ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ АДЕНОМЭКТОМИИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Толегенов Е.Б.; Коныров Е.М.; Даулетбаев Ж.К.; Байрамов Р.С.; Ташкеева М.Ж.; Тулепбергенов Г.К.; Сейтбек Е.А.

УДК 616.65-002-089.87

DOI 10.53065/kaznmu.2021.12.22.032

Е.Б. Толегенов, Е.М. Коныров, Ж.К. Даулетбаев, Р.С. Байрамов, М.Ж. Ташкеева, Г.К. Тулепбергенов, Е.А. Сейтбек

Городская клиническая больница №7, Алматы, Казахстан Казахский Медицинский Университет Непрерывного Образования, Алматы, Казахстан

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОТКРЫТОЙ АДЕНОМЭКТОМИИИ ПРИ ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ГИПЕРПЛАЗИИ ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ПАЦИЕНТА С САХАРНЫМ

ДИАБЕТОМ

Резюме: Наиболее часто пациенты с наличием симптомов нижних мочевых путей тяжелой степени (по шкале IPSS], которые резистентные к консервативной терапии, а также пациенты с наличием аденомы размерами 80 см3 и более, являются кандидатами на оперативное лечение.[1] Долгие годы трансуретральная резекция гиперплазии предстательной железы является «золотым стандартом» оперативного лечения (с точки зрения эффективности], однако возникновение осложнений стимулировали исследователей к разработке новых методов лечения.[2] Открытая аденомэктомия (чаще всего чрезпузырная], рекомендованная Европейской Ассоциацией Урологов как эффективный метод лечения пациентов с объемом железы >80 см3, характеризуется длительным пребыванием в стационаре и серьезными осложнениями, такими как кровотечение из послеоперационной раны, инфекция, образование рубцов в мочевыводящих каналах, временное недержание мочи, стриктурауретры[3]. Ключевые слова: гиперплазия предстательной железы с сахарным диабетом, открытая аденомэктомия, осложнения после аденомэктомии.

Введение. Наличие доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ) является одной из наиболее распространенных причин симптомов нижних мочевых путей (СНМП) у пожилых мужчин с сахарным диабетом.[4] В свою очередь, инфравезикальная обструкция (ИВО), которая определяется как обструкция шейки мочевого пузыря, чаще всего является следствием доброкачественной гиперплазии предстательной железы. Консервативное лечение ДГПЖ включает в себя назначение и дальнейший прием а-блокаторов и ингибиторов 5-а-редуктазы. Однако, когда лекарственная терапия не справляется со своей задачей, врачи приступают к оперативным методикам лечения.

Цель исследования

Целью данной обзорной статьи было изучение факторов риска развития осложнений после открытой аденомэктомии при доброкачественной гиперплазии предстательной железы у пациента с сахарным диабетом.

Материал и методы исследования

Наш собственный опыт основан на обследовании 53 пациентов за 2018-2020г., которые обратились к врачу-урологу с диагнозом ДГПЖ. Всем пациентам кроме клинико-лабораторных анализов крови и мочи проводили пальцевое ректальное исследование, ТРУЗИ-ПЖ. Оценивали степень выраженности симптомов по анкетам IPSS и качество жизни по шкале QoL. Бактериологические исследования секрета ПЖ и мочи проводили после ее массажа. Результаты и обсуждения.

После позадилонной уретросберегающей аденомэктомии отмечено, что в раннем послеоперационном периоде практически отсутствует примесь крови в промывной жидкости.

Этап отделения аденоматозных узлов от слизистой шейки мочевого пузыря при позадилонной методике выполняется более анатомично и атравматично. Также отпадает необходимость в наложении каких-либо швов на шейку мочевого пузыря. В отличие от больных, которым была выполнена открытая чреспузырная аденомэктомия, самостоятельное мочеиспускание у всех больных восстановилось через 9—10 дней, после чего не наблюдалось дизурии, явления недержания и неудержания мочи. Отмечается явное повышение максимальной скорости потока мочи Qмах от 14,9 до 16 мл/с, что свидетельствует об улучшении уретральной проходимости.

Послеоперационный койко-день уменьшился в среднем на 2—3 дня пребывания в стационаре. Предложенный метод открытой позадилонной уретросберегающей аденомэктомии у больных с большим объемом предстательной железы позволяет сократить послеоперационные осложнения на 19%. Позадилонный доступ к предстательной железе позволяет выявить рак предстательной железы по ходу оперативного лечения и перейти к операции простатэктомии.

С увеличением объема гиперплазии предстательной железы радикальность резекции становится более затруднительной, поскольку необходимо резецировать больше ткани, и это, в свою очередь, увеличивает риск повторной операции. Следовательно, в соответствии с Руководством Европейской ассоциации урологов (2017), при отсутствии гольмиевого лазера в клинике, открытая аденомэктомия остается предпочтительным методом оперативного лечения ДГПЖ больших объемов (> 80100 см3). ДГПЖ и сахарный диабет (СД) оказывают двойной удар по иммунной.[5,6,7] системе, а также взаимодополняют друг друга. В этом случае СД

-ВЕСТНИК КАЗНМУ #3-2021 -

оказывая влияние на кровеносную систему, усугубляет течение простатита. Лечение проблемы должно быть целенаправленным и

незамедлительным, чтобы исключить возможные раковые патологии.

Сахарный диабет (СД) ослабляет защитные механизмы организма и способствует развитию сопутствующих заболеваний, так как влияет на сосудистую систему организма. Аденома простаты не является исключением, СД тоже влияет на ее развитие:

Провоцирует дисфункцию микроциркуляторных процессов. За счет постоянно сладкой крови просвет в сосудах сужается, что приводит к недостатку кровоснабжения.

Сгущает кровь. Повышенный сахар уплотняет кровь, делая ее тягучей, что приводит к застоям в нижней части таза.

Провоцирует развитие инфекционных патологий. За счет кровяного недостатка в тканевые клетки проникают патогенные микроорганизмы, вызывающие различные отклонения. Снижение защитных функций организма. Это приводит к плохой сопротивляемости организма к прогрессированию аденомы.

В целом, аденомэктомия при СД может быть проведена, но перед назначением операции необходимо полное обследование, максимально возможная нормализация показателей обмена и кровообращения.

Особенности течения сахарного диабета приводят к частому появлению у пациентов гнойных процессов -фурункулов, карбункулов, абсцессов мягких тканей. Это связано с низким уровнем работы иммунной системы, недостаточным питанием тканей, поражением сосудов.

Особенностью лечения таких заболеваний является необходимость операции в условиях урологического отделения. Даже минимальные вмешательства при диабете могут привести к распространению инфекции, формированию язвы с длительным заживлением. [7]

Диабетикам показана антибиотикотерапия препаратами широкого спектра действия с

обязательным подтверждением излечимости при помощи посевов из раны и анализов крови.

Возможные осложнения после аденомэктомии Помимо вероятности общих осложнений -кровотечения, несостоятельности швов и расхождения краев ран, воспаления тканей в зоне операции, для больных сахарным диабетом характерны:

острая коронарная или сердечная недостаточность (инфаркт, отек легких, кардиогенный шок); тяжелая форма нарушения ритма; почечная недостаточность;

резкое падение уровня сахара крови -гипогликемическая кома.

Они вызваны реакцией на наркоз, потерю крови. Могут возникать как в ходе самой операции, так и в первые дни после ее окончания.

В раннем послеоперационном периоде бывают:

- пневмония;

- нагноение раны с распространением микробов по кровеносному руслу;

- заражение крови (сепсис);

- мочевые инфекции.

Причиной частого развития осложнений является изменение сосудистой сети у диабетиков (макро- и микроангиопатия), снижение функционального резерва (запаса прочности) у сердца, легких, печени и почек.

При длительном постельном режиме на фоне низкой скорости кровотока в ногах и повышенного образования сгустков крови появляется тромбоз глубоких вен. При продвижении тромба по сосудистому руслу возникает закупорка ветвей легочной артерии. Тромбоэмболия сосудов легких является заболеванием, угрожающим жизни.[8, 9] Диабетическая автономная нейропатия (поражение нервных волокон органов) приводит к ослаблению мышц мочевого пузыря и кишечника. Это может угрожать остановкой выделения мочи, кишечной непроходимостью.

Таблица 1. Факторы риска развития послеоперационных осложнений открытой аденомэктомии у пациента с сахарным диабетом__

Осложнения Позадилонная аденомэктомия

1 Недержание мочи 0

2 Наличие уретрального катетера 3 суток

3 Стриктура простатического отдела уретры 0

4 Послеоперационное кровотечение 0

5 Пребывание в стационаре Менее 7 суток

Таким образом, проведя анализ литературных данных баз PubMed, Embase, были найдены работы, посвященные факторам риска послеоперационных осложнений (Открытая аденомэктомия). Одним из главных факторов, несомненно, являются сопутствующие воспалительные заболевания органов мочеполовой системы, которые необходимо корректировать при помощи антибиотикотерапии, так же у пациентов с сопутствующим заболеванием сахарного диабета, необходимо корректировать уровень глюкозы в крови до операции, до показателей

-4, 4-6ммоль/л глюкозы в крови. При сахарном диабете 2 типа дополнительно к таблеткам за 3 дня до операции нужно перевести на частое дробное введение инсулина до 4-5 раз в сутки. Коррекция уровня глюкозы в крови проводиться для того чтобы снизить риск послеоперационных осложнений. Однако прочие факторы риска заслуживают не меньшего внимания со стороны исследователей и борьба с факторами риска продолжает оставаться актуальной целью не только для исследователей, но особенно для практикующих врачей.

Выводы. В настоящее время имеются большие достижения в диагностике и лечении ДГПЖ. Появился целый арсенал препаратов для эффективной консервативной терапии, современный технический прогресс привел к появлению современных малоинвазивных и эндоскопических методов лечения этого распространенного среди мужчин пожилого возраста заболевания. Однако многие лекарственные препараты не влияют на размеры предстательной железы. Наличие мнимого благополучия и удовлетворительное качество жизни приводят к увеличению количества больных с большим объемом ДГПЖ. Следующей проблемой являются анатомические особенности развития заболевания, в зависимости чего и появляются клинические симптомы.

Современные открытые методы оперативного лечения ДГПЖ выполняются врачами-урологами без учета роста опухолевых узлов и их размеров, как правило, в основном чреспузырным доступом, который приводит к значительному количеству

СПИСОК

1 Khamzin A, Frolov R. Efficacy of silodosin (Urorec®) in the treatment of benign prostatic hyperplasia: the maximum decrease of bladder outlet obstruction index. Georgian medical news. 2018; (276):18-23;

2 Reich O., Gratzke C., Stief C.G. Techniques and long-term results of surgical procedures for BPH. Eur Urol. 2006;49:970-978;

3 Yu X, Elliott SP, Wilt TJ, et al. Practice patterns in benign prostatic hyperplasia surgical therapy: the dramatic increase in minimally invasive technologies. J Urol. 2008;180:241-5.;

4 Gravas S, Cornu JN, Drake MJ, et al. Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) 2018. [Available from: http://uroweb.org/guideline/treatment-of-non-neurogenic-male-luts/; accessed 10 May 2018];

5 Kuntz RM, Lehrich K, Ahyai SA. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for

ранних и поздних послеоперационных осложнений. При выполнении хирургами открытой аденомэктомии при выборе доступа к предстательной железе необходимо учитывать формы расположения опухолевых (аденоматозных) узлов. С нашей точки зрения, при подпузырном росте аденомы предстательной железы с большим объемом мы рекомендуем выполнять позадилонную

уретросберегающую аденомэктомию.

Вклад авторов. Все авторы принимали равносильное участие при написании данной статьи. Конфликт интересов - не заявлен. Данный материал не был заявлен ранее, для публикации в других изданиях и не находится на рассмотрении другими издательствами. При проведении данной работы не было финансирования сторонними организациями и медицинскими представительствами. Финансирование - не проводилось.

ЛИТЕРАТУРЫ

prostates greater than 100 grams: 5-year follow-up results of a randomised clinical trial. Eur Urol. 2008;53:160-6;

6 Tubaro A, De nunzio C. The current role of open surgery in BPH. EAU-EBU Update Series. 2006;4:191-201;

7 Naspro R, Suardi N, Salonia A, et al. Holmium laser enucleation of the prostate versus open prostatectomy for prostates >70 g: 24-month follow-up. Eur Urol. 2006;50:563-8;

8 Moreira ED, Lbo CFL, Diament A, Nicolosi A, Glasser DB. Incidence of erectile dysfunction in men 40 to 69 years old: Results from a population-based cohort study in Brazil. Urology 2003;61:431-6;

9 Madersbacher S, Lackner J, Brossner C, et al. Reoperation, myocardial infarction and mortality after transurethral and open prostatectomy: a nation-wide, long-term analysis of 23,123 cases. Eur Urol. 2005;47:499-504;

REFERENCES