируют над генетическими. Это означает, что при правильной организации питания и здоровом образе жизни даже при наследственной предрасположенности к ожирению можно предупредить его развитие, и наоборот: при отсутствии наследственной предрасположенности у ребенка может развиться избыточная масса тела и впоследствии — метаболической синдром (если ребенка перекармливали на первом году жизни). При сравнительном анализе в группах динамики антропометрических показателей, измеренных при рождении ребенка и в 1 год, выявлены следующие особенности (табл. 5). При рождении у детей обеих групп антропометрические показатели были одинаковыми, однако к возрасту 1 года масса детей у основной группы
Таблица 3. Частота (в %) психологических особенностей детей, страдающих поражениями пищевода и имеющих различную массу тела
Показатель Основная группа, п = 52 Группа сравнения, п = 41
Тревога 52 41
Сложные детско-родительские отношения 23 17
Страхи 21 12
Отягощенная наследственность Основная группа, п = 52 Группа сравнения, п = 41
По заболеваниям пищеварительной системы 87* 68
По заболеваниям сердечнососудистой системы 83** 59
По ожирению 69** 12
По сахарному диабету 33 22
Антропометрический показатель Основная группа, п = 52 Группа сравнения, п = 41
Масса тела при рождении, г 3410 3380
Рост при рождении, см 52 51
Масса тела в 1 год, г 11 000* 10 500
Рост в 1 год, см 78 78
стала статистически значимо больше — в среднем на 500 г, чем у сверстников из группы сравнения. Вероятнее всего, это связано с перекармливанием детей с момента рождения в семьях, в которых многие члены имели избыточную массу тела. Известно, что родители любой признак неблагополучия (плач, капризы и т. п.) у младенца или начинающего ходить ребенка часто воспринимают как проявление голода и пытаются накормить его, тем самым вырабатывая у ребенка линию поведения, направленную на переедание [21, 22].
К настоящему времени появились сведения о неблагоприятном влиянии избыточной прибавки массы тела у детей грудного и раннего возраста на состояние их здоровья в дальнейшем. Быстрый рост на первом году жизни считается достоверным фактором риска развития избыточной массы тела и ожирения в последующем [23], а большая прибавка массы тела к 5-летнему возрасту является прогностическим фактором риска развития метаболического синдрома [24]. По мнению некоторых исследователей, причиной высокой прибавки массы тела в грудном и раннем возрасте является избыточное потребление белка, что стимулирует выброс инсулина и инсулиноподобного фактора роста, а также формирование стойких привычек питания [25].
Сравнение продолжительности грудного вскармливания у детей не показало достоверных различий (в основ-
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Carr M., Nguyen A., Nagy M. et al. Clinical presentation as a guide to the identification of GERD in children // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2000. — V. 54, № 1. — P 27-32.
2. Приворотский В. Ф., Луппова Н. Е. Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь у детей (проект стандартов диагностики и лечения) // Материалы XIV Конгресса детских гастроэнтерологов России «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». — М., 2007. — С. 75-90.
3. Цветков П. М. Отклонение темпов физического развития ребенка как фактор риска формирования гастроэзофагеального рефлюкса // Вопросы детской диетологии. — 2009. — Т. 7, № 2. — С. 25-29.
4. Ogden C., Yanovski S., Carrol M. The epidemiology of obesity // Gastroenterology. — 2007. — V. 132. — P 2087-2102.
5. Timlin M., Pereira M. A., Story M., Neumark-Sztainer D. Breakfast eating and weight change in a 5-year prospective analysis of adolescents: Project EAT (Eating Among Teens) // Pediatrics. — 2008. — V. 121, № 3. — P 638-645.
6. Farrow C., Blissett J. Controlling feeding practices: cause or consequence of early child weight? // Pediatrics. — 2009. — V. 121, № 1. — P. 164-169.
7. Elitsur Y., Lawrence Z. The prevalence of obesity and elevated liver enzymes in children at a university gastroenterology clinic // W. V. Med. J. — 2004. — V. 100, № 2. — P 67-69.
8. Fisher B., Pennathur A., Mutnick J. Obesity correlates with gastroesophageal reflux // Dig. Dis. Sci. — 1999. — V. 44, № 11. — P. 2290-2294.
9. Gerson L. The impact of body mass index, GERD symptom duration, tobacco and alcohol consumption and family history on a Barrets esophagus prediction // Digestive disease week. — 2003. — Р. 1760.
10. El-Serag H., Graham D., Satia J., Rabeneck L. Obesity is an independent risk factor for GERD symptoms and erosive esophagitis // Am. J. Gastroenterol. — 2005. — V. 100, № 6. — P. 1243-1250.
11. Комиссарова М. Ю., Новикова В. П., Юрьев В. В. Особенности питания подростков с различным трофологи чески м статусом, страдающих хроническим гастродуоденитом // Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии им. И. И. Мечникова. —
2007. — № 3. — С. 48-53.
12. Гурьева Е. Н., Корнеев Д. В., Ковалева А. В. и др. Сопутствующая гастродуоденальная патология у детей с метаболическим синдромом // Вопросы детской диетологии. — 2007. — Т. 5, № 1. — С. 41-42.
13. Карян Г. Л. Особенности метаболического и психологического статуса у детей с патологией верхних отделов ЖКТ и превышением массы тела. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М.,
2008. — 30 с.
ной группе — 4,4 мес, в группе сравнения — 5,4 мес). На протяжении многих лет педиатры считали, что грудное вскармливание снижает риск развития ожирения, однако последние работы не подтверждают эту гипотезу. Так, продолжительное контролируемое исследование по изучению практики вскармливания детей в Белоруссии, в котором участвовало более 17 тыс. здоровых доношенных детей, показало, что длительность периода грудного вскармливания не снижает риск развития ожирения у детей в возрасте
6,5 лет [26].
Таким образом, анализ причин развития поражений пищевода у детей с избыточной массой тела показал, что основную роль играют сформированные привычки питания, такие как «заедание» стресса, повышенный аппетит, употребление высококалорийной пищи большими разовыми объемами у детей с отягощенной наследственностью по заболеваниям пищеварительной системы и ожирению. Для них характерна активная прибавка массы тела в течение первого года жизни. Настоящее исследование подтверждает важность формирования правильного пищевого поведения и здоровых (правильных) привычек питания у детей с первых месяцев жизни. Это важный принцип профилактики заболеваний пищеварительной системы, а также формирования избыточной массы тела и ожирения в последующем.
129
14. Цветков П. М. Алгоритм эндоскопической диагностики заболеваний пищевода у детей. Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2002. — 28 с.
15. Lundell L., Dent J., Bennett J. et al. Endoscopic assessment of oesophagitis: clinical and functional correlates and further validation of the Los Angeles classification // Gut. — 1999. — V. 45, № 2. — P. 172-180.
16. McMillen I., Adam C., Muhlhausler B. Early origins of obesity: programming the appetite regulatory system // J. Physiol. —
2005. — V. 565, № 1. — P. 9-17.
17. Faith M. S., Berkowitz R. I., Stallings V. A. et al. Eating in the absence of hunger: a genetic marker for childhood obesity in prepubertal boys? // Obesity (Silver Spring). — 2006. — V. 14, № 1. — P 131-138.
18. Faith M. S., Scanlon K. S., Birch L. L. et al. Parent-child feeding strategies and their relationships to child eating and weight status // Obesity Res. — 2004. — V. 12, № 11. — P 1711-1722.
19. Бекезин В. В., Козлова Л. В. Состояние тревоги и депрессии у детей и подростков с ожирением в зависимости от уровня инсу-линорезистентности // Материалы 1-го международного научного конгресса «Психосоматическая медицина-2006». — СПб.,
2006. — С. 30-31.
20. Guillaume M., Lapidus L., Beckers F. Familial trends of obesity through three generations: the Belgian-Luxembourg child study // Int. J. Obes. Relat. Metab. Disord. — 1995. — V. 19, № 3. — P 5-9.
21. Паршина Н. В. и соавт. Пищевые стереотипы детей с ожирением и их роль в возникновении метаболического синдрома // Вопросы детской диетологии. — 2006. — V. 4, № 6. — Р. 9-13.
22. Ogden C. L., Yanovski S. Z., Carroll M. D., Flegal K. M. The epidemiology of obesity // Gastroenterology. — 2007. — V. 132, № 6. — P. 2087-2102.
23. Ekelund U., Ong K., Linne Y. et al. Upward weight percentile crossing in infancy and early childhood independently predicts fat mass in young adults: The Stockholm weight development study // Am. J. Clin. Nutr. — 2006. — V. 83, № 2. — P 324-330.
24. Gardner D., Hosking J., Metcalf B. et al. Contribution of early weight gain to childhood overweight and metabolic health: a longitudinal study (EarlyBird 36) // Pediatrics. — 2009. — V. 123, № 1. — FI 67-73.
25. Gunther A., Remer T., Kroke A. et al. Early protein intake and later obesity risk: which protein sources at which time points throughout infancy and childhood are important for body mass index and body fat percentage at 7 y of age? // Am. J. Clin. Nutr. —
2007. — V. 86, № 6. — P. 1765-1772.
26. Kramer M., Matush L., Vanilovich I. et al. Effects of prolonged and exclusive breastfeeding on child height, weight, adiposity, and blood pressure at age 6.5 y: evidence from a large randomized trial // Am. J. Clin. Nutr. — 2007. — V. 86, № 6. — P 1717-1721.
ВОПРОСЫ СОВРЕМЕННОЙ ПЕДИАТРИИ /2009/ ТОМ 8/ № 4
